動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病

動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病第1頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈粥樣硬化和冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科秦小飛第2頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈粥樣硬化第3頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月動(dòng)脈粥樣硬化的概念及特點(diǎn)巨噬細(xì)胞游移、平滑肌細(xì)胞增生；結(jié)締組織基質(zhì)形成；以及細(xì)胞內(nèi)外脂質(zhì)積聚導(dǎo)致動(dòng)脈管壁增厚變硬、失去彈性和管腔縮小，及一系列繼發(fā)病變。第4頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因及發(fā)病情況本病是多病因的疾病，即多種因素作用于不同環(huán)節(jié)所致，這此因素統(tǒng)稱為危險(xiǎn)因素或易感因素主要因素次要因素新發(fā)現(xiàn)的危險(xiǎn)因素第5頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病情況（主要危險(xiǎn)因素）年齡多見于40歲以上中老年人性別男性、女性絕經(jīng)期后血脂異常TC↑LDL↑VLDL↑ApoB↑

HDL↓ApoA↓血壓收縮壓舒張壓均密切相關(guān)吸煙升高發(fā)病率2－6倍糖尿病和糖耐量異常第6頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病情況（次要危險(xiǎn)因素）肥胖從事體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張者西方的飲食方式遺傳因素性情急躁的Ａ型性格者第7頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病情況（新危險(xiǎn)因素）血中同型半胱氨酸增高胰島素抵抗增強(qiáng)血中纖維蛋白原及一些凝血因子增高病素、衣原體感染等第8頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制動(dòng)脈內(nèi)膜受損單核細(xì)胞粘附巨噬細(xì)胞形成吞噬脂質(zhì)泡沫細(xì)胞形成血小板聚集第9頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理解剖病理生理動(dòng)脈內(nèi)膜纖維帽脂質(zhì)池第10頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理解剖病理生理Ⅰ脂質(zhì)點(diǎn)Ⅱ脂質(zhì)條紋Ⅲ斑塊前期Ⅳ粥樣斑塊Ⅴ纖維斑塊Ⅵ復(fù)合病變第11頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理解剖病理生理第12頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分期和分類無(wú)癥狀和隱匿期缺血期壞死期纖維化期按受累動(dòng)脈部位不同進(jìn)行分類第13頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)腦動(dòng)脈缺血性腦卒中眩暈、頭痛、暈厥冠狀動(dòng)脈心肌梗死心絞痛（勞力性,不穩(wěn)定性）外周動(dòng)脈疾病

腎動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈、四肢動(dòng)脈第14頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查血脂檢查影像學(xué)檢查可判斷狹窄部位及狹窄程度，可選用x-ray、DSA、MRI、CT.Dopplerultra-sound放射性核素、超聲心動(dòng)圖、心電圖和它們的負(fù)荷試驗(yàn)以及冠脈造影用于診斷冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病血管鏡和血管內(nèi)超聲是最新的檢查方法第15頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷和鑒別診斷早期診斷不易出現(xiàn)器官損害和臨床癥狀后診斷不難主動(dòng)脈瘤而與主動(dòng)脈炎和縱隔腫瘤鑒別冠心病與其它心臟病區(qū)別腦血管意外與其它中樞疾病腎動(dòng)脈狹窄與其它腎損害區(qū)別第16頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治（一般防治措施）

Aarrangementoflifeandwork

合理安排工作和生活

BBodyweight保持合理體重

CCholesterol控制血脂

DDiabeticDeitary治療糖尿病控制飲食

Eexercise合理運(yùn)動(dòng)提倡慢跑

Fforsakingsmokinganddrimking戒煙酒

第17頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治（藥物治療）擴(kuò)血管藥物（見心力衰竭章）調(diào)整血脂藥物抗血小板藥（見冠心病節(jié)）溶血栓和抗凝藥物（見冠心病節(jié)）第18頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)整血脂藥物（他汀類）無(wú)藥物HMGCoA還原酶抑制劑第19頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月他汀類的作用要點(diǎn)在調(diào)脂、穩(wěn)定粥樣斑塊、防止斑塊破裂繼發(fā)血栓形成方面均有重要作用副作用有乏力、肌痛、胃腸道癥狀、皮疹等，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能及CPK小量開始，睡前服用與貝特類合用應(yīng)更加嚴(yán)密監(jiān)測(cè)肝功和CPK第20頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月調(diào)整血脂藥物（貝特類）肝PPAR非諾貝特脂肪細(xì)胞脂溶肝細(xì)胞游離脂酸攝取ApoCIIIApoCIIApoAI血漿脂蛋白脂酶游離脂肪酸流胰島素抵抗血管細(xì)胞因子生成肌肉游離脂肪酸攝取肌肉葡萄糖攝取脂肪酸運(yùn)輸分子SR-B1逆向運(yùn)輸?shù)鞍椎?1頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月貝特類的作用要點(diǎn)降TG強(qiáng)于降TC，升高HDL，減少組織膽固醇沉積降低血小板粘附性，增加纖維蛋白溶解活性和減低纖維蛋白原濃度，從而削弱凝血作用副作用有胃腸道反應(yīng)、皮膚發(fā)癢和蕁麻疹，以及一過性肝腎功能改變與抗凝藥合用時(shí)注意減少抗凝藥的用量長(zhǎng)期應(yīng)用可使膽石癥發(fā)病率增高第22頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治（其他降脂藥和介入治療）煙酸類膽酸隔置劑不飽和脂酸類第23頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月冠狀動(dòng)脈粥樣硬化型心臟病第24頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月概念

指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管管腔狹窄或阻塞，或（和）因冠狀動(dòng)脈功能性改變（痙攣）導(dǎo)致心肌缺血、缺氧壞死而引起的心臟病，亦稱缺血性心臟病第25頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月流行病學(xué)導(dǎo)致器官病變的最常見類型多發(fā)生在40Y以后男性多于女性，腦力勞動(dòng)者較多在歐美國(guó)家本病極為常見美國(guó)占人口死亡數(shù)1/3～1/2，心臟病死亡數(shù)50％～75％我國(guó)占心臟病死亡數(shù)10％～20％，有增多趨勢(shì)第26頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月分型無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死第27頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于急性冠脈綜合征不穩(wěn)定心絞痛（UA）非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高型心肌梗死（STEMI）第28頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛（穩(wěn)定型）

指在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血與缺氧的臨床綜合征，常發(fā)生于勞力負(fù)荷增加時(shí)，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或應(yīng)用硝酸酯制劑后消失第29頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制（正常心臟生理）心臟予以機(jī)械刺激不引起疼痛

心肌缺血缺氧則引起疼痛影響心肌氧耗因素心肌張力、心肌收縮強(qiáng)度和心率“心率×收縮壓”為估計(jì)心肌氧耗指標(biāo)第30頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制（正常冠脈生理）心肌產(chǎn)能要求大量的氧供心肌平時(shí)對(duì)血中氧攝取已近最大心肌細(xì)胞攝取血液氧含量65～75％其他組織則僅攝取10～25％氧供需再↑難從血液中更多地?cái)z取氧依靠增加冠脈血流量來(lái)提供第31頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制（正常冠脈生理）正常情況冠狀循環(huán)有儲(chǔ)備力量血流量可隨生理情況而變化劇烈體力活動(dòng)冠脈適當(dāng)擴(kuò)張血流量可↑到休息時(shí)6～7倍缺氧時(shí)冠脈擴(kuò)張，血流量↑4～5倍第32頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制AS致冠脈狹窄或部分分支閉塞時(shí)，其擴(kuò)張性↓血流量↓，且對(duì)心肌供血量相對(duì)地比較固定多數(shù)情況下，勞累誘發(fā)心絞痛常在同一“心率×收縮壓”的水平上發(fā)生

心臟負(fù)荷突然↑，心肌氧耗量↑冠脈發(fā)生痙攣突然發(fā)生循環(huán)血流量↓嚴(yán)重貧血（攜氧量不足）心絞痛第33頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理解剖和病理生理1、2或3支狹窄者（>75%）各有25%，左主干5%～10%無(wú)明顯病變者15%（可能是冠脈痙攣、微血管病變、血紅蛋白氧解離異常、心肌代謝異?；蚪桓锌哼M(jìn)等所致）第34頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（癥狀）部位：胸骨后或心前區(qū)，手掌大小，界限不清，可放射到左臂內(nèi)側(cè)、小指和無(wú)名指或頸、咽、下頜部性質(zhì)：壓迫、發(fā)悶或緊縮感誘因：體力勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速或休克持續(xù)時(shí)間：3－5分鐘，一般不超過15分鐘緩解方式：休息或含化硝酸甘油數(shù)分鐘后第35頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（體征）心率、血壓表情焦慮、皮膚冷或出汗S3S4奔馬律暫進(jìn)性心尖部收縮期雜音S2逆分裂或交替脈第36頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室及其他檢查心臟Ｘ線檢查心電圖檢查放射性核素檢查冠狀動(dòng)脈造影（詳見介入治療節(jié)）其他檢查第37頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查（靜息及發(fā)作心電圖）半數(shù)患者靜息心電圖正常，也可能有陳舊心梗的改變、非特異性ST段或T波異?；蛐穆墒С＝^大多數(shù)患者表現(xiàn)為ST段壓低、T波倒置或T波假性正?；?8頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查（ECG負(fù)荷試驗(yàn)和Holter）ST段水平或下斜型壓低≥0.1mv持續(xù)2分鐘以上為運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性Holter記錄分析24小時(shí)心電圖把心電圖ST-T改變和各種心律失常與患者的活動(dòng)和癥狀相對(duì)照第39頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查（放射性核素檢查）201Tl-心肌顯像兼作負(fù)荷實(shí)驗(yàn)放射性核素心腔造影正電子發(fā)射斷層心肌顯像（PET）第40頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查（其他檢查）二維超聲心動(dòng)圖心肌超聲顯像多排螺旋CT磁共振冠狀動(dòng)脈造影血管鏡冠狀動(dòng)脈內(nèi)超聲顯像第41頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷

典型心絞痛特點(diǎn)（5個(gè)）心肌缺血的客觀證據(jù)：發(fā)作時(shí)ST-T改變心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)和（或）負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性冠狀動(dòng)脈造影陽(yáng)性第42頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷（心絞痛分極CHA）Ⅰ一般體力活動(dòng)不受限制Ⅱ一般體力活動(dòng)輕度受限Ⅲ一般體力活動(dòng)明顯受限Ⅳ一切體力活動(dòng)都引起不適第43頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷心臟神經(jīng)官能癥急性心肌梗死其他疾病引起的心絞痛：嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹窄；風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎；梅毒性主動(dòng)脈炎；肥厚型心肌病；X綜合征其他疾病：頸椎?。焕唛g神經(jīng)痛；肋軟骨炎；胸膜炎、心包炎消化系統(tǒng)疾病－食管裂孔疝；食管炎；消化性潰瘍病等第44頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治原則：增加冠脈血供，減少心肌耗氧治療粥樣硬化發(fā)作時(shí)的治療緩解期的治療第45頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治（發(fā)作時(shí)的治療）立即休息：藥物治療：Oxygendemand=BPs×HR

含化硝酸甘油（0.3~0.6mg），1~2min起效，持續(xù)約15～30min

含化消心痛（5～10mg），2～5min起效，持續(xù)約2~3h

可考慮應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥第46頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治（關(guān)于硝酸酯類）硝酸甘油（Nitroglycerin，NTG）二硝酸異山梨醇酯（消心痛）（IsosorbideDinitrate，ISDN）單硝酸異山梨醇酯（Isosorbide-5-mononitrate,IS-5-MN）第47頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治（緩解期的治療）

一般治療控制易患因素：高血糖、高血脂、高血壓、吸煙等消除誘發(fā)因素：勞累、情緒激動(dòng)、飽餐、寒冷等藥物治療

硝酸酯制劑、β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑中醫(yī)中藥治療、其他治療介入治療（見介入治療節(jié)）外科手術(shù)治療運(yùn)動(dòng)鍛煉療法第48頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療（硝酸酯類）作用機(jī)制：擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→前負(fù)荷↓→

擴(kuò)張冠脈，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成劑型：硝酸異山梨酯：5－20mg，每日三次

5－單硝異山梨酯：20－40mg，每日二次長(zhǎng)效硝酸甘油制劑：2.5mg，每８小時(shí)一次副作用：頭痛、心悸、血壓下降，青光眼禁用第49頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療（β受體阻滯劑）作用機(jī)制：HR↓心肌收縮力↓→心肌耗氧↓劑型：選擇性β1受體阻滯劑：美托洛爾非選擇性β受體阻滯劑：普奈洛爾與硝酸酯類合用有協(xié)同作用，注意避免體位性低血壓停藥時(shí)逐步減量，以免誘發(fā)心肌梗死低血壓、支氣管哮喘、心動(dòng)過緩和Ⅱ度或以上房室傳導(dǎo)阻滯者不宜應(yīng)用

第50頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療（鈣通道阻滯劑）作用機(jī)制：抑制鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，→冠脈擴(kuò)張，解除冠脈痙攣，增加供血→全身小動(dòng)脈擴(kuò)張，減輕后負(fù)荷，耗氧量↓→抑制心肌收縮力劑型：硝苯地平，維拉帕米，地爾硫卓等副作用：頭痛、頭暈、下肢水腫。硝苯地平可使心率增快，維拉帕米，地爾硫卓對(duì)心肌和傳導(dǎo)系統(tǒng)有抑制作用第51頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心絞痛（不穩(wěn)定型）包括勞力型心絞痛以外的所有缺血性胸痛（變異性心絞痛仍留用）其病理基礎(chǔ)為不穩(wěn)定斑塊第52頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制不穩(wěn)定斑塊破裂→血小板聚集→血栓形成冠狀動(dòng)脈狹窄加重冠狀動(dòng)脈痙攣第53頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制少量平滑肌細(xì)胞平滑肌細(xì)胞增多薄的纖維帽炎癥細(xì)胞受侵蝕的內(nèi)皮激活的巨噬細(xì)胞厚的纖維帽泡沫細(xì)胞完整的內(nèi)皮無(wú)炎癥細(xì)胞不穩(wěn)定斑塊穩(wěn)定斑塊第54頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制（不穩(wěn)定斑塊的病理）管腔脂質(zhì)池血管內(nèi)皮第55頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)胸痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定心絞痛相似原為穩(wěn)定心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加、程度加重、時(shí)限延長(zhǎng)、誘發(fā)因素變化，硝酸酯類緩解作用減弱1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā)休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)ST段抬高的變異性心絞痛也屬此列由貧血、感染、甲亢、心律失常等原因誘發(fā)的心絞痛稱之為繼發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛第56頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（變異性心絞痛）變異性心絞痛發(fā)作時(shí)ST段抬高主要由冠狀動(dòng)脈痙攣引起多于晨起時(shí)發(fā)作有別于其他不穩(wěn)定心絞痛第57頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治一般處理臥床休息1－3天，24小時(shí)心電監(jiān)護(hù)，吸氧，嗎啡，檢測(cè)心肌壞死標(biāo)志物緩解疼痛

硝酸酯類，受體阻滯劑，變異性心絞痛首選鈣通道阻滯劑抗凝治療

阿斯匹林，氯吡格雷，肝素急診介入或外科手術(shù)治療第58頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗血小板藥（阿斯匹林、氯吡格雷）粘附聚集活化第59頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿斯匹林藥理作用抑制環(huán)氧酶，阻礙AA衍變?yōu)門XA2。抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。抑制內(nèi)源性ADP、5-HT等釋放用法用量

50mg~300mg每日一次第60頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月氯吡格雷ADPADP纖維蛋白原結(jié)合位點(diǎn)波立維波立維纖維蛋白原血小板纖維蛋白原結(jié)合減少用法用量：75mg每日一次第61頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心肌梗死心肌缺血性壞死冠脈病變的基礎(chǔ)上，發(fā)生冠狀動(dòng)脈血供急劇減少或中斷，使相應(yīng)的心肌嚴(yán)重而持久的急性缺血而導(dǎo)致心肌壞死屬冠病的嚴(yán)重類型第62頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病因和發(fā)病機(jī)制

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（個(gè)別為冠狀動(dòng)脈痙攣、炎癥、先天性畸形、栓塞）→嚴(yán)重狹窄1、冠脈內(nèi)血栓形成、斑塊破裂、斑塊出血、血管痙攣→冠脈閉塞2、休克、出血、嚴(yán)重心律失常→心排血量↓→冠狀動(dòng)脈灌注↓3、BP↑→心臟后負(fù)荷↑＋兒茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脈灌注相對(duì)↓)→嚴(yán)重持久心肌缺血（>1h）→心肌梗死第63頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理（冠脈病變）炎癥細(xì)胞少量平滑肌細(xì)胞激活的巨噬細(xì)胞血栓第64頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理（冠脈病變）左前降支——左室前壁、下外側(cè)壁、前間隔部、二尖瓣前乳頭肌左回旋支——左室高側(cè)壁、下后壁、左房、房室結(jié)右冠——左室下后壁、后間隔部、右室、竇房結(jié)、房室結(jié)左主干——左室廣泛梗死第65頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理（心肌病變）冠狀動(dòng)脈閉塞20~30分鐘，相應(yīng)心肌細(xì)胞少量壞死1~2小時(shí)絕大多數(shù)心肌細(xì)胞呈凝固性壞死，間質(zhì)充血水腫炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)1~2周壞死組織吸收，逐漸纖維化6~8周瘢痕愈合，稱為陳舊性心肌梗死第66頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理（心肌病變）ST段抬高型心肌梗死透壁型心肌梗死非ST段抬高型心肌梗死心內(nèi)膜下心肌梗死陳舊性心肌梗死室壁瘤第67頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理生理射血分?jǐn)?shù)心搏出量心排血量心律失常心源性休克心室重構(gòu)→室壁增厚、心臟擴(kuò)大心衰左心室收縮功能減弱左心室舒張功能障礙心肌收縮不協(xié)調(diào)心室順應(yīng)性下降左室舒張末壓增高舒張末期容量增多第68頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病理生理（泵衰竭Killip分級(jí)）Ⅰ級(jí)：無(wú)明顯心衰；Ⅱ級(jí)：輕度左心衰；Ⅲ級(jí)：急性肺水腫；Ⅳ級(jí)：心源性休克，是泵衰竭的最嚴(yán)重階段第69頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（先兆）新發(fā)生的心絞痛或原有心絞痛加重惡化，硝酸甘油療效差伴有惡心、嘔吐、大汗、血壓下降、心律失常、心衰明顯的心電圖ST-T改變第70頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（癥狀）疼痛全身癥狀胃腸道癥狀心律失常低血壓和休克心力衰竭第71頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)（體征）心界：正?；蜉p中度擴(kuò)大心率：多數(shù)增快，少數(shù)減慢心律：整齊或不齊（心律失常）

S1↓、S3、S4或奔馬律心尖部收縮期雜音心包摩擦音并發(fā)心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征第72頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室和其他檢查心電圖放射性核素檢查超聲心動(dòng)圖實(shí)驗(yàn)室檢查其他實(shí)驗(yàn)室檢查第73頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查（心電圖特征性改變）ST段抬高性心肌梗死寬而深的Q波（病理性Q波）

ST段抬高呈弓背向上型

T波倒置非ST段抬高性心肌梗死無(wú)病理性的Q波，有普遍性ST壓低≥0.1mV，aVR導(dǎo)聯(lián)ST抬高僅有T波倒置改變第74頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查（心電圖動(dòng)態(tài)改變）TwaveHyperacuteAcutePhaseRecentPhaseOldPhaseMinutesDaysWeeksMonths→hours→Weeks→Months→Years+-數(shù)H-2天QwaveBaselineSTsegment第75頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查（心電圖定位診斷）前間壁：V1、V2、V3局限前壁：V3、V4、V5前側(cè)壁：V5、V6、V7、Ｉ、aVL高側(cè)壁：I、avL廣泛前壁：V1－V5,也可波及I、aVL下壁：II、III、avF后壁：V7、V8、V9第76頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查（放射性核素檢查）熱點(diǎn)掃描（急性期）冷點(diǎn)掃描（慢性期）核素心腔造影正電子發(fā)射體層顯像廣泛前壁心肌梗死第77頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

升高時(shí)間高峰時(shí)間降至正常

肌紅蛋白

2h12h1-2d

肌鈣蛋白T

3-4h11-24h7-10d

肌鈣蛋白T

3-4h1-2d10-14d

肌酸肌酶同工酶

4h16-24d3-4d

肌酸肌酶

6-10h12h3-4d

谷草轉(zhuǎn)氨酶

6-10h24h3-6d

乳酸脫氫酶6-10h2-3d1-2w

起病后1-2天血像、血沉，CRP均升高，持續(xù)1-3周。實(shí)驗(yàn)室檢查（生化檢查）第78頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月診斷ST段抬高性心肌梗死持續(xù)性胸痛＋特征性心電圖演變＋心肌酶演變非ST段抬高性心肌梗死胸痛

ST壓低≥0.1mV，T波倒置，持續(xù)1~2天以上；無(wú)病理性Q波心肌酶改變第79頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷心絞痛急性心包炎急性肺動(dòng)脈栓塞急腹癥：急性胰腺炎、急性膽囊炎、膽石癥、急性胃穿孔等主動(dòng)脈夾層第80頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥乳頭肌功能失調(diào)或斷裂心臟破裂栓塞心室壁瘤心肌梗死后綜合征第81頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療（ST段抬高性心肌梗死）監(jiān)護(hù)和一般治療解除疼痛再灌注心肌挽救瀕死心肌，縮小梗死面積消除心律失常治療心力衰竭并發(fā)癥處理恢復(fù)期處理第82頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療（監(jiān)護(hù)和一般治療）休息監(jiān)護(hù)心電圖、血壓和呼吸吸氧護(hù)理建立靜脈通道阿司匹林無(wú)禁忌證者當(dāng)時(shí)口服300mg每日一次，3日后改為75-150mg，每日一次第83頁(yè)，課件共94頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療（解除疼痛）哌替啶：50－100mg，im嗎啡：5－10mg，