妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥牟海波

妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥牟海波第1頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月概述

一種重要的妊娠期并發(fā)癥，主要導致圍產(chǎn)兒死亡率增加。臨床上以瘙癢、黃疸為主要表現(xiàn)；實驗室以膽汁酸增高，轉(zhuǎn)氨酶增高為典型；

第2頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月高危人群有慢性肝膽基礎(chǔ)疾病，如丙肝、非乙醇性肝硬變、膽結(jié)石或膽囊炎、非乙醇性胰腺炎，有口服避孕藥誘導的肝內(nèi)膽汁淤積癥史者有ICP家族史者前次妊娠有ICP病史，再次妊娠其ICP復發(fā)率在40%-70%雙胎妊娠孕婦ICP發(fā)病率較單胎妊娠顯著升高，而ICP發(fā)病與多胎妊娠的關(guān)系仍需進一步研究并積累資料人工授精妊娠的孕婦，ICP發(fā)病危險度相對增加第3頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月流行病學過去又稱特發(fā)性妊娠黃疸、妊娠復發(fā)性膽汁淤積癥、癢性妊娠黃疸、妊娠瘙癢癥等。國外：南美、歐洲的瑞典、亞洲。國內(nèi)：長江流域（上海、重慶、四川、江蘇）。第4頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

病因與雌激素有關(guān)現(xiàn)象

ICP發(fā)生在雌激素水平最高的妊娠晚期；雙胎妊娠時ICP的發(fā)生率是單胎妊娠的6倍；某些服用避孕藥婦女可發(fā)生類似ICP的膽汁淤積。妊娠終止后ICP很快消失。也有研究表明，ICP患者的血雌激素水平并不增高，可能是患者對雌激素作用過度敏感或肝臟缺乏處理雌激素的酶。第5頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

雌激素誘導ICP的發(fā)病機制：

(1)雌激素使膽管通透性增強；

(2)雌激素水平增高使Na一KATP酶活性減退，膽鹽流動的驅(qū)動力下降而發(fā)生膽汁淤積；

(3)雌激素代謝的改變，引起膽汁淤積的D—

環(huán)葡萄糖醛酸雌激素排泄量增加，導致膽酸的排泄障礙而發(fā)生淤積。第6頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月病因遺傳、種族、環(huán)境因素

ICP有家族發(fā)生現(xiàn)象：1993年Hirvioja報道一家族6代中有5代出現(xiàn)ICP，且多伴膽石癥，提示ICP與遺傳有關(guān)。遺傳學家認為：遺傳因素決定肝臟對雌激素反應異常或應答敏感性過程的基礎(chǔ)上，環(huán)境因素誘發(fā)ICP的發(fā)生并決定其嚴重程度。季節(jié)性：冬季多于夏季。硒缺乏可發(fā)生ICP。

第7頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷

1.癥狀及體征瘙癢：首發(fā)于孕中晚期，程度不一，逐漸加重，夜間為甚，產(chǎn)后24-48小時消失；黃疸：瘙癢發(fā)生后2-4周內(nèi)部分患者可出現(xiàn)，可與瘙癢同時發(fā)生。發(fā)生率約在20％。多在產(chǎn)后1-2周消失；皮膚抓痕及其他表現(xiàn)：少有乏力，食欲減退，惡心、腹脹、腹瀉等消化道癥狀；體征：無急慢性肝病的體征。有皮膚抓痕。個別患者肝臟可能輕度腫大，無壓痛。

第8頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月2.實驗室檢查血清膽汁酸水平改變是ICP最主要的實驗室依據(jù)。（≥10μmol/L）血清膽紅素一般均有升高，但不超過85．5μmol／L；血清轉(zhuǎn)氨酶輕度或中度升高，不超過正常10倍。此外許排除病毒感染，建議行肝膽B(tài)超第9頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月3.病理檢查

(1)肝臟病理檢查：肝細胞無炎性及變性壞死表現(xiàn)，肝小葉中央?yún)^(qū)膽小管內(nèi)可見膽汁淤積或膽栓形成，膽小管直徑正?；蜉p度擴張。

(2)胎盤檢查：胎盤絨毛板及羊膜均有膽鹽沉積，絨毛間隙縮小。

4．所有癥狀、體征及生化異常在分娩后即消失。血膽酸及堿性磷酸酶水平在產(chǎn)后4-6周內(nèi)恢復正常。第10頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷要點1、出現(xiàn)其他原因無法解釋的皮膚瘙癢2、空腹總膽汁酸水平升高（≥10μmol/L）3、膽汁酸水平正常者，但其他原因無法解釋的肝功能異常，主要是ALT及AST。4、皮膚瘙癢和肝功能異常在產(chǎn)后恢復正常：皮膚瘙癢多在產(chǎn)后24-48小時消退，肝功能在分娩后4-6周恢復正常第11頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月鑒別診斷皮膚病變肝炎肝后梗阻性黃疸妊娠終止癥狀體征及實驗指標恢復

第12頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月ICP對母兒的影響1.對胎兒的影響：主要危害胎兒

羊水糞染、羊水過少、早產(chǎn)、FGR、胎兒宮內(nèi)窘迫、死胎、死產(chǎn)、新生兒窒息等。即將臨產(chǎn)時或有稀少宮縮時胎兒突然死亡。2.對孕婦的影響：

皮膚瘙癢，易發(fā)膽石癥傾向。影響維生素k吸收，肝功異常使凝血因子合成減少，易引起產(chǎn)后出血。

第13頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月ICP嚴重程度判斷

輕度（1）血清總膽汁酸≥10-40μmol/L

（2）臨床癥狀以皮膚瘙癢為主，無明顯其他癥狀。第14頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月ICP嚴重程度判斷

重度（1）血清總膽汁酸≥40μmol/L（2）臨床瘙癢癥狀嚴重（3）伴有其他情況，如多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病、復發(fā)性ICP、曾因ICP致圍生兒死亡者（4）早發(fā)型ICP，因圍生兒結(jié)局差，歸入重度第15頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療目標緩解瘙癢癥狀，降低血膽汁酸水平，改善肝功能；延長孕周，改善妊娠結(jié)局第16頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療病情監(jiān)測（1）孕婦生化指標檢測總膽汁酸和肝功能，每1-2周復查1次直至分娩（2）胎兒宮內(nèi)狀況監(jiān)測：無特異性指標胎動、NST及OCT

（3）臍動脈血流分析（4）產(chǎn)科超聲行生物物理評分第17頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療門診管理（1）適應于妊娠<39周、輕度ICP，且無規(guī)律宮縮者（2）方法：口服降膽酸藥物，7-10天一療程（3）評估及隨訪第18頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療住院治療標準（1）妊娠≥39周的輕度ICP

（2）妊娠>36周的重度ICP

（3）ICP伴先兆早產(chǎn)者（4）伴有產(chǎn)科并發(fā)癥或其他情況需立即終止妊娠者第19頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療一般處理低脂，易于消化飲食適當休息，左側(cè)臥位為主，以增加胎盤血流量，計數(shù)胎動重視其他不良產(chǎn)科因素的治療，如妊娠期高血壓疾病，妊娠期糖尿病。第20頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療藥物治療

1、熊去氧膽酸(UDCA)：一線藥物，通過抑制腸道對疏水性膽酸的重吸收而改善肝功能，降低血膽酸的水平。用法;15mg/kg.d，分3-4次口服，最大劑量1.5-2g第21頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療S腺苷蛋氨酸（SAMe）二線用藥或聯(lián)合用藥劑量靜滴每日1g，療程12-14天

口服500mg，bid聯(lián)合治療：建議對重度、進展性、難治性ICPUDCA250mg口服，tidSAMe500mg，靜滴，bid第22頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月治療輔助治療維生素K保肝藥物第23頁，課件共25頁，創(chuàng)作于2023年2月產(chǎn)科處理