工傷先予執(zhí)行申請書

工傷先予執(zhí)行申請書申請人基本信息姓名：出生年月：聯(lián)系方式：住址：工作單位：身份證號碼：工傷基本情況工傷事故發(fā)生時間：工傷事故發(fā)生地點：工傷事故經(jīng)過：工傷部位：工傷程度：工傷醫(yī)療費用：申請原因根據(jù)《中華人民共和國工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)，本人于工作過程中發(fā)生工傷，經(jīng)診斷鑒定為工傷，應(yīng)當(dāng)?shù)玫焦ｋU待遇。但是，目前雇主未按照工傷保險相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予本人相應(yīng)的工傷保險待遇。為了維護(hù)本人權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，本人向有關(guān)部門提出申請，請求先予執(zhí)行工傷保險待遇。申請內(nèi)容本人請求先予執(zhí)行工傷保險待遇，包括工傷醫(yī)療費、一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費等相關(guān)待遇。本人請求雇主賠償本人因工傷而所遭受的經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于醫(yī)療費、交通費、誤工費等相關(guān)費用。除上述待遇和費用外，本人請求按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，雇主應(yīng)當(dāng)向本人支付的其他經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。申請理由本人已經(jīng)經(jīng)過公安機(jī)關(guān)或者其他有關(guān)部門的報案、初步調(diào)查和醫(yī)療鑒定確認(rèn)，已經(jīng)取得了證明；雇主對本人的工傷認(rèn)定存在爭議，正在處理過程中，本人需要先予執(zhí)行工傷待遇；本人因工傷已經(jīng)造成生活上和經(jīng)濟(jì)上的困難，特別是工傷醫(yī)療費用需要得到及時解決；相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，符合條件的工傷人員申請先予執(zhí)行，有利于工傷人員得到更好的保障和及時的救助。申請材料清單本申請書原件及復(fù)印件；本人身份證原件及復(fù)印件；工傷鑒定證明原件及復(fù)印件；醫(yī)療費用清單及收據(jù)原件及復(fù)印件；工傷保險個人賬戶明細(xì)原件及復(fù)印件；雇主工傷保險繳費憑證原件及復(fù)印件；其他相關(guān)證明材料原件及復(fù)印件。申請人聲明本人已經(jīng)詳細(xì)了解了《中華人民共和國工傷保險條例》等相關(guān)法律法規(guī)；本人向?qū)徟鷻C(jī)關(guān)提交的申請材料均真實有效，如有虛假情況，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；本人同意審批機(jī)關(guān)根據(jù)相關(guān)法律