工傷先予執(zhí)行申請(qǐng)書

工傷先予執(zhí)行申請(qǐng)書申請(qǐng)人基本信息姓名：出生年月：聯(lián)系方式：住址：工作單位：身份證號(hào)碼：工傷基本情況工傷事故發(fā)生時(shí)間：工傷事故發(fā)生地點(diǎn)：工傷事故經(jīng)過：工傷部位：工傷程度：工傷醫(yī)療費(fèi)用：申請(qǐng)?jiān)蚋鶕?jù)《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)，本人于工作過程中發(fā)生工傷，經(jīng)診斷鑒定為工傷，應(yīng)當(dāng)?shù)玫焦ｋU(xiǎn)待遇。但是，目前雇主未按照工傷保險(xiǎn)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定給予本人相應(yīng)的工傷保險(xiǎn)待遇。為了維護(hù)本人權(quán)益，根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，本人向有關(guān)部門提出申請(qǐng)，請(qǐng)求先予執(zhí)行工傷保險(xiǎn)待遇。申請(qǐng)內(nèi)容本人請(qǐng)求先予執(zhí)行工傷保險(xiǎn)待遇，包括工傷醫(yī)療費(fèi)、一次性傷殘補(bǔ)助金、生活護(hù)理費(fèi)等相關(guān)待遇。本人請(qǐng)求雇主賠償本人因工傷而所遭受的經(jīng)濟(jì)損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、交通費(fèi)、誤工費(fèi)等相關(guān)費(fèi)用。除上述待遇和費(fèi)用外，本人請(qǐng)求按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，雇主應(yīng)當(dāng)向本人支付的其他經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。申請(qǐng)理由本人已經(jīng)經(jīng)過公安機(jī)關(guān)或者其他有關(guān)部門的報(bào)案、初步調(diào)查和醫(yī)療鑒定確認(rèn)，已經(jīng)取得了證明；雇主對(duì)本人的工傷認(rèn)定存在爭(zhēng)議，正在處理過程中，本人需要先予執(zhí)行工傷待遇；本人因工傷已經(jīng)造成生活上和經(jīng)濟(jì)上的困難，特別是工傷醫(yī)療費(fèi)用需要得到及時(shí)解決；相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，符合條件的工傷人員申請(qǐng)先予執(zhí)行，有利于工傷人員得到更好的保障和及時(shí)的救助。申請(qǐng)材料清單本申請(qǐng)書原件及復(fù)印件；本人身份證原件及復(fù)印件；工傷鑒定證明原件及復(fù)印件；醫(yī)療費(fèi)用清單及收據(jù)原件及復(fù)印件；工傷保險(xiǎn)個(gè)人賬戶明細(xì)原件及復(fù)印件；雇主工傷保險(xiǎn)繳費(fèi)憑證原件及復(fù)印件；其他相關(guān)證明材料原件及復(fù)印件。申請(qǐng)人聲明本人已經(jīng)詳細(xì)了解了《中華人民共和國工傷保險(xiǎn)條例》等相關(guān)法律法規(guī)；本人向?qū)徟鷻C(jī)關(guān)提交的申請(qǐng)材料均真實(shí)有效，如有虛假情況，本人愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任；本人同意審批機(jī)關(guān)根據(jù)相關(guān)法律