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FSGS治療策略內(nèi)容FSGS概述FSGS治療現(xiàn)狀2012KIDIGOFSGS治療指南難治性FSGS治療及進展小結(jié)內(nèi)容FSGS概述FSGS治療現(xiàn)狀2012KIDIGOFSGS治療指南難治性FSGS治療及進展小結(jié)FSGS:定義什么是FSGS?FSGS不是一種疾病,而是一種不具備任何預(yù)后判斷價值的組織學(xué)改變FSGS可以統(tǒng)稱為腎小球足突病變免疫學(xué)源性足突病變病毒性足突病變中毒性足突病變遺傳性足突病變NephrolDialTransplant2004;19:2437–2444FSGS:組織學(xué)特征光鏡下局灶節(jié)段性腎小球透明樣變?yōu)橹饕卣髯畛鯙榫衷钚噪S病情進展可發(fā)展為球性硬化病變最早出現(xiàn)在皮髓交接處的腎小球電鏡下上皮足突融合免疫熒光IgM和C3呈節(jié)段沉積www.G原發(fā)性FSGS病因不明,影響各年齡段見于20%的成人和兒童蛋白尿患者的腎小球病變占成人、兒童腎病綜合征的12%、7%黑人發(fā)病率是白人的2-4倍40-80%vs.15-25%近年來發(fā)病率正在逐漸升高是導(dǎo)致終末期腎臟病的主要原因之一FSGS:流行病學(xué)www.GNephronClinPract2006;104:c75–c82FSGS:臨床表現(xiàn)原發(fā)性FSGS臨床表現(xiàn)蛋白尿(通常達到腎病綜合征水平)鏡下血尿高血壓腎功能不全StephenMKorbet.Primaryfocalsegmentalglomerulosclerosis:treatment.Basel,Switzerland2004FSGS:臨床病程FSGS腎病綜合征患者6-8年進展為終末期腎病(ESRD)大量蛋白尿FSGS患者(>10g/24h)3年內(nèi)進展為ESRD蛋白尿未達到腎病綜合征水平的FSGS患者10年腎臟存活率>80%不會發(fā)生ESRD的唯一預(yù)測因素蛋白尿緩解蛋白尿自行緩解罕見NephrolDialTransplant2004;19:2437–2444內(nèi)容FSGS概述FSGS治療現(xiàn)狀2012KIDIGOFSGS治療指南難治性FSGS治療及進展小結(jié)FSGS:免疫抑制劑治療選擇糖皮質(zhì)激素烷化劑CNI(環(huán)孢素、他克莫司)NephrolDialTransplant2004;19:2437–2444FSGS治療:糖皮質(zhì)激素仍然是FSGS腎病綜合征的重要治療方法必須足劑量、足療程強的松1mg/kg/天,持續(xù)12-16周如果僅獲得部分緩解延緩減量的過程,防止復(fù)發(fā)NephrolDialTransplant2004;19:2437–2444Biodrugs1999Nov;12(5):327-341FSGS治療:糖皮質(zhì)激素治療反應(yīng)很多患者對糖皮質(zhì)激素不耐受糖皮質(zhì)激素敏感患者完全/部分緩解率為50%/25%糖皮質(zhì)激素頻繁復(fù)發(fā)/依賴型(SDNS)患者>50%患者經(jīng)糖皮質(zhì)激素治療后再次或多次復(fù)發(fā)需要再次接受糖皮質(zhì)激素治療,增加患者發(fā)生不良反應(yīng)的風(fēng)險糖皮質(zhì)激素抵抗型(SRNS)FSGS患者通常為糖皮質(zhì)激素抵抗型(SRNS)NephrolDialTransplant2004;19:2437–2444Biodrugs1999Nov;12(5):327-341SDNS/SRNS型患者:FSGS治療領(lǐng)域的難題FSGS治療:烷化劑應(yīng)用藥物環(huán)磷酰胺對于FSGS腎病綜合征兒童患者治療12個月的療效優(yōu)于短療程與維持劑量的糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用增加療效療效取決于既往對糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)NephrolDialTransplant2004;19:2437–2444FSGS治療:烷化劑糖皮質(zhì)激素依賴型(SDNS)FSGS烷化劑最佳適應(yīng)癥完全緩解率/部分緩解率:51%/23%最大優(yōu)勢:延長緩解期SRNS型FSGSFSGS治療領(lǐng)域最主要的難題烷化劑治療失敗的預(yù)測因素烷化劑對此類患者未帶來明顯收益完全緩解率/部分緩解率:17%/15%NephrolDialTransplant2004;19:2437–2444SDNS/SRNS型患者:烷化劑未能解決的難題內(nèi)容FSGS概述FSGS治療現(xiàn)狀2012KIDIGOFSGS治療指南難治性FSGS治療及進展小結(jié)KIDIGO:FSGSCR/PR/Relapse/FR/SD/SR定義KIDIGO:FSGS治療指南(1)KIDIGO:FSGS治療指南(2)KIDIGO:FSGS治療指南(3)內(nèi)容FSGS概述FSGS治療現(xiàn)狀2012KIDIGOFSGS治療指南難治性FSGS治療及進展小結(jié)難治性FSGSSRNSSDNSRelapse/FR?糖皮質(zhì)激素不耐受難治性FSGS治療SRNSCNI,MMFSDNSCTX,CNI,MMFRelapse/FR?CTX,CNI,MMF糖皮質(zhì)激素不耐受CNI難治性FSGS治療:循證醫(yī)學(xué)CyclosporineinPatientswithSteroid-ResistantNephroticSyndrome:AnOpen-Label,Nonrandomized,RetrospectiveStudy環(huán)孢素治療激素抵抗型特發(fā)性腎病綜合征(SRNS):開放式、非隨機、回顧性研究CLINICALTHERAPEUTICs2004;26:1411-1418研究設(shè)計回顧性分析研究目的關(guān)注環(huán)孢素治療>2年的SRNS型FSGS腎病綜合征患者的臨床預(yù)后主要終點環(huán)孢素治療多年后患者的腎功能次要終點探討環(huán)孢素對腎臟的影響,尤其對腎纖維化的影響CLINICALTHERAPEUTICs2004;26:1411-1418研究對象來源1970-2002年間4家意大利臨床中心各個年齡的散發(fā)SRNS患者隨訪>2年入選標準DNA分析排除遺傳型SRNS腎性蛋白尿>40mg/kg/天腎活檢證實為FSGS曾接受如下治療方案起始方案:類固醇60mg/m2X30-60天環(huán)磷酰胺/環(huán)孢素±類固醇環(huán)磷酰胺劑量:2mg/kg/天X60天環(huán)孢素劑量:5mg/kg/天起始,隨后緩慢減量,維持谷濃度50-100ng/ml類固醇抵抗持續(xù)類固醇/環(huán)孢素抵抗甲基強的松龍沖擊治療:10mg/kg,共6個療程CLINICALTHERAPEUTICs2004;26:1411-1418患者背景139例患者入選特征環(huán)孢素敏感環(huán)孢素抵抗/不耐受未接受環(huán)孢素治療全部患者人數(shù)(n)203584139蛋白尿發(fā)生年齡(中位值,歲)581912隨訪期(中位值,月)81414848CLINICALTHERAPEUTICs2004;26:1411-1418環(huán)孢素減少SRNS患者蛋白尿,療效持久蛋白尿完全緩解率

36%環(huán)孢素長期使蛋白尿保持在正常水平中位療效維持時間達81月50%的患者療效維持達4-10年CLINICALTHERAPEUTICs2004;26:1411-141855例接受環(huán)孢素治療的患者,20例蛋白尿完全緩解,緩解率達36%環(huán)孢素顯著降低腎功能進行性惡化危險環(huán)孢素敏感患者進展為ESRD的比例顯著低于其他兩組進展為ESRD的患者比例%P=0.002環(huán)孢素敏感N=20環(huán)孢素抵抗/不耐受N=35未接受環(huán)孢素治療N=84CLINICALTHERAPEUTICs2004;26:1411-1418安全性:環(huán)孢素長期治療未導(dǎo)致明顯腎毒性在環(huán)孢素敏感患者長達81個月的隨訪中環(huán)孢素使大部分患者的腎功能維持于正常水平環(huán)孢素治療>4年的患者,每5年進行腎活檢未觀察到環(huán)孢素相關(guān)的腎間質(zhì)纖維化CLINICALTHERAPEUTICs2004;26:1411-1418研究結(jié)論CLINICALTHERAPEUTICs2004;26:1411-1418

對于類固醇抵抗型FSGS,小劑量環(huán)孢素長期治療安全、有效環(huán)孢素敏感是影響SRNS患者遠期預(yù)后的主要因素難治性FSGS治療:循證醫(yī)學(xué)Arandomizedtrialofcyclosporineinpatientswithsteroid-resistantfocalsegmentalglomerulosclerosis環(huán)孢素治療類固醇抵抗型局灶性結(jié)段性腎小球硬化隨機研究KidneyInternational.1999;56:2220–2226研究設(shè)計前瞻性、單盲、隨機、多中心研究49例SRNSFSGS患者隨機分組治療組:環(huán)孢素+小劑量強的松安慰劑組:安慰劑+小劑量強的松治療26周平均隨訪200周KidneyInternational.1999;56:2220–2226治療方案環(huán)孢素起始劑量3.5mg/kg/天,Q12h維持12h谷濃度125-225ug/L026(0)48時間(周)治療期減量停藥期逐漸減量至停藥強的松0.15mg/kg/天最大日劑量15mg每隔4周減量2/3至第8周減完KidneyInternational.1999;56:2220–2226患者背景特征安慰劑組N=23環(huán)孢素組N=26年齡(范圍,歲)40±14(20–73)38±10(19–59)血清白蛋白g/dl3.0±0.93.1±0.9血清肌酐mg/dl1.4±0.61.3±0.4肌酐清除率ml/min/1.73m286±3186±27蛋白尿g/天8.7±4.76.9±3.3尿素氮g/天9.8±3.99.7±3.4全部患者強的松1mg/kg/天治療8周后蛋白尿未緩解腎活檢證實為FSGSKidneyInternational.1999;56:2220–2226環(huán)孢素顯著增加蛋白尿緩解率26周時,環(huán)孢素組緩解率達70%,顯著高于安慰劑組*P<0.001KidneyInternational.1999;56:2220–2226環(huán)孢素有效維持緩解,減少復(fù)發(fā)104周時:環(huán)孢素組40%未復(fù)發(fā),顯著高于安慰劑組*P<0.001,**P<0.05***KidneyInternational.1999;56:2220–222610080604020012265278104環(huán)孢素組完全緩解率環(huán)孢素組部分緩解率安慰劑組部分緩解率緩解率%時間(周)環(huán)孢素有效保護遠期腎功能4年時,環(huán)孢素組Ccr降低50%的患者比例顯著低于安慰劑組Ccr降低50%的患者比例%時間(周)*P<0.0552%25%*KidneyInternational.1999;56:2220–2226腎功能進行性惡化危險降低70%研究結(jié)論KidneyInternational.1999;56:2220–2226環(huán)孢素可有效治療SRNSFSGS患者,使70%的患者獲得臨床緩解并降低腎功能進行性惡化的危險。對于易發(fā)生ESRD的高?;颊呔哂兄匾饬x。環(huán)孢素治療FSGSCARI指南劑量大部分研究劑量為5mg/kg/天,維持谷濃度100–200mg/mL療程最小劑量應(yīng)當至少維持2年中斷治療或減量后常常復(fù)發(fā)環(huán)孢素治療后完全緩解1年以上患者,如果環(huán)孢素逐漸減量至停用,而不是突然停藥,更有可能維持病情緩解TheCARIGuidelines–CaringforAustralasianswithRenalImpairmentTheCARIGuidelines–CaringforAustralasianswithRenalImpairment2005Focalsegmentalglomerulosclerosis:useofcyclosporinA難治性FSGS治療:進展B細胞:Rituximab小劑量Pred、CTX、CNI、MMF聯(lián)用難治性FSGS治療:進展血漿置換(PP)NF-κB內(nèi)容FSGS概述FSGS治療現(xiàn)狀2012KIDIGOFSGS治療指南難治性FSGS治療及進展小結(jié)成人FSGS腎病綜合征的治療起始治療強的松1mg/kg/天(可達80mg)治療3-4月高齡患者(>60歲),強的松隔日(1-2mg/kg,最大劑量為120mg)治療4-5月有治療反應(yīng)患者,3個月內(nèi)緩慢減少強的松劑量SRNS患者,強的松在4周內(nèi)減量,采用CNI治療StephenMKorbet.Primaryfocalsegmentalglomerulosclerosis:treatment.Basel,Switzerland2004成人FSGS腎病綜合征的治療頻繁復(fù)發(fā)或

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