患者病情評估與再評估制度

文件名稱患者病情評估與在評估制度文件編號NU-po-052制定單位護理部版本1.0頁碼/總頁數(shù)/3NU-FO-052下列情況需對患者隨時評估記錄：判斷患者對藥物、治療及護理的反應；手術(shù)、創(chuàng)傷性檢查、治療及鎮(zhèn)靜、麻醉過程的前后；輸血；對于醫(yī)囑要求的評估項目，遵醫(yī)囑執(zhí)行。將評估結(jié)果記錄與護理記錄單中。專項評估：壓瘡風險評估、墜床跌到風險評估、疼痛評估、自理能力評估、導管危險因素評估、圍手術(shù)期評估等，根據(jù)初始評估的結(jié)果，按照相關(guān)護理常規(guī)、制度對專項評估內(nèi)容進行再評估并記錄于專項評估記錄單中。對患者的護理評估要客觀真實，護士親自詢問和查體后按照護理評估單的項目逐一填寫，不得有漏項，護理評估內(nèi)容不得抄襲醫(yī)生病歷，更不得編造，當評估結(jié)果與醫(yī)師不一致時，要與醫(yī)師共同探討，以求護理評估的客觀性和準確性。表單患者護理評估項目表，詳見附件NU-FO-052參考患者護理評估制度[EB/OL]..附件(無)患者護理評估項目表評估項目時限要求及評估時機記錄文件住院病人初始評估病人入院后8小時內(nèi)入院患者護理評估單住院病人再評估1、病危患者至少每2小時評估一次。2、病重患者至少每4小時評估一次。3、下列情況需對患者隨時評估記錄：判斷患者對藥物、治療及護理的反應、手術(shù)/創(chuàng)傷性檢查/治療及鎮(zhèn)靜/麻醉過程的前后、輸血；對于醫(yī)囑要求的評估項目，遵醫(yī)囑執(zhí)行。護理記錄單疼痛評估1、首次評估，病人入院后8小時內(nèi)完成。2、以后每日常規(guī)評估1次。3、疼痛評分≥5分時，通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑執(zhí)行。如未給予干預措施，護士q4h評估疼痛，直至疼痛評分<5分。4、對于進行疼痛治療的患者:鎮(zhèn)痛治療方案更改后；非消化道途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后30min；口服途徑給予鎮(zhèn)痛藥物后1小時；護士應再次評估患者對疼痛治療的反應及是否有疼痛治療相關(guān)并發(fā)癥并在疼痛記錄單上記錄。首次：填寫在“入院患者評估單上”及“體溫單”上；常規(guī)評估:填寫在體溫單上；≥5分啟用“疼痛評估單”。壓瘡評估1、首次評估，病人入院后8小時內(nèi)完成。2、Braden評分≥13分的患者，每周至少進行評估一次。3、Braden評分≤12分但＞9分的患者，每周至少進行評估兩次。4、Braden評分≤9分的患者，每天至少進行評估一次。5、病情突然發(fā)生變化者，隨時評估。6、護士長要對科室壓瘡及Braden評分≤12分的患者動態(tài)評估，每周至少一次。首次：“入院患者護理評估單”及“患者壓瘡風險評估與報告表”動態(tài)：“患者壓瘡風險評估與報告表”跌倒/墜床風險評估1、首次評估，病人入院后8小時內(nèi)完成。2、評分≥25分≤45分之間，每周評估宣教一次。3、評分>45分每周評估宣教二次。評估時機：1、門急診患者就診時；2、住院患者入院、轉(zhuǎn)科8小時內(nèi)及按危險等級要求時間；3、患者病情變化時，如意識、肢體活動改變、手術(shù)后、鎮(zhèn)靜后和侵入性操作后，第一次下床前等；4、服用影響意識或活動的藥物。首次：入院患者護理評估單及“預防跌倒/墜床評估表”動態(tài)：“預防跌倒/墜床評估表”自理能力評估1、首次評估，病人入院后8小時內(nèi)完成。2、自理能力變化時需評估。首次：“入院患者評估單”及“患者日常生活活動（ADL）評估記單”動態(tài)：“患者日常生活活動（ADL）評估記錄單”導管危險因素評估1、評分＜5分，每周評估一次，有情況隨時評估；2、評分5—8分，至少每