護肝藥精簡版課件

保肝藥物肝病的治療原則強調(diào)病因治療重視整體、綜合性治療，不應(yīng)單純依賴藥物根據(jù)不同的臨床類型、個體化保肝藥物分類降酶為主退黃為主改善微循環(huán)

改善肝細胞代謝(解毒)

促肝細胞再生抗肝纖維化一、降酶為主——五味子制劑

木蘭科果實(尤核仁)：降酶最強(短期)適應(yīng)癥：慢肝(輕中度)的心理治療不提倡——急肝、肝硬化；濕熱(黃疸、血脂↑)及AST↑不良反應(yīng)：胃刺激ALT反跳，AST持續(xù)異常，少數(shù)出現(xiàn)黃疸病理改善不同步，動物肝纖維化？近年認識：不能替代病因治療（病毒、藥物、自身免疫等）適量應(yīng)用可減輕病人心理壓力，改善自覺癥狀一味增加降酶藥并非有益避免多種五味子類藥物聯(lián)用健肝靈——五仁醇肝加欣——五仁醇、動物膽汁粉百賽諾(雙環(huán)醇片2001）——五味子丙素25mgtid，療程6個月以上必要時加至50mgtid降酶為主——甘草甜素(甘草酸)甘草酸結(jié)構(gòu)式：1分子甘草次酸2分子葡萄糖醛酸甘草次酸葡萄糖醛酸-葡糖苷酶分解有效成分：甘草次酸甘草次酸抗炎作用機理——競爭類固醇代謝酶膜磷脂CH2-O-脂肪酸CH-O-花生四烯酸CH2-O-磷酸膽堿花生四烯酸CH2-O-脂肪酸CH2OHCH2-O-磷酸膽堿＋甘草次酸抑制抑制脂加氧酶環(huán)加氧酶白三烯前列腺素炎癥磷脂酶A2甘草次酸藥理作用保護肝細胞膜抗炎作用免疫調(diào)節(jié)作用抑制病毒增殖(?)類固醇樣作用甘草甜素常用品種甘草酸二胺(甘利欣)150mg靜點qd口服150mg(3#)tid甘草酸單銨

(強力寧)——α體甘草酸、半胱氨酸、甘氨酸80-160mg靜點qd復(fù)方甘草甜素(美能)——β體甘草酸、半胱/蛋氨酸、甘氨酸40mg靜點qd

最大劑量不超過120mg其他：苷力康等近年認識降酶療效：確切不良反應(yīng)：長期大量用藥時可能出現(xiàn)(尤高齡患者)

—類醛固酮癥(低鉀、浮腫、HTN)：合用抗醛固酮劑、補鉀、高鉀水果—休克(特異體質(zhì)者)—皮疹鞏固療效：不應(yīng)驟停，宜減量維持增強療效：與多種藥物聯(lián)合無效處理：不宜盲目增量或同類聯(lián)用

降酶為主——水飛薊素菊科草本植物(原產(chǎn)南歐/北非民間草藥)保護和穩(wěn)定肝細胞膜作用，對肝損傷有保護，解毒功能常用品種：

復(fù)方益肝靈—水飛薊素+五仁醇2-4#tid

西利賓胺水林佳

利加隆—德國水飛薊素種子二、退黃為主——苯巴比妥(魯米那)機理：

酶誘導(dǎo)劑：胞內(nèi)Y蛋白(膽紅素轉(zhuǎn)換)、UDPG轉(zhuǎn)移酶(結(jié)合)、毛細膽管膜Na/K-ATP酶(分泌)、膽固醇降解酶(膽酸↑)適應(yīng)癥：

肝內(nèi)膽汁郁積，移換酶活性低下(Gilbert、肝炎后高膽紅素血癥等)注意：

長期應(yīng)用有肝損可能(重癥不宜)減少膽酸再吸收：合用氫氧化鋁凝膠或消膽胺用法常用30--60mgtid

總療程4-8W

退黃為主——腺苷蛋氨酸(思美泰)內(nèi)源性氨基酸，普遍存在于機體所有組織生物活性僅次于ATP在肝臟經(jīng)腺苷蛋氨酸合成酶催化蛋氨酸而成參與兩大重要生化反應(yīng)-----轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)硫基思美泰用途——特異性治療肝內(nèi)膽汁郁積—病毒性—毒物性、藥物性—酒精性—自身免疫性—代謝性（妊娠性）注意：中樞：興奮、晝夜節(jié)律紊亂，血氨↑(昏迷)者忌胃腸：燒心感(酸性)，兩餐間整粒吞服十二指腸崩解用法初始治療500-1000mg/日靜點,或500mgim/ivbid

維持治療500mgqd-bid退黃為主——門冬氨酸鉀鎂機理：門冬氨酸——結(jié)合氨成門冬酰胺鉀鎂——借門冬氨酸膜親和性入胞，參與三羧酸、鳥氨酸循環(huán)品種及注意點：品種：潘南金、天甲美、益樂常用于急黃肝。注意：鉀含量，腎衰慎用法：20-40ml入500ml液體中慢滴退黃為主——熊去氧膽酸(優(yōu)思弗)機理：雙羥基膽汁酸(親水性)，降膽酸治瘙癢(阻斷膽鹽腸-肝循環(huán))應(yīng)用及注意點：PSC/PBC療效確切忌鋁劑/消膽胺(影響UDCA吸收)急性膽道感染、膽道梗阻、孕婦忌

血膽汁酸↑？用法：50mg/片(國產(chǎn))250mg/膠囊(優(yōu)思弗)10mg/（kg.d）退黃為主——苦參素中藥苦豆子中提取的一種生物堿常用品種：

天晴復(fù)欣博爾泰力奧麥特林(軟膠囊)退黃為主——其他中成藥機理：

清熱利膽、疏肝退黃(用于陽黃，濕熱黃疸)針劑—苦黃(苦參、大黃)—茵梔黃(茵陳、梔子、黃芩、金銀花)10-20ml靜點qd—巖連黃—舒肝寧(茵梔黃、靈芝)—麝香注射液(麝香、郁金、冰片、薄荷腦等)注意點：

常用于急黃肝。注意胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)退黃為主——其他中成藥口服制劑：

八寶丹膠囊(麝香、牛黃、蛇丹、三七等)

克癀膠囊(麝香、牛黃、蛇丹、三七、郁金、黃芩/連/柏等)

熊膽膠囊

大黃蔗蟲丸(熟大黃、土敝蟲等)

龍膽瀉肝顆粒(龍膽、柴胡、黃芩等)

三、改善微循環(huán)

機理：雙向調(diào)節(jié)血管張力(解痙/維持低阻力)——受體激活，和/或血栓素(TX)B2合成↓改善血液流變性：TX-A2合成↓抑制血小板及白細胞聚集，降脂，降粘常用品種：

西藥制劑：

6542

前列腺素E1(凱時，賽爾，保達新，勃樂斯)

多巴胺、酚妥拉明、潘生丁、肝素

中藥制劑：

復(fù)方丹參、燈盞細辛、刺五加、舒血寧(銀杏葉)

葛根素(普潤葡萄糖液，博邁注射液)生脈——紅參(君)、麥冬(臣)、五味子(佐)參芪扶正注射液、三七總皂甙(血塞通)蝮蛇栓酸酶、龍血竭

改善微循環(huán)——凱時(前列地爾)載體靶向藥物（脂微球載體制劑）藥物轉(zhuǎn)運系統(tǒng)(DTT)Time時間性Site靶向性Demand應(yīng)答性脂微球的結(jié)構(gòu)卵磷脂前列地爾

軟基質(zhì)油改善微循環(huán)——凱時(前列地爾)作用：

—改善微循環(huán)(雙向調(diào)節(jié))—改善血液流變性：抑制血小板及白細胞聚集，降脂，降粘；防止缺血再灌注損傷—護肝：改善肝代謝；肝細胞再生；抗纖維化—抗炎：阻止免疫細胞釋放TNF等；抑制Ag-Ab

—利尿排鈉注意點：

—無臟器選擇性(不良反應(yīng)大，可合用激素)—半衰期短(需持續(xù)給藥)改善微循環(huán)——肝素類糖胺聚糖：1917年開始作抗凝藥，生物學(xué)功能復(fù)雜作用：—降粘防肝竇微血栓形成，肝血供↑，微細膽管排泄↑—其他(抗炎、抗病毒、抗腫瘤、抑制膠元合成)近年認識：—提高療效：合用低分子右旋糖酐—新品種：低分子肝素鈉(速碧林、法安明、克賽)

特點：抗Ⅹa因子活性強于抗凝血酶(肝素等同)半衰期長肝素4倍

四、改善肝細胞代謝及解毒

——還原型谷胱甘肽（GSH）分子結(jié)構(gòu)：γ谷氨酸-半胱氨酸-甘氨酸品種：泰特阿拓莫蘭古拉定凱西萊(含活性巰基的甘氨酸衍生物)100-200mgtid跨膜轉(zhuǎn)運和藥代動力學(xué)-GT：GSH跨膜轉(zhuǎn)運的關(guān)鍵酶藥動學(xué)特點：

快速進入細胞——5分鐘

細胞內(nèi)發(fā)揮作用

血漿中迅速降解——15分鐘

不影響其它藥物的使用應(yīng)用背景吞噬細胞浸潤大量氧自由基彌散進入肝細胞損傷生物膜、蛋白質(zhì)、DNA肝細胞死亡氧化應(yīng)激吞噬細胞核轉(zhuǎn)錄因子KappaB激活

TNF-等合成增加肝細胞損傷臨床應(yīng)用——急性肝炎主要機制：清除氧自由基，對抗吞噬細胞引起的急性肝損傷ROOHGSHNADP+ROHGSSGNADPH+H+

GSH-ReGSH-PX(H2O2)(H2O)臨床應(yīng)用——慢性活動性肝炎（1）減輕肝細胞氧化損傷Kupffer細胞是引發(fā)肝臟炎癥的主要效應(yīng)細胞主要致炎因子：自由基和細胞因子(TNF-等)作用機制：清除自由基，抑制Kupffer細胞合成過多的細胞因子臨床應(yīng)用——慢性活動性肝炎（2）加強肝細胞解毒功能藥物、毒物氧化、羥化與GSH結(jié)合肝臟細胞色素P代謝酶系

直接結(jié)合小分子結(jié)合物膽汁排出

大分子結(jié)合物降解后腎排出

潛在致癌物的滅活清除臨床應(yīng)用——慢性活動性肝炎（3）加強肝細胞轉(zhuǎn)甲基和轉(zhuǎn)丙胺基反應(yīng)轉(zhuǎn)甲基反應(yīng)合成輔酶A合成肉毒堿滅活雌激素轉(zhuǎn)丙胺基反應(yīng)合成蛋白質(zhì)合成多胺類合成核糖核酸臨床應(yīng)用——慢性活動性肝炎（4）預(yù)防肝纖維化

氧化應(yīng)激NF-KB激活Kupffer細胞發(fā)揮效應(yīng)

星狀細胞激活肌成纖維細胞纖維化產(chǎn)生肝細胞損傷GSH––臨床應(yīng)用——重型肝炎對抗內(nèi)毒素引起的肝細胞損傷內(nèi)毒素細胞色素P450水平氧自由基內(nèi)毒素激活吞噬細胞NF-KB細胞因子

外源性GSH肝細胞內(nèi)GSH清除氧自由基，抑制吞噬細胞NF-KB顯著減輕內(nèi)毒素肝損應(yīng)用：盡早——保護未受損的肝細胞足量——對應(yīng)于強烈的氧化損傷多次——持續(xù)發(fā)揮藥效GSH臨床適用范圍

急慢性肝細胞損傷

—病毒性肝炎、藥物性肝病、酒精性肝病、免疫性肝病等

肝細胞功能紊亂

肝纖維化

肝細胞癌變用法：600mgiv

qd

改善肝細胞代謝及解毒

——益善復(fù)成分必需磷脂及B族維生素主要機制

促進肝細胞膜再生協(xié)調(diào)磷脂和細胞膜組織功能促進肝臟的脂肪代謝/合成蛋白質(zhì)/解毒功能恢復(fù)用法

2#tid,10-40mlivqd

改善肝細胞代謝及解毒

——能量制劑

共同作用——參與細胞代謝、產(chǎn)能、解毒—1,6-二磷酸果糖(FDP)

5-10mgivqd

機理：加速糖酵解(肝病常缺氧)；改善膜極化狀態(tài)；改善細胞氧供及微循環(huán)不足：不易進入肝細胞、腎損？—怡新力(ATP+CoA+胰島素4U)—貝科能(復(fù)合輔酶，NAD、GSH、Ade-SD4、ATP、CoA、FDP)—肌苷(次黃嘌呤核苷)

0.4-0.8tid,100-200mgivqd

機理：入胞后轉(zhuǎn)成肌苷酸，激活丙酮酸氧化酶：①使無氧酵解→有氧氧化；②防止細胞酸中毒改善肝細胞代謝及解毒

——其他制劑維生素類：

E(抗氧化)，B、C(解毒)；水溶性Vit(V佳林、九維他)

K(參與凝血酶原合成，促進凝血因子合成)10mg

ivqd-bid

肝泰樂(葡萄糖醛酸內(nèi)酯)使肝糖增加，脂肪貯量減少，有解毒作用

0.1-0.2tid理倍奧(二異丙胺、葡萄糖酸鈣)

—提供甲基(合成卵磷脂、B12、葉酸、肌酸、核酸)；祛脂雙糖制劑：乳果糖(杜秘克)，乳梨醇(拉克替醇，天晴康欣)五、促肝細胞再生——肝細胞生長素作用：—蛋白合成↑(刺激DNA)，能量代謝↑—免疫(吞噬細胞)↑—抗毒(降低內(nèi)毒素并阻斷其誘生TNF，抗脂質(zhì)過氧化)—抗纖維化近年認識：—暴肝否定(HGF高正常人20倍，且來不及奏效)

—與甲胎蛋白相關(guān)性？品種：促肝(乳豬)、威佳(乳豬)、因必斯(乳豬)、

肝復(fù)肽(小牛)、肝樂寧、圣泰(小牛血清)、江世肝寧片促肝細胞再生——肝病氨基酸制劑氨基酸營養(yǎng)療法近年高度重視：肝再生原料肝病氨基酸不平衡說：丙氨酸↑，支/芳↓促肝合成蛋白優(yōu)點(較外源輸入)：

—合成肝細胞結(jié)構(gòu)蛋白、代謝