醫(yī)院獲得性肺炎診斷與治療課件

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎

診斷和治療醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎指南美國胸科協(xié)會(huì)（ATS）和美國感染疾病協(xié)會(huì)（DSA）2005年2月肺部感染的含義醫(yī)院獲得性肺炎（HospitalAcquiredPneumonia,

HAP）：入院時(shí)不存在也不在潛伏期，在入院≥48h后發(fā)生的肺炎。呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）：氣管插管48-72h后發(fā)生的肺炎，也包括停止機(jī)械通氣或去除人工氣道48hr之內(nèi)出現(xiàn)的肺炎。某些HAP病情加重而需要插管其處理與VAP相似。醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)肺炎（HCAP）:下列肺炎病人最近90天因急性病在醫(yī)院住過2天以上；居住在護(hù)理之家或長期護(hù)理機(jī)構(gòu)（養(yǎng)老院或者康復(fù)治療機(jī)構(gòu)）；本次感染前30天內(nèi)接受過抗生素靜脈輸注治療或化療在醫(yī)院或門診部接受透析治療。流行病學(xué)HAP發(fā)生率5-10例/1000次住院，氣管插管后HAP發(fā)生率可增加6－20倍HAP占ICU感染總數(shù)25％，占ICU抗生素使用量50％在美國醫(yī)院內(nèi)感染中列第2位；發(fā)生HAP后住院時(shí)間延長7－9天/患者，醫(yī)療花費(fèi)增加5萬美元病死率30－70%。我國HAP發(fā)病率1.3%～3.4%，是第一位的醫(yī)院內(nèi)感染(占29.5%)From1992to1997in181,993patientsin112medicalICUsRichardsMJ,etal.CritCareMed.1999;27:887-892.

醫(yī)院內(nèi)感染調(diào)查病死率2002～2003年美國59家醫(yī)院4543例肺炎住院患者常見病原菌常見的病原菌需氧革蘭陰性菌：如銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌和不動(dòng)桿菌屬革蘭陽性菌：如金黃色葡萄球菌（MRSA）厭氧菌引起VAP不常見免疫功能正常者院內(nèi)獲得性真菌或病毒引起的HAP和VAP不常見。發(fā)病機(jī)制宿主微生物宿主與微生物間的平衡向有利于細(xì)菌定植和向下呼吸道侵襲的方向發(fā)展危險(xiǎn)因素宿主因素：老年、嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病、免疫抑制、器官移植、惡性腫瘤和營養(yǎng)不良。以前曾使用廣譜抗生素、制酸藥物、激素。呼吸系統(tǒng)的正常防御和廓清功能受損：氣管插管、外科手術(shù)、疼痛損害咳嗽反應(yīng)、限制病人活動(dòng)。延長機(jī)械通氣時(shí)間，增加與受污染的呼吸治療儀或醫(yī)務(wù)人員帶菌的手接觸的機(jī)會(huì)。促發(fā)吸入和返流的因素：氣管插管、留置胃管、仰臥位，意識(shí)障礙。細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道的主要途徑口咽部定植細(xì)菌的吸入氣管插管球囊上方積聚細(xì)菌的吸入胃腸道和鼻竇作為口咽及氣管定植菌儲(chǔ)藏庫仍有爭議血源性感染播散和胃腸道細(xì)菌移位在HAP發(fā)病中罕見。預(yù)防半臥位（上胸抬高45°）早期腸內(nèi)營養(yǎng)，高?；颊呖捎拈T后喂養(yǎng)腸外營養(yǎng)：增加CRI的危險(xiǎn)，可使小腸纖毛喪失、腸道細(xì)菌移位早期EN（插管后1d）比晚期EN（插管后5d）發(fā)生VAP的危險(xiǎn)高口腔局部：洗必泰；選擇性腸道去污染（SDD）可減少HAP發(fā)生，但是耐藥菌比例增高，不推薦預(yù)防H2受體拮抗劑和制酸劑同種異體輸血血糖控制80－110mg/dl臨床診斷癥狀：新出現(xiàn)咳嗽、咳痰或咳嗽、咳痰性狀顯著改變；痰呈膿性；發(fā)熱；WBC以中性粒細(xì)胞升高；體征：新出現(xiàn)肺部羅音或羅音顯著增加；影像學(xué)診斷：X線顯示新的肺炎性改變；病原學(xué)診斷沒有氣管插管的患者要得到確實(shí)的病原學(xué)診斷困難，大多數(shù)臨床資料還是來自VAP的研究組織學(xué)診斷影像學(xué)＋兩項(xiàng)臨床表現(xiàn)臨床診斷鑒別診斷：原有的慢性基礎(chǔ)病變可混淆和掩蓋新的浸潤影。肺不張、心力衰竭和肺水腫、基礎(chǔ)疾病肺侵犯、藥物性肺損傷、肺栓塞和ARDS

粒細(xì)胞缺乏、嚴(yán)重脫水患者并發(fā)HAP時(shí)X線檢查可以陰性卡氏肺孢子蟲肺炎有10%～20%患者X線檢查完全正常臨床CPIS系統(tǒng)CPIS>6分可診斷HAP影像學(xué)表現(xiàn)（1）大葉性肺炎影像學(xué)表現(xiàn)（2）食管支氣管瘺，吸入性肺炎合并ARDS影像學(xué)表現(xiàn)（3）鑒別肺不張氣胸病原學(xué)診斷痰液收集方法自主咳痰氣管內(nèi)吸痰經(jīng)口鼻吸痰經(jīng)人工氣道吸痰纖維支氣管鏡吸痰肺部感染痰液標(biāo)本的檢測肺泡灌洗液陽性率>50%痰培養(yǎng)

陽性率8%PATERSON,SINGHMedicine1999;78:123診斷方法的敏感性和特異性BAL對肺炎的診斷率EurRespirJ1990;3(8):939病例女性，59歲結(jié)腸癌術(shù)后化療后10天發(fā)熱，T39.4℃肺部聽診：雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音外周血WBC0.16×109/L注意動(dòng)態(tài)演變2007-10-22007-10-132007-10-192007-10-29醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)（1999）必須特別強(qiáng)調(diào)：準(zhǔn)確的病原學(xué)診斷對HAP處理的重要性甚過CAP除呼吸道標(biāo)本外常規(guī)作血培養(yǎng)2次呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)尤需重視半定量培養(yǎng)。HAP特別是機(jī)械通氣患者的痰標(biāo)本（包括下呼吸道標(biāo)本）病原學(xué)檢查存在的問題不是假陰性，而是假陽性。為減少上呼吸道菌群污染，在選擇性病例應(yīng)采用侵襲性下呼吸道防污染采樣技術(shù)醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）

——中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)（1999）ICU內(nèi)HAP患者應(yīng)進(jìn)行連續(xù)性病原學(xué)和耐藥性監(jiān)測，指導(dǎo)臨床治療。對于HAP、VAP和HCAP，必須避免不治療和不適當(dāng)治療，因?yàn)槲茨苓M(jìn)行初始及時(shí)、適當(dāng)和充分治療是與死亡率上升相關(guān)的一致性因素。EvolutionofCPIS

Overall(n=63)Non-survivors(n=33)Survivors(n=30)EvolutionofCPISAccordingto

AdequacyofAntibiotics

ADEQUATEINADEQUATEINADEQUATEADEQUATE*P<0.01**早期給予適當(dāng)抗生素治療的重要性Earlyadequatetherapy,beforebacteriologicdataareknown,leadstoanimprovedoutcome.Delaysinappropriatetherapydonotimproveoutcome.EvenifBALgivesaccuratedata,itcomestoolatetoaffectoutcome.HAP的抗生素治療經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療適當(dāng)、迅速，包括適當(dāng)?shù)目股亍⑦m當(dāng)?shù)膭┝亢瓦m當(dāng)?shù)慕o藥方式一開始選擇不當(dāng)，待細(xì)菌學(xué)結(jié)果回報(bào)后再調(diào)整，病死率不會(huì)下降選擇原則：本單位細(xì)菌流行病學(xué)監(jiān)測結(jié)果有無多重耐藥菌（MDR）感染的危險(xiǎn)有無MDR的抗生素選擇HAP的抗生素選擇大多數(shù)β－內(nèi)酰胺類抗生素肺組織濃度達(dá)血漿濃度一半，氟喹諾酮類肺組織濃度可達(dá)血漿濃度濃度依賴型（抗生素后效應(yīng)）：氨基糖甙類、氟喹諾酮類一天一次給藥時(shí)間依賴型：萬古霉素、β－內(nèi)酰胺類一天多次給藥不同醫(yī)療單位細(xì)菌耐藥情況不同3家不同ICU的VAP病原學(xué)比較（148/215例耐藥）ResistanceofGram-NegativesIn

NosocomialPneumoniaLewisMT,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.2000;37:63-74.(DatafromtheSENTRYprogram.)《附件2》

*JonesRN,etal.DiagnMicrobiolInfectDis.1998;30:215-228.Enterobacter 8.8 20.6 32.4 0.0 11.7 8.8

sppP

aeruginosa 12.6 26.7 29.8 17.3 30.3 28.8Klebsiellaspp

9.3 17.4 20.9 0.0 20.9 5.8Acinetobacter

baumannii* 22.3 29.7 28.1 2.1 – –

Cefe- Pip- Cefta- Carba- Genta- Cipro-

pime tazo zidime penem micin floxacin

Microorganism(%) (%) (%) (%) (%) (%)ICU的耐藥率NNISSystemreport.AmJInfectControl.2003;31:481-98.聯(lián)合用藥需要針對某種病原菌協(xié)同作用，如綠膿桿菌聯(lián)合治療綠膿桿菌血癥一種抗生素?zé)o法覆蓋的混合細(xì)菌感染單一抗生素療法出現(xiàn)耐藥初始治療無效的原因診斷錯(cuò)誤，有很多其他原因臨床上被誤認(rèn)為是HAP，如肺栓塞、肺不張、肺泡出血、ARDS、肺腫瘤；宿主原因，如高齡、機(jī)械通氣時(shí)間長、呼吸衰竭、潛在致死性疾病、雙側(cè)肺浸潤、抗生素治療史等；細(xì)菌因素，初始治療未覆蓋某些耐藥菌，如銅綠假單胞菌、不動(dòng)桿菌屬；或其他少見病原，如結(jié)核分枝桿菌、真菌、呼吸道病毒等。在治療過程中可能出現(xiàn)導(dǎo)致發(fā)熱的并發(fā)癥，如鼻竇炎、靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染、偽膜性腸炎、泌尿系感染等對策需擴(kuò)大鑒別診斷的范圍重復(fù)下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)除外其他并發(fā)癥或非感染因素：包括影像學(xué)檢查經(jīng)驗(yàn)性抗菌素vs.侵入性操作對HAP診斷的意義可疑HAP,VAPorHCAP下呼吸道分泌物培養(yǎng)（定量或半定量）&組織活檢臨床效果改善與否48-72Hours

針對性選擇抗生素，治療7－8