第二十五章-抗慢性心功能不全藥-2011春季幻燈片

附子——“回陽(yáng)救逆第一品”功效：回陽(yáng)救逆，補(bǔ)火助陽(yáng)，散寒止痛。強(qiáng)心、升壓又有降壓作用、擴(kuò)張血管、現(xiàn)代藥理研究具有：增加血流、改善血液循環(huán)、抗休克、心肌保護(hù)、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)的功能

……抗慢性心功能不全藥

Treatmentofchronicorcongestiveheartfailure慢性心功能不全(充血性心力衰竭）

（chronicorcongestiveheartfailure，CHF）

各種病因引起的多種心臟疾病的終末階段。心排出量絕對(duì)/相對(duì)減少，不能滿足機(jī)體、組織所需的一種病理狀態(tài)，同時(shí)它又是一種超負(fù)荷心臟病,

心肌收縮/舒張功能下降，最終致體/肺循環(huán)淤血，稱(chēng)為CHF。心肌病變心臟前、后負(fù)荷↑交感神經(jīng)系統(tǒng)激活心肌收縮力↓心輸出量↓血管收縮后負(fù)荷↑腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活水鈉潴留、血容量↑前負(fù)荷↑心肌1-受體下調(diào)心肌收縮力↓心率↑、耗氧量↑心臟肥大、變形心室重構(gòu)靜脈淤血肺循環(huán)淤血（左心功能不全）體循環(huán)淤血（右心功能不全）（擴(kuò)血管藥）（利尿藥，醛固酮受體拮抗劑）

(ACEI，AT1拮抗藥)（β受體阻斷藥）(ACEI)（正性肌力藥物）CHF的病理生理機(jī)制及藥物作用環(huán)節(jié)治療CHF藥物的分類(lèi)強(qiáng)心苷類(lèi)地高辛等利尿藥與血管擴(kuò)張藥噻嗪類(lèi)、硝普鈉等血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化酶抑制藥卡托普利等受體阻斷藥卡維地洛等其他治療CHF藥

磷酸二酯酶Ⅲ抑制劑：氨力農(nóng)、米力農(nóng)

鈣增敏劑：匹莫苯

鈣通道阻滯藥：氨氯地平

受體激動(dòng)藥：多巴酚丁胺

【臨床應(yīng)用】一、治療CHF：各型藥理學(xué)基礎(chǔ)：（1）正性肌力作用①改善心臟泵血功能，使每博輸出量增加，緩解CHF時(shí)A供血不足癥狀②緩解V供血不足，使外周血管擴(kuò)張，心臟射血阻力↓→心輸出量↑③心率加快，收縮期↓，舒張期↑→回心血量↑→緩解全身V淤血癥狀（2）↓心肌耗氧量，改善心臟泵血功能，減慢心率強(qiáng)心苷強(qiáng)心苷對(duì)不同病因引起的CHF療效有差異1.伴有房顫及心室率快：療效最好2.繼發(fā)于高血壓,瓣膜病，先心：療效良好

3.繼發(fā)于甲亢，嚴(yán)重貧血，vitB1缺乏：療效較差4.繼發(fā)于肺源性心臟病,心肌炎風(fēng)濕活動(dòng)期，效差5.伴有機(jī)械性阻塞:(縮窄性心包炎,高度二尖瓣狹窄,心包積液）幾乎無(wú)效?！九R床應(yīng)用】強(qiáng)心苷

二、心律失常：

1.心房纖顫：350-600次/分（f波）強(qiáng)心苷→迷走興奮↑→房室傳導(dǎo)↓→房室結(jié)隱匿性傳導(dǎo)↑→心室率↓

2.心房撲動(dòng)：240-430次/分（F波）強(qiáng)心苷→↓心房ERP→撲動(dòng)變顫動(dòng)→心室率↓；

3.陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速?gòu)?qiáng)心苷興奮迷走神經(jīng)

(現(xiàn)已少用)強(qiáng)心苷【臨床應(yīng)用】房撲房顫fff不良反應(yīng)與注意事項(xiàng)胃腸道反應(yīng)：注意與CHF未控制癥狀相區(qū)別CNS：眩暈、頭痛、疲倦、失眠；視覺(jué)障礙（黃視、綠視、復(fù)視等，停藥指征）心臟反應(yīng)：各種心律失常，危險(xiǎn)！??！快速型心律失常：室早、二聯(lián)律

(33%),室性心動(dòng)過(guò)速甚至室顫。與胞內(nèi)失K+有關(guān)。過(guò)緩性心律失常：竇性心動(dòng)過(guò)緩(<60bpm)、房室傳導(dǎo)阻滯?！仓卸揪戎巍惩Ｋ帲。?/p>

①補(bǔ)鉀：快速型心律失常。與強(qiáng)心苷競(jìng)爭(zhēng)Na+-K+-ATP酶，減少?gòu)?qiáng)心苷與酶結(jié)合；②苯妥英鈉：強(qiáng)心苷引起的室性心動(dòng)過(guò)速。使與強(qiáng)心苷結(jié)合的Na+-K+-ATP酶解離下來(lái)，恢復(fù)酶活性；/抑制遲后除極③利多卡因：室性心動(dòng)過(guò)速和室顫；④阿托品：房室傳導(dǎo)阻滯、竇性心動(dòng)過(guò)緩；⑤地高辛抗體Fab片段：極嚴(yán)重中毒。地高辛抗體Fab片段地高辛抗體Fab片段是通過(guò)裂解綿羊抗地高辛抗體免疫球蛋白制造的,這些抗體片段可以與地高辛結(jié)合,解除地高辛對(duì)鈉泵的結(jié)合,并使之失活.

1.明確中毒癥狀，停藥指征;（心電圖監(jiān)測(cè)）

2.血藥濃度監(jiān)測(cè):地高辛>3ng/ml,洋地黃毒甙>45ng/ml--停藥；

3.注意藥物相互作用：奎尼?。?0%患者血藥濃度提高一倍—合用時(shí)減少地高辛用量

30-50%。排鉀利尿藥：低血鉀—

加重毒性，注意補(bǔ)鉀；鈣阻滯劑：維拉帕米—抑制地高辛經(jīng)腎小管分泌—減量50%；消膽胺類(lèi)樹(shù)脂:吸附劑--血藥濃度↓?！局卸绢A(yù)防措施】給藥方法經(jīng)典給藥法：較少采用每日維持量法：目前傾向于小劑量化，一般采用無(wú)負(fù)荷量(no-loadingdose)的維持量法，可減少中毒發(fā)生率.地高辛每日0.25mg（0.125-0.375mg），經(jīng)6-7d達(dá)到Css。減輕心臟負(fù)荷藥

利尿藥(Diuretics)

1.EffectsonCHF

①↓血容量↓前負(fù)荷

②血管擴(kuò)張↓后負(fù)荷(促鈉,↓血管內(nèi)Ca2+)2.Clinicaluses：

輕度CHF： 噻嗪類(lèi) 急性或嚴(yán)重CHF：呋塞米

/螺內(nèi)酯血管擴(kuò)張藥

特點(diǎn)：（1）易產(chǎn)生耐受性，作用短，長(zhǎng)期療效不佳（2）不良反應(yīng)多：反射性心率加快，體位性低血壓，水鈉潴留等；（3）主要用于對(duì)正性肌力藥物，利尿藥無(wú)效的頑固性心衰病人。血管擴(kuò)張藥【抗CHF機(jī)制】擴(kuò)張V→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓→肺楔壓↓、左室舒張末壓↓→肺淤血↓；（用于肺Ｖ壓明顯升高，肺淤血明顯者）擴(kuò)張小A→外周阻力↓→后負(fù)荷↓→CO↑→A供血↑(用于CO明顯減少而外周阻力升高者）

硝酸甘油：主要擴(kuò)V。肼屈嗪：主要擴(kuò)A。

硝普鈉：擴(kuò)A、V。哌唑嗪：擴(kuò)A、V。

血管緊張素轉(zhuǎn)化酶Ⅰ抑制藥

卡托普利(captopril)、依那普利(enalapril)等

[抗CHF的作用機(jī)制]抑制AngI轉(zhuǎn)化酶的活性：AngII生成↓降低兒茶酚胺、加壓素、(內(nèi)皮素)ET1含量,恢復(fù)下調(diào)β1緩激肽（可促NO及PGI2產(chǎn)生）降解↓醛固酮生成↓；恢復(fù)心鈉肽含量及清除自由基改善血流動(dòng)力學(xué)：↓全身血管阻力，↑CO，↓室壁張力，↑腎血流等。抑制并逆轉(zhuǎn)心肌肥厚及心室重構(gòu)AngII受體(AT1)拮抗藥抗CHF特點(diǎn)不僅拮抗ACE途徑產(chǎn)生的AngⅡ，同樣拮抗非ACE途徑(食糜酶)產(chǎn)生的AngⅡ；不良反應(yīng)少，不易引起咳嗽、血管神經(jīng)性水腫等抗CHF作用類(lèi)似ACEI，降低患者再住院率和病死率藥物有：氯沙坦（losartar）,維沙坦（又稱(chēng)纈沙坦,valsartan）,伊白沙坦（irbesartan）-Blocker【EffectandMechanism】①拮抗CHF時(shí)過(guò)高的交感神經(jīng)活性

（HR、心肌收縮力、腎素分泌、

RAS）②上調(diào)受體，抗心律失常③carvedilol兼有阻斷α受體、抗生長(zhǎng)及抗氧自由基等作用，長(zhǎng)期應(yīng)用降低死亡率，提高生存率?？蛇x用的受體藥物：拉貝洛爾（labetalol）、卡維洛爾（carvedilol）、比索洛爾（bisoprolol）ClinicalUses:

以心肌狀況嚴(yán)重惡化之前為宜。 用于已采取了標(biāo)準(zhǔn)的利尿劑+ACEI+digoxin治療的非臥床的、穩(wěn)定的心衰患者。

注意：

應(yīng)用初期可出現(xiàn)（第3-5周內(nèi)）心功能惡化，須小量給藥，逐漸增量到最大耐受劑量（數(shù)月內(nèi)）。

不能突停。-Blocker鈣通道阻滯藥（CCB）短效CCB如硝苯地平等可使CHF惡化，增加CHF者的病死率，不適于CHF治療長(zhǎng)效CCB如氨氯地平等作用出現(xiàn)緩慢而持久，在治療CHF時(shí)不伴有不利的神經(jīng)激素方面作用，且可逆轉(zhuǎn)心肌肥厚。此外，該藥還有抗動(dòng)脈粥樣硬化、抗TNF-α及IL等作用。鈣增敏劑增加肌鈣蛋白C對(duì)鈣離子敏感性，增加收縮力但不增加能量消耗，但具舒張延緩和提高舒張期張力副作用。多數(shù)