糖尿病例-0515課件

糖尿病血糖控制

病例交流病歷資料就診日期：2014-03-04

性別：女年齡：67歲病程：11年主訴：反復頭暈頭痛，2周入院癥狀：腦動脈硬化癥（反復頭暈、頭痛）、周圍神經(jīng)病變（四肢遠端有麻木感）病史：有糖尿病病史5年，有高血壓病、冠心病、腦動脈硬化癥病史初診：體格檢查身高(cm)：155體重(kg)*：60BMI(kg/m2)*：24.97腰圍：血壓*：140/70mmHg足背動脈搏動：*為必填項

初診：化驗檢查空腹血糖*：7.2mmol/L餐后血糖*：16.74mmol/LHbA1c：8%TC：3.29mmol/LTG：2.61mmol/LHDL-C：LDL-C：1.5mmol/L尿常規(guī)：尿蛋白（-）尿酮體（-）肝功能：腎功能：*為必填項

初診：特殊檢查眼底檢查：眼底檢查未查。心電圖：竇性心律、非特異性T波異常。神經(jīng)病變:尿微量白蛋白：尿肌酐：其他（如有）：既往治療方案降糖藥物瑞格列奈2mgtid二甲雙胍0.25tid降壓藥物厄貝沙坦0.15qd尼莫地平20mgtid調(diào)脂藥物辛伐他汀20mgqn抗血小板藥物拜阿斯匹靈0.1qn當生活方式干預+兩種口服降糖藥仍不能使血糖達標（HbA1c>7%）時，即可啟用基礎胰島素治療甘精胰島素一天一次，低血糖發(fā)生率低，能安心調(diào)整劑量，安全有效的實現(xiàn)空腹血糖正常化，患者依從性好初診：確定個體化的控制目標項目患者的控制目標指南推薦的治療目標空腹血糖≤7.0mmol/L<7.2mmol/L非空腹血糖≤10.0mmol/L≤10.0mmol/LHbA1c<7.0%<7.0%血脂接近達標Tch<5.2mmol/LTG<1.7mmol/LLDLC<2.6mmol/L(無冠心?。w重（BMI）無明顯增加適中（18.5-24Kg/m2）臨床癥狀緩解或減輕緩解或減輕低血糖不發(fā)生不發(fā)生血壓<130/80mmHg<130/80mmHg降糖方案的選擇優(yōu)勢劣勢方案一加用基礎胰島素有效控制空腹血糖低血糖風險小一天一次，簡單方便胰島素注射需加強血糖監(jiān)測方案二

換用預混胰島素有效控制血糖可停用胰島素促泌劑胰島素注射需加強血糖監(jiān)測增加注射次數(shù)（一天二次）低血糖風險大體重增加方案三調(diào)整劑量或增加第三種口服藥不需要注射口服藥方便血糖控制不好該患者降糖方案選擇的考慮高血壓合并糖尿病，無腎功能衰竭，降壓治療首選ARB類藥物，因為ARB除降壓作用外，還可以減少糖尿病腎病引起的蛋白尿，對腎臟起保護性作用。糖尿病作為冠心病的等位癥，患者同時合并腦動脈硬化，常規(guī)應用阿司匹林腸溶片抗血小板及他汀類藥物穩(wěn)定板塊，以預防血栓性事件。聯(lián)合兩個口服降糖藥物治療觀察患者血糖及糖化血紅蛋白未達標，應及早啟用胰島素治療。方案選擇上，優(yōu)先考慮甘精胰島素每日一次，同時，停用促泌劑；因為患者為肥胖型2型糖尿病患者，二甲雙胍不停用。甘精胰島素聯(lián)合口服降糖藥應用時起始劑量為0.2UL/KG.DAY。應用甘精胰島素作為胰島素起始治療方案的優(yōu)點有：1、每日只需注射一次，患者依從性較好；2、低血糖事件發(fā)生率較應用短效或預混胰島素治療更低。對于OAD控制不佳患者的胰島素治療，為什么來得時是起始選擇？（指南依據(jù)和臨床提示）空腹血糖正常化是A1C達標的前提——“水落船低”RiddleMC,etal.DiabetesCarepublishedonlineOctober25,2011PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.對于OAD控制不佳患者，Riddle研究提示，基礎高血糖對A1C的貢獻率達到76~80%基礎與餐后高血糖對A1C貢獻比例(%)基礎高血糖的貢獻率(%)餐后高血糖的貢獻率(%)76787979802422212120100806040200<8.08.0-8.48.5-8.99.0-9.4≥9.5基線A1C(%)1002003004000600100018001400020022000600一天中的時間BLDmg/dL基礎高血糖餐后高血糖正常血糖mg/dL1002003004000600100018001400020022000600一天中的時間BLD正常血糖水漲船高水落船低首先用來得時控制基礎高血糖Riddle研究：6項治療達標設計的研究，1699名應用飲食控制及OAD治療的T2DM患者，平均糖尿病病程9年。共納入16名未經(jīng)治療的糖尿病患者和14名接受治療的糖尿病患者，在24小時內(nèi)每間隔15到20分鐘測量血樣中的外圍C-肽水平。1.DiabetesCare2012;35:1-162.2010版中國2型糖尿病防治指南2012ADA/EASD2型糖尿病高血糖治療立場聲明1權威指南推薦啟用基礎胰島素盡早降糖達標2010年版中國2型糖尿病指南推薦2：基礎胰島素是口服藥物失效時胰島素的起始選擇理想的基礎胰島素

---《胰島素使用教育管理規(guī)范》推薦藥代動力學曲線相對平穩(wěn)無峰變異性低、作用時間延長保證一天一次注射中華醫(yī)學會糖尿病學分會.天津:天津科學技術出版社,2011:1-108.確定治療方案藥物治療胰島素起始日期甘精胰島素0.2u/kg起始每晚睡前皮下注射根據(jù)FBG結(jié)果調(diào)整劑量2014.03.040.2*60kg=12IU口服藥二甲雙胍0.25g每日3次厄貝沙坦0.15qd尼莫地平20mgtid辛伐他汀20mgqn拜阿斯匹靈0.1qn飲食及運動嚴格飲食控制及體育鍛煉（每周>=150分鐘）治療經(jīng)過日期治療方案FPGmmol/L早PPG2hmmol/L午PPG2hmmol/L晚PPG2hmmol/L第_2_天甘精胰島素_12_IU二甲雙胍0.25g每日_3_次5.2515.613.712.8第_3_天甘精胰島素_14_IU二甲雙胍0.25g每日_3_次4.613.611.912.4第_5_天甘精胰島素_16_IU二甲雙胍0.25g每日_3_次5.11211.39.8第_7_天甘精胰島素_18_IU4.811.19.68.8治療過程481115第_2_天第_3_天血糖（mmol/L）甘精胰島素12uOAD方案OAD方案甘精胰島素14u甘精胰島素16u第_5_天OAD方案甘精胰島素18u第_7_天OAD方案FBG早PG2h中PG2h晚PG2h隨訪結(jié)果最近一次隨訪時間2014年04月14日甘精胰島素劑量18IU，注射時間：每天晚上一次空腹血糖5.2mmol/LHbA1c暫未復查目前體重及變化無明顯變化低血糖記錄無出院小結(jié)**如為門診治療，請刪掉該頁

出院帶藥甘精胰島素18IU皮下注射，每晚睡前一次；硫酸氫氯吡格雷片75mg/片*7qn75口服；阿米替林片25/片*21tid25mg三餐前口服；硝酸異山梨酯片5mg/片*21tid5mg口服；阿托伐他丁鈣片20mg/片qn20mg口服；尼莫地平片20mg/片*21tid20mg三餐前口服；厄貝沙坦膠囊0.15g/粒*7qn0.15g口服；骨