醫(yī)學模式的演變與醫(yī)學生課件

醫(yī)學模式的演變與

21世紀的醫(yī)學生

TheDevelopmentofMedicalModelandMedicalStudentsin21Century

四川大學華西臨床醫(yī)學院李甘地March.2009WhatistheMedicalModel?人類在與疾病抗爭和認識自身生命過程的中得出的對疾病和健康的認識醫(yī)學模式體現(xiàn)了人們對醫(yī)學實踐和醫(yī)學科學的一種哲學觀Medicalmodel也指醫(yī)學教學模型AMedicalHistoryistheHistoryofDisease

IdeasaboutdiseasehavechangedduringhumanhistoryPeoplehavethoughtaboutsicknessasmagicalandmysteriousasabnormalitiesofwholepersonsasabnormalitiesofindividualorgansasabnormalitiesofcellsandasabnormalitiesofmoleculesAmedievalwoodcutofwitchesSickness

asmagicalandmysteriousPrimitivepeoplebelievediseasesarecausedbygodsandspiritsDiseasesoccurbecausepeoplesinbeyondthecommunitystandards,breaktaboos,orarebewitchedPrimitivepeopletreatdiseasesbypraying,confessingtheirsins,andactingoutmagicalceremoniesSo,medicineandreligionwerecloselyrelatedinprimitivepeopleNaturalPhilosophy：

AncientGreekMedicalTheory自然哲學約公元前7世紀到公元前6世紀，古希臘最早的唯物主義哲學流派的代表人物Thales認為水是萬物的本質和始基Anaximenes主張氣為萬物的始基著名的哲學家、西西里醫(yī)學派的創(chuàng)始人Empedokles認為生化萬物的是4種元素：水、土、火、氣SicknessasabnormalitiesofwholepersonsApersoninwhomallfourhumorswereinperfectbalancehadaharmoniouspersonalityIfapersonhadtoomuchblood,hewascalledsanguine(血紅色),orcheerfulandoptimistic(樂觀的）Someonewithtoomuchyellowbilewascholeric(易怒的,orirritable(急躁的)andeasilyangeredMuchblackbilemadeapersonmelancholy(憂郁的),ordepressed(沮喪的)andpessimistic(悲觀的）Anoversupplyofphlegmcausedahumanbeingtobephlegmatic(冷靜的),orslowandunfeeling(無情的）SicknessasabnormalitiesofwholepersonsDiseaseiscausedbyimbalancesofthefourhumors(“badblendings,”“dyscrasias”體液不調)withinthewholeperson.CausalstructureofHippocraticdiseaseconceptsFromPaulThagard,1997ChineseAncientMedicalTheoryGreekandChineseAncientMedicalTheorySicknessasabnormalitiesofwholepersonsEnvironmentalfactorsplayimportantrolesEmotionalfactors(soul)influencediseasesMechanisticmedicalmodel文藝復興后期，從16世紀到17世紀，近代自然科學迅速發(fā)展以Galilei、Kepler、Boyle、Huygens、Newton等人為代表的現(xiàn)代實驗科學在天文學、機械力學、物理學、化學等方面取得巨大成績Descartes和Leibniz等人將數(shù)學推向了一個新的高峰數(shù)學和物理學尤其是機械力學的突出成就，使人們拜倒在這兩門科學面前Mechanisticmedicalmodel自然科學的發(fā)展，客觀上要求哲學在方法論和認識論上加以指導英國哲學家FrancisBacon明確提出了包括人體在內的整個世界是由物質構成的在總結研究、認識自然方法的基礎上，提出認識自然的科學方法是歸納、分析、比較、觀察和實驗，即采用分門別類地搜集材料，然后加以歸類整理的方法來研究和認識自然Mechanisticmedicalmodel機械論的醫(yī)學模式用機械力學的原理來解釋人體和疾病如意大利生理學家Santorio把定量實驗法引入醫(yī)學研究中，發(fā)明了多種醫(yī)用儀器，如脈搏計、空氣溫度計等實驗生理學先驅、近代胚胎學奠基人之一Harvey在其著名《心臟運動論》中第一次正確解釋了人體血液循環(huán)系統(tǒng)Mechanisticmedicalmodel機械論的醫(yī)學模式有助于人們從物質及運動的角度去思考、尋找導致生老病死的原因，因而比前兩種醫(yī)學模式更先進了一步，對推動醫(yī)學科學的發(fā)展和生物醫(yī)學模式的形成起到了積極作用。但機械論的醫(yī)學模式也有明顯的缺陷，即不能用聯(lián)系的、全面的觀點去觀察和研究人體及疾病，而是將人與其他物體一樣對待，將疾病單純地看作是所有物體共有的一種機械運動過程。這就忽略了人的復雜性，抹殺了有機界與無機界的區(qū)別，人類社會與自然界的區(qū)別Biomedicalmodel機械論的醫(yī)學模式促使人們從物質的、生物的角度去觀察人體、解釋疾病，用物理的、數(shù)學的、實驗的方法去研究人體和疾病，這極大地推動了生物醫(yī)學的發(fā)展在形態(tài)學上，1761年，意大利解剖學家Morgagni在《疾病的位置與病因》一書中，用大量的尸體解剖實例，有說服力地證明了癥狀與體內病變的關系；1858年，德國醫(yī)學家、細胞病理學奠基人Virchow出版了名著《細胞病理學》，進一步將疾病歸結到細胞上。

Dr.JohnMorgagni,anItalian,publishedhisgreatbookofanatomicpathologyin1761.Hecalledhischarmingseriesof700autopsiesTheSeatsandCausesofDisease.Alldiseaseisdiseaseoforgans,anddisease"sat"indifferentorgansindifferentpatientsAfamouspaintingaboutautopsybyRhunbrantin17thcenturyDr.VirchowwasaGerman,atinyman,almostadwarf.HestartedasajuniorautopsypathologistworkingfortheGermangovernmentattheUniversityofBerlin.HisbookCellularPathology(1858)isthebasisforallmodernmedicineHeestablishedtheprinciplethatallcellscomefrompre-existingcellsandheemphasizedthatalldiseaseisdiseaseofcells1796年Jenner通過給一名兒童接種牛痘來預防天花獲得成功Dr.LouisPasteur(late1800's)wasthefirstpersontoconquerdiseasesusingthemethodsoflaboratoryscience.在微生物領域，19世紀中葉，法國科學家Pasteur通過研究酒的發(fā)酵和蠶病，證明了有機物的腐敗和蠶病均系微生物感染所致。1877～1885年，他還研制成炭疽疫苗和狂犬疫苗RobertKoch1876～1883年，德國科學家Koch先后發(fā)現(xiàn)和證實了炭疽桿菌、結核桿菌、霍亂孤菌等重要病原體TheDevelopmentofMedicalModel在疾病治療方面，1846年，美國牙科醫(yī)生Morton將乙醚作為麻醉劑引入頜部腫物切除術中獲得成功，使外科手術有了突破性的發(fā)展1865年，英國外科醫(yī)生Lister將抗菌法引入外科手術，他把石炭酸作為消毒劑用于一個腿部有嚴重復合性骨折的5歲男孩的外科手術中，使手術獲得圓滿成功，而在這之前，所有這種病例的結局都不可避免地會由于感染而截肢，甚至死亡SicknessasabnormalitiesofmoleculesInthemid-twentiethcentury,pathologistsreallystartedthinkingaboutdiseasesofmolecules--themolecularbasisofdisease.ProgressinbiochemistryandmolecularbiologyunravelledthedefectsininbornerrorsofmetabolismForexample,themutationofrasgenecouldresultincancerBiomedicalModel所有這一切，都使當時的醫(yī)學家們確信，疾病從發(fā)生、發(fā)展，到治療、愈后，都是生物學因素在起作用。每種疾病都有其特定的生物或理化因素，都會在人體的細胞、組織或器官上帶來形態(tài)學或化學上的變化，而且這種變化可以進行測量。因為疾病有特定的生物或理化因素，因此從理論上講，疾病都是可以治療的生物醫(yī)學模式使醫(yī)學研究真正步入到科學的軌道，極大地激發(fā)了醫(yī)學家對疾病病因、診斷技術、藥物學等方面的研究熱情，醫(yī)學研究在各個領域都取得了重大進展

BiomedicalModel生物醫(yī)學模式是從物質的角度來認識和考慮人的健康和疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉歸的。認為人類的疾病是某個器官、組織的損害，而這種損害都應該能在器官、組織細胞或生物大分子上找到形態(tài)、結構或體內理化性質的異常變化，根據(jù)這些變化采取相應的治療措施現(xiàn)在醫(yī)院的一切診斷措施、診斷依據(jù)、治愈標準、臨床論文的寫作等基本上都是以生物醫(yī)學模式為準則的。生物醫(yī)學模式的誕生，是醫(yī)學發(fā)展史中的一個里程碑SicknessasabnormalitiesofindividualorgansasabnormalitiesofcellsandasabnormalitiesofmoleculesPhysicians:moreandmorespecialistsIgnore:SicknessasabnormalitiesofwholepersonsBiomedicalModelTheDisadvantagesofBiomedicalModel只是單純從生物學角度去研究和看待人類健康及疾病的問題它忽視了人體的整體性“基因決定一切？”沒有考慮人的心理、社會和行為因素“預防針事件”治療中只注重傷病，忽視心理治療TheDisadvantagesofBiomedicalModel許多疾病根源于有害的心理因素和社會因素如精神、心理方面的疾病就有心理社會因素在發(fā)病中起重要作用群體性癔病的發(fā)生，如2006年6月，黑龍江省密山市給在校小學生注射乙腦疫苗后，幾百人出現(xiàn)皮疹和一系列軀體異常癥狀高血壓、冠心病、潰瘍病等也與心理應激狀態(tài)有密切的關系WHOdefinitionofHealth

(1948)Healthisastateofcompletephysical,mentalandsocialwell-beingandnotmerelytheabsenceofdiseaseorinfirmityTodayDiseasecouldreasonablybedefinedasinternalproblemsthatcausepainand/orinterferewithaperson'sabilitytowork,play,and/orloveothers(WHO)Diseaseinvolvesmolecules,cells,organs,wholepersons,andgroupsofpeopleEmotionalfactorsinfluenceotherdiseases,includinghighbloodpressure,asthma,skindiseases,gastrointestinaldiseases,andperhapsevencancerTheneedforanewmedicalmodel:

achallengeforbiomedicine

EngelGL.Science1977Apr8,196(4286):129-136Thedominantmodelofdiseasetodayisbiomedical,anditleavesnoroomwithinthisframeworkforthesocial,psychological,andbehavioraldimensionsofillness.Abiopsychosocialmodelisproposedthatprovidesablueprintforresearch,aframeworkforteaching,andadesignforactionintherealworldofhealthcare.

Bio-psycho-social

medical

model

恩格爾指出：“今天占統(tǒng)治地位的疾病模式是生物醫(yī)學模式，分子生物學是它的基本學科”。這種模式認為疾病完全可以用偏離正常的，可測量的生物學（軀體）變量來說明。在它的框架內沒有給病患的社會、心理和行為方面留下余地Bio-psycho-social

medical

model

生物醫(yī)學模式要求把疾病視為獨立于社會行為的實體要求根據(jù)軀體（生化神經生理）過程的紊亂來解釋行為的障礙Bio-psycho-social

medical

model新醫(yī)學模式必須考慮到病人病人在其中生活的環(huán)境醫(yī)生的作用和衛(wèi)生保健制度生物-心理-社會醫(yī)學模式

Biopsychosocial

medical

model生物心理社會醫(yī)學模式的提出對醫(yī)學和精神病學都是一個挑戰(zhàn)醫(yī)學機構被認為是冷酷和不近人情的。作為生物醫(yī)學中心的這些機構威望越高，這種抱怨越多。許多醫(yī)生的生物醫(yī)學基礎知識很好，但醫(yī)治病人必不可少的品質很差。許多人承認單單在生物醫(yī)學模式范圍內這些是難以改善的。把不必要的住院、濫用藥物、過多的手術和不適當?shù)氖褂迷\斷試驗直接歸因于生物醫(yī)學還原論和它的支持者對衛(wèi)生保健系統(tǒng)的統(tǒng)治Bio-psycho-social

medical

modelEngel說當代醫(yī)學占優(yōu)勢的模式被稱為“生物醫(yī)學模式”工作集中在這個平面上。對醫(yī)生來說，這個系統(tǒng)平面應當永遠是人，即病人。生物醫(yī)學模式使醫(yī)生們把注意集中在身體和疾病、器官和組織，忽視了把病人看做一個人Bio-psycho-social

medical

model一個受生物醫(yī)學訓練的醫(yī)生對病人的社會關系及環(huán)境很少了解，通常對病人生活中的人際關系和社會環(huán)境極少做出判斷和決定。醫(yī)生的工作不過是根據(jù)傳統(tǒng)習慣和常識給病人以勸告和同情。實際上，在個人和個人平面以上的各平面上的各種關系，例如對病人來說有重要意義的人，常常是非常重要的Bio-psycho-social

medical

model受過生物心理社會醫(yī)學模式訓練的醫(yī)生認為對病人最好的服務是要注意到較高系統(tǒng)的平面。這意味著醫(yī)生應當了解并評價病人社會環(huán)境中的事件和關系，評價其穩(wěn)定化和不穩(wěn)定化的潛力，也不忽視病人的病痛對別人的穩(wěn)定性的破壞作用。因為這些破壞穩(wěn)定性的作用又可反作用于病人

Bio-psycho-social

medical

modelEngel在論述以上新的醫(yī)學模式的理論和實踐時，并未否定生物醫(yī)學的偉大成就。他認為生物醫(yī)學在許多方面都獲得了成功，構筑了保健科學研究的理論框架，生物心理社會醫(yī)學模式只是把這種框架擴展到以前被忽視的領域

Bio-psycho-social

medical

model生物—心理—社會醫(yī)學模式，即從生物學、心理學和社會學三個方面綜合考察人類的健康和疾病問題。這一模式認為人的心理與生理，精神與軀體，機體內外環(huán)境是一個完整的統(tǒng)一體，心理、社會因素與疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉歸有著密切的聯(lián)系。在考察人類的健康和疾病時，既要考慮生物學因素，又要重視心理、社會因素的影響。生物—心理—社會醫(yī)學模式是生物醫(yī)學模式的發(fā)展和完善，她使醫(yī)學從傳統(tǒng)的自然科學回歸到自然科學和社會科學相結合、相交叉的應用性學科，對醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的的各個領域都將產生重大而深遠的影響

MedicalmodelraisedbyDr.ElliottDacherMultidimensionalHealing:TheClinicalProcess.

AnewconceptfromHippocratesHolisticMedicine（整體醫(yī)學）ThedevelopmentofmedicalmodelsNaturalphilosophy___HolisticmedicineAncientGreeceandChinaMechanicalmedicalmodelBiomedicalmodelBiopsychosocialmedicalmodelHolisticmedicineintodayHowtobecomeafivestardoctor?醫(yī)學教育面臨的挑戰(zhàn)健康與疾病譜的改變老齡化新發(fā)現(xiàn)的危害嚴重的傳染?。ˋIDS,SARS,birdflu）社會需求的增加和壓力的增大生物-醫(yī)學模式轉為生物-心理-社會醫(yī)學模式以疾病診治為主導轉為預防與促進健康為主導單個病人為中心---群體為中心以醫(yī)院為基礎---社會為基礎醫(yī)學教育面臨的挑戰(zhàn)科學技術的發(fā)展對于21世紀醫(yī)學的推動分子生物學為核心的生命科學（BT）信息技術（IT）材料科學環(huán)境科學關懷和服務、溝通技能面向21世紀的醫(yī)生的角色FiveStarDoctorWHO1995Careprovider保障服務的提供者Decisionmaker衛(wèi)生政策的決策者Communicator與病人及其親屬的交流者Communityleader社區(qū)的領導者Manager衛(wèi)生設施的管理者“新”希波克拉底誓詞

（1998年，英國醫(yī)學會）我必須對與我共同工作者予以尊重并準備將我所知道的教育他人，使之與我共享知識。我將會使用我的訓練及專業(yè)立場改善我工作的社區(qū)我必須平等地對待病人，并支持公平且人道地分配衛(wèi)生資源。我必須致力于對提出傷害公共衛(wèi)生政策的權威人士施加正面的影響我必須反對違反國際認可的人權標準的政策。我必須致力改變與病人利益或我的專業(yè)倫理相違背的法律美國醫(yī)學協(xié)會醫(yī)師行為準則（1）醫(yī)師必須以關懷和尊重生命的態(tài)度提供合乎水準的醫(yī)療服務醫(yī)師必須誠實的對待病人和他的同事，要照實揭露同事在品格、專業(yè)上的缺陷，以及欺詐、欺瞞的行為醫(yī)師必須遵守法律，但也有責任改變有違病人權益的規(guī)定醫(yī)師必須尊重病人、同事及其它醫(yī)療人員的權利。并在法律的規(guī)范內確保病人的隱私美國醫(yī)生眼中的中國醫(yī)學教育DrGeraldLazarus協(xié)和醫(yī)大側重于對疾病發(fā)病的控制，忽視病人的長期生活質量側重于高科技、昂貴的住院治療，不重視低花費的門診治療和醫(yī)療服務的連續(xù)性低估了社會心理、經濟、家庭和職業(yè)因素在治療中的作用美國醫(yī)生眼中的中國醫(yī)學教育DrGeraldLazarus協(xié)和醫(yī)大著眼于提高學生的記憶事實的能力而不重視受教育者應用循證醫(yī)學解決問題的能力醫(yī)師的職業(yè)精神以及醫(yī)患關系中醫(yī)生的義務教育甚少缺乏懂得醫(yī)療服務的醫(yī)學專家對于醫(yī)師的繼續(xù)教育差可借鑒的西方現(xiàn)代醫(yī)學教育概念核心知識（CoreKnowledge）醫(yī)學生在完成正規(guī)醫(yī)學教育時應該具備的一些特定知識核心能力（CoreCompetency）每一個合格的醫(yī)生所必須具備的技能可借鑒的西方現(xiàn)代醫(yī)學教育概念核心能力（CoreCompetency）交流的能力----傾聽、采集病史、告知等----病人和家屬學習、討論、文獻------同事、老師等口頭和書面的表達能力基礎理論與醫(yī)療實際結合的能力了解社會因素在疾病診治中的作用的能力可借鑒的西方現(xiàn)代醫(yī)學教育概念核心能力（CoreCompetency）領悟醫(yī)學倫理學和職業(yè)精神的能力應用循證醫(yī)學做出醫(yī)療決定的能力醫(yī)生的自省、自律能力繼續(xù)學習的能力解決問題的能力（mostimportant）臨床決斷（可持續(xù)的）（可量化的）（有成就的）（相關的）（有時間限度的）Fachidiot（德文）意思為“專業(yè)白癡”，特指將精力和時間全部集中在自己的專業(yè)領域，而對于其他事情全然不注意的人可以成為天才的科學家或文學家但是絕對不能成為一個合格的醫(yī)生GMER計劃在中國實施GlobalMinimumEssentialRequirementsinMedicalEducation全球醫(yī)學教育最低基本要求分七個宏觀的基本能力領域

職業(yè)價值、態(tài)度、行為和倫理醫(yī)學科學基礎知識溝通技能臨床技能群體健康和衛(wèi)生系統(tǒng)信息管理批判性思維和研究

批判性思維信息管理溝通技能群體保健科學基礎職業(yè)價值態(tài)度臨床技能全球最低基本要求領域示意圖醫(yī)學院畢業(yè)生的能力全球醫(yī)學教育最低基本要求地區(qū)和國家要求醫(yī)生具備的能力+=SomeAdvices責任心和倫理（OathofHipp