第四章輸血2014幻燈片

第四章輸血

bloodtransfusion

大連大學(xué)附屬中山醫(yī)院SICU

孫彤

sun-t-200@163.com

2023/7/10輸血（Bloodtransfusion）

將體外的血液有型成分和血漿增量劑經(jīng)過(guò)血管滴注病人體內(nèi)的過(guò)程，稱為輸血。可以補(bǔ)充血容量、改善循環(huán)、增加攜氧能力，提高血漿蛋白，增進(jìn)機(jī)體免疫力和凝血功能。

輸血的適應(yīng)癥1

輸血的并發(fā)癥2

自體輸血3血液成分制品4血漿代用品5輸血量應(yīng)該等于出血量輸血補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)、增加抵抗力血越新鮮的越好

輸血的歷史回顧開放性輸血輸全血異體輸血→限制性輸血→→→不輸血成分輸血自體輸血2023/7/10

第一節(jié)

輸血的適應(yīng)證、輸血技術(shù)和注意事項(xiàng)

1．大量失血2．貧血或低蛋白血癥3．重癥感染4．凝血異常適應(yīng)證？2023/7/10

(一)適應(yīng)證1．大量失血(massivebloodloss)失血<500ml，自身調(diào)節(jié)，組織間→循環(huán)。失血500-1000ml，輸入晶體液、膠體液或少量血漿代用品失血>1000ml，輸入濃縮紅細(xì)胞2023/7/10

(一)適應(yīng)證

2．貧血或低蛋白血癥(anemiaandhypoproteinemia)

2023/7/10

(一)適應(yīng)證

3．重癥感染(severeinfection)：提供抗體、補(bǔ)體等增強(qiáng)抗感染能力輸入濃縮粒細(xì)胞2023/7/10

(一)適應(yīng)證

4．凝血異常(coagulationdisorder)血友病→抗血友病球Pr纖維蛋白原缺少者→冷沉淀血小板減少癥→血小板2023/7/10

(二)輸血技術(shù)1.途徑靜脈輸血：⑴淺V⑵靜脈切開⑶中心靜脈置管動(dòng)脈輸血2.速度2023/7/10

(四)注意事項(xiàng)

1．核對(duì)：病人供者的姓名、血型、交叉。2．檢查：血液顏色、血袋是否漏及保存時(shí)間。3．配伍：除生理鹽水外，不分可向全血、濃縮紅細(xì)胞內(nèi)加入任何藥物。4．觀察：有無(wú)不良反應(yīng)：T、P、Bp及尿色，輸畢留血袋24小時(shí)。5.必須使用專用輸血器，濾網(wǎng)孔徑<170m,去除庫(kù)存血中的微聚物。ASA輸血指南

一般不輸血.

輸血？根據(jù)具體情況.需要輸血（尤急性貧血）HB70~100g/LHB<70g/LHB>100g/L無(wú)血外科的概念1.不輸血2.自體輸血3.成分輸血（異體）術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)技術(shù)麻醉輸血科管理醫(yī)院多處室協(xié)調(diào)目的：減少異體輸血2023/7/10

輸血的并發(fā)癥及其防治

第二節(jié)并發(fā)癥一般輸血大量輸血一般輸血并發(fā)癥循環(huán)超負(fù)荷發(fā)熱反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)疾病傳播細(xì)菌污染溶血反應(yīng)輸血相關(guān)的急性肺損傷免疫抑制2023/7/10輸血不良反應(yīng)的分類

即發(fā)反應(yīng)遲發(fā)反應(yīng)免發(fā)熱反應(yīng)溶血反應(yīng)疫過(guò)敏反應(yīng)移植物抗宿主病性溶血反應(yīng)輸血后紫癜反輸血相關(guān)的血細(xì)胞或血漿蛋白應(yīng)急性肺損傷同種異體免疫細(xì)菌污染反應(yīng)含鐵血黃素沉著癥非循環(huán)超負(fù)荷血栓性靜脈炎免空氣栓塞疫出血傾向輸血相關(guān)性疾病性枸櫞酸中毒反非免疫性溶血反應(yīng)應(yīng)電解質(zhì)紊亂肺微血管栓塞2023/7/10一、發(fā)熱反應(yīng)(fever)

發(fā)生于輸血開始后15min～2h，寒戰(zhàn)、熱、T：39～40℃，頭痛，惡心，嘔吐伴皮膚潮紅，Bp無(wú)變化，30min～2h后緩解。

2023/7/10

1．發(fā)熱原因免疫反應(yīng)致熱原細(xì)菌污染和溶血2.治療發(fā)熱反應(yīng)：a.即減輸血速度或停輸血；b.抑制發(fā)熱，抗組織胺藥；阿斯匹林，1g～4g/次，1次/小時(shí)；異丙嗪25mg。2023/7/10

3．預(yù)防措施：⑴用無(wú)熱原技術(shù)配制保存液，嚴(yán)格無(wú)菌操作，無(wú)菌用具。以去除致熱原。⑵交叉配合：選用洗滌RBC，或用過(guò)慮器。

2023/7/10

二、過(guò)敏反應(yīng)

(allergicreaction)表現(xiàn)：皮膚紅斑、蕁麻疹、瘙癢處理：停止輸血，應(yīng)用抗組織胺藥物。特點(diǎn)：輸入后立刻發(fā)生反應(yīng)，咳嗽、呼吸困難、面潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克等。2023/7/10

1．原因：過(guò)敏性體質(zhì)多次輸注血漿制品

2．治療：⑴苯海拉明25mgpo⑵終止輸血腎上腺素（1：1000，0.5-1ml）糖皮質(zhì)激素⑶氣管插管或切開，以防窒息。2023/7/10

3．預(yù)防措施：（1）口服抗過(guò)敏藥和靜注糖皮質(zhì)激素。（2）選用洗滌RBC。

（3）過(guò)敏者不宜獻(xiàn)血。（4）獻(xiàn)血前4小時(shí)禁食。2023/7/10

三、溶血反應(yīng)

(hemolyticreaction)

①頭痛，胸痛、寒戰(zhàn)、高熱、呼吸困難，休克、少尿、腎衰等。②麻醉中的病人→最早癥狀→傷口滲血→低血壓

*延遲性溶血反應(yīng)（DHTR）：在輸血后7～14天發(fā)生，輸入抗體引起，不明原因發(fā)熱，貧血（也有黃疸）。血紅pr尿和血紅pr↓，一般不重。2023/7/10③正常血漿肉眼→澄明黃色，而入異型血8～10ml，血漿游離pr↑，25%，血漿呈粉紅色。④24h尿量，尿血紅pr測(cè)定。

2023/7/10

1．原因：①多為免疫性，ABO血型不合②輸入有缺陷的紅細(xì)胞③受血者自身免疫性貧血

2．治療：⑴抗休克：地塞米松，輸血漿，低分子右旋糖酐，5%白pr，糾正血溶量，維持Bp，糾正電解紊亂，酸中毒等；查清后，輸新血，以補(bǔ)凝血因子，糾正溶血性貧血。2023/7/10

⑵保護(hù)腎功能：5%碳酸氧250mliv，使尿液堿性化，促使血紅pr結(jié)晶溶解，防腎小管阻塞。Bp穩(wěn)定后，速尿25mg或20%甘露醇250ml靜滴，以利尿作用。后期無(wú)尿，出現(xiàn)氮質(zhì)血脂，高鉀血癥。可血液透析2023/7/10

⑶防治彌漫性血管內(nèi)凝血DIC形成，用肝素治療。⑷血漿交換療法：能去除循環(huán)血內(nèi)不配合的Rbc及期他破壞物質(zhì)和抗原、抗體、復(fù)合物。

3．預(yù)防：（1）責(zé)任心強(qiáng)，加強(qiáng)核查工作。

（2）按輸血常規(guī)操作。（3）同型血輸入。2023/7/10

四、細(xì)菌污染反應(yīng)

(bacterialcontamination)

1．1～5%發(fā)病，但嚴(yán)重。大腸桿菌多見，但也有毒力大的細(xì)菌，血輸入10～20ml即刻發(fā)癥。

2．臨床表現(xiàn)：煩燥不安，劇烈寒戰(zhàn)，高熱，呼吸困難，發(fā)紺，腹痛和休克，血紅pr尿，急性腎衰。2023/7/102．原因

采血、儲(chǔ)存環(huán)節(jié)中無(wú)菌技術(shù)有漏洞。3．治療

（1）立即停止輸血，行細(xì)菌培養(yǎng)。

（2）抗感染和抗休克治療。4．預(yù)防：⑴在采輸血過(guò)程中嚴(yán)格無(wú)菌操作。⑵血液在保存期內(nèi)和輸血前定期按規(guī)定檢查，發(fā)現(xiàn)血袋內(nèi)血漿混濁，有絮狀物或血漿呈玫瑰色或黃褐色，血漿中有氣泡，不得使用。

2023/7/10

五、循環(huán)超負(fù)荷(circulatoryoverload)

癥狀：心率加快，呼吸急促，發(fā)紺，咳嗽，血性泡沫痰，全身水腫，頸V怒張等。2023/7/10

1．原因：輸血速度過(guò)快原有心功能不全肺功能減退，或低蛋白血癥。2．治療：停輸血吸氧強(qiáng)心利尿3．預(yù)防：控制輸血速度。六、輸血相關(guān)的急性肺損傷

(transfusion-relatedacutelunginjury,TRALI)

原因：與供血者血漿中存在白細(xì)胞凝集素或HLA特異抗體相關(guān)。臨床表現(xiàn)：急性呼吸困難、嚴(yán)重的雙側(cè)肺水腫及低氧血癥，可伴有發(fā)熱和低血壓。治療：插管上機(jī)預(yù)防：禁用多次妊娠供血者血漿制作的血液制品。七、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病

(transfusion-associatedgraftversushostdisease,TA-GVHD)

原因：有免疫活性的淋巴細(xì)胞輸入有嚴(yán)重免疫缺陷的受血者體內(nèi)，淋巴細(xì)胞成為移植物并增殖,對(duì)受血者的組織起。臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、皮疹、肝炎、腹瀉、骨髓抑制和感染，發(fā)展惡化可致死亡。治療：至今仍無(wú)有效的治療手段。預(yù)防：對(duì)用于骨髓移植、加強(qiáng)化療或放射療法的病人所輸注的含淋巴細(xì)胞的血液成分，應(yīng)經(jīng)射線輻照等物理方法去除免疫活性淋巴細(xì)胞。2023/7/10八、疾病傳播如肝炎、瘧疾、艾滋?。ˋIDS）、感染等預(yù)防：1．嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥2．獻(xiàn)血者體檢3．血液制品滅活病毒4．自體輸血↑

九、免疫抑制輸血可使受血者非特異免疫功能下降和抗原特異性免疫抑制，增加術(shù)后感染率，并可促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，降低5年存活率。腫瘤病人受血應(yīng)盡量小于3個(gè)單位2023/7/10十、大量輸血的影響表現(xiàn)：1、低體溫2、酸堿平衡紊亂枸櫞酸中毒3、暫時(shí)性低鈣血癥4、高鉀血癥5、異常凝血輸血適當(dāng)加溫（不超過(guò)40℃，以免溶血）及時(shí)糾正電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂每輸500～1000ml血液宜靜脈注射10%葡萄糖酸鈣20ml預(yù)防枸櫞酸中毒及時(shí)糾正凝血功能障礙大量輸血并發(fā)癥的預(yù)防2023/7/10

第三節(jié)

自體輸血

自身輸血（autotransfusion)自身輸血：收集病人自身血液后在需要時(shí)回輸優(yōu)點(diǎn)１、安全，避免異體輸血的并發(fā)癥２、節(jié)約血液資源、減少醫(yī)療費(fèi)用３、解決部分稀有血型的用血問(wèn)題。2023/7/10

有自體采血裝置，經(jīng)抗凝過(guò)濾再回輸。

1．腹腔、胸腔內(nèi)出血：如脾破裂、異位妊娠。

2．估計(jì)出血量1000ml↑大手術(shù)：如大血管手術(shù)、體外循環(huán)下心內(nèi)直視下手術(shù)、肝葉切除術(shù)等。

3．手術(shù)后引流血回輸：術(shù)后6小時(shí)內(nèi)引流血回輸；嚴(yán)格無(wú)菌操作。(一)回收式自體輸血（autologousbloodtransfusion)CellWashing2023/7/10

(二)預(yù)存自體輸血

predepositedautotranfusion術(shù)前數(shù)日內(nèi)，反復(fù)采血貯存?zhèn)溆谩?/p>

2023/7/10

(三)稀釋式自體輸血

(hemodilutedautotranfision)

1．用于術(shù)前采自體血，用血漿增量劑交換，體內(nèi)血溶量不變，血液處于稀釋狀態(tài)。2．降低血液粘稠度，改善微循環(huán)。2023/7/103．方法：麻醉后，術(shù)前開二條V通道。①采血為癥人血容量20～30%，以紅細(xì)胞比容↓25%，白蛋白30g/L，血紅蛋白100g/L。②速度200ml/5分采完。③同時(shí)給血漿增量劑：電解質(zhì)平衡代漿羥乙基氯化鈉代血漿，右旋糖酐氯化鈉代血漿。

4．注意：①采出的血液放于4℃冰箱內(nèi)。②術(shù)中出血300ml時(shí)，回輸自體血，以先輸后采的血。2023/7/10自體輸血禁忌癥⑴血液受胃腸道內(nèi)容物，消化液，尿液等污染者。⑵血液可能受惡性腫瘤細(xì)胞污染者。⑶肝腎功能不全。⑷嚴(yán)重貧血者。⑸有膿毒癥或菌血癥

⑹胸、腹腔開放性損傷，超過(guò)4小時(shí)以上者。。2023/7/10

第四節(jié)

血液成份制品血液基本知識(shí)

（一）、血液的組成:1血漿:55％-60％，包括水、氣體、無(wú)機(jī)鹽類、不含氮有機(jī)化合物、非蛋白氮、血漿蛋白質(zhì)和脂類等。2血細(xì)胞:40％-45％

包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板等．血漿部分恢復(fù)快，輸液+組織間液→血管內(nèi)；細(xì)胞成分必須靠外來(lái)補(bǔ)充，其中紅細(xì)胞占94％，血小板5％，白細(xì)胞1％。

血液離體后即發(fā)生“保存損害”全血并不全血小板

4℃12h喪失大部分活性喪失全部活性24h

4℃FV、FVIII活性喪失50％1d－3d

4℃

4℃4-8h喪失全部活性24h

4℃喪失大部分活性中性粒細(xì)胞保存14d的庫(kù)存血與正常全血比較

項(xiàng)目

正常血

保存14d的庫(kù)血

紅細(xì)胞存活率100%75%

血小板100%0

顆粒白細(xì)胞100%02,3-DPG100%10%ACD，50%CPD

微凝物0+++

血清K+3.5mmol/L17mmol/L

血清Na+145mmol/L163mmol/L

凝血因子正常Ⅴ、Ⅷ因子減少或變性血液成分的制備-70℃冰凍全血富含血小板血漿少血小板血漿冷沉淀少Ⅷ因子血漿血小板少白細(xì)胞紅細(xì)胞少漿紅細(xì)胞冰凍紅細(xì)胞新鮮冰凍血漿離心20℃離心過(guò)濾-80℃冰凍解凍-20℃冷凝血漿白細(xì)胞血小板紅細(xì)胞血漿制劑血小板制劑紅細(xì)胞制劑離心分離輸血用血液制劑白蛋白制劑球蛋白制劑凝血因子其他血漿分離制劑血液制劑全血紅細(xì)胞類血小板類血漿血漿制品2023/7/10

紅細(xì)胞制品：濃縮紅細(xì)胞，洗滌紅細(xì)胞，冰凍紅細(xì)胞，去白細(xì)胞的紅細(xì)胞白細(xì)胞制品：濃縮白細(xì)胞(leukocyteconcentrate)血小板制劑

(一)血細(xì)胞成分紅細(xì)胞制品

品名特點(diǎn)適應(yīng)證濃縮紅細(xì)胞每袋含200ml全血中的全部紅細(xì)胞，總量110～120ml，Hct70%-80%各種急性失血，慢性貧血及心功能不全者的輸血洗滌紅細(xì)胞200ml中含紅細(xì)胞170-190ml，內(nèi)含少量血漿、無(wú)功能白細(xì)胞及血小板，去除了肝炎病毒和抗A、B抗體對(duì)白細(xì)胞凝集素有發(fā)熱反應(yīng)者及腎功能不全者不能耐受高鉀血癥和冰凍紅細(xì)胞去白的紅細(xì)胞200ml中含紅細(xì)胞170-190ml，不含血漿，在含甘油媒介中﹣65℃可保存3年200ml全血中含（1-1.5）*109白細(xì)胞，去除90%白細(xì)胞后，殘留的白細(xì)胞數(shù)為1*108左右，可減少HLA抗原的同種免疫反應(yīng)稀有血型病人的輸血多次輸血后產(chǎn)生白細(xì)胞抗體者；預(yù)期需要長(zhǎng)期或反復(fù)輸血者2023/7/10

(二)血漿成分

新鮮冰凍血漿(freshfrozenplasma,FFP)

冰凍血漿(frozenplasma,FP)冷沉淀(cryoprecipitate,Cryo)人血白蛋白免疫球蛋白(三)血漿蛋白成分濃縮凝血因子2023/7/10

造血生物工程制品紅細(xì)胞生成素（EPO）主要適用于：①惡性腫瘤、風(fēng)濕病等多種疾病所致的貧血;②用于提高腫瘤放射治療和化學(xué)治療的療效，如配合應(yīng)用G-CSF尚可產(chǎn)生協(xié)同作用；③增加手術(shù)病人術(shù)前的自體捐血量，減少術(shù)中輸血及輸血風(fēng)險(xiǎn)和費(fèi)用。血小板生成素（TPO)主要適用于：①大多數(shù)骨髓源性血小板減少癥；②用于血小板減少癥、貧血和白細(xì)胞減少癥的治療；③加速腫瘤放射治療、化學(xué)治療或干細(xì)胞移植后血小板、紅細(xì)胞系和白細(xì)胞系的造血恢復(fù)。2023/7/10

造血生物工程制品粒細(xì)胞集落刺激素（G-CSF)主要適用于：①各種原因所致的粒細(xì)胞減少癥；②用于骨髓移植，加速粒細(xì)胞的恢復(fù)，增強(qiáng)粒細(xì)胞的功能，縮短發(fā)熱天數(shù)和抗生素的應(yīng)用時(shí)間；③配合EPO用于腫瘤的放射治療和化學(xué)治療。凝血因子Ⅶa主要適用于：①有凝血因子Ⅷ和Ⅸ抗體的先天性或后天性血友病病人的出血；②預(yù)防在外科手術(shù)過(guò)程中的過(guò)量出血。為何不提倡輸全血而提倡成分輸血？全血中除紅細(xì)胞外，其余成分濃度低，有的已經(jīng)喪失功能和活性，起不到治療作用。全血中有效成分是紅細(xì)胞，其療效與紅細(xì)胞相似，而不良反應(yīng)比紅細(xì)胞多。成分輸血的優(yōu)點(diǎn)是濃度