誘導(dǎo)排卵介紹課件

FSH在IUI誘導(dǎo)排卵方案介紹10.07.2023Page1OI和IUI刺激方案要點(diǎn)1.獲得單個卵泡的發(fā)育2.防止多胎妊娠3.防止卵巢過度刺激的發(fā)生單個卵泡不排卵

多囊卵巢(WHOII型)

IUI多個卵泡IVF

IUI卵巢刺激策略誘導(dǎo)排卵控制性超排卵1612840月經(jīng)天數(shù)促性腺激素和卵泡發(fā)育一個狹窄的治療窗口排卵性不孕的治療高促性腺素(多囊卵巢)低促性腺激素克羅米芬他莫西芬芳香化酶抑制劑(Casper2002).

低劑量FSH(Homburg1998).

腹腔鏡卵巢打孔(Gjoannaess1984).GnRH脈沖(Morris1987).HMG(Martin1993).R-hFSH+r-hLH低劑量方案低劑量遞增方案緩慢低劑量遞增方案低劑量FSH聯(lián)合CC方案優(yōu)勢：1、顯著降低多胎妊娠和OHSS發(fā)生率2、妊娠率與傳統(tǒng)方案相似低劑量遞增方案HumanReproduction,Vol.14,No.2,349-353,February1999LowdosestepupprotocolHomburg,HumanReproductionUpdate1999,Vol.5,No.5p.493-499緩慢低劑量遞增方案Chroniclowdosestepupprotocol低劑量FSH聯(lián)合CC方案HumanReproduction;1997;12;2408-2413hCG誘發(fā)排卵超聲監(jiān)測：

當(dāng)優(yōu)勢卵泡≥16mm時(shí)，開始注射HCG5000-10000IU

血漿中E2濃度在250-500pg/ml

參考慮子宮內(nèi)膜因素HCG注射當(dāng)日或者次日進(jìn)行性生活或者人工受精誘導(dǎo)排卵過程中B-超監(jiān)測給藥在周期第3-5天天或開始卵巢刺激時(shí)作基礎(chǔ)監(jiān)測在周期第10天或卵巢刺激第7天監(jiān)測卵巢的反應(yīng)了解患者的解剖和功能狀態(tài)的基礎(chǔ)情況若出現(xiàn)3個以上直徑≥16mm和/或5個直徑11mm的卵泡，因存在過度刺激風(fēng)險(xiǎn)建議取消IUI治療周期或轉(zhuǎn)IVF若治療4周后卵巢反應(yīng)仍不充分,則考慮放棄該周期。下周期開始啟動更高起始劑量.或建議轉(zhuǎn)IVF根據(jù)病人反應(yīng)調(diào)整用藥量

低劑量遞增方案安全性有效性研究循證醫(yī)學(xué)資料(1)K.SengokuK.Tamate,Y.Takaoka,M.Horikawa,K.Goishi,H.Komori,R.Okada,K.TsuchiyaandM.Ishikawa;HumanReproduction,Vol.14,No.2,349-353,February1999本研究探討是否低劑量遞增方案與傳統(tǒng)劑量相比能減少OHSS風(fēng)險(xiǎn)和多胎妊娠，并維持高的妊娠率。研究目的97對曾用CC或CC+FSH治療無效的原因不明不孕癥夫婦，隨機(jī)分2組且僅評價(jià)第一個周期。兩組分別是：傳統(tǒng)組：48對低劑量組：49對入選標(biāo)準(zhǔn)給藥方案用藥：p-uFSH(FertinormP)傳統(tǒng)組(1組)：

從周期第3-5天開始，起始劑量150IU/天，每4-5天增加75IU，直到卵巢出現(xiàn)反應(yīng)止；低劑量組(2組)：從周期第3天開始，75IU每天，若7天后卵巢無反應(yīng)

(沒有出現(xiàn)＜12mm的卵泡)則增加37.5IU，且每7天增加一次。若優(yōu)勢卵泡到達(dá)12mm，則維持劑量，直到卵泡發(fā)育到16mm。

B超監(jiān)測

兩個方案的監(jiān)測均使用經(jīng)陰道超聲和血E2

檢查。當(dāng)卵泡到達(dá)17mm，E2為250pg/ml時(shí)，注射hCG5000IU。研究結(jié)果結(jié)果顯示低劑量遞增方案

使用更少的FSH劑量成功促發(fā)排卵兩組均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的OHSS，且低劑量組顯著減少中度OHSS發(fā)生在低劑量組中較低的E2水平可能在胚胎和卵母細(xì)胞的發(fā)育上產(chǎn)生有益效果結(jié)論低劑量遞增方案，有利于單卵發(fā)育，明顯降低OHSS發(fā)生率和多胎妊娠率，而且可以減少Gn用量和降低治療費(fèi)用。緩慢低劑量遞增方案對單卵泡發(fā)育的有效性臨床研究B.Hedon,J.N.Hugues,J.C.Emperaire,J.J.Chabaud,D.Barbereau,A.Boujenah,C.M.Howles，andF.Truong；HumanReproduction,Vol.13,No.10,2688-2692,October1998

循證醫(yī)學(xué)資料(2)

目的：比較WHOⅡ組不排卵不孕婦女中緩慢低劑量遞增方案與傳統(tǒng)方案誘導(dǎo)單或雙卵泡發(fā)育的有效性?；颊撸簛碜苑▏?個生育中心的103名,18-39歲，BMI≤35kg/m2的不排卵不孕婦女。

本研究中不排卵定義為：月經(jīng)周期≥41天的，有閉經(jīng)以及不排卵病史；月經(jīng)周期≤40天的，孕酮濃度<1.5ng/ml確定不排卵。

研究目的、入選標(biāo)準(zhǔn)A組：CLD方案B組：傳統(tǒng)方案注：單或雙卵泡發(fā)育是指在HCG注射日有不超過2個≥16mm的卵泡試驗(yàn)設(shè)計(jì)分組A組：53人(參加結(jié)果分析42人)

B組：50人(參加結(jié)果分析46人)

用藥：rFSH(Gonal-f)

HCG(Profasi)試驗(yàn)結(jié)束時(shí)，88人參加了結(jié)果分析。

15人中途退出，其中：A組：11人退出(7人有OHSS風(fēng)險(xiǎn)，3人卵巢無反應(yīng)，1人超過時(shí)限)；

B組：4人退出(3人有OHSS風(fēng)險(xiǎn)，1人出現(xiàn)早發(fā)LH峰)。兩組均在自發(fā)或孕酮引致月經(jīng)第3-5天開始給藥，起始劑量均為75IU/天，用藥第6天開始超聲和E2監(jiān)測。最長治療時(shí)間35天。

A組：當(dāng)卵泡≤10mm時(shí)，月經(jīng)周期第17-19天起每7天遞增37.5IU/天，直至卵泡發(fā)育到>10mm；B組：當(dāng)卵泡≤10mm時(shí)，月經(jīng)周期第10-12天起每5天遞增75IU/天，直至卵泡發(fā)育到>10mm。

兩組均當(dāng)卵泡發(fā)育到>10mm時(shí)，維持當(dāng)前劑量。直至卵泡發(fā)育到16mm時(shí)，注射hCG

5000IU；當(dāng)出現(xiàn)3個以上直徑≥16mm的卵泡時(shí)，則取消周期。給藥方案兩組患者基礎(chǔ)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)年齡體重指數(shù)(kg/m2)不孕原發(fā)性(％)繼發(fā)性(％)不孕時(shí)間(年)2－4天

FSH(IU/L)

LH(IU/L)

CLD組A組N=42傳統(tǒng)組B組N=46P29.4±4.322.6±4.773.626.43.4±1.96.2±2.16.0±4.329.7±4.022.7±3.774262.9±1.55.4±2.66.8±4.9NSNSNSNSNSNSNS試驗(yàn)數(shù)據(jù)(見表)圖.FSH治療期間，CLD方案和傳統(tǒng)方案的E2濃度研究結(jié)果hCG注射前天數(shù)E2濃度(pg/ml)

兩組間關(guān)鍵性的差別：A組（CLD組）顯著減少了hCG注射日≥10mm的卵泡數(shù)量（P<0.0001）和同日E2濃度（P<0.03）。結(jié)果顯示CLD方案能夠降低hCG注射日直徑>10mm的卵泡數(shù)和E2濃度，更利于單卵泡發(fā)育，降低OHSS風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)論循證醫(yī)學(xué)資料(3)FZayed,EALentonandIDCooke;HumanReproduction;1997;12;2408-2413SIVF和SIUI對不明原因和中度男性因素不孕的治療作用研究目的證實(shí)不明原因不孕或中度男性因素不孕患者中實(shí)施SIUI的有效性和成本效益優(yōu)勢?；颊撸?0對不明原因不孕癥或中度男性因素不孕夫婦參與本前瞻性研究，患者隨機(jī)分為SIVF組、SIUI組。女性從未接受過不孕癥治療，且年齡均在40歲以下，最小不孕年限為2年。精液檢查：精子濃度≥20×10/ml6

，活動性好的精子比率(1級和2級)≥30%，正常形態(tài)的精子比率≥25%。中度男性因素不孕夫婦的精液檢查結(jié)果中僅有一項(xiàng)參數(shù)異常。入選標(biāo)準(zhǔn)月經(jīng)周期的第4-8天開始給予CC50mg/天，連續(xù)5天；周期第7天開始給予FSH75IU/天(IUI組)或150IU/天(IVF組)，每天進(jìn)行超聲監(jiān)測和血液檢查，直至優(yōu)勢卵泡直徑達(dá)到16mm。當(dāng)優(yōu)勢卵泡(>16mm)出現(xiàn)和E2濃度>1000pmol/l時(shí)，皮下注射250mghCG；IVF組則在出現(xiàn)3個以上優(yōu)勢卵泡(>16mm)時(shí)，皮下注射250mghCG。給藥方案SIVFSIUI取消周期數(shù)42實(shí)施胚胎移植或IUI的周期數(shù)2940hCG陽性的周期數(shù)1112活產(chǎn)數(shù)78hCG陽性/起始周期28.9%28.6%活產(chǎn)/起始周期18.4%19.0%hCG陽性/完成周期37.9%30.0%活產(chǎn)率/完成周期24.1%20%SIVF和SIUI周期的治療結(jié)果結(jié)論SIUI與SIVF的有效性無顯著差別，但SIUI成本效益優(yōu)于SIVF，因此不明原因和男性因素不孕夫婦可優(yōu)先選擇SIUI進(jìn)行治療。1984-1998年間治療中11項(xiàng)研究數(shù)據(jù)中關(guān)于PCOS病人使用LOWDOSE方案的匯總患者數(shù)完成周期臨床妊娠每周期妊娠率單卵泡周期OHSS多胎率21-45%12-24%54-88%0-2.4%0-14.1%范圍(%)

7171391280(40%)20%69%0.14%5.7%數(shù)量(%)DatatakenfromSiebeletal.1984;Shohametal,1991;Daleetal,1993;Scheeleetal,1993;Ares-Serono,1995;Homburgetal,1995;Aboulgharetal,1996;Whiteetal,1996;vanSantbrinkandFauser,1997;Coelingh-Benninketal,1998;Hedonetal,1998.低劑量方案成功率和安全性數(shù)據(jù)匯總臨床研究妊娠數(shù)/初始周期臨床妊娠率/初始周期高序妊娠數(shù)/妊娠總數(shù)高序妊娠率Cohlenetal,199821/15913.2%0/210.0%Goverdeetal,200031/3558.7%0/310.0%Ragnietal,200413/6620.0%0/310.0%Gerlietal.200417/13812.3%0/170.0%Papageorgiouetal334/321910.4%1/2660.4%Turetal2005149/147410.1%1/1490.7%Raginetal2006116/12599.2%0/1160.0%Total681/667010.2%2/6130.3%

RagniGetalFertilsteril2006;619-624循證醫(yī)學(xué)資料(4)BabakImani,et.al.FertilSteril2002:77(1):83-90(8)

一種增加安全性和有效性的方法——預(yù)測無排卵、促性激素正常不孕患者在誘導(dǎo)排卵方案中的個體FSH閾值臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)患者的情況選擇一個恰當(dāng)?shù)腇SH起始劑量研究目的患者：激素正常無排卵且CC抵抗婦女條件：治療前，在內(nèi)分泌和超聲監(jiān)測特征的基礎(chǔ)上建立一個用于

預(yù)測個體FSH閾值的模型入選條件患者：1997年6月到1999年9月間的90位婦女：

1.月經(jīng)稀少或閉經(jīng)；

2.血清FSH正常；

3.泌乳素和甲狀腺激素正常；

4.BMI>18kg/m2；

5.年齡在19-40歲之間；

6.CC治療未成功。入選標(biāo)準(zhǔn)uFSH(肌注)rFSH(皮下注射)研究用藥預(yù)測閾值的模型臨床上常用低劑量遞增方案來摸索閾值，然而這一方案是很耗時(shí)的，尤其是對FSH閾值高的患者遞減方案更接近正常排卵婦女的生理狀態(tài)，然而，其標(biāo)準(zhǔn)的起始劑量對于那些FSH閾值低的患者來說就太高了，容易導(dǎo)致卵巢過度刺激而取消周期月經(jīng)周期第3、4或5天開始給藥，起始劑量75IU/天；持續(xù)7天。經(jīng)超聲監(jiān)測：當(dāng)最大卵泡直徑≤10mm時(shí)，則劑量遞增37.5IU/天；直至卵泡直徑>10mm當(dāng)最大卵泡直徑>10mm時(shí)，維持當(dāng)前

劑量。給藥方案超聲監(jiān)測每隔一日進(jìn)行一次其他條件HCG注射條件：當(dāng)出現(xiàn)1或2個