術后早期經(jīng)口進食課件

普外一科肖柯整理術后早期經(jīng)口進食

在結(jié)直腸癌快速康復外科的應用腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)發(fā)展趨勢雖然腸外營養(yǎng)（PN）在疾病的治療過程中發(fā)揮過重要作用，但隨著基礎實驗和臨床研究的不斷深入及循證（證據(jù)）醫(yī)學系統(tǒng)評價的影響，腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）在臨床營養(yǎng)中的特點越來越明顯。只要腸道有功能，EN就優(yōu)于PN。只要腸道有功能，就該充分利用。

-----------《黃家駟外科學》第七版

為什么這么說呢？

與PN相比，EN有助于腸屏障結(jié)構和功能的維持、有助于減少肝功能損害及感染有關并發(fā)癥的發(fā)生、能直接提供谷氨酰胺等條件必需營養(yǎng)素，從而可能會減少腸道細菌和毒素移位的發(fā)生、提高臨床治療效果、縮短住院治療時間并降低營養(yǎng)藥品的費用。

-----------《黃家駟外科學》第七版腸外營養(yǎng)與腸內(nèi)營養(yǎng)在臨床應用的概況接受EN和PN的病人比例（2000年）美國10：1歐洲2.5：1中國1：20

術后早期腸內(nèi)營養(yǎng)或經(jīng)口進食作為快速康復外科的一項重要措施在歐美許多國家廣泛應用于臨床。而在我國，結(jié)直腸術后延遲進食現(xiàn)象普遍存在。腹部手術后胃腸道功能的恢復時間

研究表明：腹部手術后小腸消化吸收功能12小時內(nèi)可恢復胃動力在24小時內(nèi)恢復結(jié)腸功能則在2-3日內(nèi)恢復。資料首先取得醫(yī)院倫理委員會的同意和參與研究患者的知情同意。時間：2008年5月至2009年12月接受限期手術的患者。樣本例數(shù)：70例結(jié)直腸癌患者分兩組。資料入選標準：年齡18-80歲、ASA1—2級、心功能1—2級、體重指數(shù)17.5—27.5kg/m2、術前血清白蛋白30g/L，全麻下手術。排除標準：糖尿病、食管裂孔疝、胃食管反流、懷孕、消化道梗阻、困難氣道（氣管插管困難）以及24小時內(nèi)服用對胃腸道分泌及排空有影響的藥物。中止標準：手術時間超過6小時，術中出血超過500ml、術中輸血、術后需入住ICU、需行腹會陰聯(lián)合直腸癌根治、腫瘤不能根治切除等。

方法樣本隨機分配。早期進食組患者接受下列干預；術后6-12小時開始進食，由流質(zhì)飲食逐步過渡到普食。所用方法；安素液（美國雅培公司）配成1Kcal/ml，由每次30—50ml開始，1-2h一次，第二天開始100-200ml/次，2-3小時一次，并根據(jù)耐受性少量增加半流，多數(shù)患者可在術后3-4天停止靜脈補液，完全經(jīng)口飲食。方法傳統(tǒng)進食患者接受以下干預；術后排氣后開始進食，由流質(zhì)逐步過渡到普食。兩組患者都同時接受下列干預措施：

術前兩小時口服5%葡萄糖溶液250ml術前不留置鼻胃管術中不常規(guī)放置腹腔引流管術后早期拔除各種導管（尿管深靜脈置管等）術前一天口服慶大霉素，滅滴靈及瀉藥行腸道準備，不進行機械性灌腸。方法預防性使用抗生素術中保溫、微創(chuàng)手術、減少術中出血限制術中、術后補液控制術中、術后血糖12mmol/L以下術后硬膜外鎮(zhèn)痛術后早期活動出院標準；體溫正常；可自由活動；胃腸道功能恢復（至少排便一次）；能夠耐受經(jīng)口進食固體食物無需靜脈補液；能夠通過口服藥物滿意地控制疼痛；患者愿意并希望回家。方法隨訪：出院一個月內(nèi)嚴密隨訪。出院兩周內(nèi)每3天進行一次電話隨訪，兩周后每周進行一次電話隨訪，若患者有任何不適隨時與研究人員聯(lián)系。進行統(tǒng)計學分析基本資料62例患者完成試驗。兩組患者在性別分布、年齡、術前體重指數(shù)和術前血清白蛋白水平等方面差異無統(tǒng)計學意義。手術當天指標快速康復組患者術前口渴、饑餓發(fā)生率較同期傳統(tǒng)治療患者明顯降低。早期進食組與傳統(tǒng)進食組患者在手術時間、術中失血、術中補液方面差異無統(tǒng)計學意義。兩組患者在腫瘤TNM分期方面無統(tǒng)計學意義。術后指標早期進食組患者在首次排氣時間、首次排便時間、首次耐受半流質(zhì)飲食時間方面均比傳統(tǒng)進食組短。討論腹部手術后肛門排氣或排便后開始進食曾被認為是外科信條。術后禁食并胃腸減壓被認為可以預防惡心、嘔吐、腹脹并有利于吻合口愈合，而術后早期進食被認為可能增加并發(fā)癥的發(fā)生，如腸麻痹時間延長、吻合口裂開、腸梗阻以及肺誤吸。討論術后腸梗阻主要由于交感內(nèi)臟反射受抑制以及腸道炎癥反應的綜合作用、隨著硬膜外區(qū)域阻滯、減少阿片類藥物的使用、微創(chuàng)手術以及藥物治療的綜合應用，術后腸梗阻可以得到明顯減輕。在硬膜外鎮(zhèn)痛減輕術后腸梗阻的情況下，經(jīng)口進食通常可以在術后6小時成功實施，即使在結(jié)腸切除吻合的患者。討論最新一項包含15個隨即對照研究1352例患者的系統(tǒng)分析顯示，限期開腹結(jié)直腸手術后早期經(jīng)口進食（術后24小時內(nèi)）是安全的，具有很好的耐受性，臨床實施簡單，與其他措施聯(lián)合可縮短術后場麻痹的時間，減少術后住院日。術后早期經(jīng)口進食可降低分解代謝和并發(fā)癥發(fā)生率，而且可以促進腸道功能恢復，降低腸道菌群的發(fā)生。討論早期進食的患者嘔吐及腹脹發(fā)生率并未較傳統(tǒng)進食組增加，也沒有出現(xiàn)吻合口漏，吻合口出血等并發(fā)癥。相反，早期進食刺激腸道蠕動加快了術后腸功能的恢復，而且早期進食整蛋白營養(yǎng)素還可以對腸道黏膜提供營養(yǎng)，使腸道菌群失調(diào)菌群失調(diào)發(fā)生率明顯降低。結(jié)論術后12小時內(nèi)經(jīng)口進食對于接受快速康復外科其他措施的限期結(jié)直腸癌手術患者是安全有效的，在沒有增加并發(fā)癥發(fā)生率的前提下，明顯加快了術后腸道功能的恢復，顯著縮短了術后住院時間。經(jīng)