2019NCCN卵巢癌包括輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌臨床實(shí)踐指南解讀(全文)

N卵讀），公布了《2N卵巢癌臨床實(shí)踐指南（第1版（簡(jiǎn)稱新版指南。基于LION和等研究結(jié)果，新版指南在卵巢癌手術(shù)方式、腹腔熱灌注化療和維持治療等方面有重要更新，這些更新改變了卵巢癌的治療模式。本文對(duì)新版指南進(jìn)行簡(jiǎn)要解讀（因?yàn)槠?，?nèi)容較多，相關(guān)討論將放在相應(yīng)條目中，文末不再單獨(dú)進(jìn)行總結(jié)。1新版指南與臨床處理密切相關(guān)的主要更新11 維持治療更新 （1不再推薦帕唑帕尼用于初治后的維持治療。（2）既往未接受貝伐單抗治療者，初治后達(dá)到完全緩解或部分緩解，BRC突變者可使用奧拉帕利維持治療（胚系突變1類，體系突變2類（3）既往接受貝伐單抗治療者，初治后達(dá)到完全緩解或部分緩解，BRC突變者可使用奧拉帕利維持治療（胚系突變1類，體系突變2類，或者使用貝伐單抗維持治療（4）既往接受貝伐單抗治療者，初治后達(dá)到疾病穩(wěn)定，可用貝伐單抗繼續(xù)維持治療（5暫不推薦貝伐單抗和奧拉帕利同時(shí)用于初治后的維持治療。12 化療更新 （Ⅰ期高別漿液癌推薦療他型3～個(gè)療程（2）推薦新輔助化療個(gè)療程后接受手術(shù)，但是也可以根據(jù)婦科腫瘤醫(yī)生的臨床判斷在～6個(gè)療程化療后再手術(shù)（3）Ⅲ期患者接受中間型減瘤術(shù)（IDS）后可以考慮使用順鉑（100mg/m2）腹腔熱灌注化療（4）鉑敏感復(fù)發(fā)患者新增首選方案：卡鉑+脂質(zhì)體多柔比星+貝伐單抗。某些情況有效方案增加：透明細(xì)胞癌可選擇伊立替康+順鉑方案和低級(jí)別漿液性癌可以選擇氟維司（fulvestran內(nèi)分泌治療。（鉑耐藥復(fù)發(fā)患者首選方案刪除紫杉醇+帕唑帕尼新增環(huán)磷酰（口服）+貝伐單抗。其他推薦方案新增索拉菲尼+拓?fù)涮婵?。某些情況有用方案增加低級(jí)別漿液性癌可以選擇氟維司群（fulvestrant）內(nèi)分泌治療。（6）ⅠA期透明細(xì)胞癌經(jīng)完全手術(shù)分期后可考慮觀察或化療（7）交界性上皮性腫瘤已完成手術(shù)分期，術(shù)后病理提示有浸潤(rùn)性種植2018版推薦觀察或按低級(jí)別漿液性癌處理，新版去除觀察選項(xiàng)。13 手術(shù)及其他更新 （1）對(duì)于新診斷的累及盆腔和上腹部的侵襲性上皮性卵巢癌減瘤術(shù)，臨床淋巴結(jié)陰性者可不切除淋巴結(jié)（2藥（3生殖細(xì)胞腫瘤和性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤隨訪表格。將原來(lái)表格一分為二，生殖細(xì)胞腫瘤隨訪方案分為前5年和5年后性索間質(zhì)細(xì)胞腫瘤分為2年內(nèi)和年后（）新增加病理診斷原則。2上皮性卵巢癌/輸卵管癌/原發(fā)性腹膜癌手術(shù)原則21 總原則 （1）推薦由婦科腫瘤醫(yī)生完成手術(shù)（2）直切口開(kāi)腹手術(shù)可用于全面分期手術(shù)、初始和中間型減瘤術(shù)或再次減瘤術(shù)。（3）微創(chuàng)手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生施行，可考慮用于經(jīng)選擇的早期疾病、評(píng)估初治和復(fù)發(fā)患者能否達(dá)到滿意減瘤術(shù)、經(jīng)選擇的中間型減瘤術(shù)，減瘤術(shù)不理想者須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹（4術(shù)中冰凍病理檢查有助于選擇手術(shù)方案（5）術(shù)前說(shuō)服考慮腹腔化療的患者放置輸液港。22 手術(shù)記錄 手術(shù)記錄必須包括以下內(nèi)容（1）描述減瘤術(shù)前盆腔中腹部上腹部原發(fā)疾病的范圍（2描述減瘤術(shù)后殘留病灶的數(shù)量。（3）描述完整或不完整切除，如果完整切除，記錄病灶的大小和數(shù)目。如果不完整切除，記錄是粟粒狀病灶還是小病灶。23 初治浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌局限于卵巢或盆腔的手術(shù)步驟 最大程度的減瘤術(shù)，盡量達(dá)到無(wú)肉眼殘留（1腔沖洗液行細(xì)胞學(xué)檢查（對(duì)表行視能轉(zhuǎn)腹膜組織或粘連組織都要切除或行病理活檢；如果沒(méi)有可疑病灶，則需進(jìn)行腹膜隨機(jī)活檢并至少包括雙側(cè)盆腔、雙側(cè)結(jié)腸旁溝、膈下（也可使用細(xì)胞刮片進(jìn)行膈下細(xì)胞學(xué)取樣和病理學(xué)檢查（3）切除子宮和雙附件，手術(shù)過(guò)程必須盡力完整切除腫瘤并避免腫瘤破裂（4患者，在符合適應(yīng)證的前提下可考慮行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)。（5）切除大網(wǎng)膜（6）行主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)時(shí)，需將位于下腔靜脈和腹主動(dòng)脈表面及兩側(cè)的淋巴脂肪組織全部切除，上界至少達(dá)到腸系膜下動(dòng)脈水，最達(dá)到血管平（7）盆腔淋巴切除包括內(nèi)外管表面和內(nèi)側(cè)的淋巴脂肪組織、閉孔神經(jīng)前方的閉孔窩淋巴脂肪組織，最好一起切除髂總血管周圍的淋巴脂肪組織。24 初治浸潤(rùn)性上皮性卵巢癌累及盆腔和上腹部的手術(shù)步驟 （1）盡量切除所有肉眼可見(jiàn)病灶滿意減瘤術(shù)標(biāo)準(zhǔn)為殘余腫瘤病灶直徑<1cm。（2腹進(jìn)切大。（3）切除能夠切除的腫大或者可疑淋巴結(jié)；臨床陰性的淋巴結(jié)不需要切除4）盆腔外腫瘤病灶≤2cm者（即ⅢB期）必須行雙側(cè)盆腔和主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（5）為達(dá)滿意的減瘤術(shù)，可根據(jù)需要切除腸管、闌尾、脾臟、膽囊、部分肝臟、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管及剝除膈肌和其他腹膜（6）部分上皮性卵巢癌或腹膜癌的患者經(jīng)過(guò)減瘤術(shù)后殘余小病灶，可以考慮在初次手術(shù)時(shí)放置腹腔化療導(dǎo)管以便術(shù)后進(jìn)行腹腔化療。25 侵襲性上皮性卵巢癌新輔助化療后減瘤術(shù) 中間型減瘤術(shù)也須盡最大努力達(dá)到最大的減瘤效果，盡力切除腹部、盆腔和腹膜肉眼可見(jiàn)的病灶（1）因無(wú)法手術(shù)而接受≤4個(gè)療程新輔助化療后反應(yīng)良好或者疾病穩(wěn)定的患者可以接受中間型減瘤術(shù)。手術(shù)時(shí)機(jī)尚無(wú)前瞻性的評(píng)估，但可以根患個(gè)化素定薦輔化療也可以根據(jù)婦科腫瘤醫(yī)生的臨床判斷，在4～6個(gè)療程化療后再手術(shù)（2）Ⅲ期患者接受中間型減滅術(shù)后可以考慮使用順（100mg/m2腹腔熱灌注化療（）須探所有腹表面任何可潛在轉(zhuǎn)的腹表面或粘連都必須選擇性的切除或活檢（4）必須切除大（5切除可疑和（或）增大的淋巴結(jié)；初次診斷時(shí)有潛在轉(zhuǎn)移可能的淋巴結(jié)也必須切除，即使淋巴結(jié)無(wú)可疑或增大也應(yīng)切除（5）可、部分胃、部分膀胱、胰尾、輸尿管和（或）遠(yuǎn)端胰腺。26 針對(duì)BRCA/HBOC綜合征患者，降低患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)的附件切除術(shù)方案 （行創(chuàng)腔手（2、闌尾和盆腔器官（3）何常膜活（4洗液進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查（50mL生理鹽水灌注后立即送檢（5）行雙附件切帶2cm卵管周圍所有的腹膜特別是在輸卵管（或卵巢與盆壁之間粘連的腹膜。（6）使用無(wú)損傷器械處理輸卵管和卵巢，以防止細(xì)胞剝落（7）使用取物袋將輸卵管和卵巢自盆腔取出（8）輸取病理（9）（STC轉(zhuǎn)診至婦科腫瘤?？漆t(yī)師（10）單純輸卵管切除的預(yù)防作用還沒(méi)有被證實(shí)。如果決定手術(shù)，整個(gè)輸卵管包括輸卵管傘端至進(jìn)入子宮的部分須完整切除。另外，輸卵管切除和評(píng)估的方法必須如上實(shí)行。盡管行單純預(yù)防性輸卵管切除術(shù)，仍有可能發(fā)生卵巢癌的風(fēng)險(xiǎn)。絕經(jīng)前婦女，附件切除術(shù)可以降低患乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，但是具體降低多少風(fēng)險(xiǎn)未明確。27 特殊情況2.7.1 保留生育功能手術(shù) 希望保留生育功能的極早期患者或者低風(fēng)險(xiǎn)惡性腫瘤（早期上皮性卵巢癌、低度惡性潛能腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤或惡性性索間質(zhì)細(xì)胞瘤）可行保留生育功能手術(shù)，即行單側(cè)附件切除術(shù)或雙側(cè)附件切除術(shù)，保留子宮。有臨床指征建議轉(zhuǎn)診至生殖內(nèi)分泌專家進(jìn)行咨詢?cè)u(píng)估但需進(jìn)行全面的手術(shù)分期以排除更晚期疾病明確的兒童/青春期早期生殖細(xì)胞腫瘤可以不切除淋巴結(jié)。2.7.2 黏液性腫瘤 原發(fā)惡性黏液性卵巢癌并不常見(jiàn)發(fā)現(xiàn)黏液性卵巢癌時(shí)必須對(duì)患者上下消化道進(jìn)行全面評(píng)估以排除消化道轉(zhuǎn)移癌。卵巢黏液性腫瘤患者必須切除闌尾。2.7.3 卵巢交界性腫瘤 淋巴結(jié)切除術(shù)可能提高分期但并不影響總體生存率大網(wǎng)膜切除和腹膜多點(diǎn)活檢可使近30%患者提高分期并可能影響預(yù)后。2.7.4 二次減瘤術(shù)適應(yīng)證 初次化療結(jié)束后復(fù)發(fā)間隔時(shí)間大于6～個(gè)月病灶孤立可以完整切除無(wú)腹水鼓勵(lì)患者參加臨床試驗(yàn)評(píng)估二次減瘤術(shù)是否能真正獲益。2.7.5 輔助性姑息手術(shù) 對(duì)接受姑息治療的晚期卵巢癌患者如有可能需要行以下輔助性手術(shù)（1）腹腔穿刺術(shù)/留置腹膜透析導(dǎo)管（2）胸腔穿刺胸膜融合術(shù)/胸腔鏡下留置胸腔導(dǎo)管（3放置輸尿管支架/腎造瘺術(shù)（）胃造瘺術(shù)/放置腸道支架/手術(shù)緩解腸梗阻。3病理診斷原則31 總則 （1）N指南中包括了WHO所有的組織學(xué)分類。WHO病理手冊(cè)同樣也是一個(gè)有用的資源（2）絕大部分的卵巢癌，包括少見(jiàn)卵巢癌組織病理（H是通過(guò)對(duì)活檢或手術(shù)標(biāo)本病理學(xué)分析而明確診斷的。對(duì)于早期患者，應(yīng)該避免通過(guò)細(xì)針穿刺診斷，因?yàn)樗鼤?huì)導(dǎo)致囊腔破裂造成腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)播散。但是，對(duì)于大塊型腫瘤無(wú)法進(jìn)行初次減瘤手術(shù)的患者，可以使用細(xì)針穿刺明確診斷（輸卵管癌通常在手術(shù)后被診斷（如果術(shù)中未發(fā)現(xiàn)卵巢受累）或手術(shù)前被診斷（如果有活檢結(jié)果或已經(jīng)切除雙側(cè)卵巢。原發(fā)性腹膜癌和輸卵管癌與上皮性卵巢癌的診治方案相同（4CA（美國(guó)病理學(xué)家協(xié)會(huì)）方案對(duì)于病理報(bào)告來(lái)說(shuō)是一個(gè)有用的工具病理評(píng)估必須包括以下內(nèi)容①CAP方案的基本要素a.腔/宮頸、大網(wǎng)膜b.腫瘤大??；c.卵巢輸卵管腫瘤：表面累及情況（存在/無(wú)/不明確，標(biāo)本完整性（囊腔/漿膜完整/破裂/破碎；d.病理類型和級(jí)別；e.檢/.細(xì)胞學(xué)：腹水或囊液或腹腔沖洗液；g.淋巴結(jié)：數(shù)目和位置，最大轉(zhuǎn)移病灶的大小；.漿液性輸卵管上皮［C、子宮內(nèi)異癥特是連的宮樣胞透細(xì)胞癌、輸卵管子宮內(nèi)膜異位癥。②腫瘤分子學(xué)檢測(cè)（如臨床需要：a.新一代BRCA1/2體細(xì)胞突變測(cè)序；b.免疫組化檢測(cè)：DNAMMR蛋白（MLH1MSH2MSH6和PMS2或PCR測(cè)MSI.評(píng)估同源重組缺陷。32 少見(jiàn)卵巢癌組織病理學(xué) （1）交界性腫瘤是卵巢上皮原發(fā)的病變，細(xì)胞學(xué)特征提示惡性但是沒(méi)有浸潤(rùn)。交界性上皮腫瘤（也叫LMP或非典型增生腫瘤的定義在過(guò)去的幾年有所改變2016年和2017年卵巢癌CAP方案使用交界性，不使用LMP。交界性上皮腫瘤常見(jiàn)類型是漿液性和黏液性，其他病理類型較為少見(jiàn)。上皮性卵巢癌的病理學(xué)特征是腹膜種植，包括顯微鏡和（或）肉眼可見(jiàn)的腹膜侵犯。交界性腫瘤在外觀上可能與浸潤(rùn)癌十分相似如果鏡下評(píng)估不能發(fā)現(xiàn)腫瘤結(jié)節(jié)存在FRANK浸潤(rùn)，雖然浸潤(rùn)性種植很少見(jiàn)（與交界性上皮性病變?cè)\斷一致，但是病理學(xué)家還是可以通過(guò)顯微鏡下進(jìn)行診斷（2）透明細(xì)胞癌是一種高級(jí)別的腫瘤，可能起源于子宮內(nèi)膜異位癥。大部分的透明細(xì)胞癌表達(dá)NapsinA，而WT-1和雌激素受體陰性（3）在組織學(xué)上，很難分辨卵巢原發(fā)黏液性癌和胃腸道轉(zhuǎn)移瘤8染色陽(yáng)性是卵巢原發(fā)腫瘤典型特征而被認(rèn)為是腸道來(lái)源的標(biāo)志。轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸腺癌通常有CK2、CEA和陽(yáng)性表達(dá)（4）子內(nèi)樣腺可與子內(nèi)異位有。子內(nèi)樣腺癌通常有cytokeratin7（CK7、8、CA125和雌激素受體陽(yáng)性表達(dá)。子宮內(nèi)膜樣腫瘤與性索間質(zhì)腫瘤的外觀十分相似（5理學(xué)家認(rèn)為癌肉（是一種分化很差的上皮性卵巢（化生型癌。33 特殊的情況 （1）經(jīng)常累及附件的其他癌癥，包括：①子宮；②宮頸；③胃腸道（大小腸，胰腺；④淋巴瘤（2）降低患卵巢癌風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，病理評(píng)估必須包括：①必須將輸卵管傘端切片，全面的檢查和評(píng)估有無(wú)癌灶的存在；②同樣將卵巢組織進(jìn)行切片和評(píng)估。2016和2017年CAP方案描述了輸卵管和卵巢切片的步驟（如果之前的病理診斷不明確或者在轉(zhuǎn)診至N成員機(jī)構(gòu)前已有卵巢癌病理診斷必須在成員機(jī)構(gòu)重新進(jìn)行病理會(huì)診。4系統(tǒng)治療的原則（卵巢癌、輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌）41 總原則 （1）鼓勵(lì)卵巢癌、輸卵管癌或腹膜癌患者診斷和治療都參與臨床試驗(yàn)（2）在初治前有疑Ⅳ上卵巢癌患者開(kāi)始治療前必須由婦科腫瘤專家評(píng)估，決定是否能進(jìn)行初次腫瘤細(xì)胞減滅（PCS有生育要求需要行保留生育功能者必須轉(zhuǎn)診至合適的生殖專家，討論系統(tǒng)治療的目標(biāo)（3）療般態(tài)和器官功能可耐受化療（4）化療過(guò)程中出現(xiàn)的各種并發(fā)癥?；熎陂g監(jiān)測(cè)患者的血常規(guī)及生化指標(biāo)。需要根據(jù)化療過(guò)程中出現(xiàn)的毒性反應(yīng)和治療目標(biāo)對(duì)化療方案及劑量進(jìn)行調(diào)整。（5）化療結(jié)束后，需要對(duì)治療效果、后續(xù)治療及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的可能性進(jìn)行評(píng)估（）部分N協(xié)作單位已開(kāi)展化療藥物敏感試驗(yàn)，為患者提供多種效果相仿的化療方案。N專家組認(rèn)為，由于缺乏有效的證據(jù)，仍不能根據(jù)這些檢測(cè)結(jié)果來(lái)改變現(xiàn)行的標(biāo)準(zhǔn)化療方（3類不主張采用體外藥敏試驗(yàn)方法來(lái)選擇化療藥物。42 卵巢癌指南中相關(guān)的定義 （1用藥物、放療或其他形式的補(bǔ)充治療以降低腫瘤的復(fù)發(fā)，或治療腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)后殘留的病灶，包括肉眼可見(jiàn)或鏡下的病灶（2手術(shù)前使用藥物、放療或其他形式的補(bǔ)充治療以降低腫瘤負(fù)荷，為手術(shù)做準(zhǔn)備（3）發(fā)療在始療臨、化標(biāo)影學(xué)實(shí)發(fā)使用物放療或其他形式補(bǔ)充治療復(fù)發(fā)疾病控制癥狀或延長(zhǎng)壽命（或）提高生活質(zhì)量。43 初治卵巢癌、輸卵管癌及原發(fā)性腹膜癌的化療原則 （果患者需要化療須告知患者目前有多種化療方式可供選擇包括靜脈化療、靜脈聯(lián)合腹腔化療以及其他處于臨床試驗(yàn)階段的化療方案（包括不同劑量和給藥方案（2）選擇聯(lián)合靜脈和腹腔化療者，有必要告知患者與單獨(dú)進(jìn)行靜脈化療相比，聯(lián)合化療的毒性反應(yīng)如骨髓抑制、腎臟毒性、腹痛、神經(jīng)毒性、消化道毒性、代謝系統(tǒng)毒性和肝臟毒性的發(fā)生率和（或）嚴(yán)重程度會(huì)更明顯（3）選擇順鉑腹腔化療和紫杉醇腹腔化療/靜脈化療的患者腎功能必須正常對(duì)腹腔/靜脈化療方案的后續(xù)毒性有良好的耐受性同時(shí)不能有在化療過(guò)程中會(huì)明顯惡化的內(nèi)科疾?。ㄈ缂韧嬖谏窠?jīng)病變。（4）患者每次使用順鉑前后都必須進(jìn)行水化，通過(guò)足夠的靜脈補(bǔ)液來(lái)減少腎毒性。每一療程化療結(jié)束后，必須對(duì)患者進(jìn)行仔細(xì)檢查以明確是否存在骨髓抑制、脫水、電解質(zhì)紊亂、重要器官毒性反應(yīng)（如肝臟和腎臟）和其他毒性反應(yīng)?；颊呋熃Y(jié)束后常需在門診接受靜脈補(bǔ)液以防止或治療脫水（5）在指南后的論節(jié)，附原參文獻(xiàn)可照這文獻(xiàn)來(lái)詳細(xì)了解化療的毒性反應(yīng)、化療藥物的劑量、給藥方式、療程數(shù)和劑量調(diào)整方法。44 新輔助化療 （1）當(dāng)準(zhǔn)備新輔助化療時(shí)必須考慮原發(fā)腫瘤的病理類型以及對(duì)初次化療的潛在反應(yīng)（2）Ⅱ方案都可以用于IDS前的新輔助化療（在IDS之前使用包含貝伐單抗的方案必須慎重，因?yàn)槠鋾?huì)影響術(shù)后傷口的愈合。如果使用貝伐單抗的新輔在IDS前至少6周停用貝伐單抗（4推薦新輔助化療3個(gè)療程后接受手術(shù)但是也可以根據(jù)婦科腫瘤醫(yī)生的臨床判斷在～6個(gè)療程化療后再手術(shù)（5IDS之后可以選擇靜脈或腹腔化療/靜脈化療方案中的任何一種（6IDS接受腹腔療的數(shù)據(jù)限，下列是IDS后腹腔化療的另一個(gè)方案紫杉醇135mg/m2靜脈滴注＞3h第1天卡鉑AC6腹腔化療，第1天，紫杉醇60mg/m2腹腔化療，第8天。（）推薦總共完成至少6個(gè)療程化療，包括在IDS之后至少個(gè)療程。45 化療方案4.5.1 Ⅰ期 （1）紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3，卡鉑AUC～6靜脈滴注＞1h每3周1共～6（2卡鉑C靜脈滴注＞1h脂質(zhì)體多柔比星30mg/m每4周1個(gè)療程，共～6個(gè)療程（3多西他賽60～75mg/m2靜脈滴注＞1h鉑AC～6靜脈滴注＞1h，每3周1個(gè)療程，3～6個(gè)療程（4）高級(jí)別漿液性癌患者推薦個(gè)療程化療，其他病理類型推薦個(gè)療程化療。4.5.2 Ⅱ～Ⅳ期 （1（IP（IV意減滅的Ⅱ～Ⅲ期疾病第1醇135mg/m2持續(xù)靜脈滴注＞3h或24h；第2天：順鉑75～100mg/m2腹腔化療（紫杉醇后；第8醇60mg/m2每3周1個(gè)療程個(gè)療程（2脈①紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3h卡鉑C5～6靜脈滴注1每3周1個(gè)療程6個(gè)療程②劑量密集紫杉醇80mg/m2靜脈滴注＞1第115天各1鉑～6靜脈滴注＞1h每3周個(gè)療程6個(gè)療程；③紫杉醇60mg/m2靜脈滴注1h鉑2靜脈滴注>30min，每周1次，共18周；④多西他賽60～75mg/m2靜脈滴注＞1，卡鉑5～6靜脈滴注＞1，每周個(gè)療程個(gè)療程；⑤卡鉑AUC5靜脈滴注，聚乙二醇脂質(zhì)體多柔比星30mg/m2靜每4周1共6⑥ICON-7和GOG-218推薦的包括貝單方：醇175mg/m2靜脈滴注＞3h鉑C5～6靜脈滴注h，貝伐單抗7g靜脈滴注＞30～90min每周1療，5～6個(gè)療程，貝伐單抗繼續(xù)使用12個(gè)療程；或紫杉醇175mg/m2靜脈滴注＞3h卡鉑靜脈滴注＞1h每3周1個(gè)療程6個(gè)療程，第2療程第天開(kāi)始使用貝伐單抗，15mg靜脈滴注＞30～90min，每周個(gè)療程，共用22個(gè)療程。4.5.3 （>70療 老年人和有合并癥患者對(duì)指南推薦的聯(lián)合化療方案可能不能耐受?；谂R床判斷和預(yù)期對(duì)治療的耐受，下列靜脈方案可能適合Ⅰ～Ⅳ期老年人卵巢癌患者（包括癌肉瘤、透明細(xì)胞癌、黏液性癌，低級(jí)別漿液性癌（1）卡鉑5每周個(gè)療程（2紫杉醇135mg/m2+卡鉑5每周個(gè)療程。（）紫杉醇60mg/m2IV＞1h，卡鉑2IV＞30min，每周次，共18次。4.5.4 少見(jiàn)病理類型可選擇的方案 （1）癌肉瘤（MMMT：以上上皮癌推薦的常用IP/IV方案，卡鉑/異環(huán)磷酰胺，順鉑/異環(huán)磷酰胺，紫杉醇/異環(huán)磷酰（2B類（透明細(xì)胞癌以上上皮癌推薦的常用IP/IV方案（）黏液性癌：以上上皮癌推薦的常用IP/IV方案，5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利（ⅠC～Ⅳ期±貝伐單（Ⅱ～Ⅳ期（貝伐單抗類，卡倍他/奧沙利鉑（ⅠC～Ⅳ期）±貝伐單抗（Ⅱ～Ⅳ期（貝伐單抗（4低級(jí)別漿液性癌和級(jí)子宮內(nèi)膜樣上皮癌以上上皮癌推薦的常用IP/IV方案，內(nèi)分泌治療［芳香化酶抑制（如阿那曲唑，來(lái)曲唑、依西美坦，醋酸亮丙瑞林，他莫昔芬（2B類（5）惡性生殖細(xì)胞腫瘤：①BEP（博來(lái)霉素，依托泊苷，順鉑）博來(lái)霉素30U/周，依托泊苷100mg/m2×5d，順鉑20mg/m2×5d，每21d為1個(gè)療程，低危患者用個(gè)療（2B高?；颊哂?個(gè)療程②依托泊苷/卡鉑部分B～Ⅲ期已手術(shù)的無(wú)性細(xì)胞瘤患者耐受差需要減少藥物毒性的可以用3個(gè)療程依托泊苷/卡鉑，卡鉑400mg/m2×1d，依托泊苷120mg/m2×3d，每4周為1個(gè)療程，共用3個(gè)療程（5）惡性性索間質(zhì)腫瘤：BEP（2B，紫杉醇/卡鉑（2B。46 復(fù)發(fā)性卵巢癌、輸卵管癌與腹膜癌的化療原則 （1知患者以下內(nèi)容：①臨床試驗(yàn)的可行性，包括各種治療方法的風(fēng)險(xiǎn)和益處，這些利弊與患者先前接受化療方案的數(shù)目有關(guān)；②接受化療前有必要了解自身的一般狀況、重要器官的功能狀態(tài)和既往化療已導(dǎo)致的毒性反應(yīng)。如有必要，應(yīng)與患者討論姑息治療問(wèn)題。因?yàn)閷?duì)于部分患者來(lái)說(shuō)，姑息治療也是一種治療手段（2）推薦所有復(fù)發(fā)或者未控的患者在開(kāi)始治療前進(jìn)行腫瘤分子基因檢測(cè)。驗(yàn)證試驗(yàn)須使用最近的腫瘤組織，在CLIA批準(zhǔn)的設(shè)2A錯(cuò)配修復(fù)（3）如果患者既往使用過(guò)鉑類藥物，無(wú)論再次使用何種鉑類藥物，其骨髓毒性的發(fā)生率和嚴(yán)重程度都會(huì)增加（4多次使用卡鉑（或順鉑再次使用時(shí)發(fā)生致命性過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加。因此，有必要告知患者發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)、癥狀和體征；如果發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)由有處理過(guò)敏反應(yīng)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生進(jìn)行治療，治療也應(yīng)在有條件提供必要醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行（醫(yī)生需要熟練掌握化療藥物的代謝方（是否通過(guò)肝臟或腎臟進(jìn)行代謝）并能確定患者適合使用某種藥物（如肝腎功能正常的患者可使用哪些藥物（6）醫(yī)生必須熟悉藥物不良反應(yīng)的處理以及適當(dāng)?shù)臏p量（7）醫(yī)生需就所擇的療放療案與者及家庭醫(yī)生進(jìn)行討論，討論內(nèi)容包括使用藥物和化療相關(guān)毒性反應(yīng)。對(duì)患者進(jìn)行宣教時(shí)，需要使患者了解如何預(yù)防和治療過(guò)敏反應(yīng)及并發(fā)癥，如何減輕化療不良反應(yīng)的嚴(yán)重程度。5藥物反應(yīng)的處理化療藥物反應(yīng)是常見(jiàn)的，有時(shí)甚至是致命的，醫(yī)生必須詳細(xì)了解化療藥物反應(yīng)的臨床表現(xiàn)，熟悉化療反應(yīng)的處理方法。指南詳細(xì)介紹了化療藥物反應(yīng)敏應(yīng)部，興的者參閱原文。6分期新版指南根據(jù)AJCC癌癥分期指南第8版，TMN分期和FIGO分期對(duì)應(yīng)更新。有興趣者可以閱讀原文。7各類型卵巢癌的處理原則71 上皮性卵巢癌7.1.1 未經(jīng)診斷的盆腔包塊 需做必要的影像學(xué)檢查和腫瘤標(biāo)志物檢查。對(duì)擬診早期卵巢癌患者，應(yīng)避免進(jìn)行細(xì)針穿刺進(jìn)行診斷，以防止腫瘤破裂導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞在腹腔內(nèi)播散。對(duì)于晚期的巨塊型不適合手術(shù)的患者，細(xì)針穿刺術(shù)是獲得明確病理診斷的必要手段。必須排除來(lái)源于腸道、子宮、胰腺的癌癥以及淋巴瘤。同時(shí)排除卵巢良性病變和非卵巢病變。7.1.2 初始治療 包括規(guī)范的手術(shù)分期細(xì)胞減滅術(shù)大部分患者術(shù)后需要化療。希望保留生育功能的年輕患者，Ⅰ期和（或）低危腫瘤（早期，G1級(jí)、交界性腫瘤）可以行患側(cè)附件切除（保留子宮。對(duì)于ⅠB期想保留生育功能的患者，可以做雙側(cè)附件切除（保留子宮）+全面分期手術(shù)為了排除可能存在的隱匿的更晚期卵巢癌必須進(jìn)行全面的手術(shù)分期，因?yàn)榧s30%患者在全面分期術(shù)后腫瘤分期提高早期患者可考慮由有經(jīng)驗(yàn)的婦科腫瘤醫(yī)師用微創(chuàng)手術(shù)。可以考慮用微創(chuàng)技術(shù)行預(yù)防性輸卵管卵巢切除。7.1.3 腫瘤細(xì)胞減滅術(shù) 對(duì)于Ⅱ～Ⅳ期患者進(jìn)行最大程度的腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)使殘余腫瘤的最大徑小于1cm手術(shù)的目標(biāo)是達(dá)到無(wú)肉眼腫瘤殘留（R0。可以使用微創(chuàng)手術(shù)評(píng)估減滅手術(shù)的可行性以及能否達(dá)到滿意的減滅。以往指南對(duì)于盆腔外有≤2cm的腫瘤結(jié)節(jié)，假定為ⅢB期患者，推薦行雙側(cè)淋巴結(jié)和腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除。新版指南基于LION試驗(yàn)的研究結(jié)果，此類患者切除淋巴結(jié)并不能真正獲益。因此，推薦臨床檢查陰性的患者不需行淋巴結(jié)切除。年輕患者切除卵巢后，可采取多種支持治療減少潮熱及其他圍絕經(jīng)期癥狀。7.1.4 新輔助化療 新輔助化療后行中間型減瘤術(shù)目前仍有爭(zhēng)議對(duì)于腫瘤較大、無(wú)法達(dá)到R0或者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的Ⅲ~Ⅳ期患者可考慮進(jìn)行新輔助治（1類化療前必須有明確的病理診斷結(jié)果（可通過(guò)細(xì)針抽吸、活檢或腹水穿刺獲得。歐洲的Ⅲ期隨機(jī)試驗(yàn)在ⅢC期/Ⅳ期患者中比較了新輔助化療聯(lián)合中間型減瘤術(shù)與直接行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的效果。兩組患者的總生存期相當(dāng)（29月vs.30月，但新輔助化療組術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率較低。美國(guó)的一項(xiàng)隨機(jī)臨床研究顯示，直接腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)加術(shù)后靜脈化療后其總體生存期可達(dá)50個(gè)月。在美國(guó)，先做腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)然后再化療仍是最先考慮的治療方法。7.1.5 中間型減瘤術(shù) 手術(shù)的方法與初次減瘤術(shù)基本相同要求盡量達(dá)到R0。7.1.6 手術(shù)分期不全面的患者若患者已接受不完整的分期手（指子宮、附件、大網(wǎng)膜未切除、分期記錄不完整、有可能被切除的殘留病灶，應(yīng)根據(jù)腫瘤的期別和分化程度確定后續(xù)處理方案疑為ⅠA或ⅠB期的ⅠA或ⅠB期的2（1）療療程者可不進(jìn)行手術(shù)分期（2）有可疑病灶者須完成分期手術(shù)。ⅠA或ⅠB期G3患者或ⅠC（G1～G3疑有殘留病灶者須完成手術(shù)分期，無(wú)殘留病灶者可化療6果殘切減無(wú)留第次化療前行中間型減瘤術(shù)的評(píng)估。7.1.7 術(shù)后化療 全面分期手術(shù)后的ⅠA或B期/G1的患者術(shù)后可僅觀察隨訪這些患者單純手術(shù)治療后的生存率可達(dá)90%以上Ⅰ（包括透明細(xì)胞癌ⅠB期/G2的患者術(shù)后可選擇觀察隨訪或化療ⅠA或ⅠB期/G3和ⅠC期的患者術(shù)后須化療。所有化療方案均可參照推薦用于上皮癌的7個(gè)化療方案，或者采用推薦用于少見(jiàn)病理類型（H療方案。Ⅰ期和Ⅳ期患者推薦靜脈化療。對(duì)于接受滿意細(xì)胞減滅手術(shù)、殘留腫瘤最大徑≤1腔/（1力狀態(tài)評(píng)分較差的患者不適合腹腔化療。靜脈化療首選化療方案為：紫杉醇（1（1醇聯(lián)合順鉑（1類）可作為備選方案?；熀笠装l(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)毒副反應(yīng)的患擇賽+。推薦6個(gè)療程，高級(jí)別漿液性癌患者推薦6個(gè)療程化療，其他病理類型推薦3個(gè)療化療Ⅱ～期患推給予6合并癥，Ⅳ期或年紀(jì)＞65歲患者可能不能耐受腹腔化療，可以選擇紫杉醇（60mg/m2）/卡鉑（A2）方案，這個(gè)方案的毒副反應(yīng)較小，較少患者發(fā)生3～4度白細(xì)胞減少癥。與3周方案相比，劑量密集型紫杉醇（J3016的S和SGOG262并不支持這一觀點(diǎn)。2017指南將卡鉑/脂質(zhì)體多柔比星方案列入Ⅱ~Ⅳ期患者的一線靜脈化療方案，是基于一個(gè)820例的Ⅲ期臨床試驗(yàn)，該試驗(yàn)比較卡鉑/脂質(zhì)體多柔比星與卡鉑/紫杉醇方案在Ⅲ和Ⅳ期卵巢癌患者中的療效兩種方案的中位總生存時(shí)間無(wú)明顯差別卡鉑/脂質(zhì)體多柔比星方案的血液毒性較多見(jiàn)，而神經(jīng)毒性和脫發(fā)較為少見(jiàn)。7.1.8 抗血管形成類藥物 GOG218和ICON7隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示化療加貝伐單抗可提高中位，但兩組總生存率和生活質(zhì)量無(wú)明顯差異。貝伐單抗+卡鉑/紫杉醇作為一線化療，隨后貝伐單抗維持治療的推薦是類，有些專家組成員并不推薦將貝伐單抗加入卡鉑/紫杉醇的一線化療方案中N專家組鼓勵(lì)患者參與臨床試驗(yàn)以評(píng)價(jià)抗血管形成藥物在一線或者復(fù)發(fā)患者中的作用。7.1.9 緩解后維持治療 從2018版指南開(kāi)始已不推薦紫杉醇用于緩解后的維持治療。既往指南推薦帕唑帕尼用于Ⅱ～Ⅳ期上皮性卵巢癌患者完成一線化療后達(dá)到緩解后的維持治療是基于一個(gè)Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。其結(jié)果顯示接受帕唑帕尼患者較接受安慰劑患者（17.9月.3。其推薦等級(jí)為B因?yàn)镺S并沒(méi)有延長(zhǎng)相關(guān)毒性如3～4期高血壓發(fā)生率較高，并沒(méi)有批準(zhǔn)帕唑帕尼用于卵巢癌的維持治療新版指南亦不再推薦帕唑帕尼用于維持治療。初始治療后維持治療是新版指南的最主要更新。根據(jù)研究結(jié)果，初始手術(shù)和使用以鉑為基礎(chǔ)的化療緩解后，有BRCA1/2突變的上皮性癌患者使用2位3推薦既往未接受貝伐單抗治療者，初治后達(dá)到完全緩解或部分緩解，BRC突變者可使用奧拉帕利維持治療（胚系突變1類，體系突變2類。如既往接受貝伐單抗治療者，初治后達(dá)到完全緩解或部分緩解，BRC突變者可使用奧拉帕利維持治療（胚系突變1類，體系突變2類）或者使用貝伐單抗維持治療。如既往接受貝伐單抗治療者，初治后達(dá)到疾病穩(wěn)定，也可用貝伐單抗繼續(xù)維持治療；由于目前聯(lián)合使用貝伐單抗和奧拉帕利的數(shù)據(jù)不多未公布，暫不推薦同時(shí)使用貝伐單抗和奧拉帕利用于初治后的維持治療。7.1.10 放射治療 全腹腔放療（T）已經(jīng)不再作為初始治療或鞏固治療的治療選擇。新版指南推薦在鉑耐藥復(fù)發(fā)、初治后疾病進(jìn)展、疾病穩(wěn)定等可以考慮局部姑息放療。7.1.11 初治結(jié)束后的處理 患者在初始治療（6個(gè)周期化療）后應(yīng)接受再次臨床評(píng)估。如果無(wú)疾病進(jìn)展（臨床完全緩解）可觀察隨訪。部分緩解或出現(xiàn)進(jìn)展者應(yīng)接受二線治療。初始治療結(jié)束后可考慮維持治療。7.1.12 隨訪推薦 腫瘤復(fù)發(fā)可以通過(guò)臨床癥狀（如盆腔痛、體重減輕、生化指標(biāo)（CA125水平）升高和（或）影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)。保留生育功能的患者需用超聲檢測(cè)，在完成生育后考慮行根治性手術(shù)（2B如果初治治療前CA125升高每次隨訪都應(yīng)監(jiān)測(cè)CA125以及其他腫瘤標(biāo)志物。7.1.13 單純CA125水平升高的處理 對(duì)于臨床完全緩解而隨訪中發(fā)現(xiàn)CA125水平上升但沒(méi)有腫瘤復(fù)發(fā)的癥狀體征，盆腔檢查和胸/腹/盆腔CT檢查均未發(fā)現(xiàn)異常者，是否立即處理仍有爭(zhēng)議。原來(lái)從未接受過(guò)化療的患者應(yīng)作為新診斷病例處理進(jìn)行必要的影像學(xué)檢查和細(xì)胞減滅術(shù)，然后根據(jù)指南推薦的方案進(jìn)行處理。對(duì)于原來(lái)已接受過(guò)化療的生化復(fù)發(fā)患者從CA125升高到出現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)的中位時(shí)間是～6個(gè)月現(xiàn)有的數(shù)據(jù)顯示生化復(fù)發(fā)后立即進(jìn)行治療并沒(méi)有生存獲益。因此，建議患者參與臨床試驗(yàn)或暫時(shí)推遲治療時(shí)間（觀察）直到出現(xiàn)臨床癥狀。他莫昔芬、其他激素類藥物或其他的復(fù)發(fā)治療方式都可作為可接受的治療方式（2B。4 腫瘤復(fù)發(fā) 經(jīng)過(guò)連續(xù)兩種化療方案，沒(méi)有持續(xù)性臨床獲益的患者（難治性，或腫瘤在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)的患者（鉑耐藥）預(yù)后很差。建議患者參加臨床試驗(yàn)以確定哪些藥物對(duì)她們有效。這些患者再次治療時(shí)不推薦使用含鉑類或紫杉醇的化療方案。對(duì)于鉑類耐藥或部分緩解的Ⅱ～Ⅳ期患者，復(fù)發(fā)時(shí)可選的治療方式包括復(fù)發(fā)治療、臨床試驗(yàn)或觀察（觀察為類。初始化療后6個(gè)月或更長(zhǎng)時(shí)間復(fù)發(fā)屬于“鉑敏感型復(fù)發(fā)”，首次復(fù)發(fā)首選含鉑類藥物聯(lián)合方案進(jìn)行化療（1類。每～4個(gè)療程化療后（取決于所用的藥物）均應(yīng)行臨床評(píng)估，以判斷患者是否從化療中獲益。曾接受連續(xù)兩種以上不同化療方案而無(wú)臨床獲益的患者，再次治療時(shí)獲益的可能性很小。應(yīng)該根據(jù)患者的個(gè)體情況選擇支持治療、繼續(xù)治療還是參與臨床試驗(yàn)。對(duì)于鉑敏感復(fù)發(fā)的患者，在完成復(fù)發(fā)胸/腹/盆腔TMRIPET-CT或PET進(jìn)行評(píng)估。7.1.15 可以接受的復(fù)發(fā)治療方案 鉑敏感的復(fù)發(fā)推薦采用聯(lián)合化療方案，仍可使用以鉑類為基礎(chǔ)的聯(lián)合化療（1類。化療方案包括：卡鉑/紫杉醇（1類、卡鉑/多柔比星脂質(zhì)體（1類、卡鉑/紫杉醇周療、卡鉑/鉑/鉑/明可延長(zhǎng)無(wú)進(jìn)展生存期、順鉑/吉西他濱或卡鉑/吉西他濱/貝伐單抗。鉑耐藥患者首選非鉑類單藥（多西他賽、口服依托泊苷、吉西他濱、紫杉醇周療±帕唑帕尼、多柔比星脂質(zhì)體±貝伐單抗、紫杉醇周療±貝伐單抗、拓?fù)涮婵怠镭惙慰蛊溆形锛?、濱酰胺、多柔比星、異環(huán)磷酰胺、伊立替康、美法侖、奧沙利鉑、紫杉醇、白蛋白紫杉醇為64%六甲密胺和異環(huán)磷酰胺的緩解率分別為14%和12%?？ㄅ嗨麨I對(duì)于紫杉類和鉑類耐藥患者有一定療效。此外，對(duì)于無(wú)法耐受細(xì)胞毒性藥物或使用這些藥物后效果不佳的患者，使用他莫昔芬或其他藥物（包括阿那曲唑、來(lái)曲唑、醋酸亮丙瑞林或醋酸甲地孕酮）進(jìn)行內(nèi)分泌治療也是一種選擇。專家組認(rèn)為貝伐單抗是復(fù)發(fā)患者的首選（特別是合并腹水者，在鉑敏感或鉑耐藥患者中均有效單藥貝伐單抗的反應(yīng)率為20%它可能導(dǎo)致高血壓、動(dòng)脈血栓形成和腸穿孔。禁用于有胃腸穿孔高風(fēng)險(xiǎn)的患者。如果患者在復(fù)發(fā)后對(duì)化療+貝伐單抗治療有反應(yīng)，可以繼續(xù)使用貝伐單抗作為維持治療直到疾病進(jìn)展或者無(wú)法耐受毒性LA研究評(píng)估貝伐單抗聯(lián)用其他化療藥包括脂質(zhì)體多柔比星、紫杉醇周療和拓?fù)涮婵翟阢K耐藥患者中的作用，結(jié)果提示使用貝伐單抗聯(lián)合化療方案能改善3.3個(gè)月，改善S紫杉醇周療/貝伐單抗、脂質(zhì)體多柔比星/貝伐單抗、拓?fù)涮婵?貝伐單抗。OCEANS研究評(píng)估貝伐單抗聯(lián)合卡鉑/吉西他濱在既往未使用貝伐單抗的鉑敏感復(fù)發(fā)患者中的療效，結(jié)果提示使用貝伐單抗聯(lián)合化療方案能改善S4善S在2017組將貝伐單抗/卡鉑/吉西他濱的證據(jù)等級(jí)從2B類改為2A類。GOG213研究評(píng)估卡鉑/紫杉醇/貝伐單抗用于鉑敏感復(fù)發(fā)患者中的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)貝伐單抗組能改善其中位總生存時(shí)間達(dá)4.9個(gè)月。因此，在2017版指南更新中，也將卡鉑/紫杉醇/貝伐單抗作為潛在有效的藥物。目前A批準(zhǔn)用于卵巢癌的抑制劑有奧拉帕利、盧卡帕尼和尼拉帕利。奧拉帕利用于復(fù)發(fā)性卵巢癌總體反應(yīng)率為34%有R1和2基因突變的患者效果更好2研究評(píng)估奧拉帕利用于鉑敏感復(fù)發(fā)BA突變的高級(jí)別漿液性卵巢癌患者，經(jīng)過(guò)≥2線化療后維持治療的作用，結(jié)果發(fā)現(xiàn)使用奧拉帕利能顯著延長(zhǎng)中位S達(dá)16個(gè)月（19.1月.于2研指推奧帕劑于接≥2線化療的卵巢癌患者的維持治療。盧卡帕尼是另一種口服的P制ARIEL-3試驗(yàn)顯示對(duì)于鉑敏感復(fù)發(fā)有A突變的患者S高于無(wú)突變患（12.8月.2月鉑敏感患者使用盧卡帕尼的反應(yīng)率為66%鉑耐藥為25%盧卡帕尼更適合用于鉑耐藥的患者因?yàn)檫@類患者沒(méi)有很好的藥物可選擇。尼拉帕利也是另一種口服P2抑制劑A試驗(yàn)評(píng)估尼拉帕利用于鉑敏感復(fù)發(fā)患者治療后緩解的維持治療。數(shù)據(jù)顯示無(wú)論有無(wú)BRCA突變尼拉帕利都能延長(zhǎng)無(wú)BRCA胚系突變的患者服用尼拉帕利后S延長(zhǎng)（12.9月vs.3.8月，有胚系突變的患者使用尼拉帕尼后改善更顯（21.0月.5月基于此研究專家組推薦尼拉帕尼作為接受≥2線鉑為基礎(chǔ)化療達(dá)到完全或部分反應(yīng)的鉑敏感復(fù)發(fā)患者的維持治療。72 少見(jiàn)病理組織學(xué)類型的卵巢腫瘤（H） 少見(jiàn)的病理類型包括 （MMMT液性癌、低級(jí)別（G1級(jí)）漿液性/子宮內(nèi)膜樣上皮癌、交界性上皮性腫瘤、惡性性-間質(zhì)腫瘤和惡性生殖細(xì)胞腫瘤它們的生物學(xué)行為和治療方法與上皮性卵巢癌不同，癥狀出現(xiàn)較早，且多局限于一側(cè)卵巢，往往術(shù)后才能確診。部分患者適合接受保留生育功能的手術(shù)。7.2.2 推薦的輔助檢查 如有臨床指征，可檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物包括CA125、抑制素、AFP和G。年齡<35歲的盆腔包塊患者必須檢測(cè)AP水評(píng)無(wú)殖胞。果黏腫，行腸檢查以排除隱匿原發(fā)的胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢。7.2.3 手術(shù) 如果患者要求保留生育功能術(shù)中需對(duì)腫物行冰凍切片評(píng)估，如果冰凍切片提示卵巢腫物屬惡性生殖細(xì)胞腫瘤、交界性卵巢腫瘤或臨床Ⅰ期上皮性卵巢癌或間質(zhì)腫瘤，可行保留生育功能的手術(shù)。對(duì)于無(wú)生育要求的患者、臨床Ⅱ～Ⅳ期間質(zhì)腫瘤和癌肉瘤患者，應(yīng)按照上皮性卵巢癌診療指南進(jìn)行全面手術(shù)分期。7.2.4 透明細(xì)胞癌 透明細(xì)胞癌被認(rèn)為是高級(jí)別腫瘤，它比其他H癌WT-1包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后治療。淋巴結(jié)切除可以改善生存率。h合征與子宮內(nèi)膜樣腺癌、透明細(xì)胞癌和漿液性乳頭狀癌有關(guān)。ⅠA可觀察或化療ⅠB～ⅠC患者術(shù)后推薦紫杉醇/卡鉑或多西他賽/卡鉑化療Ⅱ～Ⅳ期透明細(xì)胞癌術(shù)后治療與上皮性卵巢癌相同，晚期患者預(yù)后很差。有數(shù)據(jù)提示透明細(xì)胞癌術(shù)后3或6個(gè)療程的化療作用相當(dāng)單側(cè)交界性透明細(xì)胞癌可以選擇保留生育功能手術(shù)和（或）觀察/隨訪。7.2.5 黏液性癌 卵巢黏液性癌通常能早期診斷且預(yù)后良好5年生存率為80%～90%于20～40可以占滿整個(gè)盆腔。初始治療包括全面的手術(shù)分期加術(shù)后治療或觀察。懷疑或者確診為黏液性腫瘤者須切除闌尾。Ⅰ期患者未完成生育者可以考慮接受保留生育功能的手術(shù)。黏液性癌患者必須對(duì)胃腸道進(jìn)行評(píng)估和檢測(cè)CA199以排除隱匿的胃腸道原發(fā)腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢胃腸道腫瘤轉(zhuǎn)移至卵巢更為常見(jiàn)，但病理上比較難鑒別是卵巢原發(fā)黏液性癌或轉(zhuǎn)移性黏液性腺癌免染色能助診斷ⅠA和ⅠB期術(shù)后可以觀察和隨訪，ⅠC期術(shù)后可以選擇（1觀察（2卡鉑和紫杉醇或多西他賽（35-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑（4）卡倍他濱/奧沙利鉑。Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后治療包括（1上皮性卵巢癌化療方案化療（25-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑。（3）卡倍他濱/奧沙利鉑。復(fù)發(fā)性黏液性癌的治療方案包括（1）5-FU/甲酰四氫葉酸/奧沙利鉑±貝伐單抗（2B類（2）卡倍他濱/奧沙利鉑。7.2.6 低級(jí)別漿液性癌/G1級(jí)子宮內(nèi)膜樣上皮癌 子宮內(nèi)膜樣上皮癌可能與子宮內(nèi)膜異位癥有關(guān)，免疫組化染色CK78、125和雌激素受體陽(yáng)性，其外觀與性索間質(zhì)細(xì)胞瘤十分相似。低級(jí)別漿液性癌好發(fā)色WT-1和雌激素受體陽(yáng)性。初始治療包括完整的全面分期手術(shù)和術(shù)后治療或觀察。交界性漿液性癌和內(nèi)膜樣癌患者可以選擇保留生育功能。有部分臨床醫(yī)生認(rèn)為這種類型的腫瘤不適合行新輔助化療，因?yàn)樗鼈儗?duì)化療不敏感。ⅠA和ⅠB期術(shù)后可以選擇觀察和隨訪。ⅠC期術(shù)后可以選擇（1）卡鉑和紫杉醇或多西他賽（2觀（B類（3內(nèi)分泌治療包括阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦、亮丙瑞林和他莫昔芬（2B。Ⅱ～Ⅳ期術(shù)后可以選擇（）上皮性卵巢癌一線化療（2）（2B近的一個(gè)研究提示Ⅱ～Ⅳ期低級(jí)別漿液性癌患者術(shù)后以鉑為基礎(chǔ)化療的患者使用內(nèi)分泌維持治療可能有效雖總生存期并沒(méi)有很明顯的改（102.7月vs.115.7月。7.2.7 惡性生殖細(xì)胞腫瘤 包括無(wú)性細(xì)胞瘤未成熟畸胎瘤胚胎瘤和卵黃囊（內(nèi)胚竇瘤好發(fā)于年輕女性確診的中位年齡是～20歲，診斷時(shí)多為Ⅰ期如果考慮使用博來(lái)霉素輔助檢查中應(yīng)包括肺功能檢測(cè)。年齡小于35歲的盆腔腫物患者需要測(cè)定AP。惡性生殖細(xì)胞腫瘤患者預(yù)后較好。規(guī)范化治療后5年生存率>85%。7.2.7.1 初始治療 如果患者無(wú)生育要求初治手術(shù)時(shí)應(yīng)參照上皮癌方法行全面分期手術(shù)。有生育要求者任何期別的惡性生殖細(xì)胞腫瘤都可以保留生育功能。兒童和青春期患者的手術(shù)范圍與成人有所區(qū)別，早期的生殖細(xì)胞腫瘤可以不用全面分期。術(shù)后可使用超聲進(jìn)行隨訪監(jiān)測(cè)。患者完成生育后可考慮接受根治性手術(shù)（2B。根據(jù)歐洲學(xué)者及兒科相關(guān)研究結(jié)果，Ⅰ期的無(wú)性細(xì)胞瘤、Ⅰ期未成熟畸胎瘤患者術(shù)后可僅隨訪，部分ⅠA期和ⅠB期的兒童和青春期患者可以考慮化療或者隨訪。Ⅱ～Ⅳ期患者建議術(shù)后化療。有以下高危因素（1）卵黃囊瘤（2）Ⅱ～Ⅳ期無(wú)性細(xì)胞瘤（3）Ⅰ期G2～3或Ⅱ～Ⅳ期未成熟畸胎瘤等術(shù)后需接受～4個(gè)療程BEP方（博來(lái)霉素+依托泊苷+鉑類（3周期BⅠB少化療反應(yīng)的毒性作用極為必要，可用3個(gè)療程依托泊苷+卡鉑方案進(jìn)行化療［卡鉑400mg/m2（AUC5～6，第天；依托泊苷120mg/m2，第～3天4共3療程］。即使中性粒細(xì)胞減少，也不建議減少劑量或延遲化療。化療后取得臨床完全緩解的患者，治療結(jié)束2年內(nèi)應(yīng)每2～個(gè)月隨訪1測(cè)AFP和G平（果療有高異常升高且有明確腫瘤復(fù)發(fā)的患者，治療選擇（2B類）包括（1）大劑量化療（）慮追化療。烈建這些患轉(zhuǎn)診至他三醫(yī)療機(jī)接受有治愈可能的治療。7.2.7.2 有殘余病灶或腫瘤復(fù)發(fā) 但AP和水平正常的患者可考慮行手術(shù)切除腫瘤也可以選擇觀察。后續(xù)治療主要取決于術(shù)中的發(fā)現(xiàn)：殘留腫瘤、良性畸胎瘤或壞死組織。對(duì)一線化療后仍有明確殘留病灶以及AFP和（或）水平持續(xù)升高的患者，推薦采用TIP（紫杉醇、異環(huán)磷酰胺、順鉑）方案或干細(xì)胞移植支持下的大劑量化療。強(qiáng)烈建議這些患者轉(zhuǎn)診至其他三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受有治愈可能的治療。對(duì)已接受多種化療方案后仍有腫瘤殘留或復(fù)發(fā)、已