A-3-24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素在血糖達(dá)標(biāo)的作用課件

24小時(shí)基礎(chǔ)胰島素在血糖達(dá)標(biāo)A1C＜7%的作用A-324小時(shí)基礎(chǔ)胰島素

在血糖達(dá)標(biāo)A1C＜7%的作用

─從中國(guó)指南到全球共識(shí)2型糖尿病治療—嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)控制FPG

—血糖達(dá)標(biāo)（HbA1C<7%）的第一步基礎(chǔ)胰島素治療—有效降低FPG，推動(dòng)HbA1C達(dá)標(biāo)共識(shí)指南推薦：口服降糖藥+早期基礎(chǔ)胰島素干預(yù)2型糖尿病治療盡早啟用基礎(chǔ)胰島素

<50005000–74,00075,000–349,000350,000–1,499,0001,500,000–4,999,000>5,000,000不詳患者人數(shù)總計(jì)>3.7億警鐘：2030年糖尿病患病率

在全球普遍上升WHO.Availableat:/diabetes/facts/world_figures/en/.Lastaccessed:January2005.中國(guó)2型糖尿病患者的血糖控制潘長(zhǎng)玉中國(guó)區(qū)合作調(diào)查組.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè)2005;25(3):174-8.HbA1C＜6.5%6.5%≤HbA1C≤7.5%HbA1C＞7.5%2003年中國(guó)地區(qū)的糖尿病現(xiàn)狀調(diào)查顯示30家三甲醫(yī)院?？铺悄虿≈行?729名治療1年以上的糖尿病患者，其中97％為2型糖尿病患者。糖尿病確診時(shí)

已有半數(shù)患者存在并發(fā)癥1FongDS,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2MolitchME,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3

KannelWB,etal.AmHeartJ1990;120:672–676.

4GrayRP&YudkinJS.InTextbookofDiabetes1997.5MayfieldJA,etal.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病視網(wǎng)膜病變成年人致盲的首要原因１糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4卒中危險(xiǎn)性增加2-4倍3糖尿病神經(jīng)病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因5外周血管病變導(dǎo)致非創(chuàng)傷性下肢截肢手術(shù)的主要原因52型糖尿病——進(jìn)展性疾病

UKPDS顯示的β細(xì)胞功能進(jìn)行性衰竭UKPDSGROUP,Diabetes.1995Nov;44(11):1249-58β細(xì)胞功能-10-9-8-7-6-5-4-3-2-10123456?????診斷時(shí)間胰腺功能：較正常下降了50%100806040200年早期胰島素

治療????n=4290UKPDS研究:HbA1C達(dá)標(biāo)面臨挑戰(zhàn)

HbA1C(%)自隨機(jī)化開(kāi)始的時(shí)間（年）6.2%正常范圍的上限強(qiáng)化治療常規(guī)治療0678903691215迫切需要新的治療方法n=4290HolmanRR.DiabetesResClinPract1998;40(Suppl):

S21–S25.CODIC：目前的口服降糖藥

無(wú)法達(dá)到HbA1C的良好控制控制良好<6.5%7.657.417.557.477.547.44METSUα-GlucobayMET+SUMET+α-GlucobaySU+α-Glucobay7.56.5控制一般6.5~7.5%控制差>7.5%ISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.平均HbA1C

(%)n=2729CODIC：目前的口服降糖藥

無(wú)法達(dá)到血糖的良好控制控制佳4.4~6.1mmol/L9.027.968.458.538.748.24METSUα-GlucobayMET+SUMET+α-GlucobaySU+α-Glucobay7.06.1控制一般≤7.0mmol/L控制差>7.0mmol/LISISTherapyMonitorPhaseVI,2002(ex-Avandia)Asia-PacificType2DiabetesPolicyGroup.Type2DiabetesPracticalTargetsandTreatments.2002.平均FPG(mmol/L)n=27292型糖尿病的治療流程《中國(guó)糖尿病防治指南》新診斷的2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療2~3個(gè)月超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或α-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類/α-糖苷酶抑制劑磺脲類/格列奈類+α-糖苷酶抑制劑或雙胍類/磺脲類/格列奈類+格列酮類血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥物治療口服單藥治療胰島素補(bǔ)充治療兩種口服藥合用二甲雙胍+格列酮類或α-糖苷酶抑制劑或磺脲類/格列奈類+雙胍類/格列酮類/α-糖苷酶抑制劑一種/兩種口服降糖藥+

胰島素（中效或長(zhǎng)效制劑每日1-2次）短效、中效或長(zhǎng)效胰島素合用，多次注射血糖控制不滿意胰島素治療空腹血糖在糖尿病治療中的重要性預(yù)測(cè)餐后高血糖的升幅推動(dòng)治療達(dá)標(biāo)A1C<7%的核心A1C越高，占整體血糖的比重越大降低空腹血糖──有效降低24小時(shí)血糖譜心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.時(shí)間(h)400300200100066101418222血漿葡萄糖(mg/dL)

糖尿病

(未治療)正常進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐20151050血漿葡萄糖(mmol/L)空腹血糖升高，餐后血糖“水漲船高”與2型糖尿病患者相比，對(duì)照組24小時(shí)血糖譜(P<0.001)100PolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-1239.降低空腹血糖：

有效降低24小時(shí)的血糖200時(shí)間(h)400300066101418222糖尿病

(治療后)

正常進(jìn)餐進(jìn)餐進(jìn)餐血漿葡萄糖(mg/dL)20151050血漿葡萄糖(mmol/L)餐后血糖的絕對(duì)值隨空腹血糖的降低而下降空腹血糖重要性認(rèn)識(shí)的不斷深化IFGIFG+IGTIGT7.06.17.811.1DM空腹血糖mmol/L負(fù)荷后2小時(shí)血糖mmol/L5.6ADA建議下調(diào)空腹血糖受損切點(diǎn)Diabetescare2005;28(1):S37~S42空腹血糖正?；褐委熯_(dá)標(biāo)A1C<7%的核心MonnierL,etal,DiabetesCare.2003;26(3):881-5餐后血糖空腹血糖HbA1C貢獻(xiàn)率<7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.2空腹血糖2型糖尿病胰島素治療新理念前提模擬生理性胰島素分泌空腹血糖<100mg/dL空腹血糖正?；崭寡钦；闹委煵呗愿示葝u素可以使空腹血糖在無(wú)明顯低血糖危險(xiǎn)性增高的前提下正?；c進(jìn)餐相關(guān)的高血糖，對(duì)HbA1C的貢獻(xiàn)是多少?降低餐后高血糖的藥物：短效還是長(zhǎng)效?首先降低空腹血糖如FPG已<100mg/dL，但A1C仍舊>7%

則可在大餐前注射短效胰島素類似物以控制餐后血糖HbA1C~6%30020010008:0012:0018:0008:00一天中的時(shí)間點(diǎn)未控制的HbA1C~9-10%控制后的HbA1C<7%正常的HbA1C5-6%血糖(mg/dＬ)Yki-jarvinenHetal.theLANMETstudy.Diabetologia.2006;49(3)442-51實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)A1C<7%,控制空腹血糖<100mg/dL至關(guān)重要當(dāng)HbA1C≥7%,

應(yīng)盡早啟用基礎(chǔ)胰島素

F.F.F.

首先降低空腹血糖!

FIXFASTINGFIRSTDiabcare-Asia：

胰島素的應(yīng)用持續(xù)上升潘長(zhǎng)玉.國(guó)外醫(yī)學(xué)內(nèi)分泌分冊(cè).2005;25(3):174-8.2234370510152025303540199820012003胰島素應(yīng)用的比例（%）n=2248n=2729n=2430胰島素治療的困惑

ISISDiabeticTherapyMonitorPhVI2002AmericanDiabeticAssociationguidelines？？胰島素治療達(dá)標(biāo)率低的癥結(jié)所在臨床醫(yī)生存在心理性的“胰島素抵抗”過(guò)于關(guān)注餐后血糖而忽略了空腹血糖治療中存在著“臨床惰性”懼怕發(fā)生低血糖臨床惰性:“需要時(shí)未能及時(shí)改進(jìn)治療”020406080100HbA1C>8%的患者(%)飲食66.6%磺脲類藥物35.3%二甲雙胍44.6%聯(lián)合治療18.6%Brownetal.DiabetesCare27:1535-1540,2004當(dāng)開(kāi)始胰島素治療時(shí)，一般的患者：5年HbA1C>8%10年HbA1C>7%積極治療2型糖尿病HbA1COAD+基礎(chǔ)胰島素治療OAD聯(lián)合治療OAD+上調(diào)基礎(chǔ)胰島素劑量OAD+基礎(chǔ)胰島素+主餐時(shí)胰島素治療7%糖尿病病程<5年飲食控制單種OAD治療HbA1C達(dá)標(biāo)治療新模式6.5%積極治療2型糖尿病“Wedon’tstartinsulinearlyenough,oruseitaggressivelyenough”2006EASD/ADA共識(shí)強(qiáng)調(diào)：基礎(chǔ)胰島素─治療2型糖尿病最有效的選擇NathanD,etal.Diabetologia2006;49:1711?21.ADA/EASD共識(shí)(2006)NathanD,etal.Diabetologia2006;49:1711?21.診斷生活方式改變和二甲雙胍HbA1c≥7%否是a+基礎(chǔ)胰島素

療效最佳+磺脲類

比較經(jīng)濟(jì)+格列酮類

無(wú)低血糖HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a否是a+格列酮類b強(qiáng)化胰島素c+基礎(chǔ)胰島素c+磺脲類bHbA1c≥7%HbA1c≥7%否是a否是a胰島素強(qiáng)化治療

+二甲雙胍+/?格列酮類aA1C達(dá)標(biāo)（<7％）前應(yīng)每3個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平，以后每6個(gè)月檢測(cè)一次A1C水平。b盡管3種口服藥都能被使用，但基于降糖效應(yīng)及治療費(fèi)用應(yīng)最好使用胰島素來(lái)啟動(dòng)并強(qiáng)化治療。C詳見(jiàn)胰島素治療的啟動(dòng)及調(diào)整法則。+基礎(chǔ)/強(qiáng)化胰島素c共識(shí)推薦的胰島素起始和優(yōu)化方案起始胰島素：睡前或早晨加長(zhǎng)效胰島素10U或者0.2U/kg每3天加2U直至空腹血糖達(dá)標(biāo)(70-130mg/dL或3.89-7.22mmol/L)；如空腹血糖>180mg/dL(>10mmol/L)，可每3天增加4U如發(fā)生低血糖或空腹血糖<70mg/dL(3.89mmol/L),減少睡前胰島素劑量≥4U,如總劑量>60U，應(yīng)減少10％2-3月后，A1C≥7%?DiabetesCare2006,29(8):1963-72繼續(xù)原方案治療：每3月測(cè)1次A1C午餐前血糖高，早餐前加速效胰島素＊晚餐前血糖高，早餐前加NPH，或午餐前加速效胰島素睡前血糖高，晚餐前加速效胰島素3個(gè)月后，A1C≥7%？重復(fù)測(cè)餐前血糖，如血糖仍不達(dá)標(biāo)，需另加一針；如果A1C仍未達(dá)標(biāo)，測(cè)餐后2h血糖，以調(diào)整餐前速效胰島素劑量如空腹血糖達(dá)標(biāo)(70-130mg/dL或3.89-7.22mmol/L)，測(cè)午餐前、晚餐前和睡前血糖，根據(jù)血糖水平加第2針，通常4U起始，每3天加2U直至血糖達(dá)標(biāo)否是否是*不推薦在劑量調(diào)整期間使用預(yù)混胰島素；通常只有當(dāng)速效和中效胰島素比例接近固定比值時(shí)，方可在早餐和/或晚餐前使用預(yù)混胰島素。2型糖尿病胰島素治療新理念前提：口服降糖藥+基礎(chǔ)胰島素聯(lián)合治療胰島素的選擇：

NPH？/甘精胰島素不同胰島素的藥效動(dòng)力學(xué)時(shí)間（小時(shí)）特慢效胰島素鋅懸液4.03.02.01.00242016128400 4 8 12 16 2024mg/kg/minmmol/kg/minNPH胰島素皮下注射LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.1型糖尿病n＝20甘精胰島素胰島素泵持續(xù)皮下輸注各種胰島素的作用時(shí)間時(shí)間（小時(shí)）相對(duì)胰島素作用正規(guī)胰島素，6-10hNPH（中效低精蛋白鋅胰島素）,10-20h門冬、賴脯、賴谷胰島素（短效／速效），4-6h甘精胰島素,24h246810121416182022240長(zhǎng)效胰島素，16-20hLeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.甘精胰島素──理想的選擇時(shí)間（小時(shí)）4.03.02.01.000 4 8 12 16 2024mg/kg/minNPH胰島素皮下注射LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.平穩(wěn)無(wú)峰作用24小時(shí)穩(wěn)定控制血糖甘精胰島素三聯(lián)用藥研究+甘精胰島素vs.+3rdOAD+甘精胰島素vs.+NPH“治療達(dá)標(biāo)”研究

Treat-To-TargetTrial+甘精胰島素vs.轉(zhuǎn)換為預(yù)混胰島素甘精胰島素＋口服降糖藥與

每天二次預(yù)混胰島素相比（LAPTOP研究）甘精胰島素──循證支持三聯(lián)用藥研究TripleTherapyinT2Diabetes研究設(shè)計(jì)來(lái)得時(shí)起始劑量10IU/day,根據(jù)FBG調(diào)整劑量；羅格列酮4mg/day,增加至8mg/day劑量調(diào)整目標(biāo):FBG100mg/dl或根據(jù)患者情況來(lái)得時(shí)+繼續(xù)口服降糖藥羅格列酮+繼續(xù)口服降糖藥篩選期–3周0周

(基線)24周(終點(diǎn))劑量調(diào)整/治療期多中心，隨機(jī)，開(kāi)放，平行對(duì)照研究OADRosenstocketal.DiabetesCare;2006;29(3):554-9217名OAD控制不佳的患者繼續(xù)OAD基礎(chǔ)上隨機(jī)接受:有效控制HbA1CRosenstocketal.DiabetesCare;2006;29(3):554-9A1C(%)時(shí)間(周)甘精胰島素羅格列酮048121620249.08.58.07.57.06.5不同基線A1C水平HbA1C的變化Rosenstocketal.DiabetesCare;2006;29(3):554-9*P<0.05甘精胰島素羅格列酮A1C自基線的變化

(%)****77.588.599.51010.5110-0.5-1.0-1.5-2.0-2.5-3.0-3.5甘精胰島素更有效地降低FPGRosenstocketal.DiabetesCare;2006;29(3):554-9*P=0.001時(shí)間(周)04812162024200180160140120100FPG(mg/dL)****甘精胰島素羅格列酮小結(jié)口服降糖藥（磺脲＋雙胍）控制不佳的2型糖尿病患者，在口服降糖藥的基礎(chǔ)上加用甘精胰島素與加用羅格列酮相比：甘精胰島素組更有效地降低了FPG。兩組均能有效降低A1C，但對(duì)于基線A1C越高組甘精胰島素獲益越大。甘精胰島素組治療費(fèi)用更低。甘精胰島素組低血糖稍高，但體重增加較少，并且可改善血糖控制。

“治療達(dá)標(biāo)”研究

Treat-To-TargetTrialRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.“治療達(dá)標(biāo)”研究在接受口服藥物治療2型糖尿病患者中，比較甘精胰島素?和NPH使血糖控制恢復(fù)到HbA1C

<7%

的目標(biāo)值，又不出現(xiàn)證實(shí)的夜間低血糖（即“安全達(dá)標(biāo)”）的效果RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.“治療達(dá)標(biāo)”研究患者OADs治療血糖控制不佳

HbA1C7.5%-10%繼續(xù)OADs+睡前NPH胰島素(n=389)繼續(xù)OADs+睡前甘精胰島素(n=367)24-周治療目標(biāo)FPG:100mg/dL(5.5mmol/L)RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.NPH=中性魚(yú)精蛋白鋅胰島素;FPG=空腹血糖;OAD=口服降糖藥.+25%26.7%甘精胰島素使更多患者“安全達(dá)標(biāo)”

─“治療達(dá)標(biāo)”研究RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.2025303533.2%患者(%)NPHP<0.05甘精胰島素“安全達(dá)標(biāo)”：即終點(diǎn)時(shí)的HbA1C<7%，且沒(méi)有證實(shí)的夜間低血糖。n=756甘精胰島素實(shí)現(xiàn)A1C<7%的目標(biāo)治療6個(gè)月后，甘精胰島素組達(dá)到A1C<7%的目標(biāo)6789048121620248.617.477.106.916.94平均HbA1C

(%)8.567.407.116.956.94周甘精胰島素NPHRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.甘精胰島素低血糖發(fā)生率低甘精胰島素各種低血糖的發(fā)生顯著低于NPH甘精胰島素低血糖風(fēng)險(xiǎn)下降約21%-48%RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.甘精胰島素比NPH更有效地降低A1C-1%A1C甘精胰島素比NPH降A(chǔ)1C幅度多1%，實(shí)現(xiàn)治療達(dá)標(biāo)A1C<7%5.05.56.06.57.07.58.0甘精胰島素NPH平均A1C(%)6.5%7.5%RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.相同的低血糖發(fā)生率（3次/患者-年;每4個(gè)月發(fā)生1次）小結(jié)更好的血糖控制，更低的低血糖發(fā)生率達(dá)到A1C<7%的目標(biāo)且沒(méi)有發(fā)生有記錄的夜間低血糖的患者，甘精胰島素組比NPH組多25%積極調(diào)整甘精胰島素劑量，實(shí)現(xiàn)A1C<7%的目標(biāo)在相同低血糖發(fā)生率的情況下，甘精胰島素比NPH能更有效地降低A1C，推動(dòng)治療達(dá)標(biāo)<7%每天一次甘精胰島素＋口服降糖藥這一方案既簡(jiǎn)單、方便，又能降低對(duì)低血糖的擔(dān)心，有助于減少早期有效使用胰島素的障礙RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.甘精胰島素顯著減少低血糖事件─LANMET研究NPH胰島素劑量(U/d)體重的增加(kg)癥狀性低血糖(事件/患者-年)2060804010