雙相情感障礙案例分享課件

雙相情感障礙案例分享河北省第六人民醫(yī)院崔彥龍2014.06【基本信息】◆患者張某，男性，51歲，農(nóng)民，高中學(xué)歷?！糁髟V：興奮、話多、易激惹2個(gè)月，加重1周?！羧朐悍绞剑河杉胰思按甯刹繌?qiáng)制（捆綁）送入院?！粳F(xiàn)病史】

患者于2個(gè)多月前因孩子結(jié)婚而亞急性起病，整天都特別開(kāi)心，說(shuō)自己家庭生活幸福美滿，置辦了許多用不著的家具。見(jiàn)人就說(shuō)話，跟孩子們說(shuō)自己還年輕，“要去競(jìng)選村主任，將來(lái)還要當(dāng)縣長(zhǎng)、市長(zhǎng)”等等。天不亮就出門(mén)干活去，每天只睡3-4個(gè)小時(shí)。脾氣變得暴躁，稍有不順心就罵人。愛(ài)管閑事，例如患者自己信佛不吃肉，就拿著搟面杖要去打那些賣(mài)肉的人。近一周來(lái)跟人發(fā)生爭(zhēng)吵及肢體沖突的現(xiàn)象越發(fā)頻繁，家人無(wú)法管理，在村干部的幫助下，將其送來(lái)我院。思考1：從現(xiàn)病史分析，患者可能存在的癥狀有哪些？

總結(jié)：可能的癥狀：情感高漲、易激惹、言語(yǔ)夸大、思維及意志行為活躍、揮霍錢(qián)財(cái)、自我感覺(jué)良好、自我評(píng)價(jià)高等。思考2：上述癥狀可能的癥狀學(xué)診斷有哪些？

總結(jié)：患者目前表現(xiàn)出精神運(yùn)動(dòng)性興奮。臨床上最主要的幾種興奮狀態(tài)為：躁狂性興奮、青春性興奮、緊張性興奮、器質(zhì)性興奮。躁狂性興奮患者情感、思維、行為等方面相協(xié)調(diào)。青春性興奮以認(rèn)知、情感和意志行為的全面紊亂為特點(diǎn)。器質(zhì)性興奮見(jiàn)于器質(zhì)性病變所致精神障礙。緊張性興奮常與緊張性木僵交替?！炯韧贰?/p>

患者4年前發(fā)現(xiàn)患“糖尿病”，目前血糖控制穩(wěn)定。否認(rèn)心腦血管疾病史，否認(rèn)顱腦外傷、手術(shù)史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。

【個(gè)人史及家族史】

患者平素性格外向、開(kāi)朗，愛(ài)交朋友。否認(rèn)吸煙史，偶爾飲酒，否認(rèn)冶游史。否認(rèn)家族中其他人精神異常史。

【查體及輔助檢查】

門(mén)診查體：生命體征平穩(wěn)，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見(jiàn)異常。血常規(guī)、肝功能、腎功能、血糖、血脂、電解質(zhì)、心肌酶、心電圖、腦電地形圖未見(jiàn)異常。

思考3：從上述資料中，我們可以找到哪些可以用于排除之前四中癥狀學(xué)診斷的依據(jù)？躁狂性興奮青春性興奮緊張性興奮器質(zhì)性興奮患者既往無(wú)特殊器質(zhì)性疾病史患者無(wú)精神活性物質(zhì)依賴史患者體格檢查未發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征患者輔助檢查未發(fā)現(xiàn)異常患者無(wú)緊張性木僵發(fā)作史患者思維、情感、意志活動(dòng)協(xié)調(diào)思考4

：既然考慮“躁狂性興奮”，那么，本患者確切的癥狀有哪些呢？總結(jié)：結(jié)合病史及精神檢查所見(jiàn)，患者存在的癥狀有：

①情感高漲：主要表現(xiàn)為心情愉快、高興、喜悅。②易激惹：當(dāng)家人對(duì)其提出反對(duì)意見(jiàn)時(shí)，馬上暴跳如雷。

③思維奔逸：說(shuō)起話來(lái)滔滔不絕，而且有音聯(lián)、意聯(lián)。

④精力旺盛：表現(xiàn)為“管閑事”，如管理病房秩序等。

⑤

自我評(píng)價(jià)高：表現(xiàn)為說(shuō)自己現(xiàn)在是村子里最有本事的人。

⑥睡眠減少：每天只睡3-4個(gè)小時(shí)。

⑦注意力不能持久：表現(xiàn)為一會(huì)兒干這個(gè)，一會(huì)兒干那個(gè)。思考5：根據(jù)以上資料，可以考慮的狀態(tài)學(xué)診斷是什么？總結(jié)：患者目前符合躁狂發(fā)作的癥狀標(biāo)準(zhǔn)，且病程持續(xù)2個(gè)月，嚴(yán)重影響社會(huì)功能。綜上，可以考慮的狀態(tài)學(xué)診斷為：躁狂發(fā)作。躁狂發(fā)作思考6：如果診斷躁狂發(fā)作，還需要與哪些疾病相鑒別？分析：首先，要排除軀體疾病所致的類躁狂發(fā)作的可能，如甲狀腺功能亢進(jìn)。其次，要進(jìn)一步詢問(wèn)病史，了解患者既往是否有過(guò)抑郁發(fā)作史或躁狂/輕躁狂發(fā)作史，與雙相情感障礙鑒別?！狙a(bǔ)充資料】查體：患者靜息心率76次/分，無(wú)“凸眼征”，頸部對(duì)稱，未發(fā)現(xiàn)甲狀腺腫大。詢問(wèn)病史：患者近期未發(fā)現(xiàn)怕熱、多汗等表現(xiàn)，體重?zé)o明顯下降。

實(shí)驗(yàn)室檢查：甲狀腺功能（五項(xiàng)）均在正常范圍。

排除：甲狀腺功能亢進(jìn)【補(bǔ)充病史】

患者敘述，自己在20多歲的時(shí)候，因?yàn)榧依锝?jīng)濟(jì)條件差、找不到對(duì)象等，有段時(shí)間感覺(jué)壓力特別大，整天悶悶不樂(lè)，什么事情都不想做，不去種地，也不出去串門(mén)，整天在家呆著或是在床上躺著，即使那樣還感覺(jué)非常累。感覺(jué)自己一無(wú)是處，認(rèn)為將來(lái)一切事情都沒(méi)有希望，覺(jué)的活著也沒(méi)什么意思，所以就跳井自殺，幸好被家里人及時(shí)發(fā)現(xiàn)救治。當(dāng)時(shí)也沒(méi)有特殊的治療，過(guò)了幾個(gè)月后慢慢就好了。

患者否認(rèn)近些年有過(guò)明顯的情緒低落或情感高漲的表現(xiàn)。思考7：既往抑郁發(fā)作的嚴(yán)重程度是否達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)？總結(jié)：根據(jù)患者描述，存在的癥狀有：

①心境低落：整天悶悶不樂(lè)。②興趣和愉悅感喪失：什么事情都不想做。

③精力不濟(jì)及疲憊感：整天在家呆著或是在床上躺著，就那樣還感覺(jué)非常累。

④自我評(píng)價(jià)降低：感覺(jué)自己一無(wú)是處。

⑤自殺觀念及行為：覺(jué)的活著沒(méi)意思，所以就跳井自殺。

病程標(biāo)準(zhǔn)：≥2周：持續(xù)了幾個(gè)月。抑郁發(fā)作思考8：綜合上述信息，疾病分類診斷應(yīng)考慮什么？

初步診斷：雙相情感障礙，目前為不伴精神病性癥狀的躁狂發(fā)作。

診斷依據(jù)：本次發(fā)作符合躁狂發(fā)作的診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史中曾有明確抑郁發(fā)作病史。思考9：結(jié)合疾病特點(diǎn)及該患者實(shí)際情況，存在的風(fēng)險(xiǎn)有哪些？

①暴力風(fēng)險(xiǎn)：患者易激惹，病史中有傷人、毀物行為。

②并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)：軀體過(guò)度消耗，水電解質(zhì)平衡紊亂。

③治療風(fēng)險(xiǎn)：轉(zhuǎn)相，避免因藥物導(dǎo)致的抑郁發(fā)作。

④法律風(fēng)險(xiǎn)：“非自愿住院”。

⑤經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)：……思考10：該患者治療如何考慮？

短期治療：首選情緒穩(wěn)定劑，可根據(jù)患者病情，合并第二代抗精神病藥物加強(qiáng)治療，必要時(shí)同時(shí)合并ECT強(qiáng)化治療。（丙戊酸鈉0.6bid,喹硫平0.3bid，期間合并MECT治療4次）。

長(zhǎng)期治療：囑患者維持原方案治療2-3個(gè)月，以防復(fù)發(fā)，之后轉(zhuǎn)入維持期。關(guān)于維持治療的療程，建議使用接近治療劑量的藥物維持治療2～3年。