四肢創(chuàng)傷影像(X線)診斷

四肢創(chuàng)傷X線表現(xiàn)內(nèi)容提要22（規(guī)則）基本原則ABCs系統(tǒng)上肢（手腕、肘、肩）下肢（盆髖、膝、踝足）規(guī)則2-正側(cè)位正側(cè)位信息多于單一位部分懷疑有問題還可加斜位等其他特殊體位規(guī)則2-兩個(gè)部位異常發(fā)現(xiàn)單一骨折后，不要完成觀察，還需要觀察第二個(gè)異常規(guī)則2-兩個(gè)關(guān)節(jié)前臂及小腿常伴遠(yuǎn)近兩個(gè)關(guān)節(jié)損傷規(guī)則2-兩側(cè)對(duì)比當(dāng)不能確定是否病灶時(shí)，可對(duì)側(cè)對(duì)比正常規(guī)則2-兩種檢查方法選擇合適的檢查方法，節(jié)約時(shí)間開放性出血活動(dòng)性出血，處理出血之前X線了解骨折規(guī)則2-兩個(gè)時(shí)相歷史檢查前后對(duì)比肺癌，一年前化膿性關(guān)節(jié)炎，一周前、一月后規(guī)則2-兩次檢查（復(fù)查）治療后需要復(fù)查，了解骨折情況，導(dǎo)管、導(dǎo)線位置，關(guān)節(jié)復(fù)位，異物去除規(guī)則2-兩個(gè)醫(yī)生、兩次觀察單次觀察不能發(fā)現(xiàn)問題，可請(qǐng)另外醫(yī)生、或重復(fù)觀察規(guī)則2-雙簽報(bào)告審核制度，報(bào)告醫(yī)生+審核醫(yī)生規(guī)則2-兩次檢查（多種技術(shù)）單一檢查技術(shù)不能發(fā)現(xiàn)問題時(shí)，但臨床表現(xiàn)強(qiáng)烈提示異常，可更換檢查技術(shù)基本原則

創(chuàng)傷分類與影像檢查多發(fā)傷（威脅生命）嚴(yán)格選擇合適檢查方法：US、CT，平片價(jià)值有限多發(fā)傷（無生命威脅）平片單發(fā)傷（無生命威脅）首選平片脂肪墊和液平骨折線骨折線指的就是骨折斷端斷端分離表現(xiàn)低密度透亮影斷端重疊表現(xiàn)致密影長骨骨折的描述位置：近、中、遠(yuǎn)段開放性或閉合性骨碎片：粉碎性、嵌頓性骨折線走行：橫行、斜形、螺旋形關(guān)節(jié)內(nèi)骨折對(duì)位、對(duì)線、旋轉(zhuǎn)脫位半脫位：關(guān)節(jié)面部分連接脫位：關(guān)節(jié)面完全分離兒童骨骼特點(diǎn)生長板類似橡膠緩沖作用阻止骨折累及關(guān)節(jié)面較韌帶弱（分離限于關(guān)節(jié)脫位-韌帶撕裂）較厚的骨膜除了厚、還強(qiáng)度非常高為鉸鏈，防止骨折后移位兒童骨骼自身特點(diǎn)缺乏易碎性具有塑性，允許損傷后一定彎曲骨骺-干骺端損傷分型（Salter–Harris）骺板相對(duì)關(guān)節(jié)囊、韌帶脆弱，所以容易損傷大部分不會(huì)出現(xiàn)發(fā)育畸形，但少部分影響骨骼生長2型發(fā)生率最高，4、5型可影響生長，特別是5型干骺端-骨干骨折Torusfracture（膨隆骨折、隆起骨折、帶扣骨折）-軸向力引起干骺端骨小梁微骨折，表現(xiàn)局部皮質(zhì)膨隆，可單或雙側(cè)皮質(zhì)，常見部位尺橈骨遠(yuǎn)端干骺端-骨干骨折Greenstickfracture（青枝骨折）：一定角度的力。一側(cè)皮質(zhì)斷裂、另一側(cè)完整骨干骨折長骨骨干骨折，完全性或不完全骨折plasticbowingfracture（彎曲骨折）-條件：力向骨長軸傳導(dǎo)、力強(qiáng)度未到達(dá)橫行骨折，表現(xiàn)長骨彎曲的微骨折，影像無骨折線、骨皮質(zhì)斷裂常見于尺橈骨，也可股骨、腓骨、脛骨，少部分發(fā)生鎖骨診斷困難，雙側(cè)對(duì)比愈合是常無明顯骨膜增生，常為直接塑性Toddler骨折脛骨遠(yuǎn)端螺旋形骨折，9月-3歲，摔落時(shí)單腳著地常正位、首次檢查不能發(fā)現(xiàn)骨折，需要斜位片診斷10-14天后可見新骨膜成骨10天后運(yùn)動(dòng)損傷兒童青少年運(yùn)動(dòng)損傷：急性：青枝骨折、骺離骨折、隆起骨折、彎曲骨折慢性：應(yīng)力骨折、撕脫性骨折、骨軟骨損傷應(yīng)力骨折常見于下肢，平片不能發(fā)現(xiàn)時(shí)可MRI檢查早期：平片正常2-4周：線樣骨折線、骨膜反應(yīng)晚期：骨痂、骨內(nèi)膜骨膜反應(yīng)骨位置運(yùn)動(dòng)骨盆恥骨跳舞、體操股骨骨干、頸跳舞脛骨近1/3或中遠(yuǎn)段連接部跑、踢球、跳舞腓骨遠(yuǎn)1/3跑、踢球舟骨中跑、跳、踢球跟骨跳跗骨骨干跳、跑、踢球籽骨跑腕生長板體操腰4、5關(guān)節(jié)間跳、投、體操、網(wǎng)球肋骨第一肋投撕脫性骨折常見于運(yùn)動(dòng)員和青少年，繼發(fā)骨化中心撕脫，類似Salter–Harris1型骨折急性-撕脫骨碎片慢性-骨突不規(guī)則、硬化碎片、骨痂、周圍血腫鈣化診斷需要對(duì)側(cè)對(duì)比常見位置：坐骨結(jié)節(jié)、髂前下棘、髂前上棘、肱骨內(nèi)上髁剝脫性骨軟骨炎（osteochondritisdissecans,OCD）骨軟骨骨折或反復(fù)輕度外傷導(dǎo)致血運(yùn)障礙，骨軟骨壞死脫落所致，碎片包括軟骨和其下方骨質(zhì)，疼痛或游離體關(guān)節(jié)絞鎖病因：遺傳、血管障礙、關(guān)節(jié)另一骨反復(fù)撞擊常見部位：股骨內(nèi)側(cè)髁、肱骨小頭距骨處為骨軟骨損傷系統(tǒng)性觀察骨骼系統(tǒng)（ABCssystematicassessment）上肢（手腕、肘、肩）

HandandWrist手腕骨折占急診骨折20%損傷類型與年齡有關(guān)平片是主要首要檢查方法CT、MR的價(jià)值越來越大檢查目的圍繞恢復(fù)功能、減少慢性功能減低手的解剖腕、掌、指掌指關(guān)節(jié)、指關(guān)節(jié)四方有韌帶加強(qiáng)每指骨分別有伸、屈肌腱連接腕骨橈骨關(guān)節(jié)面向掌側(cè)、尺側(cè)傾斜腕骨骨折好發(fā)舟骨、三角骨Alignment至少需要兩個(gè)體位X線觀察脫位腕骨間間隙應(yīng)該大小均勻，小于2mm三個(gè)腕弧(Gilula'sthreecarpalarcs)舟月三近側(cè)緣、遠(yuǎn)側(cè)緣及頭鉤近側(cè)緣正位月骨應(yīng)四邊形，三角形或變扁是異常側(cè)位腕骨重疊，正確識(shí)別橈骨（桌子）、月骨（茶盤）、三角骨（茶杯）、第三掌骨(茶蓋)位置，對(duì)損傷的診斷尤為重要Bone骨折線或骨皮質(zhì)不光整、不連續(xù)可單個(gè)體位能發(fā)現(xiàn)細(xì)微骨折X線常不能發(fā)現(xiàn)陳舊性性骨折或畸形愈合可表現(xiàn)為條狀骨質(zhì)密度增高觀察包括：骨折位置、方向、移位、成角、碎片數(shù)量、累及關(guān)節(jié)面橈骨骺關(guān)節(jié)面、橈骨背側(cè)結(jié)節(jié)可不規(guī)則，腕骨血管鉤，勿誤認(rèn)骨折，可結(jié)合軟組織腫脹Cartilage關(guān)節(jié)間隙應(yīng)該大小均勻（2mm）狹窄①技術(shù)原因（體位旋轉(zhuǎn)、傾斜）②疾病（關(guān)節(jié)炎、退變）增寬①韌帶損傷②脫位Softtissues軟組織腫脹肌肉、肌腱位置異常異物指骨損傷骨干骨折：橫型或螺旋型骨折，靠近基底部骨折成角由于重疊不便于評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)旋轉(zhuǎn)困難（可結(jié)合體格檢查）粉碎性骨折：常見于指骨粗隆，第1、3指骨多見脫位：指間關(guān)節(jié)常見，常向背側(cè)移位，伴骨折、肌腱損傷肌腱及撕脫性骨折鈕孔狀畸形（Boutonnieredeformity）：創(chuàng)傷少見（中節(jié)指骨伸肌損傷、基底部背側(cè)撕脫），常見于RA錘狀指（Malletfinger）：伸肌腱一區(qū)的損傷或其止點(diǎn)撕脫性骨折，導(dǎo)致末節(jié)不能背伸的一系列改變，遠(yuǎn)端指骨基底部背側(cè)撕脫性骨折球衣指（Jerseyfinger）：末節(jié)指骨掌側(cè)基底部撕脫掌側(cè)板撕脫（volarplateavulsion）：中節(jié)指骨基底部掌側(cè)撕脫性骨折lateraloblique掌骨損傷掌骨骨折占手骨折的1/3，常見第五掌骨骨折Boxer's骨折：持續(xù)軸向力使得第五掌骨頸骨折、掌側(cè)成角拳擊也可第五掌骨基底部骨折、第五腕掌關(guān)節(jié)脫位掌指關(guān)節(jié)脫位滑雪拇指（急）/獵人拇指（慢）（Skier's/gamekeeper'sthumb）：尺側(cè)副韌帶撕裂、伴或不伴撕脫性骨折腕掌關(guān)節(jié)脫位軸向力常導(dǎo)致掌骨基底部骨折、脫位，常見于第一、第五掌指關(guān)節(jié)第一掌骨基底部骨折（Bennett'sfracture），遠(yuǎn)端向橈側(cè)、背側(cè)移位第一掌骨基底部粉碎性骨折（Rolandosfracture）：T、Y或粉碎性骨折，較Bennett's更嚴(yán)重關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、尺側(cè)半脫位第一腕掌關(guān)節(jié)脫位基底部關(guān)節(jié)外骨折，穩(wěn)定、無脫位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，不穩(wěn)定、脫位第四、五腕掌關(guān)節(jié)脫位交通傷、撞擊傷常伴骨折，鉤狀骨背側(cè)骨折（斜位）時(shí)需考慮腕掌關(guān)節(jié)脫位thelightofday（白日陽光）尺橈骨遠(yuǎn)端損傷（兒科）Torus骨折：縱向受力皮質(zhì)彎曲，表現(xiàn)為局部皮質(zhì)凸起，常發(fā)生于橈骨背側(cè)青枝骨折（Greenstick）：縱向受力皮質(zhì)斷裂，但對(duì)側(cè)皮質(zhì)完整骺離骨折（Salter–Harris）：11-17歲Type1Type2常見Type4尺橈骨遠(yuǎn)端損傷（成人）Colles'骨折：最常見，中年及老年人，橈骨遠(yuǎn)端橫行骨折，伴背側(cè)成角、斷端分離，常累及橈骨關(guān)節(jié)面月骨窩，伴尺骨莖突骨折，不伴則有TFCC損傷Smith's骨折：反柯氏骨折，常年輕、高強(qiáng)度力量損傷尺橈骨遠(yuǎn)端損傷（成人）巴頓氏骨折（Barton'sfracture）：繼發(fā)腕關(guān)節(jié)剪切力，橈骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，分背側(cè)和掌側(cè)巴頓氏骨折尺橈骨遠(yuǎn)端損傷（成人）Diepunch：沖壓/沖床樣骨折，軸向力月骨撞擊橈骨關(guān)節(jié)面的骨折司機(jī)骨折{Chauffeur(Hutchinson)fracture}：關(guān)節(jié)內(nèi)橈骨莖突斜形骨折尺橈骨損傷（成人）蓋氏骨折（Galeazzi）：橈骨中段、遠(yuǎn)段骨折，伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位孟氏骨折（Monteggia）：尺骨中段、近段骨折，伴上尺橈關(guān)節(jié)脫位腕骨損傷舟骨骨折占腕骨骨折80%，70-80%發(fā)生于腰部，臨床懷疑骨折但X線正常，有必要10天后復(fù)查或CT、MR檢查遠(yuǎn)端向基底部血供，腰部或基底部骨折時(shí)基底端有缺血壞死風(fēng)險(xiǎn)4天后腕骨損傷三角骨骨折，腕骨第二常見骨，韌帶撕脫或背側(cè)尺骨莖突擠壓所致側(cè)位任何腕骨背側(cè)游離骨片都要考慮三角骨骨折可能腕骨脫位腕骨韌帶損傷，伴或不伴骨折，常年輕患者高能損傷常發(fā)生于舟骨周圍韌帶，范圍與作用力作用方向有關(guān)舟月間隙增寬、腕弧中斷、月骨旋轉(zhuǎn)后形態(tài)改變（正方形變成三角形）注意radialbeak（橈骨鳥嘴突）：側(cè)方生長板融合部longitudinalridges（橈骨縱脊）：橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)縱行骨嵴，2或3條縱行致密影副腕骨：少見，鑒別撕脫骨折，典型位舟骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)緣注意第1腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，類似半脫位表現(xiàn)籽骨，鑒別撕脫性骨折，五常見籽骨：拇指（2）、食指（1）、小指掌指關(guān)節(jié)旁手腕損傷小結(jié)Alignment關(guān)節(jié)間隙均勻（2mm）觀察腕弧第三掌骨、頭狀骨、月骨、橈骨應(yīng)該同一直線Bone觀察每一骨重點(diǎn)橈骨遠(yuǎn)端、舟骨、側(cè)位三角骨碎片Cartilageandjoints關(guān)節(jié)間隙均勻Softtissues腫脹提示損傷問題-正位橈骨關(guān)節(jié)面、尺骨莖突是否完整？N=無移位性骨折尺橈關(guān)節(jié)是否在位？N=尺橈脫位舟骨是否正常？N=骨折舟月間隙是否＜2mm？N=韌帶撕裂兒童：皮質(zhì)成角、局限凸起？Y=青枝骨折、Torus骨折問題-側(cè)位橈骨關(guān)節(jié)面是否光整？N=無移位性骨折橈骨背側(cè)骨質(zhì)是否光整？（像寶寶屁股、無皺褶、成角、彎曲）N=無移位骨折橈骨關(guān)節(jié)面是否掌側(cè)傾斜（2-20°）？N=嵌頓性骨折腕骨后方是否骨片？Y=三角骨骨折橈骨（桌子）、月骨（茶盤）、三角骨（茶杯）、第三掌骨(茶蓋)位置是否正確？N=累及月骨的腕骨脫位Elbow損傷類型與年齡有關(guān)（骨骺）因?yàn)槎喙腔行?，增加兒童損傷診斷難度考考你？解剖三骨、三關(guān)節(jié)構(gòu)成肘關(guān)節(jié)骨骺六個(gè)骨化中心：①肱骨小頭、②橈骨頭、③內(nèi)側(cè)髁、④滑車、⑤鷹嘴、⑥外側(cè)髁Alignment橈肱小頭線（Radiocapitellarline，RCL）：正位及側(cè)位上，橈骨近端2-4cm中軸線應(yīng)該通過肱骨小頭中心，否則提示橈骨頭脫位或骨折肱骨前線（Anteriorhumeralline，AHL）：肱骨前緣皮質(zhì)線應(yīng)該通過肱骨小頭中1/3，否則肱骨髁上骨折Bones骨皮質(zhì)是否連續(xù)骨小梁紊亂或密度增高兒童需要注意骨骺形態(tài)、位置Cartilageandjoint關(guān)節(jié)間隙平行、等寬滑車與尺骨一致Softtissues標(biāo)準(zhǔn)側(cè)位：前脂肪墊正?；径寄芤姡髠?cè)脂肪墊位于鷹嘴窩重疊正常不見脂肪墊征又稱帆船征、八字征，骨折的間接征象骨折肱骨髁上骨折：兒童常見骨折類型（60%），骨折線橫行穿過肱骨髁，累及鷹嘴窩、冠狀突窩其中75%完全性骨折，25%不全性完全性骨折中后方移位多見骨折肱骨外側(cè)髁骨折：兒童第二常見骨折肱骨內(nèi)側(cè)髁撕脫：只見于兒童骨折鷹嘴骨折：側(cè)位容易診斷橈骨頭骨折：占成人骨折50%脫位肘關(guān)節(jié)脫位側(cè)位觀察優(yōu)于正位橈骨頭脫位，兒童常見尺橈骨折+脫位蓋氏骨折（Galeazzi）：橈骨中段、遠(yuǎn)段骨折，伴下尺橈關(guān)節(jié)脫位孟氏骨折（Monteggia）：尺骨中段、近段骨折，伴上尺橈關(guān)節(jié)脫位注意骨骺發(fā)育變異橈骨結(jié)節(jié)（二頭?。╇殴趋辽贤唬?-2%）肘關(guān)節(jié)損傷小結(jié)Alignment肱骨小頭線-橈骨頭脫位肱骨前線-肱骨髁上骨折Bone觀察每一骨注意骨骺Cartilageandjoints關(guān)節(jié)間隙等寬Softtissues前后脂肪墊提示骨折X線無骨折的脂肪墊移位：成人-橈骨頭骨折，兒童-無移位的髁上骨折問題-兒童脂肪墊是否正常？肱骨前線是否正常？橈肱小頭線是否正常？骨化中心是否正常？問題-成人脂肪墊是否正常？橈骨頭頸皮質(zhì)是否光滑？橈肱小頭線是否正常？Shoulder廣義肩關(guān)節(jié)：盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、胸鎖關(guān)節(jié)、喙肱關(guān)節(jié)、肩胛胸壁間關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大，但容易脫位不同損傷類型與年齡有關(guān)平片是主要檢查方法前脫位明顯、后脫位輕微解剖肩關(guān)節(jié)：肱骨頭和肩胛盂組成，表面軟骨Alignment盂肱間隙（GHJ）＜6mm，且平行、等寬肩峰及鎖骨下緣應(yīng)同一水平，但變異可輕微不平肩鎖關(guān)節(jié)間隙（ACJ）＜5mm喙鎖間隙（CCD）＜13mm肩峰肱骨間隙（AHD）小于6mm提示肩袖撕裂Bone皮質(zhì)骨小梁Cartilageandjoints盂肱關(guān)節(jié)軟骨缺失，關(guān)節(jié)間隙狹窄，退變伴骨質(zhì)增生、骨贅Softtissues軟組織腫脹關(guān)節(jié)積液，盂肱間隙增寬鈣化性肌腱炎脫位前脫位：占90%AP肱骨頭內(nèi)下移位，常位于喙突下方，“Y位”肱骨頭位于肩胛盂前方可合并Hill-Sachs損傷（肱骨頭后上緣骨折）、Bankart損傷（前下盂唇撕裂）Hill–Sachs常AP不能顯示，岡上肌出口位更清楚脫位后脫位：占10%，表現(xiàn)較輕時(shí)容易漏診，反Hill-Sachs損傷燈泡征：肱骨旋轉(zhuǎn)，肱骨頭和頸對(duì)稱，非特異性盂肱間隙增寬（6mm）或不對(duì)稱Troughline靠近關(guān)節(jié)面線樣高密度影脫位直立性脫臼，少見肩鎖關(guān)節(jié)損傷肩鎖關(guān)節(jié)損傷，標(biāo)準(zhǔn)AP可能診斷時(shí)可負(fù)重或雙側(cè)對(duì)比肩峰、鎖骨下緣不在同一平面肩鎖間隙增寬（5mm）喙突鎖骨間隙增寬（13mm）肩鎖關(guān)節(jié)損傷Ⅰ度：肩鎖韌帶牽拉或部分撕裂Ⅱ度：肩鎖韌帶撕裂、喙鎖韌帶牽拉Ⅲ度：肩鎖韌帶、喙鎖韌帶撕裂右：保守治療，良好預(yù)后左：需手術(shù)治療胸鎖關(guān)節(jié)損傷圖像重疊X線AP常不能準(zhǔn)確評(píng)價(jià)，可斜位觀察，主要使用CT檢查

骨折鎖骨骨折：中段80%、外側(cè)段15%、內(nèi)側(cè)段5%中段骨折錯(cuò)位（外側(cè)斷端下移）容易導(dǎo)致血管、臂叢損傷，外段骨折相對(duì)穩(wěn)定（韌帶附著），內(nèi)側(cè)段AP容易漏診（圖像重疊）骨折肩胛骨骨折：占5%肩部骨折，常嚴(yán)重外傷后骨折肱骨近端骨折：老年人骨質(zhì)疏松致外科頸骨折常累及肱骨結(jié)節(jié)，青少年骺離骨折按解剖頸、外科頸、大結(jié)節(jié)及小結(jié)節(jié)4部骨折成角、移位情況Neer分型80%單部位骨折，3、4部骨折常需手術(shù)，17%伴肱骨干骨折注意肱骨旋轉(zhuǎn)，可出現(xiàn)燈泡征肩鎖關(guān)節(jié)只能正位評(píng)價(jià)，其它位置有假象發(fā)育變異（骨骺）肩部損傷小結(jié)Alignment盂肱間隙肩峰及鎖骨下緣應(yīng)同一水平肩鎖關(guān)節(jié)間隙、喙鎖間隙肩峰肱骨間隙Bone觀察每一骨前脫位伴Hill-sachs損傷Cartilageandjoints關(guān)節(jié)間隙等寬肩關(guān)節(jié)間隙狹窄或增寬可非外傷引起Softtissues軟組織腫脹可提示骨折鈣化性肌腱炎肩峰肱骨間隙狹窄-間隙撕裂問題-正位肱骨頭是否位于喙突下？Y=前脫位肱骨頭是否像拐杖、盂肱關(guān)節(jié)面平行？N=其他體位明確后脫位肩鎖關(guān)節(jié)是否在位？N=肩鎖關(guān)節(jié)脫位喙鎖間隙是否大于1.3cm？Y=喙鎖韌帶損傷是否肱骨、肩胛、鎖骨、肋骨骨折？下肢（盆髖、膝、踝足）

骨盆和髖關(guān)節(jié)骨盆損傷威脅生命（血管、盆腔器官損傷，常見：膀胱和尿道，不常見：子宮陰道直腸）發(fā)現(xiàn)一處骨盆骨折后，（原則2）需要尋找第二處骨折股骨骨折常發(fā)生輕度外傷后的老年患者X線對(duì)骨盆診斷受限，常需要CT或MRI檢查骨盆解剖骨盆組成：骶骨、髂骨、坐骨、恥骨、尾骨骨盆環(huán)由骶骨、髖骨及其形成的骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合組成后環(huán)：骶骨、髂骨及骶髂關(guān)節(jié)，是骨盆環(huán)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)前環(huán)：恥骨支及恥骨聯(lián)合，較薄弱骨盆骨環(huán)3個(gè)骨突，骨化中心、薄弱，青少年容易損傷髖臼解剖髖臼是無名骨的一部分，由髂骨、坐骨和恥骨形成髖臼分前、后柱，骨折嚴(yán)重程度與前后柱累及程度、位置有關(guān)前柱包括骨盆邊緣、前壁、恥骨上支及髂骨翼前沿后柱包括大、小坐骨切跡、后壁、坐骨結(jié)節(jié)及大部分四邊體表面生物力學(xué)特點(diǎn)坐位時(shí)，骨盆前環(huán)受力較小，骶髂關(guān)節(jié)下份、坐骨大切跡、坐骨結(jié)節(jié)、坐骨上支受力較大，應(yīng)力主要集中在坐骨大切跡及坐骨結(jié)節(jié)立位時(shí)，骨盆受力主要在骨盆后環(huán)，應(yīng)力主要集中在骶髂關(guān)節(jié)和坐骨大結(jié)節(jié)坐位時(shí)應(yīng)力分布站立位時(shí)應(yīng)力分布股骨頭骨骺（3月-18～20歲），形態(tài)可不規(guī)則、不對(duì)稱，扁平常提示異常Alignmentandbones骨盆正位影像評(píng)價(jià)骨盆的關(guān)鍵徑線1=髂恥線；2=髂坐線；3=髖臼頂線；4=淚滴；5=髖臼后唇；6=髖臼前唇影像學(xué)評(píng)價(jià)-X線平片骨盆的關(guān)鍵徑線：髂恥線、髂坐線、前唇線、后唇線、沈通氏線、淚滴線、閉孔內(nèi)緣線、骶骨弓線觀察關(guān)鍵徑線連續(xù)性來判斷骨折、移位情況骨盆斜位骨盆斜位片：射線左右45°方向向骨盆中心照射可最佳顯示髖臼、髂骨翼評(píng)價(jià)髖臼骨折閉孔斜位髂骨斜位骨盆正位、斜位影像評(píng)價(jià)前后位：1.髂恥線；2.髂坐線；3.U線或淚滴影；4.臼頂；5.髖臼前唇；6.髖臼后唇。閉孔斜位：1.髂恥線；2.髖臼后唇；3.閉孔；4.髂前上棘。髂骨斜位：1.無名骨后緣；2.髖臼前唇；3.髂骨翼前緣；4.髖臼后唇髖臼的放射影像學(xué)位置和標(biāo)志放射位置解剖含義柱前后位髂恥線下3/4：骨盆沿；上1/4：四邊體上部和坐骨大切跡前髂坐線四邊體后部和坐骨后U線或淚滴外側(cè)支：卵圓窩外面；內(nèi)側(cè)支：閉孔外側(cè)壁，交接四邊體前（通常）臼頂髖臼上表面小區(qū)域，對(duì)應(yīng)臼頂內(nèi)側(cè)部分前和后前唇前壁外側(cè)沿，續(xù)接恥骨上支的下界前后唇前壁外側(cè)沿，續(xù)接髖臼關(guān)節(jié)面下部后閉孔斜位髂恥線骨盆沿前后唇后壁外沿后臼頂髖臼上表面小區(qū)域，對(duì)應(yīng)臼頂前側(cè)部分前髂骨斜位N/A無名骨后沿（大、小切跡）后前唇前壁外側(cè)沿前N/A髂骨翼前沿前臼頂髖臼上表面小區(qū)域，對(duì)應(yīng)臼頂后側(cè)部分后髖臼骨折類型的影像評(píng)價(jià)CT可清楚顯示骨折的位置，髖臼的累及情況Cartilageandjoints骶髂關(guān)節(jié)、恥骨聯(lián)合骨盆環(huán)骨折后，碎片錯(cuò)位Softtissues膀胱周圍間隙模糊，閉孔模糊、肌肉移位，提示血腫CT多發(fā)傷、嚴(yán)重?fù)p傷時(shí)，骨盆CT是全身、多部位CT檢查的一部分血管損傷CTA檢查，CT可以了解膀胱尿道（CTU）、子宮陰道、直腸損傷三維重組骨盆骨折分型YoungandBurgess分型骨盆環(huán)兩處骨折為不穩(wěn)定性骨折骶骨骨折，70%漏診，因：骨折無移位、胃腸道干擾、其它嚴(yán)重骨折而忽視骶骨弓線正常撕脫性骨折青少年，突然肌肉收縮，常見髂前上棘、髂前下棘、髂嵴青少年運(yùn)動(dòng)員，常見于坐骨結(jié)節(jié)、恥骨下肢、小轉(zhuǎn)子、髂嵴愈合時(shí)骨質(zhì)增生、或骨質(zhì)疏松，勿認(rèn)為腫瘤并發(fā)癥骨盆骨折出血死亡率10-20%，90%靜脈出血。盆腔容積4L，容易隱匿性大出血臀上動(dòng)脈-后環(huán)骨折；閉孔動(dòng)脈、陰部動(dòng)脈-前環(huán)骨折死亡率：VS=70%，APC=20%，LC=7%，VS、APC容易并出血骨盆環(huán)骨折20%并膀胱和尿道損傷，80%腹膜外膀胱損傷，20%腹膜內(nèi)注意成人：因重疊、胃腸道，髂骨骨折容易漏診兒童：髖未融合骨化中心，鑒別撕脫性骨折股骨頸骨折老年人，轉(zhuǎn)子間占50%股骨頸骨折第一年死亡率25%，25%可恢復(fù)損傷前活動(dòng)情況股骨頭血供頭下型骨折Garden分級(jí)不全性骨折或嵌頓骨折完全骨折無移位部分移位完全移位股骨頸骨折95%發(fā)生移位，容易診斷，1%X線不能診斷如無移位：股骨頸骨質(zhì)是否連續(xù)、光整（沈通線）？是否有低密度線通過股骨頸？是否有高密度線通過股骨頸？股骨頸是否成角（對(duì)側(cè)對(duì)比）？是否仔細(xì)觀察側(cè)位？股骨頸骨折與恥骨骨折臨床表現(xiàn)類似恥骨骨折常累及2個(gè)部位，也可單部位老年人恥骨單部位損傷常位于上支脫位車禍傷，80%為后脫位，常伴骨折中心脫位，非真正脫位，髖臼骨折后股骨頭上移脫位髖關(guān)節(jié)脫位并發(fā)癥股骨頭骨骺滑脫坐骨神經(jīng)麻痹股動(dòng)脈、神經(jīng)受壓（前脫位）復(fù)發(fā)性脫位股骨頭缺血壞死骨性關(guān)節(jié)炎鈣化性肌腱炎股骨頸、轉(zhuǎn)子間、干骨折先天性髖關(guān)節(jié)脫位超聲、平片特發(fā)性髖內(nèi)翻股骨頭骨骺滑脫骨盆、髖損傷小結(jié)Alignment三個(gè)環(huán)、恥骨聯(lián)合、沈通線一骨環(huán)骨折，找第二個(gè)Bone觀察每一骨Cartilageandjoints恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)Softtissues閉孔、膀胱周圍軟組織臀肌脂肪注意骶骨骨折、骶髂關(guān)節(jié)損傷因?yàn)橹丿B容易漏診髖臼未融合骨化中心分析-骨盆AP骨盆環(huán)是否完整（內(nèi)、外）兩個(gè)閉孔換是否完整骶髂關(guān)節(jié)間隙等寬恥骨聯(lián)合間隙小于5mm，恥骨上肢上緣等高骶骨弓線連續(xù)髖關(guān)節(jié)區(qū)域（髖臼、股骨頭頸）肌腱附著處（青年人）分析-髖關(guān)節(jié)成人摔傷股骨頸黑色骨折線、白色骨折線（嵌頓），骨折線走行（骨折分型），恥骨骨折少部分骨折無明顯骨折線，仔細(xì)觀察皮質(zhì)連續(xù)性、階梯樣改變，注意側(cè)位片高能外傷注意觀察上面，加髖臼、股骨頭塌陷、骨盆骨折青少年肌腱附著處撕脫性骨折膝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷首選檢查方法X線復(fù)雜骨折、關(guān)節(jié)內(nèi)骨折需要CT檢查脂液平提示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折懷疑軟組織、韌帶等損傷需MRI檢查髁上骨折需要排除腘動(dòng)脈損傷解剖SofttissuesSbeforeABC!髕上脂肪墊與股骨前脂肪墊距離增寬（5mm），提示關(guān)節(jié)積液水平側(cè)位脂液平提示關(guān)節(jié)內(nèi)骨折Alignment側(cè)位脛骨平臺(tái)前份前移-前交叉撕裂；脛骨平臺(tái)后份后移-后交叉撕裂側(cè)位髕骨位置，除了發(fā)育異常外，高位-髕韌帶斷裂，低位-股四頭肌肌腱斷裂正位脛骨、股骨外側(cè)緣應(yīng)在同一直線，或內(nèi)側(cè)脛骨外移不大于5mmBone骨皮質(zhì)光滑，無骨小梁斷裂脛骨平臺(tái)骨折可輕微骨質(zhì)硬化線撕脫性骨折可指示韌帶損傷Cartilageandjoints關(guān)節(jié)間隙狹窄可與膝關(guān)節(jié)彎曲、軟骨缺損、退變有關(guān)軟骨鈣質(zhì)沉著癥-半月板鈣化股骨遠(yuǎn)端骨折髁上骨折，易伴腘動(dòng)脈損傷股骨髁骨折剝脫性骨軟骨炎：青少年脛骨平臺(tái)骨折50歲以上女性，足外翻滑倒后，股骨髁撞擊外側(cè)脛骨平臺(tái)少部分是車禍傷所致常影像表現(xiàn)輕微，需要CT或MRI檢查68-97%伴韌帶、半月板損傷脛骨平臺(tái)骨折4個(gè)特征脛骨平臺(tái)光滑，骨折后不光整、階梯改變脛骨平臺(tái)下局部骨質(zhì)密度增高正位脛骨、股骨外側(cè)緣應(yīng)在同一直線，或內(nèi)側(cè)脛骨外移不大于5mm側(cè)位脂液平脛骨應(yīng)力性骨折表現(xiàn)為皮質(zhì)致密影或透亮線，位于近側(cè)干骺端髕骨骨折直接暴力或股四頭肌過度收縮變異-二分髕骨少見髕骨骨折線呈矢狀面髕骨骨軟骨骨折剪切力作用下，關(guān)節(jié)面骨折髕骨脫位青少年女性，髕骨外側(cè)脫位，可復(fù)發(fā)，照片時(shí)候多已復(fù)位伴骨軟骨損傷，髕骨內(nèi)側(cè)緣骨折，股骨外側(cè)髁前份骨折、硬化膝關(guān)節(jié)脫位少見，脛骨前移、股骨后移，腘動(dòng)脈、腓神經(jīng)損傷膝關(guān)節(jié)脫位伴骨折、韌帶損傷，平片常不能發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)撕脫性骨折與韌帶損傷韌帶損傷征象原因ACL撕脫性骨折髁間棘前份ACL撕裂Segondfracture脛骨平臺(tái)外側(cè)緣骨折，>75%并ACL撕裂Deepnotch股骨外側(cè)髁前份壓縮性骨折，與脛骨平臺(tái)后份撞擊PCL撕脫性骨折髁間棘后份PCL撕裂MCLPellegrini-Stiedalesion慢性損傷，膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)側(cè)副韌帶鈣化，股骨髁旁、線樣LCL股骨外側(cè)髁撕脫性骨折外側(cè)髁撕脫QT髕骨上下極撕脫性骨折股四頭肌收縮，四頭肌肌腱或髕腱上端撕裂脛骨結(jié)節(jié)撕脫性骨折股四頭肌收縮，髕腱下端撕裂脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎（Osgood-Schlatter）腓骨頸骨折腓骨頸骨折常繼發(fā)于高能損傷，常伴韌帶或十字韌帶損傷剝脫性骨軟骨炎注意腓腸豆骨是發(fā)生于腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭起始肌腱內(nèi)的籽骨二分髕骨（骨折），髕骨高位（髕韌帶撕裂）膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶鈣化（Pellegrini–Stieda），陳舊損傷后鈣化脛骨結(jié)節(jié)骨軟骨炎（Osgood–Schlatter’sdisease），青少年，脛骨結(jié)節(jié)骨骺慢性損傷，軟組織腫脹，脛骨結(jié)節(jié)不規(guī)則、硬化、碎片、移位正常脛骨結(jié)節(jié)可碎片、分離、不規(guī)則，與上鑒別主要依靠臨床膝關(guān)節(jié)損傷小結(jié)Alignment脛骨平臺(tái)前后份損傷，指示交叉韌帶損傷髕骨高位、低位Bone觀察每一骨脛骨平臺(tái)骨折可能輕微，少許高密度或低密度影小的撕裂骨折可能代表韌帶損傷Cartilageandjoints關(guān)節(jié)間隙狹窄是半月板或軟骨損傷Softtissues脂液平足踝損傷足踝損傷急診常見解剖維持穩(wěn)定的韌帶：內(nèi)側(cè)副韌帶（三角韌帶）外側(cè)副韌帶脛腓關(guān)節(jié)復(fù)合體足踝有較多籽骨和骨骺變異，并引起病理改變（舟骨內(nèi)側(cè)緣、距骨后緣、腓籽骨-骰骨）Alignment下脛腓間隙<3mm，側(cè)位脛腓重疊承重側(cè)位，距骨、舟骨、內(nèi)側(cè)楔骨、第一跖骨上緣應(yīng)該在一條直線上正位第二跖骨內(nèi)側(cè)緣、中楔骨內(nèi)側(cè)緣應(yīng)同一直線斜位第三跖骨與外側(cè)楔骨內(nèi)側(cè)緣應(yīng)同一直線斜位第四跖骨與骰骨內(nèi)側(cè)緣應(yīng)同一直線Bone骨皮質(zhì)突起、骨折線、致密影提示骨折，常見骨折觀察位子：距骨穹?。乎渍换蜓ㄎ?、側(cè)位距骨外側(cè)突：踝正位外踝、腓骨1：斜形骨折正位可能漏診，需側(cè)位前踝、脛骨前緣2：側(cè)位后踝3：細(xì)微甚至較大骨碎片容易漏診距骨或舟骨上表面4：小的滑囊撕裂跟骨5：壓縮性骨折跟骨前突6：側(cè)位可見、最佳斜位第五跖骨基底部7：沒有足位片時(shí)，需要注意觀察踝關(guān)節(jié)片跟骨軸位，跟骨后2/3顯示，前份重疊CartilageandjointsSofttissues軟組織常提示骨折損傷分析-踝正位內(nèi)外踝是否骨折脛腓骨間膜，脛腓骨重疊、下脛腓間隙<3mm/脛骨上1cm之脛腓間隙＜6mm距骨，穹隆光整、脛骨內(nèi)外側(cè)突是否骨折關(guān)鍵間隙（<3mm）骨骺分析-踝側(cè)位脛骨，皮質(zhì)完整、關(guān)節(jié)面光滑腓骨，斜形、螺旋骨折距骨，頸部、踝關(guān)節(jié)間隙跟骨，骨折線、Bohler角、前結(jié)節(jié)第五跖骨基底部，骨折分析-足正位：骨折、第二跖骨與中楔骨內(nèi)緣關(guān)系斜位：骨折、第三跖骨與外側(cè)楔骨內(nèi)緣關(guān)系、后足和中足關(guān)節(jié)側(cè)位：第五跖骨基底部、中足關(guān)節(jié)韌帶損傷關(guān)節(jié)間隙增寬提示韌帶損傷（3mm）X線正常的韌帶損傷需MRI明確脛腓骨重疊、下脛腓間隙<3mm/脛骨上1cm之脛腓間隙＜6mm踝扭傷常見部位：跗骨竇、距腓前韌帶跗骨竇綜合征：外踝尖部局限性疼痛踝骨折踝部骨折的分類對(duì)于評(píng)估韌帶損傷的程度和關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性是重要的Weber分類著重于韌帶聯(lián)合，保持該踝榫一起的完整性Lauge-Hansen系統(tǒng)側(cè)重于創(chuàng)傷機(jī)制影像著重明確內(nèi)外髁骨折、下脛腓關(guān)節(jié)脫位踝骨折Maisonneuvefracture法國骨科醫(yī)生Maisonneuve于1840年首次報(bào)道，屬于Lauger-hansen旋前-外旋型損傷的III度以上的損傷類型，Weber分型為C型其特點(diǎn)為踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)損傷(內(nèi)踝骨折或三角韌帶損傷)、下脛腓聯(lián)合損傷、腓骨高位骨折因踝癥狀重，易忽視腓骨上段三踝骨折嚴(yán)重外傷后，常不穩(wěn)定需手術(shù)，特別是后踝骨折累及關(guān)節(jié)面大于1/3Pilon骨折少見，占下肢骨折1%，高墜傷時(shí)跟骨骨折吸收大量作用力軸向壓力，距骨突向脛骨，致脛骨關(guān)節(jié)面的壓縮性骨折踝關(guān)節(jié)脫位踝關(guān)節(jié)脫位半韌帶撕裂、骨折常伴神經(jīng)血管損傷、距骨缺血壞死骺離骨折Tillaux骨折：脛骨遠(yuǎn)端骨骺前外側(cè)的骨折，機(jī)制-脛腓前韌帶撕裂性骨折三平面骨折（