急腹癥臨床診斷思維及程序

急腹癥臨床診斷思維及程序第1頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

急性腹痛診治過(guò)程中面臨的困惑：起病急、來(lái)勢(shì)兇，短時(shí)間內(nèi)常難于做出診斷病變復(fù)雜多樣，多與消化系統(tǒng)有關(guān)，但也可為全身疾病伴隨癥狀之一，涉及內(nèi)、外、婦等多學(xué)科疾病常出現(xiàn)拖延診斷、不恰當(dāng)?shù)臋z查或治療，造成貽誤病情、人財(cái)浪費(fèi)第2頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月何謂急腹癥？急腹癥與急性腹痛的區(qū)別——急腹癥的特點(diǎn)急腹癥診斷與鑒別診斷急腹癥的臨床診斷思維及程序第3頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一、急腹癥定義

急腹癥（acuteabdomen）是一組以急性腹痛為主要表現(xiàn)，起病急、進(jìn)展快，常需以手術(shù)治療為主要手段的若干腹部疾病。（狹義）凡以急性腹痛作為主訴或主要臨床表現(xiàn)均可稱(chēng)為急腹癥。（廣義）“一類(lèi)以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需早期診斷和及時(shí)處理的腹部疾患”——《外科學(xué)》第6版“…

…急性腹痛根據(jù)治療方法的不同，分為內(nèi)科性和外科性，后者又稱(chēng)為急腹癥”——《江紹基胃腸病學(xué)》蕭樹(shù)東主編第4頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)腹痛：一種主觀(guān)感受。腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。腹內(nèi)病變引起腹痛的五類(lèi)刺激：腸道擴(kuò)張或收縮臟器受牽拉、壓迫、扭轉(zhuǎn)臟器破裂化學(xué)物質(zhì)刺激（如炎癥介質(zhì)）臟器缺血第5頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)

Α-δ纖維（肌肉、皮膚、腹膜壁層）痛刺激痛覺(jué)神經(jīng)末梢

C纖維（肌肉、腹腔內(nèi)臟、腹膜臟層）Α-δ纖維：快速傳導(dǎo)，產(chǎn)生明確而定位清楚的沖動(dòng)；C纖維：傳導(dǎo)慢，產(chǎn)生模糊的鈍痛、絞痛、燒灼感，對(duì)梗阻、牽拉或張力性收縮敏感；

壁層腹膜①含Α-δ纖維、C纖維，與內(nèi)臟痛相比，對(duì)痛刺激定位較好、更明確。②痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)；而單純內(nèi)臟痛患者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、冷汗淋漓。第6頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)腹痛分類(lèi)：內(nèi)臟痛：鈍痛，痛閾高，定位差，是植物神經(jīng)支配，疼痛多由臟器的牽拉、痙攣、膨脹所引起，對(duì)疼痛的感覺(jué)比較模糊，疼痛部位不易確定（呈片狀）。軀體痛：銳痛，痛閾低，支配神經(jīng)為中樞神經(jīng)(脊神經(jīng)），對(duì)觸摸、按壓、冷熱、炎癥等引起的腹痛刺激感覺(jué)敏銳，常能指出確切部位。疼痛定位準(zhǔn)確且較為劇烈。第7頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)放射痛：遠(yuǎn)離病變部位、與病變器官有相同脊髓段神經(jīng)支配區(qū)域(皮膚、深部組織)的感覺(jué)或痛覺(jué)過(guò)敏帶（Head’szones），定位較準(zhǔn)確。C纖維脊髓后角背角細(xì)胞放射痛

Α-δ纖維

第8頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、對(duì)腹痛機(jī)制的認(rèn)識(shí)

急性腹痛臨床分類(lèi)

炎癥性

穿孔性腹部病變

梗阻性

內(nèi)臟破裂

缺血性

腹外病變

內(nèi)科（腹外臟器）真/假急性腹痛性病變

第9頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三、急腹癥的診斷

遵循“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”、“定性、定位、定因”及對(duì)征候群“一元化”解釋原則，不要過(guò)分依賴(lài)復(fù)雜的檢查。病史體格檢查輔助檢查綜合分析第10頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系起病方式和誘因腹痛性質(zhì)腹痛程度腹痛部位腹痛伴否放射痛腹痛與伴隨癥狀的關(guān)系既往史、個(gè)人史、月經(jīng)史第11頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛與年齡、性別、職業(yè)的關(guān)系青壯年/中老年育齡期婦女工種起病方式和誘因注意起病急緩、距就診時(shí)間與飲食關(guān)系（空腹/飽餐/油膩餐/飲酒）、腹外傷、劇烈活動(dòng)、上感……第12頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛性質(zhì)（“定性”）

可表示腹內(nèi)不同病變性質(zhì)。對(duì)腹內(nèi)病變性質(zhì)（炎癥、出血、梗阻、穿孔、缺血）診斷極其關(guān)鍵。

持續(xù)鈍痛或隱痛：炎癥、出血性病變刺激腹膜陣發(fā)性絞痛：管腔梗阻、括約肌痙攣、缺血持續(xù)性腹痛陣發(fā)性加重：炎癥與梗阻并存（二者互為因果關(guān)系）第13頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛程度

相對(duì)較輕：炎癥（闌尾炎、胰腺炎……）程度較重、難以忍受：空腔臟器痙攣、梗阻；缺血；穿孔

壁層腹膜含Α-δ纖維、C纖維，對(duì)痛刺激定較好更明確，痛可因牽拉、顛動(dòng)腹膜而加劇，因此壁層腹膜痛者常靜臥不動(dòng)，有觸痛、肌衛(wèi)（化學(xué)性、細(xì)菌性腹膜炎）；而單純內(nèi)臟痛者常輾轉(zhuǎn)反側(cè)、痛不欲生（腸梗阻、泌尿系結(jié)石、膽結(jié)石、腸系膜缺血、消化道穿孔……）。第14頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷——

（一）病史腹痛部位（“定位”）最先出現(xiàn)腹痛的部位（或最顯著處）常為病變臟器所在（見(jiàn)表1）。腹痛伴否放射痛

可從放射痛部位、區(qū)域推斷病變器官（見(jiàn)表2）。

腹痛伴右肩背部痛：膽囊炎、膽石癥、胰腺炎腹痛伴腰背部痛：胰腺炎……

腹痛伴肩頂部痛：潰瘍病穿孔……

腹痛伴腹股溝區(qū)、會(huì)陰痛區(qū)：輸尿管結(jié)石

（放射痛常被劇烈腹痛所掩蓋，問(wèn)診應(yīng)注意提示）

第15頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表1腹痛定位一般規(guī)律胚胎原始腸管成人結(jié)構(gòu)脊髓節(jié)段腹痛定位前腸遠(yuǎn)端食管、胃十二指腸、肝膽、胰T5、T6~T8、T9上腹部、劍突與臍孔之間中腸小腸、闌尾、右半結(jié)腸T8、T11~L1臍周后腸左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸、直腸T11~L1小腹部，臍孔與恥骨之間第16頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表2內(nèi)臟疾病腹痛時(shí)的放射痛部位內(nèi)臟器官感應(yīng)(牽涉、放射痛)

胃、十二指腸背部

膽囊肩胛間區(qū)、右肩、右肩胛下角

胰腺背部

子宮、附件腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)

膀胱腹股溝

輸尿管、腎盂腹股溝、陰唇、陰囊

睪丸臍部

心臟肩+臂、頸、頜、上腹、左耳下第17頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)診小結(jié)肚子疼從什么時(shí)候開(kāi)始的？在那以前疼不疼？確實(shí)不疼嗎？開(kāi)始哪痛？后來(lái)呢？現(xiàn)在哪痛?（如果有轉(zhuǎn)移時(shí)）從那到這大概有多長(zhǎng)時(shí)間？你覺(jué)得哪最痛？除了肚子外，別的地方疼嗎？譬如肩、背、腰、腿？剛開(kāi)始時(shí)疼的厲害嗎？后來(lái)是輕了還是重了？是一直疼，還是一陣一陣的？有不疼的時(shí)候嗎？（如果有陣發(fā)性疼痛，還要問(wèn)清楚之間的時(shí)間間隔。）譬如“兩陣疼痛之間間隔多長(zhǎng)時(shí)間？”除了肚子疼，還有別的不舒服嗎？有沒(méi)有發(fā)燒、惡心嘔吐、腹脹？大小便怎們樣？月經(jīng)呢？。開(kāi)始肚子疼的時(shí)候，你在干什么？怎么引起來(lái)的，知道嗎？肚子疼之前感冒過(guò)嗎？原來(lái)鬧過(guò)這個(gè)病嗎？平常有什么病嗎？譬如糖尿病、心臟病、結(jié)核、皮疹、精神方面等。第18頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）體格檢查

體格檢查是診斷急腹癥的客觀(guān)依據(jù)全身情況一般情況（T、P、R、BP……）第一印象極具價(jià)值：神志/體位+表情/皮膚（黃染、淤斑、貧血…）腹部檢查檢查順序：“視、觸、叩、聽(tīng)”“肛、殖、量、穿”。第19頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查視診

腹部呼吸運(yùn)動(dòng)/皮膚（手術(shù)疤痕、靜脈怒張）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕動(dòng)波/腸型/腹股溝、外生殖器、會(huì)陰觸診由非痛部位痛處，由淺深叩診鼓音、濁音（移動(dòng)性濁音>1000ml)、實(shí)音聽(tīng)診一般要四個(gè)象限都聽(tīng)，情況緊急時(shí)可聽(tīng)右下象限近臍處

第20頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷（二）體格檢查——腹部檢查

“肛、殖、量、穿”檢查無(wú)需特殊器械，首診醫(yī)生可以獨(dú)立完成，對(duì)提高確診率、減少誤漏診有很大幫助。肛直腸、子宮直腸陷窩殖陰道（宮體、宮頸、附件）量

肝/脾/腹圍穿腹腔穿刺/腹腔灌洗第21頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的診斷——

（三）輔助檢查

是診斷的重要依據(jù)。首診醫(yī)生不應(yīng)過(guò)分依賴(lài)太多的輔助檢查，而應(yīng)立足于病史和體格檢查。三大常規(guī)例行檢查。尿潛血/尿糖X線(xiàn)

胸片/腹平片（氣腹、液氣平、結(jié)石影）B超

急診B超（腹內(nèi)積液、結(jié)石；盆腔婦科疾病)CT

對(duì)實(shí)質(zhì)臟器、血管病變極具診斷價(jià)值內(nèi)鏡

消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺

出血、化膿性病變第22頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月四、急腹癥的臨床診斷思維及程序

培養(yǎng)急腹癥臨床診斷思維，應(yīng)從關(guān)鍵三點(diǎn)著手：

1、急腹癥與內(nèi)科急性腹痛的判斷

2、“一元化”解釋所出現(xiàn)的癥侯群

3、“定性、定位、定因”診斷

所有診斷、鑒別診斷均建立在⑴詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史；⑵全面體格檢查；⑶合理綜合分析的基礎(chǔ)上。

第23頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

通過(guò)詢(xún)問(wèn)病史、體格檢查，綜合分析急性腹痛是由腹內(nèi)病變，或腹外病變引起？腹痛性質(zhì)是急腹癥，或內(nèi)科急性腹痛？與急性腹痛有關(guān)的內(nèi)科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的婦科疾病的鑒別與急性腹痛有關(guān)的泌尿系疾病的鑒別

第24頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

外科急腹癥特點(diǎn)起病急驟、多無(wú)先驅(qū)癥狀腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫腹痛為主癥，全身中毒反應(yīng)（發(fā)熱等）于后出現(xiàn)有腹膜刺激征體征局限于腹部，其他部位僅為放射痛第25頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

內(nèi)科急性腹痛特點(diǎn)起病可急可緩，多有先驅(qū)癥狀腹痛呈間歇發(fā)作，含糊而固定腹痛是多癥狀之一表現(xiàn)/階段性主癥，常先有全身中毒反應(yīng)無(wú)明顯腹膜刺激征，或呈階段性，并可演變消失腹外病變的急性腹痛常有他部位陽(yáng)性體征第26頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表3急腹癥和內(nèi)科急性腹痛的鑒別臨床表現(xiàn)外科內(nèi)科起病急驟不定先驅(qū)癥狀一般無(wú)有腹痛由輕到重、由含糊到明確、由局限到彌漫由重到輕、間歇發(fā)作、含糊而固定全身中毒反應(yīng)后于腹痛出現(xiàn)先于腹痛出現(xiàn)腹膜刺激征壓痛

＋±反跳痛

＋

－肌緊張

＋±腹膜刺激征演變持續(xù)、進(jìn)展片斷、減輕或消失其他部位體征無(wú)常有第27頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（一）急腹癥與急性腹痛的鑒別

內(nèi)科醫(yī)師遇下列情況應(yīng)請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診急性腹痛局限、壓痛固定于一處伴腹膜刺激征者腹外傷后出現(xiàn)急性腹痛，疑有內(nèi)出血者急性腹痛伴穿孔、腸絞窄或臟器扭轉(zhuǎn)征象者女性急性下腹痛伴月經(jīng)、白帶異?；蜿幍莱鲅呦扔懈雇春蟀榘l(fā)熱，且體溫逐漸增高者病前健康狀態(tài)良好而突發(fā)腹痛，但診斷未明、經(jīng)內(nèi)科處理無(wú)好轉(zhuǎn)者第28頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎肺下葉或胸膜病變侵及橫膈，早期炎癥放射到上腹或肩部?；紓?cè)上腹持續(xù)性疼痛可伴惡心、嘔吐、肌緊張。腹部無(wú)腹膜刺激征；伴發(fā)呼吸道癥狀、發(fā)熱。心絞痛、心肌梗塞上腹心窩部痛，可伴惡心、嘔吐。心律、心率、心電圖變化。第29頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——（內(nèi)科）變態(tài)反應(yīng)性疾病過(guò)敏性紫癜（腹型）

兒童青少年。毛細(xì)血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，因腸壁水腫、滲出、出血等刺激胃腸痙攣導(dǎo)致腹痛—亨諾(Henoch）型紫癜。上感史及前驅(qū)癥狀后，首發(fā)癥狀皮膚紫癜，以下肢、臀部多見(jiàn)。50%出疹1-7天后陣發(fā)性腹絞痛、持續(xù)鈍痛夜間較重，部位多不固定；癥狀與體征不一致；可伴便血、腹瀉，嗜酸細(xì)胞增多，關(guān)節(jié)腫痛等。第30頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）血液病

白細(xì)胞減少性腹痛白細(xì)胞減少癥性小腸結(jié)腸炎（白血病性盲腸炎）。腸道均可受累，受累腸壁增厚、壞死、黏膜潰瘍。發(fā)熱、腹瀉、全腹痛。發(fā)生于白細(xì)胞減少癥、再障、SLE、白血病、化療后骨髓抑制。

第31頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）神經(jīng)、精神性腹痛

腹型癲癇

兒童青少年，以突發(fā)臍周、上腹部劇痛（如絞痛或刀割樣痛）伴有意識(shí)障礙為特點(diǎn)。持續(xù)幾分鐘至數(shù)小時(shí)，一年或一日數(shù)次，可有四肢抽搐、腹肌跳動(dòng)、惡心嘔吐，無(wú)發(fā)熱。注意詢(xún)問(wèn)病史。第32頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）代謝性疾病

糖尿病性假性急腹癥（假性腹膜炎）酮癥酸中毒患者酸中毒產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢、腹膜及失鈉、失水、失氯等致胃腸痙攣，出現(xiàn)陣發(fā)性腹痛，可劇烈痛、壓痛、肌緊張，酷似腹膜炎、闌尾炎、腸梗阻。第33頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

———（內(nèi)科）中毒性疾病鉛中毒

急、慢性鉛中毒均可在便秘?cái)?shù)日后出現(xiàn)臍周、下腹部劇烈絞痛，壓痛不固定、無(wú)肌緊張，持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)，伴惡心嘔吐；頂壓腹部絞痛處可緩解；齒齦緣有鉛線(xiàn)（灰藍(lán)色）；明確的鉛作業(yè)或接觸（含鉛汽油）。第34頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病婦科急癥多為急性下腹痛，常見(jiàn)以下原因內(nèi)出血：宮外孕腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)、破裂：卵巢腫瘤、漿膜下子宮肌瘤盆腔器官急性感染：附件炎、盆腹膜炎經(jīng)血排出受阻：經(jīng)血逆流；宮腔、頸粘連子宮異常收縮：痛經(jīng)、子宮腺肌癥第35頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病

急性盆腔炎淋球菌感染、產(chǎn)（流產(chǎn)）后多見(jiàn)。下腹痛、壓痛、反跳痛伴發(fā)熱，誤為急性闌尾炎。白帶增多、宮頸舉痛。卵巢破裂濾泡破裂、黃體破裂。后者多見(jiàn)，14~30歲育齡婦女，突發(fā)劇烈下腹痛、惡心、嘔吐，下腹壓痛，如右下腹壓痛常在麥?zhǔn)宵c(diǎn)，腹肌無(wú)緊張。宮頸堅(jiān)實(shí)無(wú)觸痛。第36頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——婦科疾病

卵巢囊腫（瘤）蒂扭轉(zhuǎn)突發(fā)下腹劇痛，發(fā)生壞死則出現(xiàn)腹膜炎。下腹壓痛，陰道檢查觸及觸痛腫塊。B超。異位妊娠

6周左右停經(jīng)史，劇烈腹痛、腹膜刺激征、進(jìn)行性貧血、休克。腹部壓痛、肌緊張不明顯，反跳痛明顯，陰道不規(guī)則流血，宮頸舉痛、后穹隆飽滿(mǎn)、穿刺不凝血可確診。第37頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序(一)急腹癥與急性腹痛的鑒別

——泌尿系疾病

腎、輸尿管結(jié)石側(cè)腰、腹部絞痛，急性間歇性發(fā)作，放射至腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、會(huì)陰部，伴惡心、嘔吐、冷汗、蒼白、輾轉(zhuǎn)不安；腎或輸尿管區(qū)壓痛、無(wú)肌緊張；排尿異常、血尿。腹平片。第38頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(二)定性診斷

腹內(nèi)病變致急性腹痛一般由以下五種性質(zhì)病變引起炎癥性穿孔性梗阻性?xún)?nèi)臟破裂缺血性第39頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序

(二)定性診斷炎癥性

腹膜炎；空腔臟器（闌尾、膽囊、胃腸）炎；實(shí)質(zhì)臟器（胰腺）炎；盆腔臟器炎；腸系膜淋巴結(jié)炎……

腹痛特點(diǎn)：

1、由模糊到明確，由輕到重

2、持續(xù)性

3、炎性病變所在處癥、征最明顯

4、全身中毒反應(yīng)在腹痛后明顯

第40頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷穿孔性

胃、腸、膽等空腔臟器因病變或外傷性穿孔。

腹痛特點(diǎn)

1、驟然發(fā)生、狀如刀割樣

2、持續(xù)性

3、腹膜炎強(qiáng)烈

4、全身中毒反應(yīng)在穿孔后發(fā)生

5、X線(xiàn)膈下游離氣體第41頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷梗阻性

腸、膽、輸尿管、卵巢……

腹痛特點(diǎn)

1、多急驟

2、初陣發(fā)、間歇性，后持續(xù)性、陣發(fā)加劇

3、痛時(shí)多伴胃腸道癥狀

4、腹痛后出現(xiàn)全身中毒癥狀第42頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷內(nèi)臟破裂

外傷性（實(shí)質(zhì)臟器）、自發(fā)性（肝癌、異位妊娠、黃體……

）腹痛特點(diǎn)

1、起病急驟（+外傷史）

2、持續(xù)存在、腹膜炎較明顯

3、腹穿為血性液

4、失血性休克

第43頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（二）定性診斷缺血性

動(dòng)脈栓、閉塞（腸系膜動(dòng)脈），血栓（腸系膜、門(mén)靜脈），梗死（腎、脾）……腹痛特點(diǎn)

1、起病急驟；動(dòng)脈粥樣硬化/心臟病/糖尿病史

2、腹痛劇烈、持續(xù)，腹膜炎彌漫、較輕，有時(shí)與腹部體征不符

3、腹痛后出現(xiàn)中毒性休克等表現(xiàn)第44頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（三）定位診斷依腹痛和陽(yáng)性體征部位定位（見(jiàn)表3）依腹痛的特征定位如梗阻性病變：梗阻性痛+腸鳴音亢進(jìn)梗阻性痛+黃疸梗阻性痛+血尿

…

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第45頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月表4

急性腹痛部位與疾病關(guān)系疼痛部位腹內(nèi)病變腹外疾病上腹痛中胃部疾病(穿孔、炎癥、痙攣）、十二指腸穿孔、胰腺炎、膽道蛔蟲(chóng)心梗、心包炎右膽囊炎、膽結(jié)石，膽道蛔蟲(chóng)、肝破裂、十二指腸穿孔、結(jié)腸癌梗阻右肺炎、右腎結(jié)石、右腎盂腎炎左急性胰腺炎、脾栓塞、結(jié)腸癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左腎結(jié)石、左腎盂腎炎下腹痛臍周腸炎、急性腸梗阻、腸系膜淋巴結(jié)炎、腹主動(dòng)脈瘤、闌尾炎(早)右下腹闌尾炎、Crohn病、右斜疝嵌頓、右附件炎、黃體破裂、宮外孕右輸尿管結(jié)石左下腹乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)、左斜疝嵌頓、左附件炎、黃體破裂、宮外孕左輸尿管結(jié)石彌漫或不固定原（繼發(fā)）腹膜炎、腸穿孔、大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)鉛中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癲癇、糖尿病酮癥第46頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（四）定因診斷

對(duì)急腹癥定性（炎癥、梗阻、穿孔…）、定位(腹膜、腸、胃十二指腸…

）后，終將面臨定因診斷：腹膜炎（原發(fā)？繼發(fā)？），結(jié)腸梗阻（糞石？腫瘤？扭轉(zhuǎn)？)，胃十二指腸穿孔（腫瘤？潰瘍病？NSAIDs？）…

…初診醫(yī)生需要較扎實(shí)、全面的基礎(chǔ)（病理、病生理、解剖學(xué)…

）及臨床各專(zhuān)業(yè)知識(shí)；常需借助輔助檢查（甚或手術(shù)/病理）確定病變?cè)?。急診稀鋇灌腸造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：第47頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥診斷思維及程序病史體檢輔助檢查急腹癥定性定位定因內(nèi)科急性腹痛腹內(nèi)病變性腹痛腹外病變性腹痛第48頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急腹癥的臨床診斷思維及程序（五）“一元化”解釋急性腹痛所出現(xiàn)的癥侯群

對(duì)疾病盡可能“一元化”解釋是醫(yī)學(xué)實(shí)踐中必須遵循的一個(gè)原則，即用一種疾病盡可能解釋所有出現(xiàn)的癥候群。對(duì)急性腹痛時(shí)出現(xiàn)的征候群綜合分析、“一元化”解釋有利于急腹癥的診斷、鑒別診斷。如：腹外疾?。杭毙愿雇?雙脛前淤血點(diǎn)+血便（量少）單純右下腹痛+電解質(zhì)紊亂+尿糖、酮體腹部疾病：右下腹痛+發(fā)熱+血尿第49頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例

女性，51歲。陣發(fā)性腹絞痛、嘔吐、腹瀉血水樣便半天于1-2222:40來(lái)院。糖尿病史5年。查體：中上腹壓痛,腸鳴音略活躍。血WBC16.97×109/L,N81%。尿Glu3+，Ket++。便RT：紅色黏液血便，WBC2-3個(gè)，RBC10-20個(gè)。初診：急性菌痢;糖尿病酮癥。予以左克、慶大霉素、消酮治療。腹痛無(wú)緩解，于1-2412:00入院。CT示小腸擴(kuò)張積液、腸系膜動(dòng)栓塞。于1-2518:00轉(zhuǎn)入外科，20:30急癥剖腹探查術(shù)。術(shù)中所見(jiàn)：大網(wǎng)膜粘連全小腸，下腹部1000mL墨綠色臭味膿液，Treitz韌帶下1.5米至回盲部小腸黑灰色、菲薄，盲腸灰斑狀，壞死腸段小腸系膜至根部扇形壞死，支持腸系膜動(dòng)脈閉塞。切除3.8米小腸及右半結(jié)腸。第50頁(yè)，課件共57頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

本病例分析

腸系膜動(dòng)脈閉塞為主癥。糖尿病血管病變是動(dòng)脈閉塞之原因，糖尿病酮癥的出現(xiàn)是應(yīng)激、感染的結(jié)果。診斷困難原因：糖尿病史；尿糖、酮體+腹絞痛、嘔吐

“糖尿病假性腹膜炎”診斷思維缺陷：