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床病例看急性胰腺炎病情評(píng)估與分類第1頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史患者,M/29歲,經(jīng)商。2011-9-19住北京宣武醫(yī)院入院前2天飲酒后出現(xiàn)上腹痛伴腰背痛、發(fā)熱,腹部脹滿血清:淀粉酶246U/L,脂肪酶334.2U/L;TG35mmol/L,TCH18mmol/L;BS13.7mmol/L;WBC12.6×109/L,N%81.0%尿液:酮體3+,葡萄糖+心電圖:竇性心動(dòng)過速腹部立位平片未見異常有肥胖和糖尿病史,不規(guī)則使用胰島素治療因腹部脹痛難忍伴胸悶,于2011-9-20轉(zhuǎn)入安醫(yī)消化科第2頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月入院時(shí)體格檢查體格檢查痛苦貌,煩躁,顏面浮腫T38℃,P105次/分,R23次/分,BP154/99mmHg全腹膨隆,壓痛,無反跳痛和移動(dòng)性濁音實(shí)驗(yàn)室檢查Na+129mmol/L.HCO315.0mmol/L,WBC11.5×109/L,N%79.1%CRP406mg/L淀粉酶148U/L,脂肪酶1035U/L;TG35mmol/L,TCH18.48mmol/L;BS13.9mmol/LALT50U/L第3頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月入院時(shí)影像學(xué)檢查超聲檢查:符合急性胰腺炎改變,重度脂肪肝,膽囊壁膽固醇結(jié)晶,脾大CT(9.19):胰腺體積略增大,邊界略模糊,左腎周筋膜增厚CT(9.29):胰腺體積增大,胰腺體尾部腫脹,邊緣模糊,胰周滲出,左腎周筋膜增厚診斷:急性胰腺炎重癥可能,糖尿病酮癥酸中毒,高脂血癥,脂肪肝第4頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月
神智模糊,心率\呼吸增快,血氧飽和度下降,PaO258mmHg生命體征穩(wěn)定,腹脹腹痛緩解,淀粉酶/脂肪酶正常逐漸恢復(fù)飲食出院皮硝腹部外敷大黃20g鼻飼BID胰島素持續(xù)泵入烏司他丁30萬U
靜滴BID洛賽克40mgVBID生命體征穩(wěn)定,腹脹腹痛,排便肝腎功能正常無腹部癥狀血脂、血糖基本正常CRP基本恢復(fù)正常9.21-9.229.22-9.259.26-9.3010.1-10.8
住院治療經(jīng)過轉(zhuǎn)ICU監(jiān)護(hù)治療監(jiān)護(hù),霧化吸入BID補(bǔ)液支持、胰島素抗感染(頭孢甲肟)烏司他丁30萬UQD細(xì)辛腦劑24mgBID皮硝腹部外敷大黃20g鼻飼BID補(bǔ)液支持胰島素持續(xù)泵入,酌情調(diào)整濃度烏司他丁30萬U
靜滴BID第5頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月值得反思的問題
—急性胰腺炎病情評(píng)估與處理病情特點(diǎn)癥狀重,有胰腺急性炎癥反應(yīng)的CT征象急性炎癥反應(yīng)綜合征明顯,一過性血氧分壓降低,住ICU1天伴發(fā)肥胖和糖尿病康復(fù),住院時(shí)間較長(20天)病情評(píng)估輕癥還是重癥?預(yù)后如何?第6頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月胰腺炎病情評(píng)估的發(fā)展歷程急性胰腺炎復(fù)發(fā)性急性胰腺炎慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎慢性胰腺炎急性胰腺炎慢性胰腺炎急性水腫性胰腺炎急性壞死性胰腺炎1963年第一次馬賽會(huì)議分類1984年第二次馬賽會(huì)議分類1992年亞特蘭大會(huì)議分類急性胰腺炎輕型急性胰腺炎重癥急性胰腺炎并發(fā)癥急性液體集聚胰腺壞死急性假性囊腫胰腺膿腫第7頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月術(shù)語定義急性胰腺炎胰腺的急性炎癥輕癥急性胰腺炎無明顯器官功能障礙,對(duì)液體治療反應(yīng)良好重癥急性胰腺炎具備下列情況之一:器官衰竭和/或局部并發(fā)癥(胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫)Ranson評(píng)分≥3APACHEII≥8胰腺壞死增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)失活的胰腺組織急性液體聚集胰腺及胰周液體積聚,發(fā)生于病程早期并缺乏完整包膜急性假性囊腫有完整包膜的液體積聚,包含有胰腺分泌物胰腺囊腫胰腺及胰周的膿液聚積1992年亞特蘭大急性胰腺炎分類標(biāo)準(zhǔn)第8頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月急性胰腺炎Atlanta術(shù)語和分類
—全球臨床指南的重要參考依據(jù)第9頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月重度胰腺炎Atlanta分類預(yù)后不同第10頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月急性胰腺炎局部并發(fā)癥的影像學(xué)征象?討論1可否建立以CT成像為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)分類?CT成像為基礎(chǔ)的形態(tài)學(xué)分類可否用于早期病情預(yù)后評(píng)估?第11頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月Table3:AcutePancreatitis—ComparisonofClassificationSchemesInterstitialedematouspancreatitis(IEP)
AcutenecrotizingpancreatitisperipancreaticnecrosisaloneLargeinfectedWON第12頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月FLUIDCOLLECTIONSDURINGACUTEPANCREATITISAtlantaClassification–1992WorkingGroupClassification–2007*APFCs(arrows)PNPFCpseudocystWONofpancreaticbody,tail,andportionofthehead第13頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月急性胰腺炎液體積聚的類型與處理策略Radiology2012;262:751–764第14頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月MorphologicCECTImage-BasedClassificationofAcutePancreatitis(after1stweek)AcutePancreatitisClassificationWorkingGroupApril9,2008需要進(jìn)一步論證CECT早期病情評(píng)估的臨床實(shí)用價(jià)值!第15頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月Bollenetal.AmJGastroenterol2011.
第16頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月分析方法前瞻性連續(xù)收集2.5年所有初步診斷為AP的臨床資料評(píng)價(jià)入院時(shí)(住院24小時(shí)內(nèi))臨床評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估的急性胰腺炎嚴(yán)重程度兩位放射科醫(yī)師對(duì)病人結(jié)局不明情況下重新審閱所有CT掃描,以一致性意見為準(zhǔn)使用受試者工作曲線分析評(píng)估每種成像和臨床評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)AP嚴(yán)重程度的的準(zhǔn)確性第17頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月分析指標(biāo)七種CT評(píng)分系統(tǒng)CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)修正的CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)胰腺大小指數(shù)(PSI)胰腺外評(píng)分(EP)胰腺外炎癥評(píng)分(EPIC)腸系膜水腫和腹腔積液評(píng)分(MOP)Balthazar分級(jí)二種臨床評(píng)分系統(tǒng)急性生理評(píng)分、年齡評(píng)分及慢性健康評(píng)分(APACHEII)急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP)第18頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月七種CT評(píng)分系統(tǒng)預(yù)測(cè)臨床嚴(yán)重程度的AUC曲線
基于ROC曲線生成的最高靈敏度和特異度,選擇以下截?cái)嘀殿A(yù)測(cè)嚴(yán)重程度和死亡率CTSI≥4,MCTSI≥4,Balthazar≥5,EPIC≥3,EP得分≥3,MOP≥1,PSI≥1,APACHE-Ⅱ≥17,BISAP≥3第19頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月七種CT評(píng)分系統(tǒng)和二種臨床評(píng)分系統(tǒng)預(yù)后判斷能力比較CT評(píng)分系統(tǒng)對(duì)AP嚴(yán)重程度預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性與臨床評(píng)分系統(tǒng)類似。因此不推薦在入院時(shí)應(yīng)用CT評(píng)估AP的嚴(yán)重程度。第20頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月急性胰腺炎器官衰竭的預(yù)后意義?討論2急性胰腺炎早期臟器功能衰竭及其持續(xù)時(shí)間的臨床預(yù)后意義?是否需要修訂現(xiàn)行的急性胰腺炎亞特蘭大臨床分類標(biāo)準(zhǔn)?第21頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月1W:SIRS期
急性胰腺炎病理生理過程近代認(rèn)識(shí):兩個(gè)階段2-6W:感染并發(fā)癥期炎癥反應(yīng)和器官衰竭局部并發(fā)癥和感染第22頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月Gut2004;53:1340–1344Question1第23頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月分析方法資料來源前瞻性安慰劑對(duì)照臨床試驗(yàn)資料78家醫(yī)院,包括18個(gè)中心290例確診的急性胰腺炎病人資料動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)器官衰竭第24頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月早期持續(xù)性多臟器功能衰竭是急性胰腺炎致命結(jié)局的主要預(yù)后標(biāo)志早期臟器功能衰竭及其持續(xù)時(shí)間與致命結(jié)局臟器功能衰竭范圍與急性胰腺炎死亡的相關(guān)性第25頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月暫時(shí)性器官衰竭不是重癥急性胰腺炎的征象1周內(nèi)出現(xiàn)的器官衰竭,若48h內(nèi)得到控制,則不被認(rèn)為是急性胰腺炎重癥的指征。UK2005指南Gut2005;54(SupplIII):iii1–iii9.第26頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月DepartmentofMedicine,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA;2DepartmentofMedicine,SectionofGastroenterologyandHepatology,Dartmouth-HitchcockMedicalCenter,Lebanon,NewHampshire,USA;3DepartmentofSurgery,MayoClinic,Rochester,Minnesota,USA.Correspondence:SanthiSwaroopVege,MD,MilesandShirleyFitermanCenterforDigestiveDiseases,MayoClinic,200FirstStreetSW,Rochester,Minnesota55905,USA.E-mail:vege.santhi@Question2第27頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月調(diào)查方法回顧分析1992到2001年207例被診斷為重度胰腺炎的病人資料病人分為三組:無器官衰竭(NOF)單一器官衰竭(SOF)多器官衰竭(MOF)比較三組病人的住院死亡率,住院時(shí)間,ICU需要率,ICU住院時(shí)間第28頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月三組病人基線資料第29頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月NOF、SOF和MOF三組間的住院結(jié)局P<0.02P<0.01P<0.05第30頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月器官衰竭對(duì)急性胰腺炎住院結(jié)局的影響第31頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月不同類型器官衰竭的發(fā)生率與死亡率OF發(fā)生率%存在OF的死亡率。第32頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月不同類型器官衰竭與臨床后果的相關(guān)性分析第33頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月不同類型器官衰竭對(duì)死亡率的優(yōu)勢(shì)比第34頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月提議:增加中度胰腺炎分類第35頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月急性胰腺炎病情評(píng)估的認(rèn)識(shí)進(jìn)展新的認(rèn)識(shí)沒有器官功能衰竭的重癥急性胰腺炎患者死亡率低
胰腺炎應(yīng)該是分為輕度,中度和嚴(yán)重的形式已有的共識(shí)器官功能衰竭是重癥急性胰腺炎死亡的主要原因。急性胰腺炎分為輕度和重度二種類型。第36頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月第37頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月前瞻性連續(xù)收集MayoClinic137例急性胰腺炎患者隊(duì)列研究資料分組:(1)重癥急性胰腺炎(SAP,N=15)(2)中度重癥急性胰腺炎(MSAP,N=27)有OF伴/不伴有LCS;(3)輕癥急性胰腺炎(MAP,N=95),沒有OF和LCS主要結(jié)局指標(biāo):ICU需要率,ICU住院時(shí)間,總住院時(shí)間,干預(yù)需要率,住院死亡率,
方法第38頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月除APACHEⅡ和SIRS評(píng)分外,
一般基線資料具有可比性第39頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月中度與重度胰腺炎壞死與胰腺液體聚集發(fā)生率相似第40頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月比較三種程度急性胰腺炎的臨床結(jié)局第41頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月結(jié)論中度胰腺炎具有下列特征:存在局部并發(fā)癥,但無器官衰竭。中度胰腺炎在總住院時(shí)間、需要干預(yù)方面與重度胰腺炎無差別,但在ICU需要率、ICU時(shí)間及死亡率方面,顯著低于重度胰腺炎。確認(rèn)中度胰腺炎可作為一個(gè)獨(dú)立的分類。第42頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月確認(rèn)中度胰腺炎的意義對(duì)預(yù)后的判斷更準(zhǔn)確:確認(rèn)中度胰腺炎的分類特征,可以使醫(yī)生更自信地告知病人,他們有更低的死亡率,但是仍需要長時(shí)間的治療管理;可以提高進(jìn)入ICU的門檻,減少病人的花費(fèi)及ICU相關(guān)并發(fā)癥;能使研究者在更同質(zhì)的人群中進(jìn)行研究。第43頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月反思與啟示病情特點(diǎn)與病情評(píng)估癥狀重,有胰腺急性炎癥反應(yīng)的CT征象急性炎癥反應(yīng)綜合征明顯,一過性血氧分壓降低,住ICU1天伴發(fā)肥胖和糖尿病康復(fù),住院時(shí)間較長(20天)經(jīng)驗(yàn)與啟示急性胰腺炎器官衰竭的數(shù)目、發(fā)病時(shí)間、對(duì)初始治療的反應(yīng),和臟器衰竭持續(xù)時(shí)間都與嚴(yán)重程度有關(guān)急性胰腺炎早期階段(1周)病情評(píng)估依賴臨床參數(shù),后期階段(1周后)的處理決策要綜合根據(jù)臨床參數(shù)和CT顯示的形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)第44頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月重癥急性胰腺炎病情評(píng)估與分類
的回顧性臨床研究周曉蘭,許建明,胡靜,劉敏紋
安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科第45頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月調(diào)查方法回顧分析安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2009年1月到2012年2月157例SAP患者住院病歷資料制定統(tǒng)一的急性胰腺炎個(gè)案病歷調(diào)查表,詳細(xì)記錄患者住院期間的一般資料(性別、年齡)、血液生化指標(biāo)和影像學(xué)檢查資料、嚴(yán)重程度評(píng)分、器官衰竭的類型與持續(xù)時(shí)間。統(tǒng)計(jì)分析總住院時(shí)間,住院死亡率或病情惡化自動(dòng)出院率,是否需要ICU監(jiān)護(hù)及監(jiān)護(hù)時(shí)間,以及需要經(jīng)影像學(xué),內(nèi)鏡或手術(shù)干預(yù)治療率,需要呼吸支持,腎透,空腸營養(yǎng)等對(duì)癥支持率。第46頁,課件共50頁,創(chuàng)作于2023年2月器官衰竭和(或)局部并發(fā)癥與住院時(shí)間和預(yù)后的關(guān)系
病情n住院時(shí)間中位數(shù)死亡率(%)器官功能衰竭8819.531.8%局部并發(fā)癥66160*器官衰竭持續(xù)時(shí)間n住院時(shí)間(中位數(shù))死亡率(%)>48h531849.0%<48h35205.7%*器官衰竭數(shù)n住院時(shí)間中位數(shù)死亡率(%)MOF612174.0%SOF27
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