心律失常與心臟緊急起搏電復(fù)律技術(shù)

心律失常與心臟緊急起搏電復(fù)律技術(shù)第1頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心電圖的分析與鑒別診斷第2頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性心律失常是指各種原因所致的突發(fā)性心律紊亂或在原穩(wěn)定性心律失?；A(chǔ)上的突發(fā)性加重，多由于心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度及激動(dòng)次序異常所導(dǎo)致。急性心律失常是ICU急救中較常見(jiàn)的臨床急癥或重癥之一。第3頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICU常見(jiàn)心律失常病因器質(zhì)性心臟病非心源性疾病電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)醫(yī)源性因素某些生理性因素物理和化學(xué)因素的作用、中毒第4頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ICU常見(jiàn)心律失常分類對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)速竇性心動(dòng)過(guò)緩持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯雙向性室性心動(dòng)過(guò)速持續(xù)性房性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速單源性房性期前收縮心室撲動(dòng)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速單源性室性期前收縮心室顫動(dòng)心房撲動(dòng)非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過(guò)速Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯心房顫動(dòng)非陣發(fā)性室性心動(dòng)過(guò)速Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯多源性室性期前收縮

成對(duì)性室性期前收縮

聯(lián)律型室性期前收縮

RonT型室性期前收縮

第5頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常類型的心電圖特點(diǎn)早搏型室性心動(dòng)過(guò)速雙向性室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)不易鑒別寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速嚴(yán)重緩慢型心動(dòng)過(guò)速第6頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月早搏型室性心動(dòng)過(guò)速≥3個(gè)室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)（QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反）頻率>100-250次/分可見(jiàn)室性?shī)Z獲與室性融合波第7頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙向性室性心動(dòng)過(guò)速第8頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS以基線為軸，波形尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)易在長(zhǎng)-短周期序列以后發(fā)作室性頻率在150-250次/分，R-R間期不等可引起心室顫動(dòng)發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長(zhǎng)非發(fā)作期QT延長(zhǎng)發(fā)作期第9頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心室撲動(dòng)P波及QRS波完全消失連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波形頻率大約為250次/分短時(shí)間不能消除，易發(fā)生室顫第10頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心室顫動(dòng)P-QRS-T波群消失出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波形頻率大約為250-500次/分如不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失第11頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月室上速伴差傳第12頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重的緩慢心律失常-Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落QRS波脫落時(shí)的長(zhǎng)RR間期等于短RR間期的倍數(shù)P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5:4、4:3、3:2第13頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重的緩慢心律失常-高度房室傳導(dǎo)阻滯P波與QRS波群的傳導(dǎo)比率>3:1的傳導(dǎo)阻滯第14頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月嚴(yán)重的緩慢心律失常-Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯間隔大多規(guī)則的竇性P波，頻率多為70-80次/分房室分離，PP間期與RR間期各有獨(dú)自規(guī)律P波頻率>QRS波頻率，P波可出現(xiàn)在QRS波之前、之中、之后QRS波群頻率緩慢而規(guī)則，形態(tài)以阻滯水平不同而異逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以上時(shí)，QRS波群常為室上性，逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下時(shí)，QRS波群常增寬畸形第15頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響的急性心律失常類型的心電圖特點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速（多源性房性心動(dòng)過(guò)速）陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)多源性室性期前收縮成對(duì)性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮第16頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月竇性心動(dòng)過(guò)速P波規(guī)律發(fā)生，頻率>100次/分Ⅰ、Ⅱ、AVF導(dǎo)聯(lián)P波直立，AVR導(dǎo)聯(lián)P波倒置P-R間期0.12-0.2SP-P間隔<0.12S頻率>150次/分時(shí)，P波可與其前T波相重疊第17頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房性心動(dòng)過(guò)速多由房性早搏誘發(fā)，P，波與竇性P波形態(tài)不同頻率多在130-180次/分之間，較為規(guī)則，P，-R間期≥0.12S伴有不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯，以2:1傳導(dǎo)最為常見(jiàn)QRS波群形態(tài)大多呈室上性；伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬，畸形第18頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速（多源性房性心動(dòng)過(guò)速）同一導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)三種以上不同形態(tài)的P波P-P間期、P-R間期、R-R間期完全不等QRS形態(tài)大多正常，頻率多在100-150次/分左右P波偶有不能下傳至心室或出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯波型第19頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)RS波群3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生，但形態(tài)、時(shí)限正常頻率多在150-250次/分，節(jié)律規(guī)則P波不易辨認(rèn)，可見(jiàn)P，波，大多重疊于QRS波群內(nèi)或其終末部位第20頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房撲動(dòng)P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、AVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為清晰F波頻率多在250-350次/分F波與QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶數(shù)多見(jiàn)，傳導(dǎo)比例>4-6:1，提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則第21頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心房顫動(dòng)P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對(duì)不規(guī)則的f波f波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350-600次/分f波以Ⅱ、Ⅲ、AVF或V1導(dǎo)聯(lián)最為清晰V1導(dǎo)聯(lián)f波>1mv為粗顫型，f波<1mv為細(xì)顫型QRS波群多與竇性相同，頻率>100次/分為快速性心房纖顫，頻率<100次/分為緩慢型心房纖顫R-R間隔絕對(duì)不規(guī)則第22頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月多源性室性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)不一，聯(lián)律間期不一符合室性期前收縮的基本特征易引起室性心動(dòng)過(guò)速或室顫第23頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月成對(duì)性室性期前收縮提前出現(xiàn)的QRS波群成對(duì)連續(xù)發(fā)生符合室性期前收縮特征可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫第24頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)律型室性期前收縮心電圖基本符合竇性心律提前發(fā)生的QRS波群符合室性期前收縮的特征提前發(fā)生的QRS波群易發(fā)生在長(zhǎng)的心動(dòng)周期之后提前發(fā)生的QRS波群有規(guī)律的發(fā)生，可呈現(xiàn)為二、三、四聯(lián)律第25頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月RonT型室性期前收縮提前發(fā)生的QRS波落在前一個(gè)T波尖峰的前30ms處符合室性期前收縮的QRS波群特征易引起心室顫動(dòng)第26頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響的急性心律失常類型的心電圖特點(diǎn)竇性心動(dòng)過(guò)緩Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮房室交界性期前收縮單源性室性期前收縮第27頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月竇性心動(dòng)過(guò)緩P-QRS-T波形符合正常竇性心律的心電圖特征心率在60次/分以下，但一般在40次/分以上第28頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯主要表現(xiàn)為P-R間期延長(zhǎng)≥0.21SP波后伴隨有QRS波群與原心電比較，心率相同情況下，P-R間期較原來(lái)延長(zhǎng)心率過(guò)快或P-R間期過(guò)度延長(zhǎng)，P波與前面T波重疊時(shí)，易發(fā)生誤診第29頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單源性房性期前收縮在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的P波，形態(tài)與竇性P波略有不同P-R間期>0.12SQRS呈室上型，P波落入前一個(gè)心動(dòng)周期的T波中，其后的QRS波可發(fā)生缺失，稱為房性期前收縮未下傳代償間歇常不完全第30頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房室交界性期前收縮在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提前的室上型QRS波在提前的QRS波前后可見(jiàn)P，波，P，波也可，埋于QRS不易辨別或引起QRS波變形代償間歇都較完全（早搏前后的兩個(gè)竇性P-P間歇等于正常竇P-P間距的兩倍）第31頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月單源性室性期前收縮在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的QRS波群提早出現(xiàn)的QRS波形態(tài)寬大畸形，時(shí)間>0.12S提早的QRS波其前無(wú)P波第32頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月P波的有無(wú)對(duì)心律失常診斷鑒別的意義P波心房顫動(dòng)心房撲動(dòng)無(wú)P波有無(wú)逆行有逆行P波位置有QRS波之前或終末部QRS波之后較遠(yuǎn)處可能正常的心電圖無(wú)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速或房室結(jié)性心律房室折返性心動(dòng)過(guò)速第33頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月寬QRS心動(dòng)過(guò)速的鑒別診斷定義：寬QRS心動(dòng)過(guò)速是指QRS寬度>120ms，頻率>100bpm的心動(dòng)過(guò)速。主要包括：室性心動(dòng)過(guò)速（VT）室上性心動(dòng)過(guò)速（SVT）伴差異傳導(dǎo)（差傳）SVT伴束支阻滯（竇性心律有無(wú)束支阻滯）旁路前傳型AVRT、快心室率房顫伴旁路前傳（竇性心律有無(wú)預(yù)激）第34頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房室分離（包括室性?shī)Z獲和室性融合波）診斷VT特異性100％敏感性20％左右第35頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心室?jiàn)Z獲室性融合波第36頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常的處理快速的心電圖判定治療總體治療原則盡快使用有效的抗心律失常藥物藥物治療無(wú)效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏器盡快查找病因并采取針對(duì)性治療第37頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性致命性心律失常的緊急處理室顫與無(wú)脈性室速首選電除顫推注腎上腺素1mg，30-60S后再予360J電除顫胺碘酮利多卡因除顫成功，胺碘酮持續(xù)靜脈滴注防止復(fù)發(fā)除顫不成功，尋找原因糾正難以復(fù)律時(shí)可考慮使用鎂鹽1-2g靜推，或普魯卡因酰胺30mg/分靜脈推注第38頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性致命性心律失常的緊急處理心臟停搏和無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）的治療心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈通路建立心臟停搏需要至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上確認(rèn)，進(jìn)行緊急經(jīng)皮心臟臨時(shí)起搏無(wú)效時(shí)給予腎上腺素1mg靜推，每3-5分鐘或按需重復(fù)使用阿托品1mg靜脈推注，每3-5分鐘可重復(fù)使用（總量0.04mg/KG）第39頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性致命性心律失常的緊急處理特殊類型的室性心動(dòng)過(guò)速處理雙向性室性心動(dòng)過(guò)速利多卡因氯化鉀及硫酸鎂門冬氨酸鉀鎂鹽第40頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性致命性心律失常的緊急處理尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速Q(mào)-T間期延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)型室速處理先天性病因所致者首選β受體阻滯劑獲得性病因所致者首選硫酸鎂必要時(shí)試用Ⅰb抗心律失常藥物禁用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類抗心律失常藥物Q-T間期正常的扭轉(zhuǎn)型室速處理聯(lián)律間期不短者首選Ⅰ或Ⅱ類抗心律失常藥物聯(lián)律間期極短者首選異搏定5-10mg靜注，次選心臟起搏術(shù)第41頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一時(shí)識(shí)別不清的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速處理首選直流電復(fù)律心律平70mg靜注或乙胺碘呋酮250mg靜脈滴注慎用異搏定或洋地黃類藥物嚴(yán)重緩慢型心律失常的處理阿托品異丙腎上腺素第42頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟電復(fù)律、臨時(shí)起搏技術(shù)第43頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟電復(fù)律心臟電復(fù)律是指應(yīng)用高能脈沖電流使心肌在瞬間同時(shí)除極，從而中斷折返激動(dòng)和抑制異位興奮灶，使多種快速性心律失常轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。電極板安放部位脈沖電流是否與心電圖R波同步同步電復(fù)律非同步電復(fù)律胸外電復(fù)律胸內(nèi)電復(fù)律第44頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月★心室顫動(dòng)與心室撲動(dòng)★已去除病因、藥物治療無(wú)效或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的心房顫動(dòng)和心房撲動(dòng)★藥物和其他方法治療無(wú)效或伴顯著血流動(dòng)力學(xué)障礙的室性和室上性心動(dòng)過(guò)速★性質(zhì)未明、治療困難和病情危重的快速性心律失常★心律失常伴心腔內(nèi)有附壁血栓或2個(gè)月內(nèi)發(fā)生栓塞事件者★病態(tài)竇房結(jié)綜合征慢-快綜合征型或心房顫動(dòng)伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯★洋地黃中毒、風(fēng)濕活動(dòng)或重度低血鉀等電解質(zhì)紊亂所致心律失常★持續(xù)性心房顫動(dòng)病史超過(guò)2-5年，心臟明顯增大或心房顫動(dòng)的直接病因尚未治愈適應(yīng)癥禁忌癥第45頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥心律失常心肌損傷皮膚灼傷栓塞事件、急性肺水腫、發(fā)熱第46頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨時(shí)心臟起搏心臟起搏術(shù)是用低能量脈沖暫時(shí)或長(zhǎng)期地刺激心臟的治療方法。主要用于治療嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩及/或防止在緩慢心率基礎(chǔ)上發(fā)生快速心律失常，另外，也可以終止或控制除顫動(dòng)以外的快速心律失常。臨時(shí)心臟起搏適應(yīng)癥（見(jiàn)P66）第47頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月起搏類型心房起搏心室起搏雙腔起搏第48頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥及處理與植入手術(shù)有關(guān)的并發(fā)癥感染切開(kāi)排膿、抗感染……局部出血加壓包扎、停用抗凝……鎖骨下靜脈穿刺并發(fā)癥氣胸（>30%抽氣）……處理第49頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與脈沖發(fā)生器有關(guān)的并發(fā)癥局部肌肉跳動(dòng)降低輸出能量、重新手術(shù)起搏器感知功能不良重新手術(shù)電池提前耗竭更換起搏器處理第50頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與電極導(dǎo)線有關(guān)的并發(fā)癥脫位與微脫位重新安置起搏電極心臟穿孔胸透下將導(dǎo)線退回心內(nèi)膜膈肌刺激降低起搏器輸出、重新安置電極處理導(dǎo)線折斷或絕緣層破裂重新植入新的導(dǎo)線第51頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月與起搏系統(tǒng)有關(guān)的并發(fā)癥起搏器綜合征使用生理性起搏起搏器介導(dǎo)心動(dòng)過(guò)速處理應(yīng)用磁鐵終止延長(zhǎng)心室后心房不應(yīng)期改變起搏模式啟用起搏器功能預(yù)防終止降低最大跟蹤頻率第52頁(yè)，課件共60頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月起搏器系統(tǒng)常見(jiàn)故障無(wú)刺激脈沖臨時(shí)程控為單極觀察起搏信號(hào)不能奪獲提高輸出電壓、使用激素不能感知處理提高感知靈敏度，更換起搏導(dǎo)線或脈沖發(fā)生器第53頁(yè)，課件共60頁(yè)