鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)與管理標(biāo)準(zhǔn)一、護(hù)理管理組織體系評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評辦法1.1.1院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。1.1.1.1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理。【C】1.有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，定期專題研究護(hù)理管理工作，實(shí)施目標(biāo)管理。2.按照《山東省鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本標(biāo)準(zhǔn)》配置護(hù)理管理崗位和人員，崗位職責(zé)明確?！矩?zé)任科室】護(hù)理部、人事科【支撐材料】1．護(hù)理管理組織體系架構(gòu)圖2．分管院長任命文件或院長分工文件3．護(hù)理管理專題會議記錄；4．護(hù)理工作管理目標(biāo)與護(hù)理管理崗位職責(zé)；5．護(hù)理管理人員花名冊。【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查2名護(hù)理管理人員對崗位職責(zé)的知曉度。1.1.1.2鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)?！綜】1.有符合衛(wèi)生院總體規(guī)劃和護(hù)理發(fā)展方向的護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃。2.相關(guān)人員知曉規(guī)劃、計(jì)劃的主要內(nèi)容?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．護(hù)理中長期工作規(guī)劃；2．近三年護(hù)理工作年度計(jì)劃；3．保障護(hù)理中長期工作規(guī)劃的措施；4．近三年護(hù)理工作年度總結(jié)；5．對相關(guān)規(guī)劃、計(jì)劃進(jìn)行的會議或培訓(xùn)記錄；6．護(hù)理中長期規(guī)劃落實(shí)情況的分析報告?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．抽查2名相關(guān)人員對規(guī)劃、計(jì)劃的知曉程度；3．抽査一個護(hù)理中長期規(guī)劃落實(shí)情況的分析報告中提出的問題，查看是否持續(xù)改進(jìn)?！綛】符合“C”，并有措施保障落實(shí)護(hù)理工作中長期規(guī)劃，有效執(zhí)行年度計(jì)劃并有總結(jié)?！続】符合“B”，并對規(guī)劃和計(jì)劃落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤分析，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理工作。1.1.2執(zhí)行二級（醫(yī)院-科室）護(hù)理管理組織體系，規(guī)模較大鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院可建立垂直管理體系，按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理部統(tǒng)一管理工作。1.1.2.1執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系?！綜】1.執(zhí)行二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理。2.二級（護(hù)理部-護(hù)士長）護(hù)理管理組織體系有效運(yùn)行。【責(zé)任科室】護(hù)理部【支持材料】1．護(hù)理管理組織體系架構(gòu)圖；2．護(hù)理質(zhì)量管理小組文件；3．二級護(hù)理管理人員的聘文；4．護(hù)理部工作記錄；5．護(hù)士長手冊?！緞?chuàng)評方法】現(xiàn)場查看支撐材料1.1.2.2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作?！綜】1.按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，制定相關(guān)制度，實(shí)施護(hù)理管理工作。2.依法執(zhí)行護(hù)士準(zhǔn)入管理?！矩?zé)任科室】護(hù)理部、人事科【支撐材料】1．護(hù)理工作相關(guān)管理制度和管理辦法；2．全院護(hù)理人員執(zhí)業(yè)注冊名單和護(hù)士資格證書復(fù)印件；3．獨(dú)立值班護(hù)士考試考核材料（申請表、理論和技能考試成績、書復(fù)印件等）4．特殊崗位護(hù)理人員準(zhǔn)入材料（根據(jù)醫(yī)院特殊崗位設(shè)置）；5．護(hù)理部檢查記錄；6．職能部門及時檢查糾正違反《護(hù)士條例》的行為，并對整改情況進(jìn)行跟蹤，持續(xù)改進(jìn)的資料。【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量?！綛】符合“C”，并衛(wèi)生院護(hù)理、人事等部門對《護(hù)士條例》執(zhí)行及制度落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。【A】符合“B”，并對落實(shí)中存在的問題與缺陷進(jìn)行追蹤與成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。1.1.3建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)。1.1.3.1建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范?！綜】1.建立護(hù)士崗位責(zé)任制，推行責(zé)任制整體護(hù)理工作模式，有工作方案與具體措施。2.護(hù)士知曉本部門、本崗位的職責(zé)要求?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．護(hù)士崗位責(zé)任制整體護(hù)理的工作方案與具體措施；2．護(hù)理人員崗位職責(zé)；3．責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范或標(biāo)準(zhǔn)；4．相關(guān)知識培訓(xùn)資料；5．責(zé)任制整體護(hù)理工作科室自查、分析、反饋、整改記錄（每月一次）；6．職能部門定期監(jiān)管檢査結(jié)果、反饋和整改意見記錄（每月一次）；7．職能部門每季度一次護(hù)理質(zhì)量分析報告；8．職能部門對整體護(hù)理工作中存在的問題與缺陷改進(jìn)的措施記錄及追蹤和成效評價的記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查2名護(hù)理人員知曉本崗位的職責(zé)要求并推行責(zé)任制整體護(hù)理，為病人提供全程護(hù)理；3．患者對整體護(hù)理模式的滿意度調(diào)查【B】符合“C”，并1.有統(tǒng)一管理的護(hù)士分級管理檔案。2.有責(zé)任制整體護(hù)理工作規(guī)范并有效執(zhí)行。3.科室能定期自查、分析、整改?！続】符合“B”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查的結(jié)果反饋和整改意見。2.對存在問題與缺陷的持續(xù)改進(jìn)有成效。1.1.4實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。1.1.4.1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確?！綜】1.有全院護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)并實(shí)施。2.相關(guān)人員知曉上述內(nèi)容并履行職責(zé)?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．全院護(hù)理管理目標(biāo)以及護(hù)理質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；2．科室護(hù)理管理目標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行情況記錄；4．科室對護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行情況進(jìn)行自我檢查評價、分析的記錄；5．職能部門對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量檢查、評價、分析、反饋記錄；6．職能部門對全院護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理質(zhì)量執(zhí)行中存在問題與缺陷進(jìn)行的追蹤評價及持續(xù)改進(jìn)記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查2名護(hù)理人員對護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的知曉程度；3．查看2名護(hù)士對某項(xiàng)管理目標(biāo)的執(zhí)行與護(hù)土長的督查，了解護(hù)理管理目標(biāo)的落實(shí)情況?！綛】符合“C”，并1.科護(hù)士長負(fù)責(zé)落實(shí)本科護(hù)理管理目標(biāo)及并按標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施護(hù)理管理。2.對科室護(hù)理管理目標(biāo)、護(hù)理質(zhì)量有定期檢查、評價、分析、反饋?！続】符合“B”，并對護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)中存在問題與缺陷有追蹤評價和持續(xù)改進(jìn)。1.1.4.2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制?！綜】1.有護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范并及時修訂，護(hù)理人員能夠掌握并執(zhí)行。2.對護(hù)理核心制度（分級護(hù)理、查對、交接班、安全輸血等）和崗位職責(zé)有培訓(xùn)、考核，護(hù)士能夠掌握上述內(nèi)容并執(zhí)行?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．護(hù)理常規(guī)和臨床護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范（同時查看是否做到及時修訂、修訂標(biāo)識、修訂時間）2．全院護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料及考核記錄；【B】符合“C”，并1.護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)到位。2.對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程、護(hù)理核心制度落實(shí)情況有自查、分析、反饋及整改。3．護(hù)理部針對護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、護(hù)理核心制度落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查、分析、反饋及改進(jìn)措施的記錄；4．對不良事件等存在的問題與缺陷的處理記錄及進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)的記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查2名護(hù)理人員對核心制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程的知曉度；3．抽查2名護(hù)理人員的操作是否符合操作規(guī)程?！続】符合“B”，并1.護(hù)理部履行監(jiān)管職責(zé)，有定期檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施。2.對存在問題與缺陷持續(xù)改進(jìn)有成效。1.1.4.3能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章?！綜】1.有修訂制度、職責(zé)、常規(guī)等相關(guān)文件的規(guī)定與程序。2.修訂后的文件，有試行—修改—批準(zhǔn)—培訓(xùn)—執(zhí)行的程序，有修訂標(biāo)識?！矩?zé)任科室】護(hù)理部、辦公室【支撐材料】1．關(guān)于醫(yī)院規(guī)章制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)變更審批的規(guī)定；2．關(guān)于修訂護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范的批準(zhǔn)決定；3．已修訂制度、常規(guī)、職責(zé)的培訓(xùn)、考核、執(zhí)行記錄；4．相關(guān)制度手冊有修訂標(biāo)識；5．護(hù)理部對修訂后制度的執(zhí)行進(jìn)行評價、追蹤、改進(jìn)的記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．抽査2名護(hù)理人員對新制度與規(guī)定的知曉度；3．抽查2名護(hù)理管理者對修訂規(guī)定與程序的知曉度?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉修訂規(guī)定與程序。2.護(hù)士知曉修訂后的相關(guān)制度?！続】符合“B”，并對修訂后制度的執(zhí)行情況有追蹤與評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.1.4.4定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。【C】1.有護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃并落實(shí)。2.護(hù)士掌握相關(guān)護(hù)理管理制度?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．護(hù)理人員護(hù)理管理制度培訓(xùn)計(jì)劃；2．護(hù)理管理制度培訓(xùn)相關(guān)資料；3．全院護(hù)理人員培訓(xùn)考核記錄；4．護(hù)理部對培訓(xùn)落實(shí)的檢查記錄；5．護(hù)理部對培訓(xùn)效果進(jìn)行追蹤、分析和改進(jìn)的記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查2名護(hù)理人員相關(guān)制度的知曉度和執(zhí)行情況。【B】符合“C”，并護(hù)理部對培訓(xùn)落實(shí)情況有檢查和督促。【A】符合“B”，并護(hù)理部對培訓(xùn)后的效果情況，有追蹤與評價，有持續(xù)改進(jìn)。二、護(hù)理人力資源管理評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評辦法1.2.1有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位技術(shù)能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。1.2.1.1有護(hù)士管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督?！綜】1.有適合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際情況的護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)。2.相關(guān)人員知曉本部門、本崗位的人員資質(zhì)與履職要求?！矩?zé)任科室】人事科、護(hù)理部【支撐材料】1．護(hù)士管理辦法和管理規(guī)定；2．護(hù)理工作標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)士崗位職責(zé)；3．護(hù)士執(zhí)業(yè)資格登記；4．護(hù)理部對履職情況的檢查記錄；5．護(hù)理人員績效考核標(biāo)準(zhǔn)、定期考核記錄；6．職能部門對護(hù)土管理工作的追蹤、評價及持續(xù)改進(jìn)成效的記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查2名相關(guān)人員對本部門、本崗位資質(zhì)與履職要求的知曉度。【B】符合“C”，并1.各護(hù)理崗位人員符合相關(guān)崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)的要求。2.職能部門定期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核，包括工作數(shù)量、工作質(zhì)量等內(nèi)容?！続】符合“B”，并對護(hù)士管理工作有追蹤和評價，持續(xù)改進(jìn)有成效。1.2.1.2對各級護(hù)士資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。【C】1.有各級護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序，并執(zhí)行。2.相關(guān)人員知曉資質(zhì)審核規(guī)定與履職要求。【責(zé)任科室】護(hù)理部、人事科【支撐材料】1．各級護(hù)士資質(zhì)審核規(guī)定與程序（可含在管理辦法和管理規(guī)定中）2．全院護(hù)士資質(zhì)情況登記表；3．護(hù)理人員分層管理方案；4．護(hù)理人員分層管理方案征求意見或討論會議記錄；5．分層護(hù)士管理檔案（護(hù)士NO、N1、N2、N3、N4）（學(xué)歷、職稱執(zhí)業(yè)證書等）；6．對護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在問題與缺陷進(jìn)行檢查、評價、分析改進(jìn)記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．隨機(jī)抽査2名護(hù)士履職情況；3．抽查2名相關(guān)人員對資質(zhì)審核與履職要求的知曉度；4．抽查2名護(hù)士對分層方案的內(nèi)容及科室落實(shí)執(zhí)行護(hù)士分層管理方案的情況；5．查看科室排班是否按護(hù)士層級?！綛】符合“C”，并1.相關(guān)人員符合相關(guān)執(zhí)業(yè)資質(zhì)的要求。2職能部門監(jiān)管并執(zhí)行。【A】符合“B”，并對護(hù)士資質(zhì)審核管理中存在的問題與缺陷，有追蹤和評價，改進(jìn)有成效。1.2.1.3有聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄?！綜】1.有聘用護(hù)士的資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求。2.有薪酬的相關(guān)制度、規(guī)定和具體執(zhí)行方案。3.聘用護(hù)士知曉本崗位資質(zhì)與履職要求?！矩?zé)任科室】護(hù)理部、人事科【支撐材料】1．含聘用護(hù)士資質(zhì)、崗位技術(shù)能力、要求的管理規(guī)定；2．含薪酬等相關(guān)臨時聘用護(hù)士管理制度、規(guī)定和執(zhí)行方案；3．人事科、護(hù)理部、用人科室共同管理的用人機(jī)制的相關(guān)材料；4．聘用護(hù)士檔案。【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查2名聘用護(hù)士對本崗位資質(zhì)與履職要求的知曉度；3．抽查2名聘用護(hù)士的檔案，查看是否符合相關(guān)聘用?！綛】符合“C”，并1.有人事、護(hù)理等部門及用人科室共同管理的用人機(jī)制。2.聘用護(hù)士符合相關(guān)聘用的要求。1.2.1.4有全院護(hù)士的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實(shí)同工同酬?！綜】有保障護(hù)士實(shí)行同工同酬，并享有相同的福利待遇和社會保險（醫(yī)療、養(yǎng)老、失業(yè)保險）的制度?！矩?zé)任科室】護(hù)理部、人事科【支撐材料】1．保障全院護(hù)士同工同酬等相關(guān)制度；2．護(hù)士醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定；3．護(hù)士花名冊（含離職合約、離職率）；4．護(hù)士工資、績效分配、福利待遇等記錄；5．全體護(hù)士對薪酬和福利待遇滿意程度調(diào)查表?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查4位不同崗位、不同來源的護(hù)士對薪酬和福利待遇滿意度?！綛】符合“C”，并1.護(hù)士每年離職率≤20%。2.落實(shí)不同用工形式的護(hù)士同工同酬、享有同等福利待遇、社會保險等待遇?！続】符合“B”，并1.護(hù)士對薪酬和福利待遇滿意程度較高。2.護(hù)士每年離職率≤10%。1.2.1.5護(hù)士能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。【C】1.有護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及醫(yī)療保健服務(wù)的相關(guān)規(guī)定。2.對在崗位上的意外傷害有處理的相關(guān)規(guī)定。3.護(hù)士均知曉?！矩?zé)任科室】護(hù)理部、人事科【支撐材料】1．護(hù)士醫(yī)療保健服務(wù)相關(guān)規(guī)定；2．護(hù)理人員職業(yè)防護(hù)制度及護(hù)理工作職業(yè)防護(hù)保障措施；3．職業(yè)暴露、人身傷害等職業(yè)傷害的應(yīng)急處理方案；【B】符合“C”，并對護(hù)士的保障上述制度和規(guī)定得到落實(shí)，做到可及。4．對相關(guān)制度、規(guī)定進(jìn)行培訓(xùn)的資料和考核記錄；5．護(hù)士接種疫苗登記及發(fā)生職業(yè)暴露的登記（含處理結(jié)果）?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查2名護(hù)士對相關(guān)規(guī)定的知曉度。1.2.2有與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能和任務(wù)一致的護(hù)士人力資源配備，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。1.2.2.1有護(hù)理單元護(hù)士人力配置的依據(jù)和原則，合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要?！綜】1.護(hù)理部管理全院護(hù)士信息，掌握全院護(hù)理崗位和護(hù)士分布情況，按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的規(guī)模合理配置護(hù)士。2.護(hù)理部制定有護(hù)士人力調(diào)配方案或措施，可以對全院護(hù)士進(jìn)行調(diào)配。3.護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤10人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。【責(zé)任科室】護(hù)理部、人事科【支撐材料】1．護(hù)士檔案；2．全院護(hù)理崗位及護(hù)士分布情況統(tǒng)計(jì)表；3．護(hù)理人力資源調(diào)配方案；4．護(hù)理人員病事假申請單；5．護(hù)理人員休病事假登記；6．護(hù)理人員調(diào)配記錄；7．根據(jù)病區(qū)內(nèi)當(dāng)班護(hù)士及在院病人數(shù)，計(jì)算人均護(hù)士負(fù)責(zé)病人數(shù)?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．現(xiàn)場査看病區(qū)內(nèi)一級護(hù)理級別的患者，核對護(hù)士的能力、專業(yè)特點(diǎn)是否符合護(hù)理級別與病情的要求。【B】符合“C”，并1.科護(hù)士長可以在科室、病房層面調(diào)配護(hù)士。2.護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤8人，并體現(xiàn)護(hù)士能力與病人危重程度相符的原則。3.護(hù)士分管患者護(hù)理級別符合護(hù)士能級水平。【A】符合“B”，并1.每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人數(shù)≤6人。2.能夠依據(jù)護(hù)士能力、專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。1.2.2.2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案?！綜】1.護(hù)理人力資源調(diào)配方案或編制中有機(jī)動人員的規(guī)定，有執(zhí)行方案。2.相關(guān)護(hù)理管理人員知曉緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程。【責(zé)任科室】護(hù)理部、人事科【支撐材料】1．護(hù)理人力資源調(diào)配方案（包括內(nèi)容、流程）與人員調(diào)配記錄；2．緊急護(hù)理人力資源調(diào)配應(yīng)急預(yù)案；3．護(hù)理人力資源調(diào)配儲備人員名單（含資質(zhì)）及培訓(xùn)、考評資料；【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查2名相關(guān)護(hù)理管理人員對緊急護(hù)理人力資源調(diào)配規(guī)定的主要內(nèi)容與流程的知曉度；3．對2名儲備人員緊急狀態(tài)能力考核?！綛】符合“C”，并1.有可供緊急狀態(tài)或特殊情況下調(diào)配使用的護(hù)士。2.對儲備人員有培訓(xùn)、考核。1.2.3以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。1.2.3.1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源?！綜】1.根據(jù)護(hù)理工作量、患者病情和床位使用率（加床情況），合理配置護(hù)理人力，可動態(tài)達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例≥95%。（2）全院病區(qū)護(hù)士與實(shí)際開放床位比不低于0.4:1。（3）手術(shù)室護(hù)士與手術(shù)床之比不低于3:1。2.護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任符合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院聘任制度規(guī)定。【責(zé)任科室】護(hù)理部、人事科【支撐材料】1．全院護(hù)理崗位及護(hù)士數(shù)量、分布情況統(tǒng)計(jì)表（含臨床一線護(hù)士占全院護(hù)士總數(shù)的比例）；2．全院護(hù)理崗位護(hù)士聘任情況（含護(hù)理人員各層級職稱分布及其占醫(yī)院總數(shù)比例）；3．評審前三個月各病區(qū)統(tǒng)計(jì)分析表（含開放床位數(shù)、床位使用率、患者平均住院日、實(shí)際床護(hù)比）、手術(shù)室床護(hù)比統(tǒng)計(jì)表；4．護(hù)士專業(yè)技術(shù)職稱聘任實(shí)施方案；5．護(hù)理崗位說明書。【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．根據(jù)護(hù)理人員護(hù)理崗位說明書及專業(yè)技術(shù)職稱聘任書，抽查2名護(hù)士專業(yè)特點(diǎn)、任職條件是否符合崗位要求?！綛】符合“C”，并1.有護(hù)理崗位說明書，包括工作任務(wù)和任職條件，有實(shí)例可查。2.當(dāng)年度（全院）床位使用率≥90%、平均住院日＜8天時，實(shí)際床護(hù)比≥1∶0.5。3.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對科室應(yīng)基于病人危重程度及護(hù)理工作量來配置護(hù)士人數(shù)?！続】符合“B”，并能夠依據(jù)專業(yè)特點(diǎn)，合理配置護(hù)理人力資源，效果良好。1.2.3.2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配?！綜】1.有為實(shí)行彈性護(hù)理人力資源調(diào)配的人員儲備。2.有保障實(shí)施彈性人力資源調(diào)配的實(shí)施方案和實(shí)施效果?！矩?zé)任科室】護(hù)理部、人事科【支撐材料】1．護(hù)理彈性人力資源調(diào)配方案；2．護(hù)理彈性人力資源調(diào)配儲備人員名單（含資質(zhì)）；3．護(hù)理彈性人員調(diào)配記錄；4．檢查護(hù)理彈性人力資源調(diào)配實(shí)施效果記錄。【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材米料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．現(xiàn)場抽看2次彈性人力調(diào)配情況，檢查護(hù)理人員調(diào)配是否符合收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率。【B】符合“C”，并根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，在部分科室實(shí)施彈性人力調(diào)配?！続】符合“B”，并護(hù)士由護(hù)理部門統(tǒng)一調(diào)配，效果良好。1.2.4建立基于護(hù)理工作數(shù)量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。1.2.4.1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【C】1.有基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求績效考核方案。2.績效考核方案制定應(yīng)充分征求護(hù)士意見。【責(zé)任科室】護(hù)理部、人事科【支撐材料】1．護(hù)理人員績效考核方案（是否體現(xiàn)護(hù)理工作作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求；是否體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得）；2．制定護(hù)理人員績效考核方案時征求護(hù)理人員意見，有征求護(hù)理人員意見的會議記錄或各護(hù)理單元（科室）反饋?zhàn)o(hù)士意見的相關(guān)材料；3．護(hù)理人員績效考核方案公開方式、查詢途徑；4．護(hù)理人員績效考核方案落實(shí)情況；5．護(hù)理人員績效考核結(jié)果的應(yīng)用情況輔證材料（包括是否與評優(yōu)晉升、薪酬掛鉤等內(nèi)容）?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．隨機(jī)抽查2名護(hù)理人員對績效考核方案的知曉度及滿意度?！綛】符合“C”，并1.績效考核方案能夠通過多種途徑方便護(hù)士查詢，知曉率≥80%。2.績效考核結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。【A】符合“B”，并績效考核方案能夠體現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護(hù)士積極性。1.2.5有護(hù)士在職培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施記錄，保障措施到位。1.2.2.1有護(hù)士在職培訓(xùn)和考評。【C】1.有護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度。2.有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃，并有專職部門和專人負(fù)責(zé)落實(shí)。3.有開展培訓(xùn)的經(jīng)費(fèi)、設(shè)備設(shè)施等資源保障?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．護(hù)士在職培訓(xùn)與考評制度；2．在職護(hù)士繼續(xù)教育培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)、考核資料；3．護(hù)理部與分管在職繼續(xù)教育部門的工作職責(zé)及人員分工；4．護(hù)理人員培訓(xùn)學(xué)習(xí)登記表（體現(xiàn)與護(hù)士的專業(yè)吻合度）；5．護(hù)士參加培訓(xùn)的資料及考評記錄6．體現(xiàn)培訓(xùn)考評結(jié)果與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤的相關(guān)資料；7．近三年開展培訓(xùn)和護(hù)士參加培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)使用情況的相關(guān)資料；8．近三年醫(yī)院年度預(yù)算表（含護(hù)理常規(guī)培訓(xùn)訓(xùn)經(jīng)費(fèi)）?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．現(xiàn)場查看培訓(xùn)場地、設(shè)施、設(shè)備?！綛】符合“C”，并1.培訓(xùn)與考評體現(xiàn)不同專業(yè)、不同層次護(hù)士特點(diǎn)并與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。2.常規(guī)培訓(xùn)經(jīng)費(fèi)列入年度預(yù)算。三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評辦法1.3.1依據(jù)《護(hù)士條例》《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。1.3.1.1依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，規(guī)范護(hù)理行為，措施落實(shí)到位?！綜】1.依據(jù)《護(hù)士條例》、《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》、《臨床護(hù)理實(shí)踐指南（2011版）》等文件要求，制定相關(guān)制度及實(shí)施方案。2.開展相關(guān)培訓(xùn)和教育。【責(zé)任科室】護(hù)理部、辦公室【支撐材料】1．護(hù)理質(zhì)量專項(xiàng)考核標(biāo)準(zhǔn)、護(hù)理安全管理制度、患者身份識別管理規(guī)定等質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)相關(guān)制度、實(shí)施方案；2．開展規(guī)范護(hù)理行為相關(guān)培訓(xùn)和教育的記錄及對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料和培訓(xùn)考核效果評價結(jié)果；3．護(hù)理部定期對各科室開展檢査考核辦法、評價、落實(shí)措施到位情況的記錄；4．對存在問題改進(jìn)的措施記錄及追蹤和成效評價記錄；5．規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)事實(shí)的記錄。【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．現(xiàn)場抽考2名護(hù)士參加相關(guān)培訓(xùn)學(xué)習(xí)的內(nèi)容，檢查對護(hù)理規(guī)范、患者安全管理制度、身份識別管理規(guī)定及質(zhì)量與安全管理主要內(nèi)容、本崗位職責(zé)的知曉度；3．隨機(jī)核查10名患者腕帶佩戴情況；4．按照專項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理考核標(biāo)準(zhǔn)，在病房護(hù)理質(zhì)量與安全管理檢査記錄中，抽取1個檢查發(fā)現(xiàn)存在的問題，現(xiàn)場對整改措施、整改效果進(jìn)行評價?！綛】符合“C”，并護(hù)理部應(yīng)根據(jù)已制定的相關(guān)制度及實(shí)施方案，定期對各科室開展檢查落實(shí)措施到位情況，有記錄?！続】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，規(guī)范護(hù)理行為進(jìn)程中體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)事實(shí)。1.3.1.2實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★）【C】根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理模式制定實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)士工作責(zé)任制?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．整體護(hù)理模式實(shí)施方案；2．病區(qū)開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理相關(guān)佐證材料；3．針對護(hù)士開展的整體護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)和教育的記錄及對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料和培訓(xùn)考核效果評價；4．科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、改進(jìn)措施相關(guān)佐證材料；5．護(hù)理部定期對各科室開展檢査考核辦法、評價、分析、落實(shí)措施到位情況的記錄及整改建議；6．對對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施記錄及追蹤和成效評價的記錄；7．醫(yī)院征求患者意見與建議以及開展?jié)M意度調(diào)查的資料。【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．隨機(jī)抽査至少2個不同專業(yè)類型崗位的4名護(hù)士參加相關(guān)培訓(xùn)的內(nèi)容及對負(fù)責(zé)患者的疾病病情、護(hù)理重點(diǎn)內(nèi)容等的知曉度；3．抽查2個排班表，查看工作中是否根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求，實(shí)施責(zé)任護(hù)士分工管理病人，體現(xiàn)為患者提供全程、全面、專業(yè)、人性化的服務(wù)；4．隨機(jī)抽查至少2個不同專業(yè)類型疾病的4名患者，了解其對自身疾病及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容的知曉度?！綛】符合“C”，并1.責(zé)任護(hù)士每天評估患者，掌握所負(fù)責(zé)患者的診療信息，開展健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和心理護(hù)理。2.護(hù)士掌握相關(guān)的知識，并結(jié)合患者實(shí)際情況實(shí)施“以病人為中心”的護(hù)理，并能幫助患者及其家屬、授權(quán)委托人了解患者病情及護(hù)理的重點(diǎn)內(nèi)容。3.科室對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并1.職能部門定期檢查，評價、分析，對存在問題，及時反饋并提整改建議。2.對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。1.3.2實(shí)施分級護(hù)理，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。1.3.2.1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。【C】1.依據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則》制定符合衛(wèi)生院實(shí)際的分級護(hù)理制度。2.護(hù)士掌握分級護(hù)理的內(nèi)容。3.有護(hù)理級別標(biāo)識，患者的護(hù)理級別與病情相符?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．分級護(hù)理制度、護(hù)理級別標(biāo)識；2．針對護(hù)士開展分級護(hù)理相關(guān)知識培訓(xùn)和教育的記錄及對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料和培訓(xùn)考核效果評價；3．護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)；4．科室質(zhì)量檢查評價報告等對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、改進(jìn)措施的相關(guān)佐證材料；5．護(hù)理部的質(zhì)量檢查評價報告等對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、改進(jìn)措施的相關(guān)佐證材料；6．對存在問題與缺陷改進(jìn)的措施記錄及追蹤和成效評價的記錄。【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．隨機(jī)抽查至少2個不同專業(yè)類型疾病的4名患者的護(hù)理級別標(biāo)識是否與醫(yī)囑相符合；3．隨機(jī)抽査至少2個不同專業(yè)類型疾病的4名患者，對責(zé)任護(hù)士、本人病情與對應(yīng)的護(hù)理級別的知曉度；4．隨機(jī)抽査至少2個不同專業(yè)類型崗位的4名護(hù)士參加分級護(hù)理相關(guān)培訓(xùn)的內(nèi)容；5．從護(hù)理部的質(zhì)量檢查評價報告中，抽取一個事件作為案例，檢查護(hù)理質(zhì)量追溯機(jī)制的運(yùn)行情情況?！綛】符合“C”，并科室對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，對存在問題有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并職能部門對分級護(hù)理落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、評價、分析，及時反饋存在的問題并提出整改建議，對改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。1.3.3有危重患者護(hù)理常規(guī)和實(shí)施記錄，患者安全措施有效，護(hù)理行為規(guī)范，護(hù)理措施到位。1.3.3.1護(hù)士具備危重患者護(hù)理的相關(guān)知識與操作技能?！綜】1.護(hù)士具備的技術(shù)能力包括：危重患者護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作、患者病情評估與處理、緊急處置能力等。2.護(hù)士經(jīng)過危重患者護(hù)理理論和技術(shù)培訓(xùn)并考核合格?！矩?zé)任科室】護(hù)理部、人事科【支撐材料】1．危重癥患者配備的護(hù)理人員名冊（學(xué)歷、職職稱、工作年限、從事專業(yè)護(hù)理時間）；2．職能部門的護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練考核評價機(jī)制；3．針對護(hù)士開展危重患者護(hù)理的相關(guān)知識、技能培訓(xùn)和教育的記錄及對護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料、成績、培訓(xùn)考核效果評價；4．針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施相關(guān)資料；5．護(hù)理部對危重患者護(hù)理人員配置與能力的評價報告及持續(xù)改進(jìn)措施；6．對危重患者護(hù)理工作中問題的追蹤、改進(jìn)的相關(guān)佐證材料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．隨機(jī)抽考2名護(hù)士一項(xiàng)基本搶救操作技術(shù)及危重癥相關(guān)理論知識；3．從護(hù)理部的評價報告中，抽取1個案例，追蹤護(hù)理部對危重患者進(jìn)行人員配置與服務(wù)能力方面所采取的措施是否有效，是否取得較好效果?！綛】符合“C”，并1.有針對危重患者病情變化的風(fēng)險評估和安全防范措施。2.護(hù)士掌握上述相關(guān)的理論與技能。3.職能部門有護(hù)士培訓(xùn)、訓(xùn)練的考核評價機(jī)制。【A】符合“B”，并對危重患者護(hù)理工作中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。1.3.3.2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)【C】1.有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，工作流程及應(yīng)急預(yù)案。2.護(hù)士知曉并掌握相關(guān)制度與流程的內(nèi)容?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范；2．危重患者護(hù)理工作流程及應(yīng)急預(yù)案；3．危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理的制度和措施；險評估和安全防范措施。【B】符合“C”，并1.有危重患者風(fēng)險評估、安全護(hù)理制度和措施。2.根據(jù)?？铺攸c(diǎn)，使用恰當(dāng)?shù)馁|(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)并實(shí)施監(jiān)測。3.職能部門對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查，評價、分析，對存在的問題，及時反饋，并提出整改建議。4．質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；5．實(shí)施監(jiān)測的記錄；6．護(hù)理部對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢査、建議相關(guān)佐證材料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．隨機(jī)抽查2名護(hù)士相關(guān)制度與流程內(nèi)容等的知曉度；3．從質(zhì)量檢査評價報告中，抽取一個病例，追蹤危重患者護(hù)理工作質(zhì)量追溯機(jī)制的運(yùn)行情況?！続】符合“B”，并應(yīng)用質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)危重患者護(hù)理質(zhì)量。1.3.4遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。（可選）1.3.4.1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行?！綜】1.有患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程。2.對患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育工作，并記錄?！矩?zé)任科室】護(hù)理部、醫(yī)院感染科【支撐材料】1．患者圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程；2．執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程的記錄；3．對患者及家屬、授權(quán)委托人進(jìn)行解釋和教育的記錄；4．護(hù)理部定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價，并對工作提出改進(jìn)建議的相關(guān)佐證材料；5．落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中體現(xiàn)對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，持續(xù)改進(jìn)事實(shí)的記錄?！緞?chuàng)評方法】1.查看并復(fù)核材料質(zhì)量2．隨機(jī)抽取1名護(hù)士查看其對患者圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程是否符合相關(guān)要求，對患者開展術(shù)前術(shù)后教育的形式與內(nèi)容是否科學(xué)有效；3．隨機(jī)抽查2名患者了解其手術(shù)前或術(shù)后教育的情況；4．從護(hù)理部圍手術(shù)期評價報告中，抽取1個案例，追蹤護(hù)理部對圍手術(shù)期護(hù)理服務(wù)能力所采取的有效措施，是否取得較好效果；追蹤圍手術(shù)期患者護(hù)理工作質(zhì)量追溯機(jī)制運(yùn)行情況?！綛】符合“C”，并1.執(zhí)行圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、評估制度與處置流程，有記錄。2.職能部門定期開展圍手術(shù)期護(hù)理評價，改進(jìn)相關(guān)工作?！続】符合“B”，并落實(shí)圍手術(shù)期護(hù)理工作中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。1.3.5遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。1.3.1.1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。（★）【C】1.有醫(yī)囑核對與處理制度、流程，有落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施。2.有查對制度并提供符合相關(guān)操作規(guī)范的護(hù)理服務(wù)，有記錄。3.有觀察、了解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程。4.護(hù)士知曉并掌握上述制度與流程的內(nèi)容?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．治療、用藥等護(hù)理工作醫(yī)囑核對與處理制度、流程；2．治療、用藥等護(hù)理工作中落實(shí)“安全目標(biāo)”的措施；3．治療、用藥等護(hù)理工作中的查對制度和制度執(zhí)行記錄；4．治療、用藥等護(hù)理工作中觀察、了解解和處置患者用藥與治療反應(yīng)的制度與流程；5．護(hù)護(hù)士考試考核記錄；6．科室開展的治療、用藥等護(hù)理工作質(zhì)量檢查評價報告，對相關(guān)工作進(jìn)行定期檢查、改進(jìn)措施的相關(guān)佐證材料；7．護(hù)理部定期開展治療、用藥等護(hù)理工作評價，對相關(guān)制度落實(shí)情況進(jìn)行定期檢査、建議的相關(guān)佐證材料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．隨機(jī)抽查2名護(hù)士對相關(guān)制度與流程的內(nèi)容的知曉度；3．隨機(jī)抽查2名護(hù)士現(xiàn)場處理執(zhí)行用藥護(hù)理的醫(yī)囑；4．從質(zhì)量檢查評價報告中，抽抽取一個病例，追蹤治療和用藥護(hù)理工作質(zhì)量追溯機(jī)制的運(yùn)行情況?！綛】符合“C”，并1.科室有分析、改進(jìn)措施，相關(guān)記錄完整。2.對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查和評價分析，對存在問題及時反饋并提整改建議?！続】符合“B”，并1.職能部門有監(jiān)督與評價機(jī)制。2.執(zhí)行藥物治療醫(yī)囑中存在問題、缺陷及改進(jìn)措施有追蹤和成效評價。1.3.6遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。（可選）1.3.6.1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。【C】1.在輸血前嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，確保準(zhǔn)確無誤。2.按照輸血技術(shù)操作規(guī)范進(jìn)行操作，觀察記錄輸血過程。3.有輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程。【責(zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價制度與流程2．輸血過程的觀察記錄3．輸血反應(yīng)處理預(yù)案、報告、處理制度與流程4．護(hù)理部對輸血治療情況進(jìn)行定期檢査、建議佐證材料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．隨隨機(jī)抽查2名護(hù)士對輸血相關(guān)技能操作規(guī)范、制度與流程的內(nèi)容的熟練度；3．從質(zhì)量檢查評價報告中，抽抽取一個病例，追追蹤輸血護(hù)理工作質(zhì)量追溯機(jī)制的運(yùn)行情況?！綛】符合“C”，并有臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評價的制度與流程?！続】符合“B”，并執(zhí)行輸血治療醫(yī)囑中存在問題、缺陷及改進(jìn)措施有追蹤和成效評價。1.3.7為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。1.3.7.1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)?！綜】1.有方便護(hù)士使用、符合專業(yè)特點(diǎn)的心理健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)資料。2.護(hù)士知曉主要內(nèi)容并能通過多種方式將上述內(nèi)容傳提供給患者?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．心理健康指導(dǎo)、出入院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等相關(guān)資料（重點(diǎn)査看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量內(nèi)容是否及時更新）；2．護(hù)理人員進(jìn)行心理健康指導(dǎo)、出入院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等相關(guān)培訓(xùn)、考核的資料；3．護(hù)士對患者進(jìn)行相關(guān)宣教的資料；4．護(hù)士在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)后對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價的資料；5．對在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺【B】符合“C”，并1.對心理健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)內(nèi)容及時更新。2.能根據(jù)患者的需求提供適宜的指導(dǎo)內(nèi)容和方式。3.對指導(dǎo)效果進(jìn)行分析評價，有記錄。陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程相關(guān)資料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．核查門診、病病區(qū)，是否根據(jù)收治病種和開展的新技術(shù)、新知識為患者免費(fèi)提供宣傳資料；3．核查是否有符合專業(yè)特點(diǎn)的心理與健康指導(dǎo)、入出院指導(dǎo)、健康促進(jìn)等方面的影像、圖片和宣傳手冊；4．隨機(jī)抽查2名護(hù)士對健康宣教內(nèi)容的知曉度；5．隨機(jī)抽取2名護(hù)士査看對患者開展健康教育和康復(fù)指導(dǎo)的形式與內(nèi)容，評價是否符合相關(guān)要求；6．隨機(jī)抽取4名患者，了解其接受入院指導(dǎo)、心理與健康宣教等相關(guān)內(nèi)容的知曉度；7．在指導(dǎo)效果評價報告中，抽抽取1個發(fā)現(xiàn)存在的問題，跟蹤檢查指導(dǎo)的內(nèi)容、方式方法，并對整改措施、整改效果進(jìn)行評價?！続】符合“B”，并對在為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。1.3.8按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件。1.3.8.1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。【C】1.有護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。2.護(hù)理記錄按照有關(guān)規(guī)定由相關(guān)護(hù)士審核簽字。3.護(hù)士知曉并掌握《病歷書寫基本規(guī)范》。【責(zé)任科室】護(hù)護(hù)理部、檔案室【支撐材料】1．護(hù)理文件書寫標(biāo)準(zhǔn)及質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)；2．護(hù)理記錄；3．病歷書寫基本規(guī)范；4．護(hù)理文件的質(zhì)量評價及考核記錄5．護(hù)理部對護(hù)理文書進(jìn)行定期檢查和改進(jìn)相關(guān)佐證材料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．現(xiàn)場抽看2份護(hù)理文件?！綛】符合“C”，并護(hù)理管理部門對運(yùn)行的護(hù)理文件進(jìn)行質(zhì)量評價，有考核記錄。【A】符合“B”，并對護(hù)理文書的質(zhì)量管理中對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。1.3.9建立護(hù)理查房、護(hù)理會診和護(hù)理病例討論制度。1.3.9.1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診?！綜】1.有定期護(hù)理查房、病例討論制度。2.有對疑難護(hù)理問題進(jìn)行護(hù)理會診的工作制度?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．護(hù)理查房、病例討論制度；2．護(hù)理會診工作制度；3．護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會診的相關(guān)記錄；4．護(hù)理會診人員的資質(zhì)要求等文件；5．護(hù)理査房、病例討論和護(hù)理會診中出現(xiàn)的問題有追蹤、成效評價，有持續(xù)改進(jìn)的相關(guān)證明材料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽看1個病區(qū)的護(hù)理查房；3．根據(jù)各項(xiàng)工作制度，抽取發(fā)現(xiàn)的一項(xiàng)問題，查看改進(jìn)后的效果?！綛】符合“C”，并1.落實(shí)護(hù)理查房、病例討論和護(hù)理會診，解決患者實(shí)際問題。2.明確護(hù)理會診人員的資質(zhì)要求?！続】符合“B”，并對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。1.3.10保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。1.3.10.1有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。【C】1.有保障常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。2.護(hù)士知曉使用制度與操作規(guī)程的主要內(nèi)容?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．常用儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程；2．出現(xiàn)意外情況的處理預(yù)案及措施3．護(hù)理部對落實(shí)情況進(jìn)行定期檢查、改進(jìn)建議的佐證材料。【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．隨機(jī)抽取2名名護(hù)士檢查對相關(guān)制度與流程內(nèi)容知曉度；3．隨機(jī)抽取2名護(hù)士考核保障儀器、設(shè)備和搶救物品使用的規(guī)范性和熟練度；4．按照相關(guān)制度和處理預(yù)案，在檢查記錄中，抽取1個檢查發(fā)現(xiàn)存在的問題，追蹤搶救護(hù)理工作質(zhì)量追溯機(jī)制的運(yùn)行情況?！綛】符合“C”，并1.護(hù)士按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備。2.對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施?！続】符合“B”，并1.對各科室落實(shí)情況有追蹤和成效評價，有持續(xù)改進(jìn)。2.意外情況的處理及措施，全部符合處理預(yù)案的要求。四、護(hù)理安全管理與持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評辦法1.4.1有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。1.4.1.1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施?！綜】1.在院質(zhì)量與安全管理委員會下設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理組織，人員構(gòu)成合理、職責(zé)明確。2.有年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃。【責(zé)任科室】護(hù)理理部、辦公室【支撐材料】1．成立醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會的文件（含護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會）；2．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會人員名單、人員檔案、分工職責(zé)；3．各年度護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃；4．護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會會議記錄；5．護(hù)理質(zhì)量檢查考核記錄；6．護(hù)理部對各科室工作落實(shí)成效的總結(jié)評價及對問題改進(jìn)措施?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．核查護(hù)理工作計(jì)劃落實(shí)情況；3．對問題持續(xù)改進(jìn)措施到位，成效良好?！綛】符合“C”，并1.護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會定期召開會議。2.護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位。【A】符合“B”，并1.設(shè)專職人員負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量管理，有考核記錄。2.對各科室落實(shí)的成效有評價與再改進(jìn)的具體措施。1.4.2有主動報告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度、護(hù)理不良事件的成因分析及改進(jìn)機(jī)制，改進(jìn)措施到位。1.4.2.1有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵措施?！綜】1有護(hù)士主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件制度，激勵機(jī)制。2.有護(hù)士主動報告護(hù)理安全（不良）事件的教育和培訓(xùn)。3.有多種途徑便于護(hù)士報告醫(yī)療安全（不良）事件?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．護(hù)士主動報告安全事件制度；2．對護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)教育培訓(xùn)記錄；3．護(hù)士上報不良事件的途徑；4．護(hù)理不良事件處理流程；5．護(hù)理各項(xiàng)警示標(biāo)識的規(guī)定；6．防范跌倒、墜床、壓瘡、用藥錯誤等應(yīng)急預(yù)案；【B】符合“C”，并護(hù)士對主動（免責(zé)、非懲罰性）報告安全（不良）事件的知曉率大于90%。7．對護(hù)士主動報告安全事件測試的考核記錄；8．護(hù)理不良事件登記表；9．護(hù)理缺陷、事故、差錯定性標(biāo)準(zhǔn)10．護(hù)理部對上報的不良事件有統(tǒng)計(jì)分析記錄以及體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的輔證資料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．抽査2名護(hù)土對主動上報不良事件制度及激勵機(jī)制的知曉度：3．查看護(hù)土上報不良事件的途徑及是否通暢4．現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)上報系統(tǒng)，是否運(yùn)行良好?！続】符合“B”，并護(hù)理安全（不良）事件與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一報告網(wǎng)絡(luò)，統(tǒng)一管理。2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。1.4.2.2有針對不良事件案例成因分析及討論記錄?！綜】1.護(hù)理不良事件有成因分析和討論。2.定期對護(hù)士進(jìn)行安全警示教育。3.護(hù)理部有“不良事件案例成因分析”年度報告。【責(zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．科室護(hù)理不良事件成因分析與討論記錄；2．針對護(hù)理人員進(jìn)行的安全警示教育培訓(xùn)記錄；3．護(hù)理部各年度護(hù)理不良事件案例成因分析報告；4．各科室不良事件案例成因分析年度總結(jié)；5．護(hù)理部修訂護(hù)理工作制度流程及培訓(xùn)記錄；6．對應(yīng)對不良事件工作進(jìn)行督查和改進(jìn)的資料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．抽查2名護(hù)士對修訂后的護(hù)理工作制度和流程的知曉度?！綛】符合“C”，并1.科室有“不良事件案例成因分析”年度書面總結(jié)。2.護(hù)理部應(yīng)用年度不良事件案例成因分析報告的結(jié)果，修訂護(hù)理工作制度或完善工作流程，并落實(shí)培訓(xùn)?！続】符合“B”，并1.修訂后的工作制度或流程執(zhí)行情況有督查。2.對各科室落實(shí)的成效，有評價與持續(xù)改進(jìn)。1.4.3有臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防、處理規(guī)范及護(hù)理風(fēng)險防范措施，如跌倒/墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。1.4.3.1按照第三章“患者安全目標(biāo)”的第五、七、八節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的評價要求執(zhí)行。1.4.4有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。1.4.4.1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練?！綜】1.有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度。2.對重點(diǎn)環(huán)節(jié)（包括患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理等）有應(yīng)急預(yù)案。3.相關(guān)崗位護(hù)士均知曉?！矩?zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度；2．重點(diǎn)環(huán)節(jié)（患者用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍手術(shù)期管理、安全管理等）的應(yīng)急預(yù)案；3．年度護(hù)理應(yīng)急預(yù)案演練、培訓(xùn)的相關(guān)資料（含計(jì)劃、方案、記錄總結(jié)）；4．化療藥物配置規(guī)范流程；5．銳器傷的防護(hù)措施；6．護(hù)士護(hù)理隔離患者時的防護(hù)措施；7．護(hù)理部對重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施的分析評價、追蹤、改進(jìn)的資料。【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．抽查各崗位1名護(hù)理人員，檢査其對應(yīng)急制度、應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急措施的知曉度；3．現(xiàn)場核查科室內(nèi)配置化療藥物、銳銳器處理、隔離患者時提供的防護(hù)設(shè)施，且護(hù)理人員是否可熟練使用各設(shè)施?！綛】符合“C”，并1.應(yīng)急預(yù)案有培訓(xùn)或演練。2.護(hù)士配制化療藥、銳器處理、為隔離患者實(shí)施治療及護(hù)理時防護(hù)措施到位。【A】符合“B”，并1.重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理措施落實(shí)到位，緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練成效明顯，并持續(xù)改進(jìn)。2.對存在問題與缺陷改進(jìn)措施有追蹤和成效評價，體現(xiàn)有持續(xù)改進(jìn)過程。五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)支撐材料和創(chuàng)評辦法1.1.1有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定、措施及監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。（可選）1.1.1.1手術(shù)室建筑布局合理、分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、符合功能流程合理和潔污區(qū)域分開的基本原則?！綜】1.手術(shù)室布局合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚、功能流程合理，潔污區(qū)域分開。2.醫(yī)務(wù)人員知曉各工作區(qū)域功能及要求并有效執(zhí)行?！矩?zé)任科室】護(hù)理部、醫(yī)院院感染科【支撐材料】1．手術(shù)室布局圖、標(biāo)識；2．職能部門對手術(shù)室檢查記錄、整改資料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．實(shí)地查看手術(shù)室布局是否合理，分區(qū)明確，標(biāo)識清楚，各區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容是否相符；3．抽查手術(shù)室護(hù)士對手術(shù)室不同區(qū)域的功能知曉率100％?！綛】符合“C”，并手術(shù)室各工作區(qū)域功能與實(shí)際工作內(nèi)容保持一致?！続】符合“B”，并職能部門定期進(jìn)行檢查，對存在的問題，及時反饋，并提整改意見。1.1.1.2建立手術(shù)室各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有考核及記錄。工作人員配備合理?！綜】1.有手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)和操作常規(guī)。2.有手術(shù)室各級各類人員的相關(guān)培訓(xùn)。3.根據(jù)手術(shù)量及工作需要配備護(hù)士，手術(shù)護(hù)士與手術(shù)間之比不低于3:1。4.明確各級人員的資質(zhì)及崗位技術(shù)能力要求。【責(zé)任科室】護(hù)理部、人事科、手術(shù)室【支撐材料】1．手術(shù)室管理制度、工作制度、崗位職責(zé)、操作常規(guī)；2．手術(shù)室各級各類人員（含新入職）參加培訓(xùn)的相關(guān)資料（含計(jì)劃內(nèi)容、記錄、考核結(jié)果等）；3．手術(shù)室護(hù)理人員花名冊、檔案（含手術(shù)護(hù)士與手術(shù)之比）；4．手術(shù)室護(hù)土準(zhǔn)入制度；5．對手術(shù)室開展培訓(xùn)效果、記錄及改進(jìn)資料?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．現(xiàn)場抽考2名護(hù)理人員參加相關(guān)培訓(xùn)的內(nèi)容?！綛】符合“C”，并1.對新入職手術(shù)室護(hù)士有考核。2.手術(shù)室護(hù)士培訓(xùn)能體現(xiàn)內(nèi)容與資質(zhì)要求相符合?！続】符合“B”，并1.有培訓(xùn)效果的追蹤評價機(jī)制，及根據(jù)評價結(jié)果持續(xù)改進(jìn)培訓(xùn)工作，效果良好。1.1.1.3手術(shù)室執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等安全制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件的應(yīng)急預(yù)案?！綜】1.有手術(shù)患者交接制度、手術(shù)物品清點(diǎn)制度并執(zhí)行，有實(shí)施記錄。2.執(zhí)行《手術(shù)安全核查制度》，有醫(yī)生、麻醉師、護(hù)士對手術(shù)患者、部位、術(shù)式和用物等相關(guān)信息核查制度及相關(guān)落實(shí)情況記錄。3.有手術(shù)中安全用藥制度和麻醉及精神、高危等特殊藥品管理制度，有實(shí)施記錄。4.有手術(shù)患者標(biāo)本管理制度，規(guī)范標(biāo)本的保存、登記、送檢等流程，有實(shí)施記錄。1.遵醫(yī)囑正確為手術(shù)患者實(shí)施術(shù)前與術(shù)中用藥（含預(yù)防性抗菌藥）和治療服務(wù)。6.護(hù)士知曉手術(shù)室安全管理方面的主要內(nèi)容與履職要求。【責(zé)任科室】護(hù)理部【支撐材料】1．手術(shù)患者交接、物品清點(diǎn)、安全核查制度等相關(guān)制度；2．手術(shù)交接、物品清點(diǎn)、安全核查等實(shí)施記錄；3．術(shù)中安全用藥制度、特殊藥品管理制度、實(shí)施記錄；4．標(biāo)本管理制度、標(biāo)本保存登記送檢流程、實(shí)施記錄；5．手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案及演練資料（影像、照片、文字）；6．護(hù)理部對擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》執(zhí)行情況進(jìn)行檢査、評價、分析、反饋、整改的相關(guān)資料。【創(chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量2．現(xiàn)場核查手術(shù)室設(shè)備、特殊藥品等管理是否符合要求；3．隨機(jī)查看手術(shù)交接、安全核查、標(biāo)本管理、物品清點(diǎn)等制度的實(shí)情況；4．隨機(jī)抽查10份手術(shù)病歷，查看手術(shù)患者術(shù)前術(shù)中用藥是否符合要求，是否有填寫完整的手術(shù)安全核查表；5．抽查2名手術(shù)室護(hù)土對手術(shù)安全管理的內(nèi)容及履職要求的知曉度。【B】符合“C”，并1.有手術(shù)室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案的培訓(xùn)和演練，有演練記錄。2.有保證醫(yī)護(hù)相互監(jiān)督的相關(guān)制度落實(shí)的措施。3.擇期手術(shù)《手術(shù)安全核查制度》實(shí)際執(zhí)行率100%。【A】符合“B”，并1.對科室落實(shí)“手術(shù)患者交接、手術(shù)安全核查制度”成效有評價與持續(xù)改進(jìn)措施。2.職能部門對手術(shù)安全核查執(zhí)行情況有督導(dǎo)檢查，有分析，有反饋，有整改意見。1.1.1.4根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》、《基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)院感染管理基本要求》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》等要求，建立手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并有培訓(xùn)、考核及監(jiān)督。【C】1.有手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度及質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，并對工作人員進(jìn)行培訓(xùn)、考核及監(jiān)督，有記錄。2.定期對感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等進(jìn)行監(jiān)測，有記錄。3.手術(shù)室工作區(qū)域，每24小時清潔消毒一次；連臺手術(shù)之間、當(dāng)天手術(shù)全部完畢后，對手術(shù)間及時進(jìn)行清潔、消毒處理。4.護(hù)士知曉手術(shù)室感染預(yù)防管理方面的主要內(nèi)容與履職要求?！矩?zé)任科室】護(hù)理部、醫(yī)院感染科【支撐材料】1．手術(shù)室感染預(yù)防與控制管理制度、質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)；2．手術(shù)人員相關(guān)知識培訓(xùn)、考核資料（含計(jì)劃、內(nèi)容、考核結(jié)果等）；3．有感染、空氣質(zhì)量、環(huán)境等監(jiān)測記錄和發(fā)現(xiàn)問題的分析整改記錄；4．手術(shù)室感染與控制工作監(jiān)督檢查記錄資料；5．各類清潔消毒工作記錄；6．手術(shù)室醫(yī)療廢物管理及處置相關(guān)制度、流程及手術(shù)室醫(yī)療廢物處置登記交接本；7．職能部門對手術(shù)室醫(yī)療廢物、手衛(wèi)生的執(zhí)行、消毒及感控工作的監(jiān)檢、評價記錄?！緞?chuàng)評方法】1．查看支撐材料并復(fù)核材料質(zhì)量；2．現(xiàn)場查看手術(shù)室醫(yī)療廢物運(yùn)轉(zhuǎn)路線是否符合要求；3．抽查2名手術(shù)室護(hù)士對感染預(yù)防管理方面的內(nèi)容及履職知曉率；4．抽查手術(shù)室護(hù)士洗手操作，必要時手表面采樣培養(yǎng)。【B】符合“C”，并1.手術(shù)室醫(yī)療廢物處理符合規(guī)范，有交接記錄。2.手術(shù)室人員的手衛(wèi)生執(zhí)行率達(dá)到100%。1.1.2有消毒供應(yīng)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定、措施及監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。1.1.2.1建筑布局合理，設(shè)施、設(shè)備完善，符合相關(guān)規(guī)范要求。工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求?！綜】1.消毒供應(yīng)室相對獨(dú)立，周圍環(huán)境清潔，無污染源。2.內(nèi)部環(huán)境整潔，通風(fēng)、采光良好，分區(qū)（輔助區(qū)、工作區(qū)等）明確并有間隔。3.配置有基本消毒滅菌設(shè)備設(shè)施；按工作崗位不同配備相應(yīng)的個人防護(hù)用品。4.污染物品由污到潔，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清潔物品有清潔物品通道。1.護(hù)士知曉供應(yīng)室潔污區(qū)分開流程規(guī)定與履職