入衛(wèi)生院申請書_第1頁
入衛(wèi)生院申請書_第2頁
入衛(wèi)生院申請書_第3頁
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文檔簡介

入衛(wèi)生院申請書背景隨著人口老齡化和生活方式的改變,現(xiàn)代社會所面臨的各種身體和心理健康問題越來越多。為了保障人民身體和心理健康,衛(wèi)生部門設(shè)立了衛(wèi)生院,各級衛(wèi)生院可以為需要治療、休養(yǎng)或康復(fù)的患者提供服務(wù)。申請目的本申請書是為了向衛(wèi)生院申請入院治療、休養(yǎng)、康復(fù)等服務(wù)。本人在此向衛(wèi)生院申請,請求能夠提供醫(yī)療服務(wù)或護理服務(wù)并同意遵守衛(wèi)生院的管理規(guī)定。個人信息下面是本人的個人信息:姓名:XXX性別:XX年齡:XX歲家庭住址:XXX聯(lián)系電話:XXX健康狀況下面是本人的健康狀況:疾病名稱:XXX就醫(yī)過程:已就醫(yī)就醫(yī)結(jié)果:正在治療,需要繼續(xù)治療/正在恢復(fù)中用藥情況:正在使用XXX藥物治療申請類型本人申請以下類型的服務(wù)(請在方框內(nèi)打勾):[]住院治療[]日間手術(shù)及住院治療[]長期護理[]康復(fù)其他要求本人在此聲明,本人已閱讀并同意衛(wèi)生院的各項管理規(guī)定,同意接受醫(yī)療、護理等服務(wù),并盡力配合醫(yī)護人員的治療、護理工作。同時,本人對衛(wèi)生院提供的醫(yī)療、護理等服務(wù)有以下要求:XXXXXXXXXXXX簽署我在此確認(rèn)以上信息屬實,并承諾遵守衛(wèi)生院的各項管理規(guī)定。本人已認(rèn)真閱讀本申請書,并自愿申請入住衛(wèi)生院接受各項醫(yī)療、護理等服務(wù)。申請人簽名:_____________

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