妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥周靜

妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥周靜第1頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

—妊娠期甲狀腺毒癥中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)第2頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦級(jí)別介紹強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊第3頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第4頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第5頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥的患病率妊娠期甲狀腺毒癥的患病率為1%臨床甲亢占0.4%亞臨床甲亢占0.6%第6頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥的病因

Graves病占85%1.KrassasGE,etal.EndocrRev2010;31:702–755.2.GoodwinTM,etal.AmJObstetGynecol1992;167:648–652.妊娠期甲狀腺毒癥的病因如下圖所示1,2第7頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第8頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺毒癥的診斷推薦7-1孕早期血清TSH<0.1mIU/L，提示存在甲狀腺毒癥的可能應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步測(cè)定FT4、TT3和TRAb、TPOAb但是禁忌131碘攝取率和放射性核素掃描檢查，更不能做131碘治療推薦級(jí)別：A第9頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月SGH的診斷標(biāo)準(zhǔn)推薦7-2血清TSH<0.1mIU/L，F(xiàn)T4>妊娠特異參考值上限，排除妊娠甲亢綜合癥（SGH）后，甲亢診斷可以成立推薦級(jí)別：A第10頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269第11頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）

癥狀與體征癥狀與體征如下：(SGH臨床特點(diǎn)是8-10周發(fā)病)心悸、休息時(shí)心率超過(guò)100次/分食欲好、進(jìn)食很多的情況下，孕婦體重不能按孕周增加腹瀉脈壓>50mmHg怕熱多汗，皮膚潮紅，皮溫升高第12頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（2）

實(shí)驗(yàn)室檢查妊娠甲亢綜合征實(shí)驗(yàn)室檢查的診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清FT4和TT4升高、血清TSH降低或者不能測(cè)及、甲狀腺自身抗體陰性檢查項(xiàng)目正常婦女孕婦SGHBMR(%)<1520-30>30TT4(nmol/L)64-167輕度增高明顯增高TT3(nmol/L)1.8-2.9輕度增高明顯增高TBG(mg/L)13-34輕度增高明顯增高FT3(pmol/L)2.2-6.8輕度增高明顯增高FT4(pmol/L)10.3-25.8輕度增高明顯增高TSH(mU/L)2-20正常明顯降低第13頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（3）

與妊娠劇吐的關(guān)系密切SGH與妊娠劇吐（HyperemesisGravidarum）相關(guān)，30-60%的妊娠劇吐者發(fā)生SGH妊娠劇吐的臨床表現(xiàn)為妊娠早期劇烈地惡心、嘔吐，體重下降5%以上，伴有脫水和酮癥，血清hCG水平升高，發(fā)病率0.5-10/1000NiebylJR.NEnglJMed2010;363:1544–1550.第14頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠甲亢綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)（4）

與GD的鑒別診斷SGH需要與Graves病甲亢鑒別，后者常伴有眼征、TRAb、TPOAb等甲狀腺自身抗體陽(yáng)性第15頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)實(shí)驗(yàn)室檢查是診斷SGH的重要手段，TSH和FT4是重要指標(biāo)SGH與妊娠劇吐的發(fā)生密切相關(guān)與Graves病鑒別診斷的主要依據(jù)為癥狀和甲狀腺自身抗體的性質(zhì)第16頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第17頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠甲亢綜合征的治療推薦7-3妊娠甲亢綜合癥（SGH）與胎盤(pán)分泌過(guò)量的hCG有關(guān)，治療以支持療法為主，糾正脫水和電解質(zhì)紊亂。不主張給予抗甲狀腺藥物治療推薦級(jí)別：A第18頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲亢的治療以對(duì)癥治療為主治療原則:

控制甲亢發(fā)展，對(duì)癥治療，確保胎兒正常發(fā)育，安渡妊娠及分娩期SGH的對(duì)癥治療：妊娠劇吐需要控制嘔吐，糾正脫水，維持水電解質(zhì)平衡不主張給予ATD治療，因?yàn)橐话阍谌焉?4-18周，血清甲狀腺激素可以恢復(fù)至正常當(dāng)SGH與Graves甲亢鑒別困難時(shí)，可以短期使用ATD（如PTU）Graves病甲亢不易緩解，需要ATD進(jìn)一步治療BouillonR,etal.AmJObstetGynecol1982;143:922–926.第19頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦：已患甲亢的婦女懷孕推薦7-4已患甲亢的婦女最好在甲狀腺功能恢復(fù)正常后考慮懷孕，131

碘治療的甲亢患者至少需要6各月后懷孕。推薦級(jí)別：A第20頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇

1.131碘消甲治療前48小時(shí)，需要做妊娠試驗(yàn)，核實(shí)是否懷孕，以避免131碘對(duì)胎兒的輻射作用患者TRAb高滴度，計(jì)劃在兩年內(nèi)懷孕者，應(yīng)當(dāng)選擇甲狀腺手術(shù)切除。因應(yīng)用131碘治療后，TRAb保持高滴度持續(xù)數(shù)月之久，影響胎兒的質(zhì)量

2.甲狀腺手術(shù)或者131碘消甲治療后6個(gè)月方可懷孕。這個(gè)階段接受L-T4的替代治療，使血清TSH維持在0.3-2.5mIU/L水平

3.Graves病患者選擇甲狀腺手術(shù)切除或者131碘治療LaurbergP,etal.EurJEndocrinol2009;160:1–8.第21頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Graves病婦女懷孕前治療方法的選擇

1.MMI有致胎兒畸形的危險(xiǎn)，所以懷孕前要停用MMI，改換PTU。妊娠早期優(yōu)先選用PTU甲巰咪唑（MMI）和丙基硫氧嘧啶（PTU）對(duì)母親和胎兒都有風(fēng)險(xiǎn)

2.妊娠早期過(guò)后，再改換為MMI，避免PTU的肝臟毒性發(fā)生

3.Graves病患者選擇ATD治療第22頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期間甲狀腺功能狀態(tài)與妊娠結(jié)局直接相關(guān)甲狀腺毒癥控制不良與流產(chǎn)、妊娠高血壓、早產(chǎn)、低體重兒、宮內(nèi)生長(zhǎng)限制、死產(chǎn)（胎兒在分娩時(shí)死亡）、甲狀腺危象及孕婦充血性心衰相關(guān)1-31.PapendieckP,etal.JPediatrEndocrinolMetab2009;22:547–553.2.PhoojaroenchanachaiM,etal.ClinEndocrinol(Oxf)2001;54:365–370.3.Shef?eldJS,etal.AmJObstetGynecol2004;190:211–217.第23頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制妊娠期甲亢的藥物選擇推薦7-5控制妊娠期甲亢，T1期優(yōu)先選擇PTU，MMI為二線選擇T2、T3期優(yōu)先選擇MMI推薦級(jí)別：I推薦7-6控制妊娠期甲亢，不推薦ATD與L-T4聯(lián)合用藥。因?yàn)檫@樣會(huì)增加ATD的治療劑量，導(dǎo)致胎兒出現(xiàn)甲減推薦級(jí)別：D第24頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月控制妊娠期發(fā)生的甲亢

如何選擇PTU和MMI常用的抗甲狀腺藥物(ATD)有兩種：MMI和PTUMMI可致胎兒發(fā)育畸形1PTU可能引起肝臟損害2在懷孕時(shí)和妊娠初期優(yōu)先選擇PTU，避免使用MMI。除妊娠初期外，優(yōu)先選擇MMI1.ClementiM,etal.JClinEndocrinolMetab2010;95:E337–41.2.BahnRS,etal.Thyroid2009;19:673–674.第25頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲亢的控制目標(biāo)推薦7-7妊娠期間監(jiān)測(cè)甲亢的控制指標(biāo)首選血清FT4控制的目標(biāo)是使血清FT4接近或者輕度高于參考值的上限推薦級(jí)別：B推薦7-8應(yīng)用ATD治療的婦女，F(xiàn)T4和TSH應(yīng)當(dāng)1次/2-6周進(jìn)行監(jiān)測(cè)推薦級(jí)別：B第26頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲亢控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)檠錞SH在妊娠期間幾乎測(cè)不到治療起始階段每2-4周監(jiān)測(cè)一次TSH和FT4，達(dá)到目標(biāo)值后1次/4-6周1不推薦血清TT3作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，因?yàn)橛形墨I(xiàn)報(bào)道母體TT3達(dá)到正常時(shí)，胎兒的TSH已經(jīng)升高2，但T3型甲狀腺毒癥的孕婦除外1.MomotaniN,etal.NEnglJMed1986;315:24–28.2.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111–1114.第27頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)控制目標(biāo)抗甲狀腺藥物可以通過(guò)胎盤(pán)屏障。為了避免對(duì)胎兒的不良影響，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)從自然病程看，Graves病甲亢在妊娠早期可能加重，此后逐漸改善妊娠中、后期可以減少ATD劑量，在妊娠晚期有20-30%患者可停用ATD1但伴有高水平TRAb的孕婦除外，這些病例中ATD需持續(xù)應(yīng)用直到分娩Graves病癥狀加重經(jīng)常發(fā)生在分娩后21.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219–224.2.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108–112.第28頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲亢的手術(shù)選擇推薦7-9妊娠期間原則上不采取手術(shù)療法治療甲亢。如果確實(shí)需要，甲狀腺切除術(shù)選擇的最佳時(shí)機(jī)是T2期的后半期推薦級(jí)別：A第29頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲亢手術(shù)選擇的適應(yīng)癥及時(shí)間妊娠期間甲亢采取甲狀腺切除術(shù)的適應(yīng)癥對(duì)ATD過(guò)敏需要大劑量ATD才能控制甲亢患者不依從ATD治療如果確定手術(shù)，妊娠中期是最佳時(shí)間手術(shù)時(shí)測(cè)定孕婦TRAb滴度，以評(píng)估胎兒發(fā)生甲亢的潛在危險(xiǎn)性1推薦應(yīng)用β受體阻斷劑和短期碘化鉀溶液(50-100mg/天)行術(shù)前準(zhǔn)備21.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol1998;139:584–586.2.MomotaniN,etal.JClinEndocrinolMetab1992;75:738–744.第30頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)藥物選擇：妊娠早期優(yōu)先選擇PTU治療，妊娠中、晚期優(yōu)先選擇MMI治療孕婦血清FT4是甲亢控制的主要監(jiān)測(cè)指標(biāo)，應(yīng)當(dāng)使用最小劑量的ATD實(shí)現(xiàn)其控制目標(biāo)如有手術(shù)需要，最佳手術(shù)時(shí)間是T2期的后半期第31頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第32頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月孕婦TRAb滴度的意義推薦7-10如果患有Graves病甲亢，或者既往有Graves病病史，應(yīng)當(dāng)在妊娠22-24周測(cè)定血清TRAb。此時(shí)的TRAb滴度對(duì)評(píng)估妊娠結(jié)局有幫助推薦級(jí)別：B第33頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月孕婦TRAb滴度的意義（1）

TRAb滴度升高提示有并發(fā)癥發(fā)生TRAb滴度是Graves病活動(dòng)的主要標(biāo)志第34頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月孕婦TRAb滴度的意義（2）

TRAb滴度升高之并發(fā)癥的依賴因素1.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111-4.2.HamburgerJI.Thyroid1992;2:219-24.3.AminoN,etal.JClinEndocrinolMetab1982;55:108-112.4.Zwaveling-SoonawalaN,etal.Thyroid2009;19:661-662.5.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol2009;160:1-8.第35頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月孕婦TRAb滴度的意義（3）

妊娠Graves病需監(jiān)測(cè)TRAb的適應(yīng)癥1.GlinoerD.Thyroid1998;8:859–864.2.LaurbergP,etal.EurJEndocrinol1998;139:584–586.第36頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月孕婦TRAb滴度的意義（4）

及時(shí)診斷和治療Graves病的重要性在活動(dòng)性Graves病或者既往Graves甲亢病史的孕婦，胎兒及新生兒甲亢的發(fā)病率分別為1%和5%，如果未及時(shí)診斷和予以治療會(huì)增加胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率ZimmermanD.Thyroid1999;9:727–733.第37頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月孕婦TRAb滴度的意義（5）

妊娠24-26周測(cè)定TRAb有助評(píng)估妊娠結(jié)局TRAb高出正常值上限3倍以上提示需要對(duì)胎兒應(yīng)行密切隨訪，最好與母嬰治療醫(yī)師合作多數(shù)人推薦在妊娠24-28周時(shí)檢測(cè)，因?yàn)橐话憧贵w濃度在妊娠20周應(yīng)當(dāng)開(kāi)始降低Patil-SisodiaK,etal.EndocrPract2010;16:118–129.第38頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)TRAb是Graves病活動(dòng)的標(biāo)志妊娠22-26周測(cè)定TRAb，有助于減少胎兒/新生兒甲亢的發(fā)病率及死亡率第39頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第40頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胎兒和新生兒甲亢的診斷推薦7-11對(duì)于存在高滴度TRAb的孕婦，需要從T2期開(kāi)始監(jiān)測(cè)胎兒心率，超聲檢查胎兒的甲狀腺體積對(duì)于具有甲亢高危因素的新生兒，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能推薦級(jí)別：B第41頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胎兒和新生兒甲亢的診斷標(biāo)準(zhǔn)Graves病妊娠婦女胎兒和新生兒甲亢的患病率約為1%。通常于妊娠中期發(fā)病，先有胎兒甲亢，出生后為新生兒甲亢胎兒甲亢的診斷和治療胎兒心動(dòng)過(guò)速是懷疑胎兒甲亢的最早體征。心率>170/分，持續(xù)10分鐘以上（胎兒心率正常值：妊娠21-30周，心率140次/分；妊娠31-40周，心率135次/分）胎兒甲狀腺腫是另一個(gè)重要體征，發(fā)生在心動(dòng)過(guò)速前，可用超聲檢查發(fā)現(xiàn)1,2胎兒和新生兒甲亢可給予ATD治療。胎兒或新生兒體內(nèi)的抗體消失后，甲亢即治愈1.PolakM,etal.BestPractResClinEndocrinolMetab2004;18:289–302.2.LutonD,etal.JClinEndocrinolMetab2005;90:6093–6098.第42頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新生兒甲亢的癥狀和體征新生兒甲亢的癥狀和體征通常在生后10d左右出現(xiàn)由于母體抗甲狀腺藥物或抑制性抗體同時(shí)存在，癥狀體征可能在生后即出現(xiàn)或推遲至數(shù)天后具有甲亢高危因素的新生兒，在出生后均應(yīng)密切監(jiān)測(cè)新生兒甲狀腺功能出現(xiàn)明顯甲狀腺毒癥，血清FT3、FT4、T3和T4水平增高，TSH降低即可診斷新生兒甲亢第43頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月新生兒甲亢的治療新生兒甲亢的治療抗甲狀腺藥物碘劑其他支持對(duì)癥處理由甲狀腺刺激免疫球蛋白所致的新生兒甲亢為暫時(shí)性，當(dāng)母體抗體從新生兒體內(nèi)清除之后即可恢復(fù)正常第44頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甲亢哺乳期的治療哺乳期間適量服用抗甲狀腺藥物是安全的。因?yàn)镻TU的肝臟毒性原因，應(yīng)當(dāng)首選MMI推薦7-12哺乳期抗甲狀腺藥物應(yīng)當(dāng)首選MMI，20-30mg/天劑量是安全的。PTU作為二線藥物。ATD應(yīng)當(dāng)在哺乳后服用推薦級(jí)別：AAziziF,etal.JPediatrEndocrinolMetab2003;16:1239–1243.第45頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦

懷孕前和妊娠早期篩查甲狀腺指標(biāo)推薦11-3根據(jù)我國(guó)國(guó)情，本指南支持國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門(mén)對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查篩查指標(biāo)選擇血清TSH、FT4、TPOAb篩查時(shí)機(jī)選擇在妊娠8周以前。最好是在懷孕前篩查推薦級(jí)別：A第46頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)指南推薦的參考值試劑公司

孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche20.05-5.170.39-5.220.6-6.84電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化學(xué)發(fā)光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化學(xué)發(fā)光免疫分析法Abbott211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化學(xué)發(fā)光免疫分析法Roche212.91-22.359.81-17.269.12-15.71電化學(xué)免疫分析測(cè)定法Bayer311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化學(xué)發(fā)光免疫分析法1．李佳,等.中華內(nèi)分泌代謝雜志,2008;24:605-608 2.羅軍,等.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志

待發(fā)表.3.YanY,etal.ClinicalEndocrinology,2011;74(2):262-269第47頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)胎兒/新生兒甲亢的診斷應(yīng)從孕中期開(kāi)始，癥狀和體征是診斷的主要依據(jù)胎兒和新生兒甲亢可給予ATD治療。治愈的標(biāo)準(zhǔn)為胎兒/新生兒體內(nèi)的抗體消失哺乳期抗甲狀腺藥物首選MMI第48頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容妊娠期甲狀腺毒癥的概述妊娠期甲亢綜合征（SGH）的診斷標(biāo)準(zhǔn)妊娠期甲亢的治療孕婦TRAb滴度的意義胎兒和新生兒甲亢及Graves甲亢哺乳期治療總結(jié)第49頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)妊娠期甲狀腺毒癥危及孕婦和胎兒及新生兒積極的診斷和治療可有效控制孕婦及胎兒的不良結(jié)局國(guó)內(nèi)有條件的醫(yī)院和婦幼保健部門(mén)應(yīng)對(duì)妊娠早期婦女開(kāi)展甲狀腺疾病篩查第50頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月謝謝!第51頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

—甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)第52頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦級(jí)別介紹強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊第53頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項(xiàng)及指南推薦總結(jié)第54頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項(xiàng)及指南推薦總結(jié)第55頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺結(jié)節(jié)的概述甲狀腺結(jié)節(jié)的概念甲狀腺結(jié)節(jié)是指各種原因?qū)е录谞钕賰?nèi)出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)組織結(jié)構(gòu)異常的團(tuán)塊甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率來(lái)自3個(gè)不同國(guó)家和地區(qū)對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)患病率的研究結(jié)果表明，甲狀腺結(jié)節(jié)的患病率在3-21%不等1-3，并隨著妊娠次數(shù)的增加而增加1.GlinoerD,etal.JClinEndocrinolMetab1991;73:421–427.2.Ochoa-MayaMR,etal.Thyroid1999;9:1111–1114.2023/7/10第56頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項(xiàng)及指南推薦總結(jié)第57頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期可疑惡性的甲狀腺結(jié)節(jié)

可延期產(chǎn)后手術(shù)，不提倡L-T4抑制治療推薦9-7FNA診斷為可疑甲狀腺惡性腫瘤，如果沒(méi)有腫瘤迅速增長(zhǎng)或者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，不需要給予L-T4治療推薦級(jí)別：B第58頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期良性甲狀腺結(jié)節(jié)不建議補(bǔ)充L-T4治療,

生長(zhǎng)迅速或可疑惡性考慮手術(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)不需要L-T4干預(yù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)需手術(shù)良性甲狀腺結(jié)節(jié)在生長(zhǎng)迅速、可疑病變及產(chǎn)生壓迫時(shí)需手術(shù)ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer;CooperDS,etal.Thyroid2009;19:1167–1214.第59頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)良性甲狀腺結(jié)節(jié)無(wú)需手術(shù)和L-T4治療良性甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生惡變時(shí)需手術(shù)治療第60頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項(xiàng)及指南推薦總結(jié)第61頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月甲狀腺癌的患病率1/10萬(wàn)加利福尼亞癌癥中心對(duì)當(dāng)?shù)?991年到1999年所有產(chǎn)婦回顧性分析（n=4,846,505）甲狀腺癌在孕婦中的患病率為14.4/10萬(wàn)，乳頭狀甲狀腺癌為最常見(jiàn)的病理類型1另一項(xiàng)來(lái)自中國(guó)妊娠婦女的研究（N=212）發(fā)現(xiàn)甲狀腺結(jié)節(jié)發(fā)生率為15.3%（34/212），而甲狀腺癌的發(fā)生率為021.KungAW,etal.JClinEndocrinolMetab2002;87:1010–1014.2023/7/10第62頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠對(duì)甲狀腺癌的預(yù)后無(wú)影響研究研究結(jié)論HerzonFS,1994預(yù)后無(wú)差異MoosaM,1997ViniL,1999Monroy-LozanoBE,2001YasmeenS,2005NamKH,2005VannucchiG,2010懷孕期或產(chǎn)后一年診斷的分化型甲狀腺癌患者預(yù)后較雌激素受體α在這些甲狀腺癌中表達(dá)，表明預(yù)后不良可能與雌激素相關(guān)第63頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺癌孕中期手術(shù)安全性高5月6月7月8月9月4月3月妊娠7至9月手術(shù)容易發(fā)生早產(chǎn)妊娠頭3月手術(shù)影響胎兒器官形成和自發(fā)流產(chǎn)10月0月1月2月妊娠4至6月手術(shù)均無(wú)母親及胎兒并發(fā)癥的發(fā)生1986-2008年間有9項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了113名孕婦行甲狀腺癌切除術(shù)的負(fù)面影響MestmanJH,etal.EndocrinolMetabClinNorthAm1995;24:41–71.第64頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)甲狀腺癌在妊娠期和產(chǎn)后的發(fā)病率不同妊娠對(duì)甲狀腺癌的預(yù)后無(wú)影響妊娠期甲狀腺癌的手術(shù)時(shí)機(jī)選擇很重要第65頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項(xiàng)及指南推薦總結(jié)第66頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的

指南推薦（1）——診斷推薦9-1妊娠期間可以做甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNA）。如果考慮甲狀腺結(jié)節(jié)良性的可能性大，可以推延在產(chǎn)后進(jìn)行推薦級(jí)別：A推薦9-2妊娠期間禁忌甲狀腺核素掃描和治療推薦級(jí)別：A第67頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的

指南推薦（2）——監(jiān)測(cè)、擇期手術(shù)推薦9-3因?yàn)槿焉锲诜只图谞钕侔―TC）的預(yù)后和未妊娠者相似，因此妊娠期DTC的手術(shù)可推遲至產(chǎn)后施行推薦級(jí)別：B推薦9-4對(duì)于暫不手術(shù)的DTC，每3個(gè)月復(fù)查甲狀腺B超，檢測(cè)腫瘤的增長(zhǎng)速度。給予L-T4抑制治療，治療目標(biāo)是控制血清TSH在0.1-1.5mIU/L推薦級(jí)別：I第68頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期的分化型甲狀腺癌處理的

指南推薦（3）——手術(shù)推薦9-5如果DTC腫瘤在妊娠前半期持續(xù)增大，或者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，推薦手術(shù)治療推薦級(jí)別：B推薦9-6DTC的手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在T2期。此時(shí)手術(shù)母親和胎兒風(fēng)險(xiǎn)減小推薦級(jí)別：B第69頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)妊娠期間診斷甲狀腺癌的方法：甲狀腺細(xì)針穿刺檢查（FNA）妊娠間擇期手術(shù)的甲狀腺癌患者需給予L-T4治療，并控制血清TSH水平妊娠間甲狀腺癌手術(shù)的依據(jù)是甲狀腺癌發(fā)生惡變，合適的手術(shù)時(shí)機(jī)也非常重要第70頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項(xiàng)及指南推薦總結(jié)第71頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ATA、ETA指南推薦已手術(shù)甲狀腺癌患者的

孕期TSH控制目標(biāo)由風(fēng)險(xiǎn)分層決定ATAGuidelinesTaskforceonThyroidNodulesandDifferentiatedThyroidCancer;CooperDS,etal.Thyroid2009;19:1167–1214PaciniF,etal.EurJEndocrinol2006;154:787–803.第72頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦甲狀腺癌患者需定期監(jiān)測(cè)TSH推薦9-8DTC患者懷孕后要維持既定的TSH抑制目標(biāo)。定期監(jiān)測(cè)血清TSH，每4周一次，直至妊娠20周推薦級(jí)別：B第73頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月已手術(shù)甲狀腺癌患者的孕期

L-T4治療劑量遞增方案對(duì)于已經(jīng)手術(shù)治療的甲狀腺癌患者，妊娠后的主要困難是保持妊娠前的抑制水平，防止出現(xiàn)甲減妊娠7-9個(gè)月增加9%妊娠4-6個(gè)月妊娠1-3個(gè)月增加21%增加26%第74頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)選擇131碘治療6個(gè)月以后推薦9-9DTC患者妊娠前行131碘治療對(duì)妊娠結(jié)局和后代都沒(méi)有危險(xiǎn)妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)當(dāng)選擇在131碘治療6個(gè)月以后，此時(shí)L-T4的替代劑量已經(jīng)穩(wěn)定推薦級(jí)別：BSawkaAM,etal.ClinEndocrinol(Oxf)2008;69:479–490.GarsiJP,etal.JNuclMed2008;49:845–852.第75頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠對(duì)分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)無(wú)影響研究研究結(jié)論Rosvol及Winship評(píng)估了60名有DTC史的孕婦其中38名在2-15年內(nèi)無(wú)其他疾病，且未見(jiàn)腫瘤復(fù)發(fā)在22名穩(wěn)定或緩慢漸進(jìn)性的DCT患者中，妊娠沒(méi)有促進(jìn)腫瘤生長(zhǎng)速度加快Hill等報(bào)道了70名單次或多次妊娠的已經(jīng)確診DTC的患者與109名無(wú)妊娠者比較，甲狀腺癌的復(fù)發(fā)率沒(méi)有區(qū)別Leboef等報(bào)導(dǎo)了在DTC治療后平均4.3年懷孕的36名患者分娩后處于抑制水平的Tg與產(chǎn)前無(wú)明顯不同Rosario等報(bào)導(dǎo)64名接受DTC治療的孕婦懷孕沒(méi)有導(dǎo)致癌癥的復(fù)發(fā)Hirsch評(píng)估了63名接受DTC治療的孕婦其中23名患者多次懷孕且共生育了90名嬰兒，均未發(fā)現(xiàn)妊娠有促進(jìn)甲狀腺癌復(fù)發(fā)的作用第76頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月小結(jié)ATA、ETA指南指出已手術(shù)的甲狀腺癌患者不同風(fēng)險(xiǎn)的TSH的控制目標(biāo)已手術(shù)治療的甲狀腺癌患者孕期的L-T4治療劑量逐級(jí)遞增甲狀腺癌患者妊娠時(shí)機(jī)應(yīng)選擇131碘治療6個(gè)月后妊娠對(duì)分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)無(wú)影響第77頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容甲狀腺結(jié)節(jié)的概述妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的處理妊娠期甲狀腺癌的概述妊娠期的分化型甲狀腺癌的處理甲狀腺癌妊娠的注意事項(xiàng)及指南推薦總結(jié)第78頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月總結(jié)妊娠期甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)依據(jù)為：結(jié)節(jié)是否發(fā)生惡變?nèi)焉锲谝逊只募谞钕侔┦中g(shù)可延至產(chǎn)后，但需定期監(jiān)測(cè)TSH以及采用L-T4替代治療妊娠發(fā)生惡變的甲狀腺癌最佳手術(shù)時(shí)機(jī)為孕中期妊娠對(duì)分化型甲狀腺癌復(fù)發(fā)無(wú)影響第79頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月謝謝!第80頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南》

—妊娠期甲狀腺功能相關(guān)指標(biāo)參考值中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)/中華醫(yī)學(xué)會(huì)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)分會(huì)第81頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月指南推薦級(jí)別介紹強(qiáng)度分級(jí)推薦強(qiáng)度涵義A強(qiáng)力推薦。證據(jù)肯定，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊B推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，利大于弊C不做推薦或者不作為常規(guī)推薦。有很好證據(jù)，能夠改善健康的結(jié)局，但是利弊接近均等D反對(duì)推薦。因?yàn)樽C據(jù)不夠有力或者對(duì)于健康結(jié)局弊大于利I缺乏證據(jù)，或者證據(jù)質(zhì)量差，或者證據(jù)自相矛盾，無(wú)法確定對(duì)健康結(jié)局的利弊第82頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化指南推薦的參考值及其建立方法總結(jié)第83頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月內(nèi)容妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和抗體的變化指南推薦的參考值及其建立方法總結(jié)第84頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(1)TBG（甲狀腺素結(jié)合球蛋白）TBG從妊娠6-8周開(kāi)始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍TBG的增加必然帶來(lái)TT4的濃度增加，所以TT4在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平第85頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(2)TSH（促甲狀腺激素）水平下降，較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L20%孕婦可降至0.1mIU/L以下TSH水平降低發(fā)生在妊娠8-14周，妊娠10-12周是下降的最低點(diǎn)第86頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(3)水平上升，在8-10周達(dá)到高峰，濃度在30,000-100,000IU/L其亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺的作用，從而抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20-30%一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/LhCG（絨毛膜促性腺激素）第87頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月hCG對(duì)妊娠期甲狀腺激素水平的影響HaradaA,etal.JClinEndocrirolMetab,1979;48(5):793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周數(shù)TSH(mIU/L)hCG(IU/L×1000)第88頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和

甲狀腺自身抗體均發(fā)生變化(4)FT4（游離甲狀腺素）孕早期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10-15%甲狀腺自身抗體因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20-30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平第89頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月妊娠期孕婦甲狀腺功能的生理改變血清TSH水平的正常范圍根據(jù)妊娠各期特別是妊娠早期確定MandelSJ,etal.Thyroid,2005,15:44-53+100+500-50與未妊娠時(shí)相比較改變的百分率(%)10203040妊娠時(shí)間(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg&TV妊娠期甲狀腺試驗(yàn)中各指標(biāo)的改變情況（無(wú)碘缺乏或自身免疫性甲狀腺疾病）第90頁(yè)，課件共100頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2