幽門螺桿菌內(nèi)科學(xué)會(huì)

幽門螺桿菌內(nèi)科學(xué)會(huì)第1頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月共識(shí)進(jìn)展1999年海南2003年安徽桐城2007年廬山共識(shí)(2007年8月10～12日)1997Maastricht(歐洲Hp研究協(xié)作組)2000MaastrichtII2006TheMaastrichtIII-ConsensusReport第2頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月幽門螺桿菌共識(shí)意見(jiàn)（2003年）1999年海南會(huì)議提出并經(jīng)全國(guó)消化大會(huì)確認(rèn)的“我國(guó)對(duì)幽門螺桿菌若干問(wèn)題的共識(shí)意見(jiàn)”于2000年發(fā)表至今已三年余。三年多來(lái)，對(duì)幽門螺桿菌（Helicobacterpylori,簡(jiǎn)稱H.pylori或簡(jiǎn)寫(xiě)為HP）的一些重要問(wèn)題又有了新的認(rèn)識(shí)，2000年歐洲Maastricht-2共識(shí)報(bào)告具有重要的指導(dǎo)意義，2002年第三屆全國(guó)HP會(huì)議上廣泛聽(tīng)取了大家對(duì)"共識(shí)"的意見(jiàn)，又經(jīng)2003年安徽桐城中華全國(guó)HP共識(shí)會(huì)議（簡(jiǎn)稱桐城會(huì)議）審核修訂，現(xiàn)提出新的HP共識(shí)意見(jiàn)，以便在推廣應(yīng)用中充實(shí)和完善。

第3頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第三次全國(guó)幽門螺桿菌感染共識(shí)會(huì)議

第三次全國(guó)幽門螺桿菌(Hp)感染若干問(wèn)題共識(shí)會(huì)議于2007年8月10日至12日在江西廬山召開(kāi)。參會(huì)專家有中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病學(xué)分會(huì)主任委員樊代明院士，副主任委員兼Hp學(xué)組副組長(zhǎng)胡品津教授，副主任委員姒健敏教授，Hp學(xué)組組長(zhǎng)胡伏蓮教授等。Hp學(xué)組/科研協(xié)作組的專家和代表也出席了會(huì)議。參會(huì)者共60多人。第4頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月幽門螺旋桿菌（Helicobacterpylori）Helico希臘文Helix（螺旋形）Bacter桿狀菌Pylori幽門第5頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月幽門螺桿菌的發(fā)現(xiàn)

1893年Bizzozero首次報(bào)道在狗的胃腺內(nèi)觀察到一種螺旋狀微生物。1896年Salomon在狗、大鼠、貓的胃內(nèi)發(fā)現(xiàn)上述細(xì)菌。1906年Kreintz在胃癌病人的胃內(nèi)觀察到一種螺旋體。1915年Rosenow在消化性潰瘍病人胃內(nèi)也發(fā)現(xiàn)螺旋體1921年Luger證實(shí)胃癌病人有螺旋體存在，而健康人沒(méi)有這種微生物。1932年Applmans在消化性潰瘍和胃癌病人體內(nèi)發(fā)現(xiàn)了螺旋狀微生物。1939年Doenges在242例尸檢標(biāo)本中發(fā)現(xiàn)104例胃內(nèi)有螺旋體。1940年Freedburg等發(fā)現(xiàn)35例手術(shù)切除的胃組織上13例有螺旋體，一般

寄生于良性和惡性潰瘍的邊緣。1975年Steer等在胃潰瘍病人的胃上皮表面或粘液底層發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌存

在，但標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)卻長(zhǎng)出了綠膿桿菌。1983年Warren報(bào)道了他歷經(jīng)3年在135例胃活檢標(biāo)本上發(fā)現(xiàn)了彎曲狀或S

狀桿菌，該菌在光鏡下與空腸彎曲菌相似，因此與Marshall合

作，開(kāi)始對(duì)此進(jìn)行分離。第6頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1982年，Warren和Marshall成功分離出Hp菌株第7頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Warren&Marshall獲2005年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)82年2005年第8頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月電腦模擬Hp（10,000）電鏡下HpHp的生物學(xué)特性第9頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第10頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月微生物學(xué)特征革蘭氏陰性菌體一端3～4根鞭毛微需氧O2:

5～10%形態(tài)可隨環(huán)境而變化第11頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月微生物學(xué)特征Hp均能產(chǎn)生尿素酶、氧化酶等7種酶。尿素酶可分解尿素，生成NH3和CO2，升高局部pH。維持生存所需的外部環(huán)境。為細(xì)菌產(chǎn)生的其他酶提供合適的氨環(huán)境，造成進(jìn)一步胃粘膜損傷。Hp多存在于胃粘膜上皮細(xì)胞粘液層間。胡伏蓮《幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床》第12頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基本生物學(xué)性狀

光鏡下，革蘭氏陰性，呈S形或弧形彎曲狀細(xì)菌電鏡下，它是一種單極多鞭毛、末端鈍圓、菌體作螺旋形彎曲的細(xì)菌大小長(zhǎng)2.5~4.0μm，寬0.5~1.0μm形態(tài)結(jié)構(gòu)特征

第13頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月培養(yǎng)菌落特征呈透明針尖樣(直徑1-2mm)，大量接種時(shí)，菌落在培養(yǎng)板表面融合成一層半透明菌苔延長(zhǎng)培養(yǎng)時(shí)間，典型的細(xì)菌會(huì)發(fā)生圓球體樣的形態(tài)變化，即呈L型?；旧飳W(xué)性狀

形態(tài)結(jié)構(gòu)特征

第14頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Hp的基因型

目前發(fā)現(xiàn)Hp是基因型易變的細(xì)菌，尚未能根據(jù)Hp的基因型對(duì)臨床Hp菌株進(jìn)行分類。目前研究的重點(diǎn)主要是Hp的cag致病毒島、vacA基因型、尿素酶A基因、鞭毛素A基因、粘附素基因、及耐藥基因。第15頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

目前對(duì)2株Hp全基因組測(cè)序成功，發(fā)現(xiàn)Hp有約1千余個(gè)基因，但僅對(duì)其中約半數(shù)的常見(jiàn)基因功能有所了解。這對(duì)進(jìn)一步認(rèn)識(shí)Hp和開(kāi)展新的有效疫苗有重大意義。第16頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第17頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月H.pylori

感染現(xiàn)狀

世界有近半數(shù)人口感染Ｈ.pylori發(fā)達(dá)國(guó)家Hp感染率：成人為30%～50%

兒童為5%～15%年齡每增長(zhǎng)一周歲，感染率平均增加1%～2%多項(xiàng)流行病學(xué)研究資料表明,Hp感染可使消化性潰瘍發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加6～8倍步曉華.中華消化內(nèi)鏡雜志.1999,16(5):298.沈清燕.中華消化內(nèi)鏡雜志.1999,16(1):44-45.任宏宇.中華消化內(nèi)鏡雜志.2001,17(6):362-363.姚永莉,張萬(wàn)岱.世界華人消化雜志.2001,9(9):1045-1049.第18頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)1763例胃病患者檢查Hp，總檢出率為66%,其中：1997年，對(duì)我國(guó)16個(gè)地區(qū)2216位內(nèi)鏡檢查呈活動(dòng)性萎縮性胃炎患者行Hp檢測(cè)，其陽(yáng)性率為92.5%。

活動(dòng)性胃炎870例，Hp感染率為79%；胃潰瘍92例，Hp陽(yáng)性率81.2%。潘占榮.新消化病學(xué)雜志.1997,5(1):49-50.郭廷民.新消化病學(xué)雜.1997,5(2):127.

第19頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月近期我國(guó)一項(xiàng)大規(guī)模多中心流行病學(xué)研究調(diào)查自然人群Hp感染率，涉及全國(guó)19個(gè)省、10個(gè)城市、39個(gè)中心。結(jié)果顯示：我國(guó)Hp感染率為40%-90%，平均為59%

Hp感染率最低的地區(qū)是廣東省，為42%

Hp感染率最高的地區(qū)是西藏，為90%。胡品津，中華消化雜志2005，25（11）：698-9第20頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染率第21頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp的傳染源

人類：年長(zhǎng)兒童對(duì)于幼少兒童及母親對(duì)于Hp的家庭內(nèi)傳播意義更大。環(huán)境：中Hp作為其傳染的來(lái)源尚無(wú)肯定的意見(jiàn)，但Hp球形體有一定的活力，并可在一定條件下回復(fù)典型形態(tài)，抗Hp治療后的Hp球形體可能在其復(fù)發(fā)中起一定的作用動(dòng)物：在動(dòng)物體內(nèi)存在較多的螺桿菌屬細(xì)菌，但除雪貂和非人靈長(zhǎng)類外，Hp很少能在動(dòng)物胃內(nèi)檢出。但目前發(fā)現(xiàn)豬、豚鼠和蒙古沙鼠是Hp較易感的動(dòng)物，適合用于建立Hp動(dòng)物模型第22頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月傳播方式口－口胃Hp口腔唾液傳播媒介糞－口糞便Hp

外界存活水源食物內(nèi)窺鏡Hp內(nèi)鏡，活檢鉗患者間密切接觸家庭聚集

第23頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月易感人群兒童胃酸分泌少免疫功能低下衛(wèi)生條件差，居住擁擠為高危因素消化科醫(yī)務(wù)人員接觸Hp陽(yáng)性者的唾液胃液第24頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月致病機(jī)理局部粘膜屏障破壞螺旋形、鞭毛→穿透粘液層多種粘附素→粘附于胃上皮細(xì)胞磷脂酶、蛋白酶→破壞胃上皮細(xì)胞局部炎癥反應(yīng)胃上皮細(xì)胞→細(xì)胞因子IL-1、IL-8、TNF-→趨化激活中性粒細(xì)胞→呼吸爆發(fā)、脫顆?！衬p傷

胃粘膜病理生理變化GAS↑胃泌素－胃酸高酸狀態(tài)SS↓平衡系統(tǒng)紊亂粘膜受損Hp第25頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月致病機(jī)理第26頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp定植與生存

Hp主要定植于胃型上皮如胃粘膜、十二指腸球部的胃型上皮化生區(qū)、食道的胃型上皮化生區(qū)（Barret食管）。

Hp一旦感染，絕大多數(shù)長(zhǎng)期在胃內(nèi)定植，極少數(shù)可自然消退（每年約1%）

第27頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp定植與生存Hp上皮細(xì)胞氨云第28頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp相關(guān)性疾病消化性潰瘍Hp根除治療改變了消化性潰瘍的病程和特征，變愈合(healing)為痊愈(cure)“無(wú)酸則無(wú)潰瘍”，現(xiàn)要加上“無(wú)Hp則無(wú)潰瘍”動(dòng)物模型中，口服Hp后，可引起胃粘膜潰瘍性損傷，這滿足了Koch′s三原則第29頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp與消化性潰瘍消化性潰瘍根治

促進(jìn)愈合減少?gòu)?fù)發(fā)“NoHp,noulcer”第30頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染引起消化性潰瘍的假說(shuō)漏頂學(xué)說(shuō)：胃粘膜為屋頂

HP損害“泥漿水”（H+反滲）粘膜損傷和潰瘍形成漏頂?shù)?1頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp根除：消化性潰瘍長(zhǎng)期消解Miehlkeetal1995,Karger,Basel1995;Axonetal1997十二指腸潰瘍胃潰瘍0255075100消解期病人%Hp已根除Hp陽(yáng)性治療結(jié)束后年數(shù)0120.51.5治療結(jié)束后月數(shù)0255075100消解期病人

%Hp已根除Hp陽(yáng)性061228104第32頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp與慢性胃炎幾乎所有的患者都存在Hp感染Hp定居在胃粘膜內(nèi)，伴有慢性炎癥所有的組織學(xué)改變志愿者攝入Hp或者由于疏忽而攝入Hp，都能夠?qū)е录毙晕秆孜粗委焺t發(fā)展為典型的慢性B型胃炎；用抗素治療后炎癥消失Hp感染可制成慢性胃炎動(dòng)物模型這些研究提示Hp是慢性胃炎的致病菌(?)第33頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染與慢性胃炎Hp感染正常胃粘膜急性胃炎慢性胃炎第34頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染

胃粘膜固有層炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)

Hp根除后胃粘膜炎癥細(xì)胞明顯減少第35頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp與胃炎病理改變第36頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp與胃癌Ⅰ類致癌因子，增加胃癌發(fā)生危險(xiǎn)性8－9倍Hp與腸型和彌漫型胃癌均有關(guān)原癌基因激活，抑癌基因失活，癌基因表達(dá)異常（ras基因活化，P53基因異常表達(dá)）根治

阻斷延緩萎縮性胃炎和腸化發(fā)展使兩種病變逆轉(zhuǎn)？？不典型增生逆轉(zhuǎn)？降低早期胃癌術(shù)后復(fù)發(fā)率第37頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp在胃癌發(fā)生中的作用？廣東、廣西兩省Hp在人群中感染率相當(dāng)高，而胃癌的發(fā)生率甚低。對(duì)Hp與胃癌關(guān)系的研究尚待進(jìn)一步深入從Hp、宿主及環(huán)境幾方面共同研究Hp的致癌機(jī)制。第38頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp與胃癌(一）流行病學(xué)資料顯示Hp感染在胃癌的發(fā)生中是一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子地理分布上Hp感染率與胃癌發(fā)病率基本相一致多中心調(diào)查研究顯示胃癌死亡率與Hp感染率之間具有相關(guān)性在病例配對(duì)研究中性別、年齡配對(duì)后進(jìn)行胃癌與正常對(duì)照比較在巢式配對(duì)研究中性別、種族、出生地、出生日期、血清采集日期等配對(duì)比較第39頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染與萎縮性胃炎、上皮腸化生具有明顯的相關(guān)關(guān)系萎縮性胃炎、胃粘膜上皮腸化生是胃癌癌變模式中一個(gè)重要的中間病變，其癌前意義和胃癌發(fā)生中的作用已被確認(rèn)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示Hp感染后產(chǎn)生慢性活動(dòng)性胃炎、胃潰瘍、萎縮性胃炎、腸上皮化生、胃腺癌1994年國(guó)際腫瘤研究機(jī)構(gòu)把Hp列為一類致癌物Hp與胃癌(二）第40頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月盡管已有許多證據(jù)證明Hp是胃癌的一個(gè)致病因素，但胃癌仍然認(rèn)為是一個(gè)多因素作用的結(jié)果，Hp在其中所起作用有多大，仍不清楚從Hp致胃癌的過(guò)程來(lái)看，常需數(shù)年，數(shù)十年時(shí)間，在這一過(guò)程中，一些病人表現(xiàn)為慢性胃病，這些病人無(wú)疑應(yīng)該通過(guò)抗Hp治療，終止Hp感染，治愈胃病由于普通人群中Hp感染率相當(dāng)高，約有40～60%，只有極小數(shù)人發(fā)展成胃癌，所以無(wú)癥狀的Hp感染者無(wú)需作Hp診斷治療Hp與胃癌(三）第41頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp與MALT淋巴瘤發(fā)病基礎(chǔ)，促進(jìn)MALT淋巴瘤發(fā)生發(fā)展Hp高發(fā)區(qū)其胃MALT淋巴瘤發(fā)生率高根治低度惡性的獲緩解

潰瘍結(jié)節(jié)消失胃壁結(jié)構(gòu)正常41％－100％第42頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp與功能性消化不良FD約70％FDHp陽(yáng)性Hp陽(yáng)性的胃黏膜慢性活動(dòng)性胃炎根治

胃黏膜炎癥消退降低胃癌前病變發(fā)展成胃癌危險(xiǎn)性部分病人癥狀緩解炎癥程度重FD癥狀緩解率高第43頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月消化不良（一）消化不良定義為一組上消化道癥狀群，癥狀呈反復(fù)性及持續(xù)性，并將此分為器質(zhì)性和非器質(zhì)性兩大類，非器質(zhì)性即為FD，病程超過(guò)12個(gè)月中有3個(gè)月以上FD患者Hp感染率是否顯著高于健康者，Hp感染是否影響FD患者胃排空，Hp感染是否影響FD患者胃腸激素，抗Hp治療是否能改善癥狀等幾個(gè)方面都存在矛盾結(jié)果我們對(duì)350例Hp陽(yáng)性FD患者進(jìn)行了抗Hp治療，發(fā)現(xiàn)Hp根除患者癥狀明顯緩解率顯著高于Hp沒(méi)有根除的患者第44頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月但總的來(lái)說(shuō)，Hp與FD是否存在相關(guān)性國(guó)內(nèi)外沒(méi)有公認(rèn)結(jié)論在亞太地區(qū)的Hp與FD會(huì)議上，建議對(duì)有危險(xiǎn)因素的FD病人采用內(nèi)鏡檢查，而對(duì)無(wú)危險(xiǎn)因素的給予2～4周的抗泌酸及促動(dòng)力藥治療，無(wú)效時(shí)再采用非侵入性方法檢測(cè)Hp，對(duì)Hp(＋)進(jìn)行根除治療消化不良（二）第45頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp與食管疾病GERD大多數(shù)觀點(diǎn)：根治Hp與多數(shù)GERD無(wú)關(guān)根治不加重已經(jīng)存在的GERD

與Barrett食管發(fā)生、發(fā)展、惡變無(wú)關(guān)

第46頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp與其他胃腸道外疾病冠心病，腦血管疾病缺鐵性貧血血管功能障礙性疾病原發(fā)性雷諾病原發(fā)性偏頭痛自身免疫性甲狀腺炎自身免疫性血小板減少性紫癜第47頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp與皮膚病慢性特發(fā)性蕁麻疹血管神經(jīng)性水腫酒糟鼻硬皮病銀屑病特發(fā)性皮炎第48頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月紅斑痤瘡第49頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染的診斷現(xiàn)常用的Hp感染診斷方法有多種,分為二類:

一類為侵入性,需要作胃鏡檢查,獲得胃粘膜活檢組織,方法包括組織學(xué)(切片,涂片染色),快尿素酶試驗(yàn),細(xì)菌培養(yǎng),PCR另一類為非侵入性,包括尿素呼氣試驗(yàn),尿氨排泄試驗(yàn)血清學(xué)檢查,大便Hp抗原檢測(cè)根據(jù)是否依賴尿素酶活性，分為尿素酶依賴性試驗(yàn)和非尿素酶依賴性試驗(yàn)第50頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常用Hp檢測(cè)方法敏感性及特異性對(duì)比

檢測(cè)項(xiàng)目敏感性特異性現(xiàn)癥感染的診斷方法

細(xì)菌培養(yǎng)70-92100

組織學(xué)檢查93-9995-99

（W-S銀染或改良Giemsa染色）尿素呼氣試驗(yàn)90-9989-99

快速尿素酶試驗(yàn)75-9870-98

糞便抗原檢測(cè)89-9687-94曾經(jīng)感染的診斷方法血清Hp抗體88-9986-99第51頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查第52頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月組織學(xué)檢查方法：Warthin-Starry；Giemsa；Grams；HE四種染色其中Warthin-Starry銀染效果為最好但較繁瑣觀察者需要仔細(xì)認(rèn)真辨認(rèn),形態(tài)不典型時(shí),辨認(rèn)非常困難，結(jié)果可反復(fù)觀察,可以保存第53頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃粘膜Warthin-Starry銀染第54頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃粘膜Warthin-Starry銀染第55頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胃粘膜Warthin-Starry銀染第56頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Giemsastain第57頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第58頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月革蘭氏染色第59頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月細(xì)菌培養(yǎng)Hp為微需氧菌,不易存活,難以培養(yǎng)

運(yùn)送介質(zhì)：隔離空氣和維持濕潤(rùn)接種方式：勻漿后劃線效果較好,標(biāo)本直接在培養(yǎng)基上劃線(多面)效果也不錯(cuò)培養(yǎng)基：常用的有哥侖比亞瓊脂,腦心浸膏,改良Skirrow‘s培養(yǎng)基,加5%羊血或兔血構(gòu)成非選擇性培養(yǎng)基,加萬(wàn)古霉素,多粘菌素B,三甲氧芐氨嘧啶,抑制雜菌生長(zhǎng),構(gòu)成選擇性培養(yǎng)基第60頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月培養(yǎng)氣體條件:5-10%O2,5-10%CO2,80-90%N2,溫度37℃,時(shí)間3-5天細(xì)菌培養(yǎng)的特異性100%,近年來(lái)由于培養(yǎng)技術(shù)的完善與成熟,敏感性可達(dá)95%以上常作為其它檢測(cè)方法的金標(biāo)準(zhǔn)細(xì)菌培養(yǎng)可進(jìn)行藥敏試驗(yàn),指導(dǎo)選擇抗生素獲得Hp菌落也可進(jìn)行Hp基礎(chǔ)、臨床各個(gè)方面的研究第61頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第62頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PCR敏感性,特異性均為100%,但由于污染,容易出現(xiàn)假陽(yáng)性運(yùn)用PCR可以同時(shí)檢測(cè)Hp毒素基因(CagA、VagA)第63頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

12345400bp294bp

markerureCcagA陽(yáng)性陰性對(duì)照陰性對(duì)照PCR后凝膠電泳圖第64頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月快速尿素酶試驗(yàn)第65頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月快速尿素酶試驗(yàn)

有二種方法：離子測(cè)定法與pH法尿素酶顯示陽(yáng)性需要標(biāo)本中有104個(gè)以上的細(xì)菌標(biāo)本的大小,反應(yīng)觀察時(shí)間,環(huán)境溫度可影響觀察結(jié)果快速簡(jiǎn)便,價(jià)格低廉,敏感性,特異性高,是目前臨床最常用的方法有作者認(rèn)為此法不宜單獨(dú)用于治療后Hp感染狀況的復(fù)查,抗Hp治療后,胃粘膜內(nèi)細(xì)菌只是數(shù)量減少時(shí),此法可能出現(xiàn)假陽(yáng)性第66頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CLOtests第67頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尿素呼氣試驗(yàn)第68頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月尿素呼氣試驗(yàn)13C測(cè)定需要質(zhì)譜儀,14C測(cè)定需液閃計(jì)數(shù)儀,相對(duì)而言,后者方便,費(fèi)用較低,在中等醫(yī)療單位可以推廣14C呼氣試驗(yàn)放射性劑37KBq/次,后者劑量相當(dāng)于胸透的1/7,鋇餐的1/1000,因此該方法比較安全,所致放射性損傷可以忽略不計(jì)由于不需從胃鏡獲得標(biāo)本,尤其適用于治療后的Hp感染狀況的復(fù)查第69頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月13C-呼氣試驗(yàn)第70頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血清學(xué)定性,定量二種,測(cè)定方法有全血測(cè)定,唾液抗體測(cè)定,尿血清學(xué)測(cè)定,乳膠凝集試驗(yàn)，免疫印跡等由于CagA是Hp的主要毒力因子,抗CagA抗體測(cè)定試劑盒也已上市血清學(xué)診斷Ｈp感染，標(biāo)本采集方便,適宜于孕婦,兒童,以及流行病學(xué)調(diào)查Hp被根除后,抗體水平下降時(shí)間長(zhǎng),恢復(fù)正常有時(shí)需數(shù)年,且下降程度不等,因此，一般不用于根除Hp后的復(fù)查檢測(cè)第71頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血清學(xué)第72頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月89KD116KD

Hp免疫印跡圖譜

第73頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月大便Hp抗原檢測(cè)(HpSA)無(wú)創(chuàng)傷性檢測(cè)快速方便特異性高,由于大便Hp抗原量不確定性,敏感性稍差第74頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月檢測(cè)方法診斷價(jià)值的評(píng)價(jià)各種檢測(cè)方法均有不足之處由于Hp在胃粘膜內(nèi)呈不均勻灶性分布,以活檢為基礎(chǔ)的檢測(cè)方法有可能出現(xiàn)采樣誤差，而出現(xiàn)假陰性尿素呼氣試驗(yàn).血清學(xué)檢查,雖然反映了全胃的Hp感染情況,尿素呼氣試驗(yàn)盡管特異性很高,但可能由于胃內(nèi)其它尿素酶陽(yáng)性細(xì)菌的存在,而出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果此外,由于近期使用了抗生素,PPI,鉍劑,可使Hp移

位、菌量減少而出現(xiàn)假陰性第75頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前認(rèn)為可靠的方法是:多項(xiàng),多部位(兩塊以上的活檢組織)檢測(cè),兩項(xiàng)或兩項(xiàng)以上檢測(cè)均為陽(yáng)性,即可判為真陽(yáng)性。細(xì)菌培養(yǎng)特異性為100%,只有細(xì)菌培養(yǎng)一項(xiàng)陽(yáng)性也能判斷為真陽(yáng)性。所有檢測(cè)均為陰性,即為真陰性。在臨床常見(jiàn)檢測(cè)過(guò)程中,由于從簡(jiǎn)便出發(fā),一般一項(xiàng)檢查陽(yáng)性診斷Hp感染是不可靠的。第76頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月在選用檢測(cè)方法時(shí),除了考慮特異性、敏感性外,還需考慮其它一些因素,如:操作方便程度結(jié)果是否迅速定性還是定量能否長(zhǎng)期保存能否用于回顧性研究是否有其它價(jià)值等第77頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)

從方便與經(jīng)濟(jì)方面考慮，目前臨床上通常采用上述六種方法中任何一項(xiàng)檢查,如陽(yáng)性即作出Hp感染的診斷,但由于所有的Hp診斷方法均有一定的局限性，存在假陽(yáng)性和假陰性問(wèn)題。為避免這一問(wèn)題，第二屆全國(guó)幽門螺桿菌專題研討會(huì)制訂了比較詳細(xì)的Hp診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于1999年全國(guó)Hp專家初步達(dá)成共識(shí)第78頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月全國(guó)Hp專家初步共識(shí)—Hp診斷標(biāo)準(zhǔn)

Hp的科研診斷標(biāo)準(zhǔn)

Hp培養(yǎng)陽(yáng)性（需經(jīng)細(xì)菌學(xué)鑒定）下列四項(xiàng)中任二項(xiàng)陽(yáng)性者，則診斷Hp陽(yáng)性：

Hp形態(tài)學(xué)（涂片或組織學(xué)染色）尿素酶依賴性試驗(yàn)（快速尿素酶試驗(yàn)－RUT、或13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)－UBT、或15N尿氨排泄試驗(yàn)）免疫學(xué)檢測(cè)（血清學(xué)ELISA、或免疫印跡試驗(yàn)、或口腔及胃液sIgA檢測(cè)等)基因檢測(cè)（特異PCR、或原位PCR、或原位雜交）第79頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)下列二項(xiàng)中任一項(xiàng)陽(yáng)性者，則診斷Hp陽(yáng)性，否則為陰性：Hp形態(tài)學(xué)（涂片或組織學(xué)染色）尿素酶依賴性試驗(yàn)（快速尿素酶試驗(yàn)－RUT、13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)－UBT、或15N尿氨排泄試驗(yàn)）第80頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療現(xiàn)狀第81頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗生素的耐藥性初治失敗方案選擇根除率越來(lái)越低潰瘍復(fù)發(fā)抗Hp指征GIDoctorPUD及Hp根除治療存在的問(wèn)題第82頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月H.pylori

治療現(xiàn)狀

20年來(lái)的根除經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：

單用一種抗生素?zé)o效聯(lián)合二種抗生素治療效果也不理想

國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)及實(shí)踐都主張三聯(lián)療法:

PI+兩種抗生素／鉍劑+兩種抗生素第83頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp的根除標(biāo)準(zhǔn)抗Hp治療停藥后至少4周后復(fù)查：Hp形態(tài)學(xué)（涂片或組織學(xué)染色）尿素酶依賴性試驗(yàn)（快速尿素酶試驗(yàn)－RUT、13C或14C尿素呼氣試驗(yàn)－UBT、或15N尿氨排泄試驗(yàn)）

－－任一項(xiàng)陽(yáng)性者，則診斷Hp陽(yáng)性，否則為陰性第84頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月清除與根除清除(clearance)Hp感染患者經(jīng)一個(gè)療程的抗Hp治療結(jié)束時(shí)立即復(fù)查陰性，清除只是Hp暫時(shí)的抑制，目前這一概念已基本廢除根除(eradication)抗Hp治療結(jié)束后一月復(fù)查Hp陰性根除是Hp感染治愈，是評(píng)價(jià)Hp感染治療效果的指標(biāo)。第85頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目前在根除判斷標(biāo)準(zhǔn)上存在3個(gè)問(wèn)題常規(guī)的檢測(cè)方法達(dá)不到足夠的敏感性,難以確定Hp是否真正被根除抗Hp治療后,細(xì)菌可從胃竇遷移至胃體,胃粘膜單位面積Hp數(shù)量降低,尤其胃竇部更為明顯,因此在胃竇部活檢標(biāo)本檢測(cè)不到Hp,不能排除假陰性的可能停藥多少時(shí)間復(fù)查才能真正反映出Hp是否被根除，也是值得探討的問(wèn)題。因?yàn)橐寻l(fā)現(xiàn)許多患者在停藥1個(gè)月

甚至更長(zhǎng)時(shí)間才出現(xiàn)復(fù)發(fā)。第86頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗Hp治療的一般原則（一）只有Hp感染診斷陽(yáng)性時(shí)，才考慮抗Hp治療，難治性潰瘍，不能排除假陰性時(shí)，也可考慮。是否有必要進(jìn)行抗Hp治療，除按治療指征外，還要看Hp的根除能給病人帶來(lái)多大益處，這可從患者年齡、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力、行為特點(diǎn)、是否伴有其它嚴(yán)重疾患，以及可能發(fā)生再感染的頻率等幾個(gè)方面來(lái)考慮。治療Hp感染可促進(jìn)潰瘍的愈合,對(duì)無(wú)并發(fā)癥的潰瘍,1-2周的抗Hp治療后,可以不再運(yùn)用其它潰瘍治療藥物。第87頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗Hp治療的一般原則（二）選擇治療方案應(yīng)考慮治療效率，患者依從性，藥物副作用治療療程7-14天，短之則根除率降低，長(zhǎng)之卻并不提高根除率治療方案副作用較少，也比較輕微，如果較重，患者難以忍受，最好在治療滿1周后停藥，因?yàn)榇蠖鄶?shù)Hp感染在1周內(nèi)被根除。第88頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗Hp治療的一般原則（三）如治療失敗，提示可能存在耐藥，最好在藥敏試驗(yàn)指導(dǎo)下，選擇第二治療方案，一般而言，第二方案的抗生素最好與第一方案不同。治療后在作根除效果監(jiān)測(cè)前，至少四周內(nèi)避免服用PPI及抗生素。第89頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗Hp治療的一般原則（四）鑒于目前抗Hp治療方案的根除率很高，Hp復(fù)發(fā)率、再感染率又低，沒(méi)有必要每一個(gè)治療病人都進(jìn)行監(jiān)測(cè)是否治療失敗、Hp再感染或復(fù)發(fā)，只有那些伴有并發(fā)癥，或者是復(fù)發(fā)性、難治性的消化性潰瘍，需要明確根除是否成功。第90頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月一個(gè)理想的治療方案Hp根除率≥90%

療程短副作用少病人依從性好治療簡(jiǎn)單效果持續(xù)不易復(fù)發(fā)第91頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何選擇治療方案（一）方案因病種稍異：

PU：PPI+兩種抗生素

FD（有危險(xiǎn)因素者)：鉍劑（或粘膜保護(hù)劑)+兩種抗生素以療效為主：

抗生素選用克拉霉素，可使Hp根除率提高10~20%。第92頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何選擇治療方案（二）考慮經(jīng)濟(jì)問(wèn)題，照顧療效：

H2受體拮抗劑（H2RA）（或鉍劑)+兩種抗生素（選價(jià)格便宜者，M、T、G、F、A）與抗酸劑合用可以提高病人依從性

PPI+兩種抗生素方法簡(jiǎn)單、短療程(1~2W)第93頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)幽門螺桿菌共識(shí)推薦的根除指征Hp陽(yáng)性的下列疾病必須支持不明確消化性潰瘍?cè)缙谖赴┬g(shù)后胃MALT淋巴瘤有明顯異常的慢性胃炎計(jì)劃長(zhǎng)期使用NSAID部分FDGERD胃癌家族史個(gè)人強(qiáng)烈要求治療者胃腸道外疾病中華內(nèi)科雜志.2004;43(4):316-7.

第94頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PPI（RBC）bid+克拉霉素500mgbid+阿莫西林1000mgbid或甲硝唑500mgbid,療程最少一周失敗PPIbid+鉍劑120mgqid+甲硝唑500mgtid+四環(huán)素500mgqid療程最少一周推薦的根除治療方案一線治療應(yīng)根據(jù)每一患者的具體情況處理再次失敗二線治療第95頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月我國(guó)共識(shí)意見(jiàn)推薦的治療策略PPI/RBC+A(1.0g)+C(0.5g):每天2次X7天PPI/RBC+M(0.4g)+C(0.5g):每天2次X7天PPI/RBC+A(1.0g)+F(0.1g)/M(0.4g):每天2次X7天中華內(nèi)科雜志.2004;43(4):316-7.

一線方案二線方案

PPI+B+M(0.4gTid)+T(0.75或1.00g):每天2次x7-14天

PPI+B+F(0.1g)+T(0.75或1.00g):每天2次x7-14天RBC:枸櫞酸鉍雷尼替丁300或400mg；B:鉍劑；F:呋喃唑酮；A:阿莫西林；C:克拉霉素；M:甲硝唑；T:四環(huán)素第96頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月歐洲工作組治療指征共識(shí)歐洲19國(guó)在Maastricht制定了一個(gè)統(tǒng)一的Hp治療指征，包括強(qiáng)烈推薦、建議、不確定三個(gè)層次：

強(qiáng)烈推薦治療的Hp感染有：胃、十二指腸潰瘍；低惡度MALT淋巴瘤；巨檢或鏡檢有嚴(yán)重改變的胃炎；早期胃癌術(shù)后。第97頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月歐洲工作組治療指征共識(shí)建議治療的Hp感染有：功能性消化不良；有胃癌家族史；長(zhǎng)期質(zhì)子泵抑制劑治療的胃食道返流性疾??；計(jì)劃或已進(jìn)行NSAID治療；胃癌或胃、十二指腸潰瘍手術(shù)后；患者要求。第98頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月歐洲工作組治療指征共識(shí)不確定治療的Hp感染有：用于御防胃癌；無(wú)癥狀患者；消化道外疾病。第99頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗生素對(duì)Hp的作用體外試驗(yàn)對(duì)許多抗生素敏感，但體內(nèi)不同與Hp自身發(fā)生耐藥性突變有關(guān)影響抗生素作用的因素：胃酸、胃內(nèi)粘液、胃排空運(yùn)動(dòng)根治需要在胃內(nèi)穩(wěn)定的抗生素聯(lián)合應(yīng)用胡伏蓮《幽門螺桿菌感染的基礎(chǔ)與臨床》第100頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月殺滅Hp的抗生素實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)Hp體外對(duì)許多抗生素敏感，這

些抗生素包括：氨基糖苷類(如慶大霉素)青霉素類(如羥氨芐青霉素)大環(huán)內(nèi)酯類(如克拉霉素、羅紅霉素、交沙霉素、阿齊紅霉素)硝基咪唑類(如他咪唑、甲硝唑、替硝唑)呋喃類(如呋喃坦啶、呋喃唑酮)奎諾酮類(如氟嗪酸、環(huán)丙氟哌酸、氟哌酸)四環(huán)素類(如四環(huán)素、二甲胺四環(huán)素、強(qiáng)力霉素)等第101頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有關(guān)抗Hp的藥物但是由于胃腔內(nèi)胃液為酸性的特殊環(huán)境，許多抗生素的活性受到影響，四環(huán)素、克拉霉素、硝基咪唑類抗菌活性基本不受Hp值的影響，因此這些抗生素適用于抗Hp治療第102頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月質(zhì)子泵抑制劑(PPI)具有抗Hp作用，但不能清除HpPPI通過(guò)提高pH值，可明顯增加抗生素的抗菌活性.與

抗生素合用有很好的協(xié)同作用第103頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抑制細(xì)菌生長(zhǎng)固定細(xì)菌降低尿素酶破壞三磷酸腺苷酶升高胃腔

pH增加胃腔內(nèi)的抗酸物質(zhì)加速幽門螺桿菌的清除質(zhì)子泵抑制劑對(duì)Hp的作用第104頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月鉍劑體內(nèi)外均具有明顯殺Hp用阻礙Hp與胃上皮細(xì)胞的粘附不受pH值的影響和不產(chǎn)生耐藥以及不抑制正常菌群促進(jìn)粘膜再生，粘液合成和分泌,具有粘膜保護(hù)作用第105頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月抗Hp治療方案一聯(lián)療法

單一抗生素治療Hp根除率一般不超過(guò)20%，克拉霉素可達(dá)54%，但均無(wú)臨床使用價(jià)值，而且容易產(chǎn)生耐藥菌株二聯(lián)療法以鉍劑或PPI加一個(gè)抗生素組成，根除率在50%左右，不能滿足臨床要求第106頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月三聯(lián)療法鉍劑或PPI加二個(gè)抗生素組成,Hp根除率80%以上，且不易產(chǎn)生耐藥第107頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月以鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法

方案一：方案二：方案三：鉍劑240mg2次/日鉍劑240mg2次/日鉍劑240mg2次/日四環(huán)素0.52次/日阿莫西林0.52次/日克拉霉素0.252次/日甲硝唑0.42次/日甲硝唑0.42次/日甲硝唑0.42次/日第108頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

療程一般為2周,此療法Hp根除率高,只有少數(shù)結(jié)果未達(dá)到80%毒副作用大,發(fā)生率可達(dá)30～50%?，F(xiàn)發(fā)現(xiàn)每日服用2次與4次，治療效果相同，目前治療方案為每日服用二次，這樣更為實(shí)用,依從性會(huì)更好，為進(jìn)一步提高依從性把三種藥放在一個(gè)包裝中，如麗珠胃三聯(lián)即方案三第109頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月以PPI為基礎(chǔ)的治療方案

PPI包括奧美拉唑(omeprazole),商品名為洛賽克,蘭索拉唑(lansoprazole),商品名為達(dá)克普隆,及潘妥拉唑(pantoprazole),其中之一加一個(gè)適當(dāng)抗生素構(gòu)成二聯(lián)療法,此療法不足之處是根除率變異很大,一般在60～80%之間。PPI加二個(gè)抗生素構(gòu)成三聯(lián)療法,療程1-2周,根除率基本在90%左右,這是目前較理想的治療方案。常用的方案有。第110頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PPI三聯(lián)療法

PPIPPIPPI

阿莫西林0.54/次克拉霉素0.52/次阿莫西林0.54/次克拉霉素0.52/次甲硝唑0.254/次甲硝唑0.254/次其中替硝唑可替代甲硝唑。羅紅霉素,交沙霉素,阿齊紅霉素可替代克拉霉素。但是替硝唑,紅霉素,阿齊紅霉素,價(jià)格昂貴。這些以PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)有如下特點(diǎn)第111頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法的特點(diǎn)較高的PPI劑量是必要的,如洛賽克20mg2次/日,效果優(yōu)于20mg1次/日,但更高劑量40mg2次/日,效果并不增加療程1周與2周療效基本相同抗生素每日用藥2次與3次,治療效果相同PPI應(yīng)與抗生素同時(shí)使用,預(yù)先用PPI治療可降低Hp對(duì)一些抗生素的敏感性,也可能改變細(xì)菌的一些特性達(dá)克普隆與洛賽克，阿莫西林與克拉霉素效果相同第112頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

在上述方案中,抗生素劑量可適當(dāng)減少,以適合國(guó)人,因價(jià)格因素,雷尼替丁,法莫替丁可替代上述PPI,慶大霉素,呋喃唑酮可替代阿莫西林,克拉霉素,組成新的治療方案,治療效果與PPI為基礎(chǔ)的方案接近或稍遜。

四聯(lián)療法,即PPI加標(biāo)準(zhǔn)的三聯(lián)療法,Hp根除率可達(dá)98%,特別適用于先前根除治療失敗或者存在耐藥菌株的病人。第113頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月注意事項(xiàng)甲硝唑0.4g可用替硝唑0.5g替代可用呋喃酮0.1g替代甲硝唑PPI＋鉍劑＋兩種抗生素組成的四聯(lián)療法多用于治療失敗者,應(yīng)盡量選用患者未用過(guò)的抗生素第114頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物治療存在問(wèn)題

Hp感染范圍廣,總體治療費(fèi)用較高藥物存在一定不良反應(yīng)抗生素廣泛應(yīng)用，耐藥菌株逐漸增多停藥后易復(fù)發(fā)或再感染

第115頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月研究者指出1．選用甲硝唑和克拉霉素治療方案為初始治療時(shí)，似有危險(xiǎn)性。2．一些不規(guī)范的抗Hp感染治療需要引起重視。如：長(zhǎng)期（2周以上）單一或同時(shí)使用幾種抗生素，其后果令人擔(dān)憂單獨(dú)使用一種抗酸劑，加一、二種中成藥沒(méi)有期限的療程或斷斷續(xù)續(xù)用藥等王崇文.中華實(shí)用內(nèi)科雜志2004，24（8）：460-462

根除治療中存在的問(wèn)題第116頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp根除后再感染（一）

抗Hp治療后重新出現(xiàn)的Hp是由于真正的再感染，還是暫時(shí)抑制后原有感染的復(fù)發(fā)?這個(gè)問(wèn)題一直存在爭(zhēng)議?，F(xiàn)有的資料表明成功的根除治療后，重新出現(xiàn)Hp感染的發(fā)生率為6.3～35.3%，并且大部分的Hp感染重新出現(xiàn)在治療后的一年之內(nèi)。第117頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp根除后再感染（二）

更令人注意的是重新出現(xiàn)Hp感染率的高低明顯與先前的治療方案有關(guān)，再感染率與治療方案的根除率成負(fù)相關(guān)，這提示重新出現(xiàn)的Hp感染，尤其是1年之后Hp仍為陰性的患者，以后每年增加Hp感染的發(fā)生率僅在1%左右，這可能顯示了真正的再感染率。第118頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp根除失敗的可能原因

病人依從性欠佳抗生素耐藥胃內(nèi)酸度過(guò)高細(xì)菌密度過(guò)高其他因素

Hp異位寄生（Existenceofsanctuaries）

Hp休眠狀態(tài)（Bacteriaindormantforms）宿主免疫功能低下第119頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月病人依從性欠佳

組方復(fù)雜副反應(yīng):總體發(fā)生率約30%Wermeille’s研究發(fā)現(xiàn)：

11.5%病人未能完成療程

2/3病人因?yàn)楦狈磻?yīng) 提早停藥與治療失敗有關(guān)

WermeilleJ,etal.GastroenterolClinBiol2002;26:216-9第120頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者依從性(compliance)

患者如果不按處方服藥，臨床效果往往不佳，究其原因，通常因?yàn)閺?fù)雜的服藥方法，太多的服藥量(以鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法，每天要服14～18片/粒藥物)，以及藥物所致的毒副作用，尤其是原來(lái)就有嚴(yán)重的消化不良等癥狀的病人難以耐受。有研究表明,服用處方量60%以上的病人，根除率為96%，而服用不足處方量60%的患者，根除率僅為69%，因此患者治療的依從性是影響Hp根除效果的一個(gè)十分重要的因素第121頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物毒副作用(sideeffects)以鉍劑為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法毒副作用發(fā)生率可達(dá)30～50%，以PPI為基礎(chǔ)的三聯(lián)療法則少得多毒副作用主要是硝基咪唑類及大環(huán)內(nèi)酯類所引起，以胃腸道反應(yīng)為最多見(jiàn)，主要有惡心/嘔吐、腹瀉/稀便、口腔燒灼感，偽膜懷腸炎，金屬味，上腹部疼痛，便秘，其它毒副作用有頭痛/頭暈，全身不適，念珠菌病，皮疹等過(guò)敏反應(yīng)。大多數(shù)癥狀通常是自限性的，不需特別處理，但是較嚴(yán)重的毒副作用常需中斷治療，給予對(duì)癥處理。第122頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp根除失敗的可能原因

病人依從性欠佳

抗生素耐藥胃內(nèi)酸度過(guò)高細(xì)菌密度過(guò)高其他因素

Hp異位寄生（Existenceofsanctuaries）

Hp休眠狀態(tài)（Bacteriaindormantforms）宿主免疫功能低下第123頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp的耐藥(drugresistant)（一）Hp原發(fā)性耐藥可能與種族有關(guān)繼發(fā)性耐藥常因用藥而引起因?yàn)橄趸漕惤?jīng)常用于寄生蟲(chóng)感染治療，以及手術(shù)前后感染的預(yù)防，所以硝基咪唑類繼發(fā)性耐藥是非常常見(jiàn)的這是Hp根除失敗的一個(gè)重要原因第124頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第125頁(yè)，課件共137頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hp的耐藥(drugresistant)（二）Hp對(duì)大環(huán)內(nèi)酯類也易產(chǎn)生耐藥，單用克拉霉素治療1個(gè)月后，耐藥率可達(dá)60%Hp對(duì)鉍劑、阿莫西林、四環(huán)素、強(qiáng)力霉素、呋喃唑酮類一般不產(chǎn)生耐藥硝基咪唑類,大環(huán)內(nèi)酯類因運(yùn)用廣泛，且容易產(chǎn)生耐藥，因此在抗Hp治療中，這些抗生素應(yīng)與其它抗Hp藥物聯(lián)合運(yùn)用，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生抗Hp治療失敗的病人一般不宜再用該藥，或同類藥物，否則應(yīng)在治療前作藥物試