心血管藥物治療心外講座

降壓藥物抗心律失常藥物抗心衰藥物抗心絞痛藥物抗休克及血管活性藥物心血管藥物分類第1頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物分類利尿劑—噻嗪類、袢利尿劑、保鉀利尿劑β受體阻滯劑—選擇性β1阻滯劑、β1β2阻滯劑、β

α阻滯劑鈣拮抗劑—二氫吡啶類（XX地平）

——非二氫吡啶類（維拉帕米、地爾硫卓）ACEI—XX普利ARB—XX沙坦第2頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物治療對象及治療目標(biāo)治療對象：—2級高血壓（≥160/100mmHg）—合并糖尿病或心腦腎靶器官損害—改善生活行為血壓扔持續(xù)升高—高危、極高?；颊咧委熌繕?biāo)—<140/90mmHg—糖尿病或合并腎病<130/80mmHg—老年收縮期高血壓140-150mmHg/90mmHg第3頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物聯(lián)合應(yīng)用利尿劑+β阻滯劑利尿劑+ACEI/ARBβ阻滯劑+二氫吡啶類鈣拮抗劑鈣拮抗劑+利尿劑/ACEI/ARB3種降壓藥聯(lián)合應(yīng)用時需包含利尿劑第4頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月14687aM優(yōu)先的聯(lián)合治療ESHTaskForce,JHypertens2009利尿劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素受體阻斷劑鈣離子拮抗劑第5頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月中國高血壓指南對CCB的評價中國高血壓指南2005

二氫吡啶類CCB適應(yīng)證：老年高血壓、周圍血管病，妊娠，單純收縮期高血壓，心絞痛，頸動脈粥樣硬化CCB擁有最多的聯(lián)合治療方案CCB(二氫吡啶)/β阻滯劑、CCB/ACEI、CCB/ARB、CCB/利尿劑CCB常與ACEI/ARB聯(lián)合用于腎臟疾病的血壓控制CCB在預(yù)防卒中方面優(yōu)于利尿劑和β阻滯劑二氫吡啶類CCB無強制性禁忌證第6頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物抗心律失常藥物抗心衰藥物抗心絞痛藥物抗休克及血管活性藥物第7頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的分類Ⅰ類--鈉通道阻滯藥：

--ⅠA類：奎尼丁、普卡胺

--ⅠB類：利多卡因、苯妥英鈉、美西律

--ⅠC類：普羅帕酮Ⅱ類--β受體阻斷：美托洛爾、普萘洛爾Ⅲ類--選擇性延長復(fù)極過程：延長

APD及ERP，胺碘酮、索他洛爾、伊布利特決奈達(dá)龍Ⅳ類--鈣拮抗劑：阻滯Ca2+內(nèi)流維拉帕米、地爾硫卓其他類—洋地黃、腺苷

第8頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ類0相第9頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ類0相Ⅱ類4相第10頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ類0相Ⅱ類4相Ⅲ類3相第11頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月Ⅰ類0相Ⅱ類4相Ⅲ類3相Ⅳ類2相第12頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的評價-I類普羅帕酮為ⅠC類藥，鈉通道阻滯作用強，有良好廣譜抗心律失常作用，應(yīng)用廣泛無器質(zhì)性心臟病和心功能正常者下列情況可用：終止陣發(fā)室上速、房顫復(fù)律、室早、非持續(xù)性室速有負(fù)性肌力作用和促心律失常作用，在AMI和心功能障礙者中更常見。不宜用于明顯器質(zhì)性心臟病和Brugada綜合征患者第13頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的評價-I類利多卡因：屬ⅠB類藥，終止AMI的VT很有效，但對房性心律失常無效AMI患者不推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用：在AMI中預(yù)防性應(yīng)用，VF的發(fā)生降低，但死亡率上升；早期再灌注治療后VF事件明顯減少，因此不再推薦常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用多項臨床試驗證據(jù)表明下列情況胺碘酮療效優(yōu)于利多卡因：AMI伴血流動力學(xué)穩(wěn)定VT，無脈搏VT/VF、心臟停搏復(fù)蘇，慢性心衰并AF和VT在胺碘酮使用3-4劑仍不終止，可繼續(xù)用胺碘酮，如手頭無胺碘酮則可換用利多卡因。終止VT/VF利多卡因不再是首選藥物第14頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的評價-II類β受體阻滯劑：通過阻滯β受體，對抗交感活性，適用于與交感活性升高有關(guān)的心律失常，可改善患者的預(yù)后有選擇性β1-阻滯劑:主要選擇性心臟β1受體.代表藥物：艾司洛爾/比索洛爾

非選擇性β1β2-阻滯劑：主要阻斷β1受體，部分阻斷β2受體.代表藥物：普萘洛爾兼有α受體阻滯：卡維地洛第15頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的評價-II類心衰+心律失?；颊撸簯?yīng)用β阻滯劑好，可使病死率降低應(yīng)用β阻滯劑+ACEI，可改善預(yù)后無心衰的心律失?；颊撸簡我沪伦铚┛剐穆墒С／熜У蛺盒允倚孕穆墒СＫ幬镏委煹摹盎保↙QTS,交感風(fēng)暴，心性猝死）唯一公認(rèn)降低心律失常遠(yuǎn)期死亡率的藥物第16頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的評價-III類-胺碘酮胺碘酮—最重要的III類抗心律失常藥物多通道作用-交叉作用多—鉀通道阻滯(III類藥物)—鈉通道阻滯(輕度)—鈣通道阻滯(輕度)—非競爭抑制腎上腺受體廣譜抗心律失常藥物多部位作用—作用部位廣

—竇房結(jié)

—心房

—房室結(jié)

—心室 --房室旁道第17頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的評價-胺碘酮薈萃分析顯示圍手術(shù)期預(yù)防性應(yīng)用胺碘酮可減少房顫/房撲、室性快速性心律失常、卒中、住院天數(shù)大規(guī)模隨機對照臨床試驗，發(fā)現(xiàn)胺碘酮明顯降低術(shù)后快速性房性心律失常由于短期服用毒副反應(yīng)較小，術(shù)后房顫患者在接受β受體阻滯劑治療基礎(chǔ)上保留胺碘酮是合理的若無長期使用的指征，為減少胺碘酮的不良反應(yīng)在術(shù)后6-12周停用胺碘酮

圍手術(shù)期的應(yīng)用（2008指南）第18頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的評價-決奈達(dá)龍新的III類抗心律失常藥物胺碘酮的衍生物，可阻滯Na+通道,K+通道和Ca++通道不含碘，無甲狀腺毒性和肺毒性與其它藥物之間的作用較少半衰期27-31小時,比胺碘酮短第19頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的評價-決奈達(dá)龍歐洲試驗（EURIDIS)和美洲-澳洲-非洲（ADONIS)結(jié)果決奈達(dá)龍400mg，BID,可有效預(yù)防房顫和房撲的發(fā)作，平均心室率也顯著下降。ERATO試驗（決奈達(dá)龍控制心室率的有效性和安全性試驗），與安慰劑對比決奈達(dá)龍能顯著降低靜息和運動時的平均心室率，但中期安全性分析顯示治療組的死亡危險過高終止。第20頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的評價-伊布利特新Ⅲ類藥物，鉀通道阻滯劑明顯延長APD及ERP,具有III類藥特點由于不阻滯ICa、INa、β受體，仍歸于單純型III類藥對多種離子通道具有作用，故而，與右旋索他洛爾、多非利特等選擇性阻滯IKr的單純型III類藥不同第21頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的評價-伊布利特伊布利特于1996年4月被美國FDA批準(zhǔn)用于新近（0-90天）發(fā)生的持續(xù)性房顫和房撲的快速復(fù)律目前在許多國家已廣泛應(yīng)用于房顫及房撲的復(fù)律，我國也已經(jīng)上市許多臨床試驗已證實其在房顫及房撲復(fù)律中的有效性和安全性：陣發(fā)房顫（回顧性）60％～75％，陣發(fā)房顫（前瞻隨機）20％～51％（31.2min），房顫90日內(nèi)（前瞻隨機）26.9％～29％（19.0～32.5min）22第22頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的評價-Ⅳ類維拉帕米的心臟作用>動脈

--是唯一對心律失常有益處鈣通道阻滯劑

--主要用于快速型心律失常(PSVT/IVT)--可降低病死率地爾硫卓的心臟作用=動脈

--用于控制房顫和房撲的心室率

--減慢竇性心動過速其他“..地平家族”心臟作用<動脈

--用于心律失常升病死率（長期應(yīng)用時!）第23頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月非二氫吡啶類CCB的臨床應(yīng)用抗心律失常作用擴張血管降低心肌收縮力控制心室率：房顫/竇律終止SVT/ILVT控制血壓，不減少冠脈、腦、腎的血流治療UAP/NSTEMI、高血壓急癥、肥厚性心肌病第24頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月維拉帕米和地爾硫卓的臨床應(yīng)用治療心律失常--終止/預(yù)防SVT/IVT--控制房顫心室率控制心絞痛治療高血壓急癥第25頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月維拉帕米和地爾硫卓的臨床應(yīng)用治療心律失常--終止/預(yù)防SVT/IVT--控制房顫心室率控制心絞痛治療高血壓急癥第26頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物的作用部位竇房結(jié)：阻斷劑維拉帕米洋地黃索它洛爾心房：ⅠA類心律平胺碘酮索它洛爾房室結(jié)：洋地黃阻斷劑維拉帕米地爾硫卓旁道：普魯卡因酰胺心律平胺碘酮索它洛爾心室：ⅠA普魯卡因酰胺奎尼丁丙吡胺ⅠB利多卡因美心律妥卡胺ⅠC心律平Ⅲ類胺碘酮索它洛爾 溴芐胺Ⅳ類維拉帕米地爾硫卓第27頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月終止窄QRS波SVT發(fā)作血流動力學(xué)穩(wěn)定--腺苷、維拉帕米、地爾硫卓、β受體阻滯劑--刺激迷走神經(jīng)--無效電復(fù)律

2008抗心律失常藥物治療指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會有效率>90%-95%第28頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物-終止特發(fā)性VA發(fā)作特發(fā)性流出道VA：維拉帕米、普羅帕酮、β受體阻滯劑、腺苷或利多卡因、胺碘酮左室特發(fā)性室速：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮

2008抗心律失常藥物治療指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會有效率>90%-95%第29頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月維拉帕米注射液藥代動力學(xué)：IV注射后2min（1～5min）發(fā)揮作用，2～5min達(dá)最大作用，作用持續(xù)約2小時。血流動力學(xué)作用3～5分鐘開始，約持續(xù)10～20分鐘。維拉帕米靜脈注射后代謝迅速，大部分在肝臟代謝用法用量：必須在持續(xù)心電監(jiān)測和血壓監(jiān)測下，緩慢IV至少2min。一般起始劑量為5～10mg（或按0.075～0.15mg/Kg）。如果初反應(yīng)不令人滿意，首劑15~30分鐘后再給一次5~10mg或0.15mg/Kg第30頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月地爾硫卓注射液藥代動力學(xué)：IV注射后2～7min發(fā)揮作用用法用量：必須在持續(xù)心電監(jiān)測和血壓監(jiān)測下，緩慢IV至少5min。一般起始劑量為10～20mg（或按0.25mg/Kg）。如果初反應(yīng)不令人滿意，首劑15～30分鐘后再給一次10mg或0.25mg/Kg第31頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心律失常藥物-預(yù)防特發(fā)性VA復(fù)發(fā)特發(fā)性流出道VA--β受體阻滯劑：25%～50%--維拉帕米和地爾硫卓：20%～30%--Ⅰc類(如普羅帕酮、氟卡尼)或Ⅰａ類(如普魯卡因胺)：25%～59%--胺碘酮和索他洛爾：50%左室特發(fā)性室速：維拉帕米、地爾硫卓、普羅帕酮

2008抗心律失常藥物治療指南中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會第32頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物抗心律失常藥物抗心衰藥物抗心絞痛藥物抗休克及血管活性藥物心血管藥物分類第33頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心衰藥物利尿劑Β阻滯劑ACEI/ARB正性肌力藥物擴血管藥物重組人腦利尿鈉肽—新活素鈣增敏劑—左西孟旦第34頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第35頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展1、新型正性肌力藥物：鈣離子增敏劑左西孟旦(Levosimendan)為鈣增敏藥,具有增加心臟功能及擴血管作用短期使用能改善血流動力學(xué)參數(shù)和臨床狀態(tài)治療急性HF方面已獲得較好效果第36頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月悅文全新機制：1、Ca2+增敏作用

左西孟旦與Tnc結(jié)合，增加Tnc與Ca2+復(fù)合物的構(gòu)象穩(wěn)定性（非增加Ca2+內(nèi)流）；促進橫橋與細(xì)肌絲的結(jié)合，增強心肌收縮力第37頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月術(shù)后低心排治療

迅速糾正急性循環(huán)衰竭補充血容量----適當(dāng)增加前負(fù)荷血管活性藥物強心藥物----增進心肌收縮力擴血管--降低血管阻力，減輕后負(fù)荷主動脈內(nèi)氣囊反搏左心輔助循環(huán)

38第38頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月左西孟旦：心臟外科手術(shù)中治療機理舒張冠脈：舒張冠狀動脈血管，改善心肌灌注、減輕心肌缺血鈣增敏作用：鈣增敏作用可改善頓抑心肌的收縮功能和氧利用效率，進而減少耗氧量，使缺血損傷降至最低鉀通道激活作用：降低肺循環(huán)血管阻力，有效治療肺動脈高壓和右室功能不全AnnThoracSurg2006;81:1536–46?2006胸外科醫(yī)師學(xué)會第39頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月聯(lián)合用藥左西孟旦聯(lián)合用藥臨床效果更顯著，聯(lián)合使用左西孟旦和β-R阻滯劑二者具有協(xié)同作用，即對于治療心源性休克和改善復(fù)蘇后心室功能不全具有明顯療效，與單獨使用左西孟旦或β-R阻滯劑相比，優(yōu)越性更顯著[1,2]下列藥物可與左西孟旦同時使用（但不可混合輸注）呋塞米（利尿藥）地高辛（強心藥）硝酸甘油（防治心絞痛藥）[1]AlhashemiJA.Treatmentofcardiogenicshockwithlevosimendanincombinationwithbeta-adrenergicantagonists[J].BrJAnaesth,2005,95(5):648-650[2]WangJ,WeiMH,TangW,etal.Levosimendanimprovespostresuscitationmyocardialdysfunctionafterbeta-adrenergicblockade[J].JLabClinMed,2005,146(3)；179-183第40頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月悅文--禁忌癥對左西孟旦或其它任何輔料過敏的患者嚴(yán)重機械性阻塞性心臟疾病(肥厚梗阻心肌病)嚴(yán)重的肝、腎（肌酐清除率<30ml/min）功能損傷的患者嚴(yán)重低血壓和心動過速患者有尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速（TdP）病史的患者第41頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月悅文--不良反應(yīng)

常見不良反應(yīng)：頭痛、低血壓

其它不良反應(yīng)：

低鉀血癥、失眠、頭暈、心動過速、室性早搏、惡心、便秘、腹瀉、嘔吐等42第42頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

臨床研究表明：

2005年及2008年的ESC指南均列為IIa類建議，B級證據(jù)推薦藥物。2010年首部《中國急性心力衰竭診斷與治療指南》中，也將左西孟旦推薦為IIa類建議，B級證據(jù)藥物。左西孟旦Levosimendan43第43頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

2、新型血管擴張藥——奈西立肽

奈西立肽（nesiritide）靜脈注射后有利尿、擴血管作用，增加心排出量，而不增加心率和耗氧量

心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第44頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

在嚴(yán)重心力衰竭階段，雖然內(nèi)源性BNP水平明顯升高，但仍有水鈉潴留和心室充盈壓明顯升高，說明可能存在內(nèi)源性BNP相對不足和/或BNP抵抗

產(chǎn)生的可能機制包括中性內(nèi)肽酶或BNP清除受體使BNP滅活增加，BNP受體下調(diào)或受體后通路異常等奈西立肽（nesiritide）第45頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

奈西立肽是一種激素樣物質(zhì)，與人體心臟受到牽拉時產(chǎn)生的B型鈉尿肽（BNP）相同，實際為人造BNP奈西立肽（nesiritide）第46頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

1、證實了奈立西肽治療心衰的安全性；2、但沒有減少急性失代償性心力衰竭患者30天死亡率和再住院率；3、在AHF患者，奈立西肽能夠減輕呼吸困難。Ascend-HF研究證實安慰劑組（%）奈西立肽組（%）P30天死亡/心衰住院率10.19.40.3130天死亡率4.03.630天心衰住院率6.16.06H呼吸困難癥狀0.030中度好轉(zhuǎn)28.729.5顯著好轉(zhuǎn)13.415.024H呼吸困難癥狀0.007中度好轉(zhuǎn)38.6顯著好轉(zhuǎn)27.530.4GFR下降>25%0.11第47頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

近年完成的我國國產(chǎn)奈西立肽——新活素（人重組B型利鈉肽，rhBNP）四期臨床試驗表明：減輕急性心衰和急性心肌梗死后患者的呼吸困難癥狀、降低其再住院率、降低血肌酐水平。該藥可作為血管擴張劑單獨使用，也可與其他血管擴張劑、正性肌力藥合用。奈西立肽（nesiritide）第48頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

2010年中國急性心衰指南中指出，美國流行病學(xué)資料報道60天死亡率為9.6%。而本次2160例病例報道30天病死率為9.4%，略低于美國報道急性心衰60天死亡率（9.6%），低于國內(nèi)報道的慢性心衰住院內(nèi)死亡率(10.1%)。提示使用重組人腦利鈉肽可降低心衰患者30天死亡率奈西立肽（nesiritide）第49頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月迅速糾正血流動力學(xué)紊亂改善呼吸困難，搶救心衰

維持心臟微環(huán)境穩(wěn)態(tài)逆轉(zhuǎn)心臟重塑進程

均衡擴張血管降低前后負(fù)荷利尿排鈉降低容量負(fù)荷拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活無正性肌力和正性心率作用阻抑心臟纖維化基因表達(dá)上調(diào)心肌細(xì)胞保護促進細(xì)胞外基質(zhì)降解全面啟動心臟保護

抑制纖維母細(xì)胞膠原合成新活素TM的藥理作用第50頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月制劑規(guī)格

凍干粉針劑0.5mg/支第51頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥急、慢性失代償性心力衰竭急性冠脈綜合征（ACS）心臟導(dǎo)管手術(shù)心胸外科手術(shù)第52頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥心源性休克收縮壓<90mmHg

對本品任何一種成分過敏者第53頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月給藥方案急性期治療負(fù)荷劑量1.5-2.0μg/kg靜脈滴注0.0075-0.015μg/kg/min長期治療推薦劑量和滴速0.0075-0.015μg/kg/min注：大部分患者靜脈滴注期間無需調(diào)整劑量！第54頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項

配制后24小時內(nèi)輸完藥液禁止與下列藥物配制在同一輸液袋中肝素胰島素速尿、布美他尼第55頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

3、內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERB）

ERB降低心臟的后負(fù)荷，改善體循環(huán)和肺循環(huán)的血流動力學(xué)早期的小樣本臨床試驗顯示，內(nèi)皮素受體拮抗劑對心衰患者有明顯的血流動力學(xué)益處心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第56頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

內(nèi)皮素受體拮抗劑并未在現(xiàn)有標(biāo)準(zhǔn)治療心衰基礎(chǔ)上對急性或慢性心衰患者的預(yù)后帶來更多的臨床效益

內(nèi)皮素受體拮抗劑（ERB）第57頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

4、醛固酮受體拮抗劑

可逆轉(zhuǎn)或減輕醛固酮對心血管的不利影響，諸如血管炎癥和壞死、血管內(nèi)皮損傷、心臟和血管纖維化、左心室肥厚、充血性心力衰竭、心律失常和微量蛋白尿等。心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第58頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

4、醛固酮受體拮抗劑依普利酮（Eplerenone）具有對醛固酮受體選擇性強、降壓效果好、作用持久等優(yōu)點。心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第59頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

[AHA2010]EMPHASIS-HF研究研究對象為輕度心衰（NYHA心功能I-II級）。結(jié)果提示依普利同治療此類患者療效顯著且安全，拓寬了該類藥物適用人群（NYHA心功能II-IV級患者均適用）。醛固酮受體拮抗劑依普利酮（%）安慰劑（%）HRP心血管死亡/心衰住院率18.325.90.63<0.001心血管死亡10.813.50.780.01心衰住院率12.018.40.58<0.001因高血鉀住院率0.30.21.150.85第60頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

[AHA]EMPHASIS-HF研究

作為RAAS拮抗劑，醛固酮受體拮抗劑在CHF治療領(lǐng)域的地位已幾乎與ACEI或ARB相同，成為RAAS拮抗劑中第3個、神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑中第4個用于心衰治療，且廣泛用于不同程度患者。醛固酮受體拮抗劑第61頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

5、腺苷受體拮抗劑

——心衰治療中保護腎功能的新希望Rolofylline是一種新型選擇性腺苷A1受體拮抗劑，作用機制：1.抑制腎小管近端鈉重吸收，增加利尿作用2.作用于入球小動脈，阻斷腺苷誘導(dǎo)的血管收縮作用，增加腎臟血流量和腎小球濾過率

心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第62頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

5、腺苷受體拮抗劑

——心衰治療中保護腎功能的新希望

腺苷受體拮抗劑作為一種新型利尿劑正逐漸嶄露頭角。腺苷是影響腎功能的重要因素，抑制腺苷能夠延緩腎功能惡化。

心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展

然而，《新英格蘭醫(yī)學(xué)》雜志新近發(fā)表的一篇文章卻闡述了不同意見。

！第63頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

5、腺苷受體拮抗劑

——心衰治療中保護腎功能的新希望？心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展Massie等PROTECT研究組和委員會成員進行了一項多中心、雙盲、安慰劑對照臨床試驗，納入急性心力衰竭伴腎功能損害住院病人2033例。第64頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

5、腺苷受體拮抗劑

——心衰治療中保護腎功能的新希望？心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展結(jié)果發(fā)現(xiàn)：就主要臨床復(fù)合終點而言，rolofylline不具備良好的療效，也不能改善病人的腎臟功能或60天轉(zhuǎn)歸。它并未顯示出具有治療急性心力衰竭伴腎臟功能不全的前景。NEnglJMed2010;363:1419-1428第65頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

5.精氨酸加壓素(AVP)受體拮抗劑

精氨酸加壓素受體拮抗劑是一類新型利尿劑,可以阻斷腎小管細(xì)胞的V2受體,具有排水不排鈉的特點,可改善腎功能,減少袢利尿劑的用量,特別適用于心衰合并低鈉血癥的患者

心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第66頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月6.直接腎素抑制劑——阿利吉侖心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展阿利吉侖從源頭阻斷RAS的限速步驟，降低整體RAS的活性，降低血漿腎素活性（PRA），避免AngII逃逸和醛固酮逃逸；血管緊張素原是腎素已知的唯一底物，腎素將血管緊張素原轉(zhuǎn)換為血管緊張素的活性要遠(yuǎn)大于其他酶，阿利吉侖特異性針對人腎素，不會干擾其他生理過程2007年在歐美上市,

2010年3月，SFDA批準(zhǔn)阿利吉侖(銳思力）在中國上市

第67頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月6.直接腎素抑制劑——阿利吉侖心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展正在進行的ASPIREHIGHER臨床研究計劃納入35000例患者，旨在評價阿利吉侖的心腎保護作用，涵蓋全球約52個國家和地區(qū)，是迄今為止規(guī)模最大的一項臨床研究。中國參與4個長期硬終點試驗中的3個我們期待著ASPIREHIGHER研究長期硬終點試驗結(jié)果的問世，這將進一步夯實阿利吉侖心腎靶器官保護的循證證據(jù)。第68頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月8.ACE-NEP雙重抑制:奧馬曲拉(Omapatrilat)心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展OMAPATRILAT血管緊張素I血管緊張素II降解產(chǎn)物降解產(chǎn)物

利鈉肽緩激肽腦鈉肽酶（NEP)血管緊張素酶（ACE)第69頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月奧馬曲拉與依那普利降低心臟事件的隨機研究（OVERTURE)心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展OmapatrilatVersusEnalaprilRandomizedTrialofUtilityinReducingEvents依那普利奧馬曲拉P值主要終點33.74%31.67%0.187次要終點44.21%40.82%0.024主要終點為死亡或因心功能不全接受入院治療；次要終點為心血管死亡或因心血管疾病入院第70頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月8.ARB-NEP雙重抑制:LCZ696心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展以下兩種分子的混合物:一種ARB

–纈沙坦一種NEP抑制劑–AHU377最小化血管神經(jīng)性水腫風(fēng)險:通過ARB而不是ACEI達(dá)到阻斷RAAS的目的AHU377選擇性阻斷NEP(腦啡肽酶)而并不阻斷APP（氨基肽酶P）第71頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

7.其他——他汀類藥物

他汀類藥物可以降低血脂，減少動脈粥樣硬化的發(fā)生率與病死率。多數(shù)臨床試驗是在合并血脂異常的缺血性心臟病患者中進行的。

指南中并不作為心力衰竭常規(guī)用藥。心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第72頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

7.其他——他汀類藥物

然而，ACC2011公布的試驗數(shù)據(jù)表明，短期高劑量（40mg/d）阿托伐他汀治療可以改善缺血性心力衰竭患者動脈壁性能指數(shù)和炎性狀態(tài)，支持其在心力衰竭患者中的多效性。心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第73頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

8.促紅細(xì)胞生成素(ESA)

流行病學(xué)研究表明，輕度貧血在CHF中較為常見，且予心力衰竭的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后密切相關(guān)，為影響CHF的獨立危險因素薈萃分析表明，對于慢性HF合并貧血的患者，ESA可以改善心功能，并能增加血紅蛋白水平。心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第74頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

9.甲狀腺激素

很多學(xué)者認(rèn)為HF在常規(guī)治療基礎(chǔ)上用小劑量甲狀腺素短程治療，有利于糾正難治性HF。

心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第75頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

10.對HF伴低T3綜合征的患者給予小劑量的甲狀腺激素短期治療正處于臨床研究階段，期望能為心力衰竭的治療帶來新的生機

心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第76頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

腎上腺髓質(zhì)素(ADM)

主要由血管內(nèi)皮細(xì)胞和血管平滑肌細(xì)胞分泌血管活性肽。具有利尿、擴血管、抑制醛固酮等作用，有望成為治療HF很有前景的新方法。心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展致炎細(xì)胞因子(TNF-α)拮抗劑抗TNF-α藥-依那西普（etanercept）和抗TNF單克隆抗體-英利昔單抗(infliximab)在心衰治療試驗中，因死亡和心衰住院事件明顯多于安慰劑組而提前終止研究。單純的細(xì)胞因子策略治療心衰并不能改善心衰者癥狀。目前，尚無足夠證據(jù)肯定抗TNF-α藥物適用于心衰治療。第77頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

雄激素

有明確HF的患者睪酮水平明顯降低,與心臟功能相關(guān)。雄激素補充治療能改善心血管功能,增加運動強度和時間,緩解HF時分解代謝與合成代謝的失衡,抑制導(dǎo)致HF進程的神經(jīng)激素改變和細(xì)胞因子激活,從而改善HF癥狀。心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第78頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

因此雄激素補充治療有可能成為HF的一種有效輔助療法,但目前尚需臨床研究證實雄激素補充治療對HF患者的臨床療效。心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第79頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

Istaroxime

Istaroxime（PST-2744;Debio-0614）是一種對心肌細(xì)胞同時具有正性收縮和正性舒張作用的新型藥物其正性收縮作用是通過抑制鈉/鉀-ATP酶的活性,刺激鈣離子經(jīng)鈉/鈣離子交換進入心肌細(xì)胞來實現(xiàn)的。心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展還可提高SERCA2a(肌漿網(wǎng)鈣離子ATP酶)的活性,加速舒張期細(xì)胞內(nèi)游離鈣離子的清除而發(fā)揮正性舒張作用。第80頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

HORIZON-HF臨床試驗結(jié)果Istarolxime能增強心肌收縮和加快舒張，增強心臟的泵功能，不會降低急性心衰綜合征患者的血壓，也不會加快患者的心率。是否能改善心衰患者的長期預(yù)后還需要更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展AmHeartJ.2009Jun;157(6):1035-41

第81頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗焦慮治療——有助于降低死亡危險

2010年ACC（Chicago,

America），Yinong

Young-Xu博士報告了一項前瞻性試驗的結(jié)果：減少焦慮有助于降低死亡危險和心血管事件發(fā)生率！心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第82頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

慢性焦慮導(dǎo)致交感神經(jīng)張力增加，心率變異率和壓力感受器的反應(yīng)性減弱，迷走神經(jīng)的調(diào)節(jié)功能受損，均可誘發(fā)室性心律失常和心源性猝死的發(fā)生兒茶酚胺水平的慢性持續(xù)升高（嚴(yán)重焦慮患者）可增加脂蛋白脂酶、血壓、血糖和血小板聚集力，促進血栓形成可能機制：心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第83頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗抑郁治療——對心血管風(fēng)險的影響具有兩面性ACC2011年科學(xué)會議上，佐治亞州亞特蘭大埃默里大學(xué)醫(yī)學(xué)院首席研究者DrAmitShah報告了一組觀察性數(shù)據(jù)：抗抑郁治療使頸動脈內(nèi)膜中層厚度增厚5%，即服用抗抑郁藥者頸部血管較未服藥者老了四年。因此，需要基于患者評估用藥風(fēng)險。心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展Antidepressantcanrelievethedepressionsymptom,whichisariskfactorforheartdisease第84頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

ARB聯(lián)合ACEI改善心衰預(yù)后

RESOLVD亞研究：與單藥治療相比，坎地沙坦與依那普利聯(lián)用使射血分?jǐn)?shù)提高并減少心室容積。心力衰竭藥物治療領(lǐng)域進展第85頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月心力衰竭非藥物治療領(lǐng)域進展第86頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

心臟再同步化治療（CRT）可降低NYHAⅣ級心衰患者的心衰住院率，而非死亡率

對于植入CRT-D的患者，要求良好功能狀態(tài)下預(yù)期生存期超過1年。有明確證據(jù)支持合并左束支傳導(dǎo)阻滯的心衰患者CRT治療獲益最大CRT治療CRT第87頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月

2010ESC心力衰竭器械治療指南更新推薦CRT尤其CRT-D應(yīng)用于：

優(yōu)化內(nèi)科治療后心功能NYHAII級

LVEF≤35%QRS≥150ms

竇性節(jié)律的患者（推薦類別I，證據(jù)等級A）CRT治療第88頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月降壓藥物抗心律失常藥物抗心衰藥物抗心絞痛藥物抗休克及血管活性藥物心血管藥物分類第89頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗心絞痛藥物抗血小板藥物抗凝藥物擴血管藥物ACEI/ARBB阻滯劑他汀類調(diào)脂藥第90頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷西洛他唑-培達(dá)血小板糖蛋白（GP）IIb/IIIa受體拮抗劑替格瑞洛（倍林達(dá)）第91頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月不同抗血小板藥物的作用靶點凝血酶血栓素A25HTP2Y12ADPADPADP5HT血小板活化P2Y15HT2APAR1PAR4致密顆粒產(chǎn)生凝血酶變形aIIbb3aIIbb3纖維蛋白原aIIbb3聚集擴增α顆粒凝血因子炎癥介質(zhì)TPa凝血GPVI膠原ATPATPP2X1阿司匹林x氯吡格雷普拉格雷活性代謝物x替格瑞洛坎格雷洛GPIIb/IIIa拮抗劑xx

x西洛他唑雙嘧達(dá)莫VORAPAXARx第92頁，課件共98頁，創(chuàng)作于2023年2月19611988199