慢性病管理與健康教育

慢性病管理與健康教育第1頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的目的

保障城鄉(xiāng)居民獲得最基本、最有效的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，縮小城鄉(xiāng)居民基本公共衛(wèi)生服務(wù)的差距，使全民都能享受到基本公共衛(wèi)生服務(wù)，最終使老百姓不得病、少得病、晚得病、不得大病。第2頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的角色社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、村衛(wèi)生室承擔(dān)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的大部分工作，是基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的主力軍。

如果把基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化比作一顆大樹(shù)，那么基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就是它的樹(shù)根。沒(méi)有基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)同志的辛勤勞動(dòng)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化這顆大樹(shù)必將枯萎。第3頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月主要內(nèi)容高血壓糖尿病基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化慢性病管理要求第4頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第5頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第6頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第7頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第8頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第9頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第10頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版38－39頁(yè)第11頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）第12頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）第13頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版38頁(yè)第14頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）第15頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第16頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第17頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版38頁(yè)第18頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）第19頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第20頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第21頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第22頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第23頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第24頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第25頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第26頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第27頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第28頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第29頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第30頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第31頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第32頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第33頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第34頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）第35頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）第36頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CCEP項(xiàng)目：《高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)》第37頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CCEP項(xiàng)目：《高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)》脂肪從哪里來(lái)？中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（）第38頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CCEP項(xiàng)目：《高膽固醇與冠心病防治知識(shí)手冊(cè)》脂肪從哪里來(lái)？中國(guó)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)營(yíng)養(yǎng)與保健食品分會(huì)（）第39頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版49頁(yè)第40頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版52頁(yè)第41頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）第42頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第43頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第44頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第45頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月詹姆斯·里帕《心臟健康之路》2004年3月第一版101頁(yè)防治高血壓宣傳教育知識(shí)要點(diǎn)，中國(guó)疾病預(yù)防控制中心2006年1月16日（）第46頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月《洪昭光談心血管病防治》2002年10月第一版67頁(yè)第47頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第48頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第49頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第50頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第51頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病是一組以高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖則是由于胰島素分泌缺陷或其生物作用受損，或兩者兼有引起。糖尿病時(shí)長(zhǎng)期存在的高血糖，導(dǎo)致各種組織，特別是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)的慢性損害、功能障礙。胰島素就如同一把鑰匙，打開(kāi)了利用葡萄糖的大門。葡萄糖進(jìn)入人體內(nèi)，需要胰島素介導(dǎo)，才能形成我們?nèi)粘Ｋ璧哪芰浚蚝铣筛翁窃?、脂肪，以供日后使用。沒(méi)有胰島素，葡萄糖因無(wú)法利用而在體內(nèi)升高2型糖尿病第52頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月若胰島素分泌不足，或體內(nèi)對(duì)胰島素產(chǎn)生抵抗時(shí)，葡萄糖就不能被利用，堆積于血液中當(dāng)血液中的糖份過(guò)高，就會(huì)從尿中排出，形成

糖尿病尿液第53頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患病率－國(guó)際英國(guó)：白人 1-2%

印度次大陸移民 11%

非洲-加勒比海移民 9%

美國(guó)：白人 3-8%

比馬印第安人 50%

墨西哥裔、古巴裔、西班牙裔 12-20%

阿拉斯加土著 1.5%

其中愛(ài)斯基摩人 0.9%糖尿病患病率第54頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患病率－中國(guó)人1979-1980年全國(guó) 0.7%

上海 1%1994-1995年成人 2.5%

香港 8%

新加坡華人 8%

毛里求斯華人 15%估計(jì)至2010年中國(guó)糖尿病病人約有6300萬(wàn)糖尿病患病率第55頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)在世界糖尿病病人約有 2.21億1995年世界糖尿病病人約有1.25億至2025年將猛增到 3億所增加的患者將主要在中國(guó)、印度次大陸及非洲等發(fā)展中國(guó)家第56頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病控制現(xiàn)狀我國(guó)T2DM患者達(dá)標(biāo)率*(2010年)3*A1C目標(biāo)是＜7％我國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查1,21.中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中國(guó)糖尿病雜志.2012;20(1):s1-s7.XuY,etal.

JAMA.2013Sep4;310(9):948-59.紀(jì)立農(nóng)等.中華糖尿病雜志.2012;4(7):397-401.*城市人口患病率第57頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病病程T2DM距離診斷的年數(shù)05-10-51015糖尿病前期診斷微血管并發(fā)癥大血管并發(fā)癥胰島素分泌胰島素抵抗UKPDS.Diabetologia.1991;34:877-890.EdelmanSVandHenryRR.DiagnosisandManagementofType2Diabetes.FifthEdition.ProfessionalCommunications,Inc.,Greenwich,CT.第58頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥危害失明危害后果中風(fēng)冠心病腎衰截肢人類致死致殘的主要原因第59頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月≥3年糖尿病病程，并發(fā)癥機(jī)率46%以上≥5年糖尿病病程，并發(fā)癥機(jī)率61%以上≥10年糖尿病病程，并發(fā)癥機(jī)率高達(dá)98%并發(fā)癥流行病學(xué)第60頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月并發(fā)癥發(fā)病率心血管病變高血壓缺血性心臟病卒中充血性心力衰竭房顫外周血管病變與糖尿病相關(guān)的眼部疾病視網(wǎng)膜病變青光眼白內(nèi)障失明神經(jīng)病變截肢/足部潰瘍腎臟病變藥物控制的2型糖尿病患者(n=5170)飲食控制的2型糖尿病患者(n=2700)無(wú)糖尿病人群(n=244992)患者百分比%第61頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月住院費(fèi)用調(diào)查糖尿病慢性并發(fā)癥單次住院費(fèi)用（元）糖尿病足20,058糖尿病腎病（未透析）14,551糖尿病腎?。ㄍ肝龌颊撸?1,285糖尿病視網(wǎng)膜病變15,105糖尿病神經(jīng)病變11,235糖尿?。o(wú)并發(fā)癥）5381王晉豫;薛耀明;2型糖尿病住院醫(yī)療費(fèi)用關(guān)鍵因素分析。廣東醫(yī)學(xué)2007;1472。王晉豫;薛耀明;某市醫(yī)保2型糖尿病患者住院高費(fèi)用分析及對(duì)策。中國(guó)醫(yī)院管理2007;61-62。

第62頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月五駕馬車保駕護(hù)航糖尿病防治策略運(yùn)動(dòng)治療藥物治療自我監(jiān)測(cè)健康教育飲食治療要先行，事半功倍為基礎(chǔ)，天長(zhǎng)地久持之以恒，身體力行需講究，治必達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)定實(shí)現(xiàn)，健康如意第63頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月目的主要讓糖尿病人了解和認(rèn)識(shí)糖尿病，正確地對(duì)待糖尿病，有效地治療糖尿病。對(duì)象糖尿病教育也包括對(duì)社會(huì)、對(duì)糖尿病人及其家屬、對(duì)醫(yī)務(wù)人員及對(duì)各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的宣傳教育，使他們積極行動(dòng)起來(lái)，和糖尿病作斗爭(zhēng)。健康教育第64頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月原則控制總熱量的攝入，合理均衡各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)目標(biāo)獲得并維持理想的血糖水平減少心血管危險(xiǎn)因素，包括血脂異常和高血壓提供均衡營(yíng)養(yǎng)的膳食維持合理體重：超重的患者：在3-6個(gè)月期間減輕5%～10%消瘦的患者：恢復(fù)理想體重并長(zhǎng)期維持飲食治療第65頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月飲食指導(dǎo)內(nèi)容平衡膳食總熱量平衡結(jié)構(gòu)平衡食物多樣化特殊膳食減少食鹽的攝入嚴(yán)格限制飲酒增加蔬菜水果的攝入增加魚(yú)、豆、奶的攝入第66頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月飲食計(jì)劃最多攝入，將這些食物作為每餐的基礎(chǔ),如：豆莢、小扁豆、蠶豆、小麥、大米、新鮮水果（不含糖)、蔬菜中等量攝入，少量供應(yīng)含蛋白食物如：魚(yú)、海產(chǎn)品、蛋、瘦肉、無(wú)皮雞肉、堅(jiān)果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶

最少攝入，最少量攝入脂肪、糖和酒，如：脂肪、黃油、油類

第67頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有氧運(yùn)動(dòng)依據(jù)病人平時(shí)運(yùn)動(dòng)習(xí)慣最好不受季節(jié)、場(chǎng)合等因素限制提倡步行運(yùn)動(dòng)治療第68頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月增強(qiáng)心、肺功能的有效手段之一有利于維持健康體重促進(jìn)體內(nèi)血糖、血脂代謝正常化有助于延緩和防止骨質(zhì)疏松及退行性關(guān)節(jié)變化可緩解神經(jīng)肌肉的緊張“散步出智慧”是唯一能終生堅(jiān)持的鍛煉方式最好的運(yùn)動(dòng)是步行第69頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基于中國(guó)2型糖尿病患者特點(diǎn)的治療策略：盡早保護(hù)β細(xì)胞功能，延緩β細(xì)胞功能衰竭，糾正胰島素分泌缺陷，緩解糖毒性同時(shí)控制空腹及餐后血糖，尤其是餐后血糖，以現(xiàn)實(shí)血糖的全面達(dá)標(biāo)治療同時(shí)不增加低血糖、體重增加等風(fēng)險(xiǎn)藥物治療第70頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2型糖尿病防治指南飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+二甲雙胍加用以下藥物中的一種或多種：

噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑飲食、運(yùn)動(dòng)、控制體重+以下藥物中的一種或多種：

二甲雙胍、噻唑烷二酮類、磺脲類或格列奈類（兩者之一）、α-糖苷酶抑制劑超重/肥胖患者BMI≥24kg/m2

非超重患者BMI<24kg/m2加用胰島素3個(gè)月后HbA1c>6.5%3個(gè)月后HbA1c>6.5%3個(gè)月后HbA1c>6.5%第71頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的自我管理日常生活自我管理糖尿病血糖監(jiān)測(cè)糖尿病并發(fā)癥的自我監(jiān)護(hù)心理狀態(tài)的自我調(diào)節(jié)自我監(jiān)測(cè)第72頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血糖控制狀態(tài)分類理想良好差血糖（mmol/L）空腹非空腹4.4-6.14.4-8.0≤7.0≤10.0＞7.0＞10.0HbA1c(%)＜6.56.5-7.5＞7.5第73頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性病防控策略

冠心病腦卒中數(shù)種腫瘤慢性阻塞性肺部疾患和肺氣腫疾病高?，F(xiàn)象高血壓糖尿病高血脂血糖體重過(guò)重及肥胖吸煙膳食不合理

酗酒缺乏運(yùn)動(dòng)精神壓力與緊張行為危險(xiǎn)因素一般人群高危人群患者健康教育健康促進(jìn)早期診斷個(gè)體化指導(dǎo)和干預(yù)規(guī)范化管理康復(fù)三個(gè)人群三個(gè)環(huán)節(jié)六種手段第74頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)內(nèi)容隨訪評(píng)估分類干預(yù)患者健康檢查每年一次空腹血糖患者篩查診斷第75頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)掘慢性病患者發(fā)現(xiàn)途徑，提高管理率。門診發(fā)現(xiàn)健康教育現(xiàn)場(chǎng)活動(dòng)發(fā)現(xiàn)線索上級(jí)醫(yī)院信息回傳患者篩查診斷第76頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月隨訪管理的方式與頻次隨訪方式

①門診隨訪：門診就診時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪管理；

②家庭隨訪：有條件的社區(qū)，醫(yī)生上門服務(wù)開(kāi)展隨訪管理；

③電話隨訪：適用于能進(jìn)行自我管理且隨訪無(wú)檢查項(xiàng)目者；

④集體隨訪：在社區(qū)設(shè)點(diǎn)開(kāi)展健康教育活動(dòng)時(shí)集體隨訪。隨訪頻次

對(duì)確診的高血壓/糖尿病患者，每年4次免費(fèi)血壓/空腹血糖監(jiān)測(cè)（2011年規(guī)范），至少應(yīng)提供4次面對(duì)面的隨訪。患者隨訪第77頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月填寫隨訪表第78頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（1）對(duì)血壓/血糖控制滿意，無(wú)藥物不良反應(yīng)、無(wú)新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無(wú)加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。（2）對(duì)第一次出現(xiàn)血壓/空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的藥物，2周內(nèi)隨訪。（3）對(duì)連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓/空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級(jí)醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。患者分類干預(yù)第79頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月頻次與方式每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查；年度健康檢查可與隨訪相結(jié)合進(jìn)行。內(nèi)容內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對(duì)口腔、視力、聽(tīng)力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測(cè)判斷。具體內(nèi)容參照《基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。年度健康檢查第80頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（一）相關(guān)資料的準(zhǔn)備及要求（二）考核的指標(biāo)及數(shù)據(jù)來(lái)源（三）考核存在的問(wèn)題考核與評(píng)估第81頁(yè)，課件共86頁(yè)，創(chuàng)作于2