子宮平滑肌肉瘤

介紹子宮平滑肌肉瘤01流行病學(xué)發(fā)病機(jī)制并發(fā)癥疾病病因臨床表現(xiàn)診斷目錄030502040607鑒別診斷檢查預(yù)后預(yù)防病理特征治療目錄0901108010基本信息子宮平滑肌肉瘤主要來源于子宮肌層的平滑肌細(xì)胞，可單獨(dú)存在或與平滑肌瘤并存，是最常見的子宮肉瘤。從理論上講，子宮平滑肌肉瘤可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，有學(xué)者認(rèn)為從臨床上和病理學(xué)檢查上很難區(qū)分肉瘤是原發(fā)還是繼發(fā)，不主張將平滑肌肉瘤分為原發(fā)性和繼發(fā)性。流行病學(xué)流行病學(xué)子宮平滑肌肉瘤子宮平滑肌肉瘤是最常見的子宮肉瘤，占所有子宮肉瘤的50%～60%?？砂l(fā)生于任何年齡一般為43～56歲平均發(fā)病年齡為50歲，絕經(jīng)前占48%，絕經(jīng)后占52%，圍絕經(jīng)期占5%。疾病病因疾病病因子宮平滑肌肉瘤原發(fā)性平滑肌肉瘤發(fā)自子宮肌壁或肌壁間血管壁的平滑肌組織。此種肉瘤呈彌漫性生長、與子宮壁之間無明顯界限，無包膜。繼發(fā)性平滑肌肉瘤為原已存在的平滑肌瘤惡變據(jù)統(tǒng)計(jì)子宮肌瘤約有0.5%惡變?yōu)槿饬?，在多發(fā)性肌瘤中可僅有個(gè)別肌瘤惡變。肌瘤惡變常自瘤核中心部分開始，向周圍擴(kuò)展直到整個(gè)肌瘤發(fā)展為肉瘤，此時(shí)往往侵及包膜。有文獻(xiàn)報(bào)道，部分患者因有良性疾病或惡性腫瘤而接受放射治療的歷史，大多數(shù)發(fā)生在放射治療10年以后。發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制1.大體標(biāo)本檢查(1)子宮常增大一般呈均勻性增大，也可不規(guī)則增大質(zhì)軟。(2)腫瘤多數(shù)為單個(gè)，體積較大，以肌壁間多見，漿膜下和黏膜下少見。(3)腫瘤可有清楚的假包膜，也可彌漫性生長，與肌層界限不清。(4)切面：由于腫瘤生長迅速，可出現(xiàn)出血、壞死，切面呈魚肉狀典型的旋渦結(jié)構(gòu)消失，有灶性或片狀出血或壞死時(shí)，很難與子宮肌瘤紅色變性區(qū)分。子宮平滑肌肉瘤2.鏡下特征子宮平滑肌肉瘤顯微鏡下主要有4個(gè)特征。(1)細(xì)胞異常增生：平滑肌細(xì)胞增生活躍，排列紊亂旋渦狀排列消失。(2)細(xì)胞異型性：細(xì)胞大小形態(tài)不一致，核異型性明顯，染色質(zhì)多、深染、分布不均，根據(jù)細(xì)胞形態(tài)可分為梭形細(xì)胞型、圓形細(xì)胞型、巨細(xì)胞型及混合型。(3)病理性核分裂象：腫瘤組織核分裂象多見，根據(jù)核分裂象多少可分為高分化和低分化，以核分裂象≥5個(gè)/10HPFs(高倍鏡視野)為低度惡性子宮平滑肌肉瘤以核分裂象≥10個(gè)/10HPFs為高度惡性子宮平滑肌肉瘤。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1.癥狀子宮平滑肌肉瘤一般無特殊癥狀，可表現(xiàn)為類似子宮肌瘤的癥狀。(1)陰道不規(guī)則流血：陰道不規(guī)則流血為最常見的癥狀，往往持續(xù)流血多天，量多或量少，還可伴有突然陰道大量流血，可發(fā)生于2/3的患者。子宮平滑肌肉瘤(2)下腹疼痛、下墜等不適感：約占半數(shù)以上患者，由于肉瘤發(fā)展快，腫瘤迅速長大，常出現(xiàn)腹痛。這是由于腫瘤過度膨脹或瘤內(nèi)出血、壞死或肉瘤侵犯穿透子宮壁，引起漿膜層破裂出血而發(fā)生急性腹痛。(3)腹部腫塊：子宮肌瘤迅速長大且在下腹部觸到腫塊時(shí)應(yīng)考慮子宮肉瘤的可能，特別是絕經(jīng)后肌瘤不萎縮，或反而又增大時(shí)，應(yīng)考慮為惡性可能。(4)壓迫癥狀：腫物較大時(shí)則壓迫膀胱或直腸，出現(xiàn)尿急、尿頻尿潴留便秘等癥狀如壓迫盆腔則影響下肢靜脈和淋巴回流，出現(xiàn)下肢水腫等癥狀。(5)其他癥狀：肉瘤晚期可出現(xiàn)消瘦全身乏力、貧血、低熱等癥狀，如轉(zhuǎn)移到肺，則咳嗽、咯血。如轉(zhuǎn)移到腦，則出現(xiàn)頭痛、下肢癱瘓等癥狀有資料顯示：子宮平滑肌肉瘤的常見癥狀有陰道不規(guī)則流血(67.2%)、陰道排液(23.9%)、腹部包塊(37.3%)、下腹痛(26.4%)和壓迫癥狀(22.4%)。并發(fā)癥并發(fā)癥2/3患者在發(fā)生大出血、之后出現(xiàn)貧血可繼發(fā)感染、復(fù)發(fā)及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。診斷體征診斷依據(jù)病史診斷診斷依據(jù)病史診斷(1)子宮平滑肌肉瘤的癥狀無特異性，因此術(shù)前診斷頗為困難(2)有子宮肌瘤病史，子宮增大迅速，尤其是絕經(jīng)后不僅未縮小，反而不斷增大，或伴陰道出血、腹痛等癥狀，應(yīng)考慮子宮肉瘤的可能性。體征診斷子宮平滑肌肉瘤(1)盆腹腔包塊，或有腹水、腹痛和腰痛。(2)婦科檢查腫塊可硬可軟，表面可不平或呈結(jié)節(jié)樣。但是長期以來，子宮平滑肌肉瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)并非統(tǒng)一。有學(xué)者認(rèn)為在腫瘤最活躍區(qū)作核分裂象計(jì)數(shù)，以10個(gè)/HPFs為區(qū)分良惡性的標(biāo)準(zhǔn)。但也有學(xué)者提出，肉瘤的診斷不應(yīng)僅憑核分裂象的多少而診斷應(yīng)根據(jù)腫瘤細(xì)胞增生的密度、細(xì)胞異型性程度以及核分裂象的多少三項(xiàng)來診斷當(dāng)腫瘤細(xì)胞豐富、細(xì)胞程度異型伴核分裂象在5個(gè)/10HPFs以上；或中、重度異型伴核分裂象超過2個(gè)/10HPF；或腫瘤細(xì)胞侵犯肌層或脈管有病理性核分裂象時(shí)，均可診為子宮平滑肌肉瘤。近年來，婦科病理學(xué)家認(rèn)為診斷子宮平滑肌肉瘤不僅要考慮腫瘤細(xì)胞增生程度、細(xì)胞異型性以及核分裂象而且更重要的是腫瘤的凝固性壞死，單憑任何一項(xiàng)指標(biāo)都無法診斷子宮平滑肌肉瘤，應(yīng)綜合上述4項(xiàng)指標(biāo)，才能作出診斷。關(guān)于平滑肌肉瘤惡變的問題，有學(xué)者認(rèn)為子宮肌瘤可繼發(fā)肉瘤變其提出繼發(fā)性平滑肌肉瘤有以下特點(diǎn)：①惡變常由肌瘤中央開始，周邊區(qū)域仍為良性表現(xiàn)。鑒別診斷鑒別診斷以下幾種情況很容易與子宮平滑肌肉瘤混淆，需進(jìn)行鑒別。1.惡性潛能未定型平滑肌瘤(smoothmuscletumorsuncertainmalignantpotential，STUMP)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合以下任何一條即可診斷STUMP。(1)細(xì)胞輕中-度異型性，核分裂象5～10個(gè)/10HPFs無細(xì)胞凝固性壞死；(2)核分裂象≥15個(gè)/HPF，但無細(xì)胞密集和異型性；(3)核分裂象較少，且有不正常核分裂象和腫瘤細(xì)胞凝固性壞死。子宮平滑肌肉瘤惡性潛能未定型平滑肌瘤的診斷標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一，Peter(1994)等回顧性分析了50例曾診斷為子宮平滑肌肉瘤患者，其中32例仍為肉瘤3例為平滑肌瘤15例診斷為惡性潛能未定型平滑肌瘤，與肉瘤組比較，惡性潛能未定型平滑肌瘤組的復(fù)發(fā)率、死亡率均較低，復(fù)發(fā)后仍可長期存活但有不確定性多變的臨床過程年齡、病灶大小、絕經(jīng)與否及流式細(xì)胞學(xué)測定DNA等均不能預(yù)測其臨床過程，化療未顯示有效，手術(shù)切除復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移病灶可提高生存時(shí)間。2.上皮樣平滑肌腫瘤(epithelioidsmoothmuscletumor)又稱平滑肌母細(xì)胞瘤(1eiomyoblastoma)或透明細(xì)胞平滑肌腫瘤(clearcellsmoothmuscletumor)。病理特征病理特征(1)大體像平滑肌瘤，但無編織狀結(jié)構(gòu)，界限不清。(2)瘤細(xì)胞多為多角形或圓形，彌漫成片或排列成巢、索或叢狀，瘤細(xì)胞胞漿透明核圓或卵圓，核形較規(guī)則，核分裂較少一般少于3個(gè)/HPFs。(3)瘤細(xì)胞可侵犯周圍肌層但很少侵犯血管。3.黏液樣平滑肌肉瘤(myxoidleiomyosarcoma)是一種罕見的特殊類型子宮平滑肌肉瘤。該瘤的特點(diǎn)為腫瘤切面呈膠樣，缺乏平滑肌瘤形態(tài)鏡下形態(tài)良好，細(xì)胞少，間質(zhì)黏液性變，核分裂少，但腫瘤呈浸潤生長，幾乎全是惡性。4.良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤(benignmetastasizingleiomyoma)較罕見，患者同時(shí)有多發(fā)性平滑肌瘤，肌瘤可轉(zhuǎn)移至肺、腹膜后、縱隔淋巴結(jié)、骨和軟組織等最常見的轉(zhuǎn)移部位是肺，肺內(nèi)有一個(gè)或數(shù)個(gè)平滑肌瘤結(jié)節(jié)，大者可達(dá)10cm，界限清楚，可有囊性變。亦有人認(rèn)為良性轉(zhuǎn)移性平滑肌瘤是一種低度惡性的平滑肌肉瘤，臨床上表現(xiàn)為良性過程，但可發(fā)生轉(zhuǎn)移?；颊呖杀憩F(xiàn)為曾有子宮肌瘤手術(shù)史，術(shù)后數(shù)年出現(xiàn)肺內(nèi)病變但子宮和肺內(nèi)病變均為良性。其發(fā)病原因有幾種學(xué)說：①醫(yī)源性擴(kuò)散；②靜脈內(nèi)平滑肌瘤病發(fā)生肺栓塞所致；③初次手術(shù)的子宮肌瘤為惡性，未進(jìn)行連續(xù)切片，未發(fā)現(xiàn)小的平滑肌肉瘤病灶；④肺源性平滑肌瘤。檢查其它輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查檢查實(shí)驗(yàn)室檢查組織病理學(xué)檢查準(zhǔn)確的病理診斷對判定患者的預(yù)后及正確處理很重要。典型的子宮平滑肌肉瘤不難診斷如腫瘤多呈彌漫性生長無包膜與周圍組織無明顯界限，切面灰黃或魚肉樣，軟脆鏡檢核分裂象每10個(gè)高倍視野下達(dá)10個(gè)或10個(gè)以上，細(xì)胞有明顯的異型性和凝固性壞死。其它輔助檢查1.陰道彩色多普勒超聲檢查腫瘤組織受到血管內(nèi)皮生長因子的作用，新生血管主要為內(nèi)皮細(xì)胞缺乏平滑肌，其血流阻力下降，在多普勒超聲上表現(xiàn)出高舒張血流和低阻抗Kurjak等(1995)采用陰道彩色多普勒超聲鑒別診斷子宮肉瘤和子宮肌瘤。B超顯示所有子宮肉瘤均有子宮形態(tài)不規(guī)則子宮肌層回聲有改變，有肉樣團(tuán)塊侵入肌壁。多普勒檢查所有子宮肉瘤都表現(xiàn)子宮動脈充盈，并在腫瘤周圍和(或)中央?yún)^(qū)有新生血管形成，而子宮肌瘤僅有66%可見血管形成子宮肉瘤肌壁血管的平均阻抗指數(shù)為0.37+/－0.03，子宮肌瘤為0.54+/－0.08。兩者相比有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差別作者提出以阻抗指數(shù)小于等于0.40為標(biāo)準(zhǔn)預(yù)測子宮肉瘤其敏感性為90.91%，特異性為99.82%，用本法檢查有可能區(qū)別子宮肉瘤與子宮良性病變。2.診斷性刮宮診斷性刮宮是早期診斷子宮肉瘤的方法之一刮宮對子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤及惡性米勒管混合瘤有較大價(jià)值對子宮平滑肌肉瘤的診斷價(jià)值較小，因?yàn)樽訉m平滑肌肉瘤病灶多位于肌壁間，診刮很難刮出肉瘤組織。協(xié)和醫(yī)院報(bào)道，診刮陽性率為17%，北京大學(xué)報(bào)道為42.9%，因此，診刮為陰性，亦不能排除診斷肉瘤的可能。相關(guān)檢查：視野治療治療以手術(shù)治療為主，輔以放療和化療：1.手術(shù)治療手術(shù)治療是子宮平滑肌肉瘤的主要治療方法。(1)手術(shù)適應(yīng)證：主要適應(yīng)Ⅰ、Ⅱ期患者，無嚴(yán)重內(nèi)科疾患(2)手術(shù)目的：切除腫瘤，了解腫瘤侵及范圍、期別、病理性質(zhì)，以確定下一步治療方案。(3)術(shù)中探查：應(yīng)注意仔細(xì)探查盆腔與腹腔臟器以及盆腹腔淋巴結(jié)有無腫大，探查前，應(yīng)常規(guī)留取腹腔沖洗液送細(xì)胞病理學(xué)檢查。(4)當(dāng)行子宮肌瘤切除術(shù)時(shí)，術(shù)中應(yīng)常規(guī)切開肌瘤標(biāo)本，注意觀察有無肉瘤的可疑，如發(fā)現(xiàn)肌纖維無漩渦狀結(jié)構(gòu)排列，而為均質(zhì)性、質(zhì)脆、紅黃相間結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)立即行冷凍病理檢查。特別是發(fā)現(xiàn)子宮旁或卵巢血管內(nèi)有蚯蚓狀白色瘤栓時(shí)更應(yīng)提高警惕，以便手術(shù)中能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)惡性，決定手術(shù)范圍(5)手術(shù)范圍：全子宮或次廣泛子宮切除術(shù)及雙附件切除術(shù)、盆腔淋巴結(jié)和腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)。若宮頸受侵，則按宮頸癌的手術(shù)范圍。關(guān)于盆腔淋巴結(jié)是否切除，有不同的觀點(diǎn)。有人認(rèn)為，子宮平滑肌肉瘤早期即有盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，應(yīng)行盆腔淋巴結(jié)切除術(shù)。預(yù)后預(yù)防預(yù)防預(yù)后預(yù)后預(yù)防預(yù)后子宮肉瘤療效不滿意，5年生存率相差較大可能與不同病理類型及診斷標(biāo)準(zhǔn)有差別有關(guān)?？偟恼f來，平滑肌肉瘤5年生存率多數(shù)報(bào)道較好，范圍在20%～63%(平均47%)，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院48例平滑肌肉瘤5年生存率為46.8%。中胚葉混合瘤較差，5年生存率20%～30%影響預(yù)后的因素：1.病變范圍Salazar等分析文獻(xiàn)近900例子宮肉瘤認(rèn)為Ⅰ期5年生存54%，明顯高于ⅡⅢ、Ⅳ期的11%。Resnik認(rèn)為在影響預(yù)后因素中最重要的是腫瘤浸潤范圍，最好分為限于子宮和超出子宮2個(gè)范圍。中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院資料分析，病變局限于子宮不論是否宮頸或子宮漿膜受侵(即Ⅰ、Ⅱ期)，其復(fù)發(fā)率和生存率無差別，Ⅰ期5年生存59.6%，Ⅱ期50%，腫瘤超出子宮侵及盆腔臟器(Ⅲ期)和上腹或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(Ⅳ期)時(shí)5年生存分