抗驚厥藥物在疼痛治療中的應(yīng)用

抗驚厥藥物在疼痛治療中的應(yīng)用第1頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛第2頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛：來自外周或中樞神經(jīng)的原發(fā)病變或功能障礙所引起的的疼痛—IASP,

1994神經(jīng)病理性疼痛炎性疼痛神經(jīng)病理性疼痛：

軀體感覺系統(tǒng)的原發(fā)疾病或損傷直接導(dǎo)致的疼痛—Treede

et

al.

Neurology

2008神經(jīng)病理性疼痛炎性疼痛混合性疼痛軀體化疼痛軀體化疼痛第3頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛:常見類型外周術(shù)后慢性疼痛

神經(jīng)損傷

脊柱

脊髓損傷

多發(fā)性硬化大腦卒中多發(fā)性硬化神經(jīng)叢撕脫

癌癥

癌癥截肢后粘連性蛛網(wǎng)膜炎癲癇

擠壓綜合征

空洞癥帶狀皰疹后神經(jīng)痛

三叉神經(jīng)痛癌癥周圍神經(jīng)病變空洞癥第4頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛

–診斷流程

可能的很可能的肯定的Treede,

Jensen,

Campbell,

Cruccu,

Dostrovsky,

Griffin,

Hansson,

Hughes,

Nurmikko,

Serra

Neurology

(2008)主訴疼痛可能的神經(jīng)解剖分布的疼痛，及病史提示相關(guān)疾病或病變不像是非是可能神經(jīng)病理性疼痛證實檢查：A感覺體征，位于病變神經(jīng)分布區(qū)B診斷性檢查證實有能解釋神經(jīng)病理性痛的疾病或病變無兩者皆有:肯定一項符合：很可能第5頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月癌性神經(jīng)病理性疼痛的病因機制和臨床特征:腫瘤直接侵犯腫瘤間接侵犯腫瘤轉(zhuǎn)移、壓迫原發(fā)腫瘤治療損傷合并或并發(fā)疾病精神、心理因素癌性神經(jīng)病理性疼痛臨床特征:?自發(fā)痛和激發(fā)痛?軀體感覺系統(tǒng)受損?特殊的感覺模式?疼痛分布到其他正常組織

?疼痛的分布超出受損區(qū)域?痛覺過敏/觸誘發(fā)痛

?感覺減退

異位放電外周致敏上揚現(xiàn)象中樞敏化下行抑制系統(tǒng)缺失第6頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月????????癌性神經(jīng)病理性疼痛復(fù)雜多變癌癥往往導(dǎo)致多系統(tǒng)紊亂30%癌痛患者具有4種以上類型疼痛不同類型的疼痛由不同原因引起,癥狀和機理機理1

機理2機理3癌痛中神經(jīng)病理性疼痛的發(fā)生率是多少仍是未知:40-50%?患者主訴的是癥狀，而非機理一種癥狀可能由多種機理導(dǎo)致癥狀(Allodynia)一種機理可能導(dǎo)致多種癥狀癥狀可以測量，而機理不行機理(C-nociceptor)癥狀1

癥狀2癥狀3機理1

機理2機理3癥狀1

癥狀2癥狀3第7頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷第8頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷第9頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月診斷第10頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛機制第11頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛機制第12頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛的病理生理第13頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月神經(jīng)病理性疼痛的病理生理第14頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月

藥物治療第15頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第16頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第17頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第18頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第19頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月6抗癲癇藥第20頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月抗癲癇藥物作用機制第21頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月卡馬西平第22頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月藥理毒理第23頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月藥理毒理第24頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月藥代動力學(xué)第25頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月藥代動力學(xué)第26頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥

第27頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥

第28頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月用法用量第29頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月用法用量第30頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)

第31頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月不良反應(yīng)第32頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月禁忌癥

第33頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項第34頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月注意事項第35頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第36頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月拉莫三秦（lamotrigine）第37頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月苯妥英鈉（phenytoin）第38頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月抗癲癇藥物-非阻滯鈉通道

第39頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月加巴噴丁第40頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月加巴噴丁FDA于1995批準(zhǔn)加巴噴丁作為治療癲癇的輔助藥物，其后發(fā)現(xiàn)在神經(jīng)病理性疼痛的治療中效果明確。加巴噴丁是新AEDs藥物，目前已成為治療神經(jīng)病理性疼痛的一線藥物。第41頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月加巴噴丁-藥物特點加巴噴丁是水溶性味苦的白色晶體，同GABA結(jié)構(gòu)相似具有環(huán)己烷環(huán)；口服后在小腸通過彌散和易化運輸方式吸收。經(jīng)腸道吸收存在飽和轉(zhuǎn)運機制：在腸道結(jié)合一種目前仍未被識別的受體進行易化轉(zhuǎn)運。這種載體的依賴性轉(zhuǎn)運有飽和性，故其生物利用度依藥物劑量不同而變化。加巴噴丁300mg生物利用度為60%，而600mg僅40%，1600mg、3次/日降至35%。第42頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月作用的機制第43頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月加巴噴丁-作用機制1.對GABA介導(dǎo)傳入通路的抑制（這樣減少了興奮性傳入信號）引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用（有效作用在脊髓和大腦水平）:通過增加神經(jīng)末梢釋放GABA、增加谷氨酸脫梭酶活性、或降低GABA的降解，發(fā)揮GABA能作用。第44頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月2.

NMDA(天冬氨酸)受體拮抗作用:對NMDA受體的拮抗作用已有證據(jù)支持。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)鈣通道的拮抗作用和對外周神經(jīng)的抑制作用:α2δ結(jié)合亞單位是電壓門控鈣通道亞單位，密集分布于大腦皮層、脊髓背角淺層、小腦、海馬；研究顯示加巴噴丁結(jié)合α2δ產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。第45頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥第46頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月用法用量第47頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第48頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月第49頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月禁用第50頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月Backonja等對帶狀皰疹后神經(jīng)痛（PHN）、糖尿病神經(jīng)痛（PDN）、患者的臨床療效進行了評價，結(jié)果表明，162例PDN患者給予加巴噴丁900～3600mg·d-1，tid，2wk內(nèi)逐漸加大劑量，結(jié)果80％患者在2wk日劑量達(dá)到1800mg時，疼痛緩解。229例PHN患者使用加巴噴丁獲得同樣療效。第51頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2月但也有結(jié)果顯示，在安慰劑對照的臨床試驗中，加巴噴丁和安慰劑比較無顯著性差異，其原因可能加巴噴丁日劑量偏低（900mg·d-1），且未經(jīng)靜脈輸往給藥。而另一項臨床試驗表明，加巴噴丁日劑量為900～1800mg時，有明顯止痛作用。由此證明，高劑量的加巴噴丁對控制疼痛更有效。第52頁，課件共54頁，創(chuàng)作于2023年2