房顫抗凝治療出血與止血的平衡

房顫抗凝治療出血與止血的平衡第1頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則合理的抗凝治療是預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件的有效措施，但與此同時(shí)亦將增加出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。因此，在確定患者是否適于進(jìn)行抗凝治療前應(yīng)評(píng)估其獲益風(fēng)險(xiǎn)比，只有預(yù)防血栓栓塞事件的獲益明顯超過(guò)出血性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)方可啟動(dòng)抗凝治療第2頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則第3頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層與抗凝治療原則隨著CHADS2評(píng)分的增高，房顫患者未來(lái)發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)逐漸增高。若無(wú)禁忌證，所有CHADS2評(píng)分≥2分的房顫患者均應(yīng)進(jìn)行長(zhǎng)期口服抗凝藥治療。若房顫患者CHADS2評(píng)分為1分，可應(yīng)用阿司匹林（100mg—300mg,qd）治療，部分患者也可考慮應(yīng)用口服抗凝藥治療。CHADS2評(píng)分為0分時(shí)一般無(wú)需抗凝治療。第4頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能不全1高血壓1年齡≥75歲2糖尿病1卒中/TIA/血栓栓塞2血管疾病1年齡65－74歲1性別（女性）1總分92010ESC指南重要更新

血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分更新——CHA2DS2-VASc評(píng)分新增原CHADS2

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)為1分總分從CHADS2

中6分增加到9分第5頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層CHADS2評(píng)分方案簡(jiǎn)便實(shí)用，在歐美指南中一直占據(jù)重要位置。2009年歐洲的CHA2DS2-VASC評(píng)分方案則納入了CHADS2未曾涵蓋的女性、65-74歲及外周血管病，并在“EuroHeartSureveyforAF”研究中證實(shí)與CHADS2評(píng)分相比有二大優(yōu)勢(shì)：1.有利于界定真正的低?；颊撸珻HA2DS2-VASC評(píng)分=0年卒中率0，而CHADS2評(píng)分=0年卒中率1.4%；2.縮小了中危人群的范圍，減少了真實(shí)世界的抗凝不足第6頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫患者卒中和血栓栓塞的危險(xiǎn)分層目前指南推薦：2010ESC房顫指南推薦抗凝應(yīng)基于危險(xiǎn)分層，而非人為劃分的低、中、高危。但在實(shí)際操作中，建議初始篩選運(yùn)用CHADS2方案，對(duì)CHADS2評(píng)分>=2推薦抗凝，而CHADS2評(píng)分<2則結(jié)合CHA2DS2-VASC評(píng)分進(jìn)一步區(qū)分。2012年ACCP則仍將CHADS2方案為一線(xiàn)方法，隨后進(jìn)行的多項(xiàng)研究二者在預(yù)測(cè)卒中和栓塞事件中并無(wú)差異，而CHADS2方案更簡(jiǎn)便易記第7頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月房顫患者的抗凝治療2.1華法林在房顫患者抗凝治療中的應(yīng)用華法林通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴(lài)于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。第8頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.1.1研究證據(jù)迄今已有多項(xiàng)隨機(jī)化臨床研究論證了華法林在房顫患者卒中一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防中的作用，結(jié)果顯示在密切監(jiān)測(cè)INR的情況下，為中高危房顫患者長(zhǎng)期應(yīng)用華法林治療可以有效降低患者發(fā)生缺血性卒中的風(fēng)險(xiǎn)，，房顫患者應(yīng)用華法林治療過(guò)程中中斷用藥或抗凝強(qiáng)度不足可顯著增高發(fā)生卒中的風(fēng)險(xiǎn)。第9頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月INR最佳范圍INR

臨床事件抗凝出血↑藥物↓藥物2.0to3.0治療窗10第10頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月阿司匹林在預(yù)防房顫患者血栓栓塞事件中的作用關(guān)于阿司匹林用于房顫患者血栓栓塞事件的價(jià)值一直存在爭(zhēng)議。雖然一些學(xué)者認(rèn)為對(duì)于血栓風(fēng)險(xiǎn)較低（CHADS2評(píng)分0-1分）者可考慮選擇阿司匹林治療。非瓣膜性房顫患者的大型隊(duì)列研究提示，無(wú)論阿司匹林單獨(dú)應(yīng)用或與華法林聯(lián)合應(yīng)用，均不具有顯著的抗栓療效，卻增加出血風(fēng)險(xiǎn)第11頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.2雖然華法林抗凝治療的益處明顯超越阿司匹林，但由于華法林半衰期長(zhǎng)，安全范圍窄，需頻繁監(jiān)測(cè)，目前不少醫(yī)生仍然用阿司匹林來(lái)取代華法林抗凝。故即使在歐美，華法林的使用率也只有60%，國(guó)內(nèi)就更低了。ACTIWE-W在適用華法林的患者中觀(guān)察了雙抗與華法林的比較，療效無(wú)法與華法林相比而提前終止試驗(yàn)。ACTIWE-A則在不能或不愿使用華法林的患者觀(guān)察了雙抗與單用阿司匹林的效果，雖減少檢塞11%然增加大出血50%，故各國(guó)指南均將抗血小板治療置于很低的推薦級(jí)別第12頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.1.2用藥方法美國(guó)等指南推薦華法林的起始治療劑量為5mg/d-10mg/]，但由于種族和體重差異，我國(guó)人群達(dá)到INR目標(biāo)值所需的華法林劑量可能低于歐美國(guó)家患者，因此在應(yīng)用華法林治療時(shí)應(yīng)從較低劑量（如1.5mg/d-3.0mg/d）開(kāi)始。初始劑量治療INR不達(dá)標(biāo)時(shí)，可按照1.0mg/d-1.5mg/d的幅度逐漸遞增并連續(xù)檢測(cè)INR，直至其達(dá)到目標(biāo)值。第13頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者初始華法林劑量為1.5mg/天，用藥1周后測(cè)定INR為1.5，計(jì)劃增加劑量為原劑量的20%，如何給藥？計(jì)算周劑量原劑量（10.5mg/周）新劑量（15mg/周）單日1.5mg雙日3mg華法林的劑量調(diào)整14第14頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.1.2用藥方法應(yīng)用華法林治療過(guò)程中，應(yīng)定期監(jiān)測(cè)INR并據(jù)此調(diào)整華法林劑量，將INR控制在2.0-3.0之間一些學(xué)者認(rèn)為老年患者應(yīng)用華法林治療時(shí)宜采用較低的INR目標(biāo)值（1.8-2.5）研究提示，接受華法林治療的房顫患者，INR在1.5-2.0范圍時(shí)卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2倍。第15頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床情況INR檢測(cè)頻率在INR達(dá)到治療范圍2天內(nèi)1次/天之后2周內(nèi)1次/2天INR值持續(xù)穩(wěn)定1次/2周或1次/4周如需調(diào)節(jié)劑量仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR長(zhǎng)期接受華法林治療的患者由于飲食變化，合并用藥，治療依從性差或酗酒根據(jù)實(shí)際情況決定檢測(cè)頻率ACCP華法林治療和管理指南華法林的監(jiān)測(cè)頻率16第16頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理第17頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月禁忌證下列情況下暫不宜應(yīng)用華法林治療：1）圍手術(shù)期（含眼科與口腔科手術(shù)）或外傷；2）明顯肝腎功能損害；3）中重度高血壓（血壓≥160/100mmHg）；4）凝血功能障礙伴有出血傾向；5）活動(dòng)性消化性潰瘍；6）妊娠；7）其他出血性疾病。第18頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月華法林嚴(yán)重出血的發(fā)生率平均每年1.2%嚴(yán)重出血發(fā)生率（%每年）19第19頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用口服抗凝藥物時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估第20頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用口服抗凝藥物時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估抗凝治療中出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估是房顫治療中不容回避的問(wèn)題。近2年來(lái)有多項(xiàng)研究評(píng)價(jià)了HAS-BLED積分對(duì)抗凝出血風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值，發(fā)現(xiàn)HAS-BLED評(píng)分優(yōu)于既往的評(píng)分系統(tǒng)，糖尿病、心衰或左室功能不良也可能是抗凝出血的潛在危險(xiǎn)因素。2012年瑞典房顫隊(duì)列研究對(duì)182678例房顫患者平均隨訪(fǎng)1.5年，再次證實(shí)HAS-BLED評(píng)分對(duì)大出血事件的預(yù)測(cè)價(jià)值，從而鞏固了HAS-BLED在指南推薦中的地位。第21頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用口服抗凝藥物時(shí)出血風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估目前指南推薦簡(jiǎn)便、預(yù)測(cè)價(jià)值較高的HAS-BLED方案，對(duì)出血高危（>=3分）患者無(wú)論接受華法林還是阿司匹林均應(yīng)謹(jǐn)慎。其中年齡和抗凝治療強(qiáng)度是最強(qiáng)的預(yù)測(cè)因素。國(guó)內(nèi)胡大一等前瞻性研究顯示INR>3.0是出血的危險(xiǎn)因素。第22頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月高風(fēng)險(xiǎn)患者的抗凝管理年齡≥75歲的房顫患者，往往同時(shí)有出血傾向（出血性胃炎、十二指腸潰瘍、血小板減少、既往腦出血）或血栓傾向。在已發(fā)生了出血的高齡房顫患者中，約1/3將再發(fā)血栓事件。因此在高齡房顫患者中出血與血栓相互交織，抗凝治療中需結(jié)合臨床，明確抗凝治療目標(biāo)值。2010ESC指南目標(biāo)值為2.0-3.0，靶值2.5；PCI合并房顫者，INR值2.0-2.5。我國(guó)心血管專(zhuān)家建議中國(guó)人抗凝目標(biāo)1.8-2.5，老年人1.5-2.5，75歲以上老人最好不超過(guò)1.8。第23頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.4新型口服抗凝劑新型抗凝藥物可特異性阻斷凝血瀑布中某一關(guān)鍵性的環(huán)節(jié)，在保證抗凝療效的同時(shí)顯著降低出血風(fēng)險(xiǎn)。，其代表藥物包括直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯以及直接X(jué)a因子抑制劑利伐沙班與阿哌沙班。第24頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.4.1達(dá)比加群酯直接凝血酶抑制劑達(dá)比加群酯作用于凝血酶（即IIa因子）發(fā)揮抗凝療效[16,17]。達(dá)比加群酯為前體藥物，其活性形式是達(dá)比加群。達(dá)比加群酯治療過(guò)程中無(wú)需常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血功能，但對(duì)于高齡（≥75歲）、腎功能減退、體質(zhì)虛弱以及存在其他出血高危因素者需減小劑量并加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，以免引起嚴(yán)重出血事件第25頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.4.2利伐沙班利伐沙班對(duì)游離型和結(jié)合型Xa因子以及凝血酶原酶復(fù)合物均有強(qiáng)效的抑制作用，因而具有顯著的抗凝療效ROCKET-AF研究表明利伐沙班在預(yù)防非瓣膜性房顫患者血栓栓塞事件方面的療效不劣于、甚至優(yōu)于華法林，且具有更好的安全性。第26頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.4.3阿哌沙班阿哌沙班是另一種直接X(jué)a因子抑制劑。AVERROES研究）表明，對(duì)于不適于華法林治療的患者，應(yīng)用阿哌沙班能夠較阿司匹林更為有效的預(yù)防卒中與全身血栓栓塞事件，且不增加嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)。在現(xiàn)階段，新型口服抗凝劑主要適用于非瓣膜性房顫患者。第27頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3特殊人群的抗凝治療3.1圍手術(shù)期抗凝治療正在接受華法林治療的房顫患者在手術(shù)或介入性操作前需暫時(shí)停藥，并應(yīng)用肝素過(guò)渡性治療。若非急診手術(shù)，一般需要在術(shù)前5天左右（約5個(gè)半衰期）停用華法林，使INR降低至1.5以下。若INR>1.5但患者需要及早手術(shù)，可予患者口服小劑量（1-2mg）維生素K，使INR盡快恢復(fù)正常。對(duì)于植入機(jī)械心臟瓣膜或存在其他血栓高危因素的房顫患者圍術(shù)期的抗凝治療尚存爭(zhēng)議，一般認(rèn)為應(yīng)停用華法林并使用低分子量肝素或普通肝素進(jìn)行過(guò)渡性抗凝治療。第28頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.2穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾病房顫患者合并穩(wěn)定型心絞痛、頸動(dòng)脈粥樣硬化性疾病或外周動(dòng)脈疾病時(shí)，其最佳抗凝治療策略尚有待探討。現(xiàn)有研究提示在華法林治療基礎(chǔ)上加用阿司匹林并不能進(jìn)一步降低卒中與心肌梗死發(fā)生率，卻顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)。穩(wěn)定性冠心病患者單獨(dú)應(yīng)用華法林進(jìn)行二級(jí)預(yù)防至少與阿司匹林等效，因此建議此類(lèi)患者僅應(yīng)用華法林治療。第29頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.3急性冠狀動(dòng)脈綜合征和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)現(xiàn)有證據(jù)提示，與僅應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板藥物治療者相比，短期（如4周）加用華法林并不會(huì)顯著增加出血事件風(fēng)險(xiǎn)，具有可接受的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比，但長(zhǎng)期應(yīng)用三聯(lián)抗栓藥物的安全性尚有待論證第30頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）進(jìn)行三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療≥3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。第31頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。第32頁(yè)，課件共34頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯