改善血糖控制門(mén)診胰島素的應(yīng)用

改善血糖控制門(mén)診胰島素的應(yīng)用第1頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月您在門(mén)診使用胰島素么?使用何種胰島素?不使用使用基礎(chǔ)胰島素使用預(yù)混胰島素問(wèn)題1第2頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case135歲女性，2年前體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)血糖高:FBG8.6mM,2hBG14.2mM?；颊唧w重正常（H:160cm,W:51kg)，有DM家族史予生活方式干預(yù)及格列吡嗪５mgTid治療。這1年中患者空腹血糖維持在7.5mM左右，餐后血糖10.5–16.7mM，1周前查HbA1c

8.1%。從初診至今體重下降3kg（48kg）工作很忙,飲食控制不理想,喜歡簡(jiǎn)單方便的治療方案該患者的糖尿病分型？下一步的治療方案應(yīng)如何調(diào)整？第3頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月ADAPositionStatementCLASSIFICATIONOFDIABETESMELLITUSAssigningatypeofdiabetestoanindividualoftendepends

onthecircumstancespresentatthetimeofdiagnosis,andmany

diabeticindividualsdonoteasilyfitintoasingleclass.Fortheclinicianandpatient,itisless

importanttolabeltheparticulartypeofdiabetesthanitis

tounderstandthepathogenesisofthehyperglycemiaandtotreat

iteffectively.第4頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月β細(xì)胞功能與胰島素敏感性之間的關(guān)系外周組織對(duì)胰島素的敏感性MValue(umol/minperkg)胰島素分泌能力(pmolpermin)0501005001000NGTABIGTCT2DMDT2DM對(duì)于內(nèi)源性胰島素分泌功能不足為主的2型糖尿病患者,應(yīng)盡早開(kāi)始胰島素治療。StumvollM,Diabetologia47;770-81,2004T2DM對(duì)于胰島素抵抗為主的2型糖尿病患者,應(yīng)加強(qiáng)生活方式干預(yù)及加用Met/TZD第5頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case1該患者的主要問(wèn)題：發(fā)病年齡早，有DM家族史，體重正常使用磺脲類(lèi)藥物治療繼發(fā)性失效，目前血糖控制未達(dá)標(biāo)，伴體重下降在飲食及活動(dòng)量基本穩(wěn)定的情況下血糖波動(dòng)仍較大目前HbA1c8.7%第6頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case1該患者血糖控制未達(dá)標(biāo)的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下治療方案Ａ：二甲雙胍＋ＳＵ治療方案Ｂ：二甲雙胍＋基礎(chǔ)胰島素治療方案Ｃ：預(yù)混胰島素早晚餐前注射治療方案Ｄ：３短１中／長(zhǎng)(MDI)胰島素強(qiáng)化治療第7頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月患者的要求醫(yī)生的觀點(diǎn)個(gè)人對(duì)血糖控制的要求依從治療方案的能力治療方案對(duì)個(gè)人的益處治療方案對(duì)生活方式的影響重建胰島素作用的生理模式血糖控制達(dá)標(biāo)減少并發(fā)癥的危險(xiǎn)性……第8頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

胰島素替代治療方案(MDI)8:0012:008:00Time2550基礎(chǔ)胰島素餐時(shí)胰島素第9頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4:0025507516:0020:0024:004:00BreakfastLunchDinnerPlasmaInsulinμU/ml)

胰島素替代治療方案(1天2次)8:0012:008:00Time2550第10頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case1患者不愿采用1天4次胰島素治療方案停用二甲雙胍，改用優(yōu)泌林(70/30)６U，早晚餐前注射。此后根據(jù)血糖檢測(cè)結(jié)果調(diào)整胰島素劑量(14U、12U)，但餐前偶有低血糖反應(yīng)，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果如下：空腹早餐后2h午餐后2h晚餐后2h血糖(mM)6.88.912.19.2午餐前晚餐前睡前午夜3pm血糖(mM)4.16.54.43.9第11頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月優(yōu)泌林(R)與優(yōu)泌樂(lè)皮下注射后吸收曲線比較胰島素水平時(shí)間（小時(shí)）012345678優(yōu)泌林優(yōu)泌樂(lè)隨優(yōu)泌樂(lè)劑量增加胰島素吸收曲線上移隨優(yōu)泌林劑量增加胰島素吸收曲線右移與上移第12頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月增加胰島素注射劑量時(shí)，優(yōu)泌林70/30與優(yōu)泌樂(lè)ＴＭ25的吸收曲線不同胰島素水平時(shí)間（小時(shí)）04812162024優(yōu)泌林70/30優(yōu)泌樂(lè)25第13頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case

1改用優(yōu)泌樂(lè)TM25早、晚餐前注射（14U、12U），餐前無(wú)低血糖現(xiàn)象，血糖監(jiān)測(cè)結(jié)果如下：早餐前早餐后午餐后晚餐后血糖(mM)6.08.111.18.4

如果采用1天2次預(yù)混胰島素治療方案午餐后血糖控制欠佳，應(yīng)如何調(diào)整治療方案？中餐前注射小劑量?jī)?yōu)泌樂(lè)TM25（4-6IU）中餐前加服短效促分泌劑中餐時(shí)加服阿卡波糖第14頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰島素作用曲線受每次皮下注射劑量的影響。劑量較小，作用曲線相對(duì)較窄，劑量較大，作用曲線相對(duì)較寬。36912時(shí)間（小時(shí)）胰島素作用(GDRmg/kg/min)可溶性人胰島素R24IU12IU6IU第15頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case1中餐前加優(yōu)泌樂(lè)TM25

4-6U，２周后血糖滿意控制。午餐后血糖降至8.2，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測(cè)未發(fā)現(xiàn)血糖值低于4.0mM?；颊呙浚吃聫?fù)診１次，患者體重逐漸恢復(fù)至51kg。FBG:5.3-6.5,HbA1c6.２%。病情穩(wěn)定。第16頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case

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Highlights磺脲類(lèi)藥物繼發(fā)性失效的主要原因系內(nèi)源性胰島素分泌功能低下。對(duì)于以內(nèi)源性胰島素不足為主導(dǎo)致血糖升高的糖尿病患者，不論其病因分型為何，均應(yīng)使用胰島素替代治療控制血糖。盡早使用胰島素替代治療，有助于保存患者殘存的胰島β細(xì)胞功能。優(yōu)伴經(jīng)典筆,使用簡(jiǎn)便,提高患者生活質(zhì)量第17頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case255歲女性，患高血壓2年，糖尿病8年，伴糖尿病視網(wǎng)膜病變及周?chē)窠?jīng)病變。近2年口服

二甲雙胍500mgTid,格列美脲2mgQD。血糖控制可。體重49kg,BMI:20.4。最近１次就診時(shí)，患者述近來(lái)記憶力及理解力明顯減退，活動(dòng)后常感胸悶不適，顏面及雙下肢浮腫。查FBG5.2,HbA1c6.4%，尿蛋白++，血肌酐98mol/L,ECG示S-T段下移，T波低平。第18頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CGMS監(jiān)測(cè)結(jié)果第19頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case

2該患者的主要問(wèn)題：女性，糖尿病病程較長(zhǎng)，體重偏瘦伴多種糖尿病慢性并發(fā)癥夜間有無(wú)癥狀性低血糖事件可能存在缺血性心血管疾病根據(jù)血肌酐水平計(jì)算得出的肌酐清除率為41ml/min第20頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case

2二甲雙胍TZD胰島素SU格列奈類(lèi)藥物糖苷酶抑制劑是否需要調(diào)整治療方案？加用ACEI類(lèi)藥物降糖藥物是否需要調(diào)整？第21頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月問(wèn)題2優(yōu)泌樂(lè)25夜間低血糖發(fā)生率發(fā)生率低是不是第22頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DataderivedfromMaloneJKetal.DiabetMed2005;22:374-381.階段/病人/30天00.10.20.30.40.50.60.7總體低血糖癥夜間低血糖癥p=NSp=0.002Mix25+Met對(duì)比Lantus+Met，其總體低血糖癥發(fā)作率相似，但夜間低血糖癥發(fā)作率明顯較低n=97例2型糖尿病患者Lantus+MetMix25+Met優(yōu)泌樂(lè)?Mix25(BID)加二甲雙胍與Lantus?每日一次加二甲雙胍相比：

低血糖第23頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case

2

停用口服降糖藥，改為優(yōu)泌樂(lè)（25）6U早晚餐前注射根據(jù)早餐前及晚餐前血糖結(jié)果調(diào)整胰島素劑量至血糖滿意控制，優(yōu)泌樂(lè)（25）劑量為10U，12U3月后復(fù)查HbA1c:

6.8%早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)5.86.47.16.2第24頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case2

Highlights對(duì)于使用胰島素促泌劑的患者，如果空腹及餐后血糖控制滿意，HbA1c達(dá)標(biāo)，要警惕餐前及夜間無(wú)癥狀性低血糖。對(duì)于存在多種并發(fā)癥的老年糖尿病患者，即使口服降糖藥物可以維持血糖于滿意水平，為避免肝腎功能相對(duì)較差而致的藥物蓄積，還是改為胰島素治療為佳。嚴(yán)格控制血糖可延緩糖尿病微血管病變的發(fā)展,而胰島素類(lèi)似物的問(wèn)世使血糖安全達(dá)標(biāo)成為現(xiàn)實(shí)。第25頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case362歲男性，12年前診斷為脂肪肝、高血壓伴血脂紊亂，予降壓及調(diào)脂治療。8年前診斷為糖尿病，予生活方式干預(yù)及二甲雙胍850mgBid治療，后因血糖控制欠佳加用格列奇特60mgQD，血糖控制可。PE:W

86kg,H176cm,BMI:28近1年來(lái)血糖逐漸升高，近日查FBG:9.1mM，2hBG:15.4mMHbA1c:8.6%胰島素釋放試驗(yàn):0hr1hr2hr血糖(mM)8.915.616.3胰島素(mU/L)14.226.831.4第26頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月IGT階段胰島素分泌功能

SAM研究（SanAntonioMetabolismstudy）在IGT階段，幾乎80%的B細(xì)胞功能已經(jīng)喪失瘦肥胖NGT=318,IGT=259,T2DM=201肥胖標(biāo)準(zhǔn)：BMI≥30kg/m2方法：胰島素反應(yīng)（OGTT）及胰島素敏感性（高胰島素正糖嵌夾）△INS/△GLU÷IR（120分鐘）第27頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月T2DM患者胰島β細(xì)胞功能隨病程延長(zhǎng)逐漸衰竭BagustA,BealeS.QJM2003;96:281–8.8–10年內(nèi)飲食治療失敗5–7年內(nèi)飲食治療2–4年內(nèi)飲食治療失敗10年內(nèi)飲食治療未失敗6050403020100–15–10–50510β-細(xì)胞功能

(HOMA%B)診斷糖尿病的時(shí)間(年)緩慢減退階段~2%/年快速減退階段~18%/年第28頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月-20-100102030（y）PPGFPGInsulinResistanceInsulinSecretion對(duì)于嚴(yán)重胰島素抵抗伴內(nèi)源性胰島素分泌功能明顯不足的糖尿病患者應(yīng)如何治療？盡可能改善外周胰島素抵抗外源性胰島素補(bǔ)充治療糖尿病病程（年）第29頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Lifestyle+二甲雙胍DM診斷確立+基礎(chǔ)胰島素Lifestyle+Met+SULifestyle+Met+胰島素強(qiáng)化治療Lifestyle+MetStep1Step2Step32008EASD/ADA高血糖治療共識(shí)

起始治療以及藥物調(diào)整的流程Tier1第30頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月已用藥物治療的2型糖尿病患者達(dá)標(biāo)策略圖EndocrPract.2007;13:260-268AccessRoadmapat:

/pub

目前治療干預(yù)強(qiáng)化生活方式干預(yù)開(kāi)始胰島素治療（基礎(chǔ)-餐時(shí)）基礎(chǔ)+餐時(shí)胰島素預(yù)混胰島素與其他批準(zhǔn)的口服藥聯(lián)合單藥或聯(lián)合繼續(xù)調(diào)整治療方案（2-3個(gè)月）監(jiān)測(cè)/調(diào)整治療方案以達(dá)標(biāo)

ACE/AACE降糖路線圖CurrentA1c:

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8.5%第31頁(yè)，課件共37頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Case3在維持目前治療方案不變的基礎(chǔ)上，睡前加用NPH10U注射，根據(jù)FBG監(jiān)測(cè)結(jié)果逐漸增加劑量至20U/晚，F(xiàn)BG控制在5.8-7.3mM。3月后復(fù)查HbA1c:

7.6%CGMS:早餐前午餐前晚餐前睡前血糖(mM)6.98.18.79