抗菌藥物臨床管理及實(shí)踐()

抗菌藥物臨床管理及實(shí)踐()第1頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月中國是全球耐藥最嚴(yán)重的國家之一中國是世界細(xì)菌耐藥最嚴(yán)重的國家之一中國是世界細(xì)菌耐藥率增長最快的國家年平均增長率為22%第2頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2004】285號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2009】38號(hào)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（2012年衛(wèi)生部第84號(hào)令，2012年8月1日實(shí)施）史上最嚴(yán)的“限抗令”第3頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》衛(wèi)醫(yī)發(fā)【2011】56號(hào)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》2012年3月5日衛(wèi)生計(jì)生委《關(guān)于進(jìn)一步開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》2013年5月6日第4頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的背景抗菌藥物合理使用相關(guān)政策《國家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳關(guān)于做好2014年抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》2014年4月1日《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》。原《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號(hào)）同時(shí)廢止?！蛾P(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知》國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國【衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)】2015年8月27日附件：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》

第5頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2015版抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則第6頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2004年MRSA檢出率高，30%-70%2012年MRSA檢出率降低大多在20%，平均為17.8%第7頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月歷年金葡菌感染的兒童和成人患者中MRSA的檢出率(2005～2014CHINET)金葡菌中MRSA的檢出率有逐年下降的趨勢(shì)(50%-65%)金葡菌感染成人患者中MRSA的檢出率有逐年下降的趨勢(shì)金葡菌感染兒童患者中MRSA的略見增加金葡菌中MRSA的檢出率有逐年下降的趨勢(shì)(50%-65%)金葡菌感染成人患者中MRSA的檢出率有逐年下降的趨勢(shì)金葡菌感染兒童患者中MRSA的略見增加第8頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月不動(dòng)桿菌屬對(duì)抗菌藥物的耐藥率變遷（CHINET2005-2014）菌株數(shù)873920952968315736254796552367238739101209769%（總株數(shù)）9.28.78.810.011.011.511.31212.011.1%（革蘭陰性菌）13.712.913.414.415.516.115.916.816.414%（非發(fā)酵菌）30.430.432.736.237.440.241.444.545.0441.不動(dòng)桿菌屬對(duì)受試抗菌藥的耐藥率均在逐年上升2.對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率30.7%，對(duì)其他β-內(nèi)酰胺類抗生素的耐藥率＞60%3.對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率近60%4.對(duì)環(huán)丙沙星的耐藥率近70%、對(duì)阿米卡星的耐藥率約50%第9頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

第10頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015）抗菌藥物臨床應(yīng)用是否合理基于兩個(gè)方面：適應(yīng)證有無指征應(yīng)用抗菌藥物藥物應(yīng)用選用的藥物品種及給藥方案是否正確合理第11頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

診斷為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征及血、尿常規(guī)等實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，初步診斷為細(xì)菌性感染者以及經(jīng)病原檢查確診為細(xì)菌性感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物根據(jù)患者的癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查或放射、超聲等影像學(xué)結(jié)果，診斷為細(xì)菌、真菌感染者方有指征應(yīng)用抗菌藥物2015版2004版第12頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物

對(duì)臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者應(yīng)在開始抗菌治療前，及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本（尤其血液等無菌部位標(biāo)本）送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案第13頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗菌藥物的經(jīng)驗(yàn)治療

細(xì)菌性感染取標(biāo)本培養(yǎng)無法取標(biāo)本經(jīng)驗(yàn)治療陽性結(jié)果治療反應(yīng)陰性結(jié)果+調(diào)整方案感染部位基礎(chǔ)疾病發(fā)病情況發(fā)病場(chǎng)所既往抗菌藥用藥史及其治療反應(yīng)當(dāng)?shù)丶?xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)14第14頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月微生物學(xué)抗菌機(jī)制抗菌譜藥物感染部位濃度對(duì)細(xì)菌MIC結(jié)果藥代動(dòng)力學(xué)吸收、分布、代謝、排泄不良反應(yīng)給藥方案藥效學(xué)時(shí)間/濃度依賴型殺菌劑/抑菌劑組織滲透抗菌時(shí)效臨床效果細(xì)菌清除患者依從性耐藥產(chǎn)生

按照藥物的抗菌作用及其體內(nèi)過程特點(diǎn)選擇用藥第15頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案

根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴(yán)重程度和患者的生理、病理情況及抗菌藥物藥效學(xué)和藥動(dòng)學(xué)證據(jù)制訂抗菌治療方案，包括抗菌藥物的選用品種、劑量、給藥次數(shù)、給藥途徑、療程及聯(lián)合用藥等。在制訂治療方案時(shí)應(yīng)遵循下列原則。第16頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案2015版2004版品種選擇品種選擇根據(jù)病原菌種類及藥敏結(jié)果選用抗菌藥根據(jù)病原菌種類及藥敏試驗(yàn)結(jié)果盡可能選擇針對(duì)性強(qiáng)、窄譜、安全、價(jià)格適當(dāng)?shù)目咕幬铩＿M(jìn)行經(jīng)驗(yàn)治療者可根據(jù)可能的病原菌及當(dāng)?shù)啬退帬顩r選用抗菌藥物第17頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥較大劑量（治療劑量范圍高限）：重癥感染和抗菌藥物不易達(dá)到部位的感染較小劑量（治療劑量范圍低限）：?jiǎn)渭冃韵履蚵犯腥窘o藥劑量

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案第18頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案2015版2004版給藥途徑給藥途徑輕癥感染可接受口服給藥者，應(yīng)選用口服吸收完全的抗菌藥物，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。重癥感染、全身性感染患者初始治療應(yīng)予靜脈給，以確保藥效。病情好轉(zhuǎn)能口服時(shí)應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥對(duì)于輕、中度感染的大多數(shù)患者，應(yīng)予口服治療。選取口服吸收良好的抗菌藥物品種，不必采用靜脈或肌內(nèi)注射給藥。僅在下列情況下可先予以注射給藥：病情好轉(zhuǎn)并能口服時(shí)，應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服給藥第19頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月僅在下列情況下可先予以注射給藥（細(xì)化）1.不能口服或不能耐受口服；2.病情影響口服吸收;3.抗菌譜合適但無口服劑型；4.需迅速達(dá)到高藥物濃度；5.感染嚴(yán)重、病情進(jìn)展迅速，需緊急治療；6.患者對(duì)口服治療的依從性差。第20頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案2015版2004版給藥次數(shù)給藥次數(shù)青霉素類、頭孢菌素類和其他β內(nèi)酰胺類、紅霉素、克林霉素等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥。氟喹諾酮類、氨基糖苷類等可一日給藥一次（重癥感染者例外）時(shí)間依賴性抗菌藥，應(yīng)一日多次給藥,

濃度依賴性抗菌藥可一日給藥一次。第21頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物療程因感染不同而異一般感染宜用至體溫正常、癥狀消退后72～96小時(shí)，特殊情況，妥善處理。敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌病、結(jié)核病等需較長的療程方能徹底治愈，并防止復(fù)發(fā)。用藥療程

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案第22頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌治療方案2015版2004版抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。需長療程治療，但易產(chǎn)生耐藥；為了減少不良反應(yīng)。病原菌尚未查明的嚴(yán)重感染；單一抗菌藥物不能控制的嚴(yán)重感染，需氧菌及厭氧菌混合感染，2種及2種以上復(fù)數(shù)菌感染，以及多重耐藥菌或泛耐藥菌感染；需長療程治療，但易產(chǎn)生耐藥；為了減少不良反應(yīng)。第23頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用侵入性診療操作的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用第24頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則---非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

第25頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月目的：預(yù)防特定病原菌所致的或特定人群可能發(fā)生的感染未感染但暴露于致病菌感染的高危人群；適應(yīng)證和藥物選擇應(yīng)基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)；預(yù)防用藥原則針對(duì)一種或二種最可能細(xì)菌針對(duì)某一段特定時(shí)間內(nèi)可能發(fā)生的感染；積極糾正原發(fā)疾病

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則第26頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用通常不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的情況：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者。以下情況原則上不應(yīng)預(yù)防使用抗菌藥物：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾?。换杳?、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤、應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素等患者；留置導(dǎo)尿管、留置深靜脈導(dǎo)管以及建立人工氣道（包括氣管插管或氣管切口）患者。2004版2015版第27頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇風(fēng)濕熱復(fù)發(fā)

①風(fēng)濕性心臟病兒童患者②經(jīng)常發(fā)生鏈球菌咽峽炎或風(fēng)濕熱的兒童及成人芐星青霉素青霉素V感染性心內(nèi)膜炎

心內(nèi)膜炎高危患者，在接受牙科或口腔操作前阿莫西林或氨芐西林青霉素過敏用克林霉素流行性腦脊髓膜炎

流腦流行時(shí)①托兒所、部隊(duì)、學(xué)校中的密切接觸者，②患者家庭中的兒童利福平(孕婦不用)環(huán)丙沙星（限成人）頭孢曲松流感嗜血桿菌腦膜炎①患者家庭中未經(jīng)免疫接種的≤4歲兒童②有發(fā)病者的幼托機(jī)構(gòu)中≤2歲未經(jīng)免疫的兒童③幼托機(jī)構(gòu)在60天內(nèi)發(fā)生2例以上患者，且入托對(duì)象未接種疫苗時(shí)，應(yīng)對(duì)入托對(duì)象和全部工作人員預(yù)防用藥利福平(孕婦不用)抗菌藥物在非手術(shù)患者某些特定感染中的預(yù)防應(yīng)用第28頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇脾切除后菌血癥

①脾切除后兒童定期接種肺炎鏈球菌、B型流感嗜血桿菌疫苗和四價(jià)腦膜炎奈瑟菌疫苗﹤5歲：每日阿莫西林或青霉素V口服,直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，至少1年②患鐮狀細(xì)胞貧血和地中海貧血兒童(功能無脾）根據(jù)年齡定期接種上述疫苗﹤5歲：每日青霉素V口服，直到滿5歲≥5歲：每日青霉素口服，有人建議至少用藥至18歲出現(xiàn)發(fā)熱時(shí)可予阿莫西林/克拉維酸或頭孢呋辛青霉素過敏者可予TMP/SMZ或克拉霉素第29頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用預(yù)防感染種類抗菌預(yù)防用藥對(duì)象藥物選擇新生兒淋病奈瑟菌或衣原體眼炎

每例新生兒四環(huán)素或紅霉素眼藥水滴眼肺孢菌病

①艾滋病患者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200/mm3者②造血干細(xì)胞移植及實(shí)體器官移植受者SMZ/TMP百日咳

與百日咳患者密切接觸的幼兒和年老體弱者紅霉素新生兒B組溶血性鏈球菌（GBS）感染①孕婦有GBS菌尿癥②妊娠35～37周陰道和肛拭培養(yǎng)篩查有GBS寄殖③孕婦有以下情況之一者：＜37周早產(chǎn)；羊膜早破≥18小時(shí)；圍產(chǎn)期發(fā)熱，體溫38℃以上者；以往出生的新生兒有該菌感染史者青霉素G氨芐西林青霉素過敏但發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性小者：頭孢唑啉青霉素過敏，有發(fā)生過敏性休克危險(xiǎn)性：克林霉素或紅霉素第30頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

非手術(shù)患者抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用實(shí)驗(yàn)室相關(guān)感染

實(shí)驗(yàn)室暴露于布魯菌高危者(接觸量多)多西環(huán)素+利福平低危者(接觸量少)每周2次血清試驗(yàn)，轉(zhuǎn)陽時(shí)開始用藥，方案同上妊娠婦女SMZ

/

TMP±利福平實(shí)驗(yàn)室暴露于鼠疫耶爾森菌多西環(huán)素或SMZ

/

TMP

嚴(yán)重中性粒細(xì)胞缺乏（

≤0.1×109/L）持續(xù)時(shí)間超過7天的高?；颊撸谀承┣闆r下也有預(yù)防用抗菌藥的指征。

第31頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則---圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

第32頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月----淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官和腔隙感染。----不能預(yù)防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。目的在于預(yù)防手術(shù)部位感染（SSI)并非所有手術(shù)都需要預(yù)防用抗菌藥物圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用第33頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

圍手術(shù)期預(yù)防用藥原則感染發(fā)生機(jī)會(huì)、后果嚴(yán)重程度預(yù)防效果循證醫(yī)學(xué)證據(jù)對(duì)細(xì)菌耐藥性的影響經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)估手術(shù)切口類別手術(shù)創(chuàng)傷程度手術(shù)部位污染機(jī)會(huì)和程度可能的污染細(xì)菌種類手術(shù)持續(xù)時(shí)間不用用抗菌藥物預(yù)防不能代替無菌操作！抗菌藥物預(yù)防不能代替術(shù)中保溫和血糖控制等其他預(yù)防措施！第34頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月切口類別定義Ⅰ類切口（清潔手術(shù)）手術(shù)不涉及炎癥區(qū)，不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的器官Ⅱ類切口（清潔－污染手術(shù)）上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手術(shù)，如經(jīng)口咽部手術(shù)、膽道手術(shù)、子宮全切除術(shù)、經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)等Ⅲ類切口（污染手術(shù)）造成手術(shù)部位嚴(yán)重污染的手術(shù)，包括：手術(shù)涉及急性炎癥但未化膿區(qū)域；胃腸道內(nèi)容物有明顯溢出污染；新鮮開放性創(chuàng)傷但未經(jīng)及時(shí)擴(kuò)創(chuàng)；無菌技術(shù)有明顯缺陷如開胸、心臟按壓者Ⅳ類切口（污穢－感染手術(shù)）有失活組織的陳舊創(chuàng)傷手術(shù)；已有臨床感染或臟器穿孔的手術(shù)手術(shù)切口類別第35頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月哪些清潔手術(shù)可考慮預(yù)防用藥預(yù)防用藥條件手術(shù)范圍大、時(shí)間長有感染高危因素手術(shù)涉及重要臟器異物植入手術(shù)圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用第36頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。鑒于國內(nèi)大腸埃菌對(duì)氟喹諾酮類藥物耐藥率高，應(yīng)嚴(yán)格控制氟喹諾酮類藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。頭孢菌素過敏者，針對(duì)革蘭陽性菌可用萬古霉素、去甲萬古霉素、克林霉素；針對(duì)革蘭陰性桿菌可用氨曲南、磷霉素或氨基糖苷類。針對(duì)MRSA選用萬古霉素預(yù)防感染時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間抗菌藥物品種選擇根據(jù)手術(shù)切口類別、可能的污染菌種類及其對(duì)抗菌藥物敏感性、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度等綜合考慮。第37頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

給藥途徑：大部分為靜脈輸注，僅有少數(shù)為口服給藥。

給藥時(shí)機(jī)：靜脈輸注應(yīng)在皮膚、黏膜切開前0.5～1小時(shí)內(nèi)或麻醉開始時(shí)給藥萬古霉素/氟喹諾酮類需輸注較長時(shí)間，在手術(shù)前1～2小時(shí)開始給藥

給藥方案第38頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用

維持時(shí)間：覆蓋時(shí)間包括手術(shù)全過程手術(shù)時(shí)間較短的清潔手術(shù)術(shù)前給藥一次。手術(shù)時(shí)間＞3小時(shí)或成人出血量超過1500ml，術(shù)中應(yīng)追加一次。清潔手術(shù)預(yù)防用藥不超過24小時(shí)，心臟手術(shù)可視情況延長至48小時(shí)。清潔-污染手術(shù)和污染手術(shù)的預(yù)防用藥時(shí)間亦為24小時(shí)，污染手術(shù)必要時(shí)延長至48小時(shí)。

延長用藥時(shí)間并不能進(jìn)一步提高預(yù)防效果，且預(yù)防用藥時(shí)間超過48小時(shí)，耐藥菌感染機(jī)會(huì)增加。

給藥方案第39頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用常見圍手術(shù)期預(yù)防用抗菌藥物的品種選擇手術(shù)名稱

切口類別

可能的污染菌

抗菌藥物選擇腦外科手術(shù)（清潔，無植入物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素腦外科手術(shù)（經(jīng)鼻竇、鼻腔、口咽部手術(shù)）

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素腦脊液分流術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高危患者可用（去甲）萬古霉素脊髓手術(shù)Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]神經(jīng)外科第40頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱

切口類別

可能的污染菌

抗菌藥物選擇胸外科手術(shù)(食管、肺)Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，肺炎鏈球菌，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]

心血管手術(shù)(腹主動(dòng)脈重建、下肢手術(shù)切口涉及腹股溝、任何血管手術(shù)植入人工假體或異物，心臟手術(shù)、安裝永久性心臟起搏器)

Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素胸外科第41頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱

切口類別

可能的污染菌

抗菌藥物選擇乳腺手術(shù)（乳腺癌、乳房成形術(shù)，有植入物如乳房重建術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]肝、膽系統(tǒng)及胰腺手術(shù)

Ⅱ

Ⅲ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素/頭孢曲松[3]±[5]甲硝唑，

或頭霉素類

胃、十二指腸、小腸手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌(如消化鏈球菌)第一、二代頭孢菌素[3]，或頭霉素類結(jié)腸、直腸、闌尾手術(shù)

ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素

[3]±[5]甲硝唑，

或頭孢曲松±[5]甲硝唑普外科第42頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱

切口類別

可能的污染菌

抗菌藥物選擇皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)（游離或帶蒂）或植皮術(shù)

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌第一、二代頭孢菌素[3]

關(guān)節(jié)置換成形術(shù)、截骨、骨內(nèi)固定術(shù)、腔隙植骨術(shù)、脊柱術(shù)（應(yīng)用或不用植入物、內(nèi)固定物）

Ⅰ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬

第一、二代頭孢菌素[3]，MRSA感染高發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高?；颊呖捎茫ㄈゼ祝┤f古霉素外固定架植入術(shù)

Ⅱ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬第一、二代頭孢菌素[3]截肢術(shù)ⅠⅡ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌，鏈球菌屬，革蘭陰性菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]

±[5]甲硝唑開放骨折內(nèi)固定術(shù)

Ⅱ骨科第43頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇眼科手術(shù)（如白內(nèi)障、青光眼或角膜移植、淚囊手術(shù)、眼穿通傷）ⅠⅡ

金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌局部應(yīng)用妥布霉素或左氧氟沙星等頭頸部手術(shù)（惡性腫瘤，不經(jīng)口咽部黏膜）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]

頭頸部手術(shù)(經(jīng)口咽部黏膜）Ⅱ金黃色葡萄球菌，鏈球菌屬，口咽部厭氧菌（如消化鏈球菌）第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或克林霉素+慶大霉素頜面外科（下頜骨折切開復(fù)位或內(nèi)固定，面部整形術(shù)有移植物手術(shù)，正頜手術(shù)）Ⅰ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]耳鼻喉科（復(fù)雜性鼻中隔鼻成形術(shù)，包括移植）

Ⅱ金黃色葡萄球菌，凝固酶陰性葡萄球菌第一、二代頭孢菌素[3]眼、耳鼻喉、口腔科第44頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)直腸前列腺活檢

Ⅱ革蘭陰性桿菌氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：進(jìn)入泌尿道或經(jīng)陰道的手術(shù)（經(jīng)尿道膀胱腫瘤或前列腺切除術(shù)、異體植入及取出，切開造口、支架的植入及取出）及經(jīng)皮腎鏡手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氟喹諾酮類[4]

泌尿外科手術(shù)：涉及腸道的手術(shù)

Ⅱ革蘭陰性桿菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]，或氨基糖苷類+甲硝唑有假體植入的泌尿系統(tǒng)手術(shù)

Ⅱ葡萄球菌屬，革蘭陰性桿菌第一、二代頭孢菌素[3]+氨基糖苷類，或萬古霉素泌尿外科第45頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用手術(shù)名稱切口類別可能的污染菌抗菌藥物選擇經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔子宮切除術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]（經(jīng)陰道加用甲硝唑），或頭霉素類腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)（使用舉宮器） Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或頭霉素類羊膜早破或剖宮產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，B組鏈球菌，厭氧菌第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑人工流產(chǎn)-刮宮術(shù)引產(chǎn)術(shù)Ⅱ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌素[3]±[5]甲硝唑，或多西環(huán)素

會(huì)陰撕裂修補(bǔ)術(shù)ⅡⅢ革蘭陰性桿菌，腸球菌屬，鏈球菌，厭氧菌(如脆弱類桿菌)第一、二代頭孢菌[3]

±[5]甲硝唑婦產(chǎn)科第46頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月

抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則

---侵入性診療操作患者的抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用第47頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月侵入性診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用特殊診療操作中抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用的建議

診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管（包括冠狀動(dòng)脈）造影術(shù)、成形術(shù)、支架植入術(shù)及導(dǎo)管內(nèi)溶栓術(shù)不推薦常規(guī)預(yù)防用藥。對(duì)于7天內(nèi)再次行血管介入手術(shù)者、需要留置導(dǎo)管或?qū)Ч芮食^24小時(shí)者，則應(yīng)預(yù)防用藥第一代頭孢菌素主動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)高?；颊呓ㄗh使用1次第一代頭孢菌素先天性心臟病封堵術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素心臟射頻消融術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素第48頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用建議診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物血管畸形、動(dòng)脈瘤、血管栓塞術(shù)子宮肌瘤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)通常不推薦，除非存在皮膚壞死不推薦預(yù)防用藥第一代頭孢菌素脾動(dòng)脈栓塞術(shù)建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一代頭孢菌素肝動(dòng)脈化療栓塞（TACE）建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素±甲硝唑腎、肺或其他（除肝外）腫瘤化療栓塞不推薦預(yù)防用藥隧道式血管導(dǎo)管或藥盒置入術(shù)、下腔靜脈濾器植入術(shù)、腫瘤物理消融術(shù)（包括射頻、微波和冷凍等）不推薦預(yù)防用藥第49頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物食管靜脈曲張硬化治療建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素,頭孢過敏患者可考慮氟喹諾酮類經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門腔靜脈分流術(shù)(TIPS)建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造瘺置管建議使用，用藥時(shí)間不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素經(jīng)皮肝穿刺膽道引流或支架植入術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素，或頭霉素類內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）一般不推薦預(yù)防用藥;如為高危切除(大面積切除,術(shù)中穿孔等)可使用，不超過24小時(shí)第一、二代頭孢菌素經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）建議使用1次第二代頭孢菌素或頭孢曲松

特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用建議第50頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月診療操作名稱預(yù)防用藥建議推薦藥物經(jīng)皮椎間盤摘除術(shù)及臭氧、光消融術(shù)建議使用第一、二代頭孢菌素輸尿管鏡和膀胱鏡檢查，尿動(dòng)力學(xué)檢查；震波碎石術(shù)術(shù)前尿液檢查無菌者，通常不需預(yù)防用藥。但對(duì)于高齡、免疫缺陷狀態(tài)、存在解剖異常等高危因素者，可予預(yù)防用藥氟喹諾酮類；SMX/TMP；第一、二代頭孢菌素；氨基糖苷類腹膜透析管植入術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素淋巴管造影術(shù)建議使用1次第一代頭孢菌素注：1.操作前半小時(shí)靜脈給藥。2.手術(shù)部位感染預(yù)防用藥有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的第一代頭孢菌素主要為頭孢唑啉，第二代頭孢菌素主要為頭孢呋辛。3.在國內(nèi)大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類耐藥率高，預(yù)防應(yīng)用應(yīng)嚴(yán)加限制。

特殊診療操作抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用建議第51頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第52頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立抗菌藥物臨床應(yīng)用管理體系突出信息化管理，信息的實(shí)時(shí)性和智能性第53頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)每月對(duì)院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開展檢查。1、住院部抗菌藥使用率、使用強(qiáng)度和特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度2、I類切口手術(shù)抗菌藥物預(yù)防使用率和品種選擇，給藥時(shí)機(jī)和使用療程合理率3、門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例4、抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用情況5、感染患者微生物標(biāo)本送檢率6、抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，抗菌藥物占總費(fèi)用的比例；7、分級(jí)管理制度的執(zhí)行情況8、其他反映抗菌藥物使用情況的指標(biāo)9、臨床醫(yī)師抗菌藥物使用合理性評(píng)價(jià)。第54頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)行分級(jí)管理

◆明確提出抗菌藥物分級(jí)管理是抗菌藥物管理的核心策略?！糁匦露x了非限制使用級(jí)抗菌藥物，其不但是經(jīng)長期臨床應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)病原菌耐藥性影響小，價(jià)格相對(duì)低的抗菌藥物，而且應(yīng)是已列入基本藥物目錄，《國家處方集》和《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》收錄的抗菌藥物品種。◆明確了制定抗菌藥物分級(jí)管理目錄的基本原則。◆提出二級(jí)以上醫(yī)院按年度對(duì)醫(yī)師和藥師進(jìn)行抗菌藥物臨床應(yīng)用知識(shí)和規(guī)范化管理的培訓(xùn)。◆著重突出了特殊使用級(jí)抗菌藥物的選用應(yīng)從嚴(yán)控制:①特殊使用級(jí)抗菌藥物不得在門診使用；②首次指出可以考慮越級(jí)應(yīng)用特殊使用級(jí)抗菌藥物的幾種情況。

第55頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月病原微生物檢測(cè)：

(1)首次給出符合質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)的臨床微生物（科）室應(yīng)具備的六個(gè)基本條件：

①檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋細(xì)菌、真菌、病毒、非典型病原體、寄生蟲等；②配備相應(yīng)設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員；③制定臨床微生物檢驗(yàn)標(biāo)本采集、細(xì)菌鑒定和藥敏試驗(yàn)等環(huán)節(jié)的質(zhì)量控制流程規(guī)范；④正確開展病原微生物的形態(tài)學(xué)檢查、分離、培養(yǎng)、鑒定和抗菌藥物敏感性試驗(yàn)，采用先進(jìn)技術(shù)，做好病原微生物快速檢測(cè)和鑒定工作，及時(shí)報(bào)告結(jié)果并加以正確解釋；⑤定期參加國家或省、市級(jí)臨床檢驗(yàn)中心組織的微生物室間質(zhì)控；⑥符合生物安全管理有關(guān)規(guī)定。

(2)明確了臨床微生物（科）室應(yīng)按照所在機(jī)構(gòu)細(xì)菌耐藥情況，設(shè)定重點(diǎn)監(jiān)測(cè)耐藥菌，定期向臨床科室發(fā)布耐藥警示并協(xié)作開展預(yù)防控制工作。

第56頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月新增注重綜合措施，預(yù)防醫(yī)院感染的內(nèi)容。

強(qiáng)調(diào)抗菌藥物管理工作組應(yīng)與醫(yī)院感染管理科密切合作，制定各類醫(yī)院感染的預(yù)防制度、加強(qiáng)全院控制感染的環(huán)節(jié)管理等。

新增抗菌藥物臨床應(yīng)用的培訓(xùn)、評(píng)估和督查項(xiàng)目:①加強(qiáng)各級(jí)人員抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理培訓(xùn)；②評(píng)估抗菌藥物使用合理性（科學(xué)設(shè)定控制指標(biāo)、處方醫(yī)囑專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)）；③反饋與干預(yù)（通過監(jiān)測(cè)-反饋-干預(yù)-追蹤模式促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用的持續(xù)改進(jìn)）；④加強(qiáng)監(jiān)督檢查。第57頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)

抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作的通知國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)國【衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015〕42號(hào)】2015年8月27日附件：《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》

一、嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求；二、加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的綜合管理；三、切實(shí)作好抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作；四、完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系；五、開展抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)；六、加大檢查指導(dǎo)和公示力度第58頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2015年《通知》重點(diǎn)：

1.嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)法規(guī)要求。要求各地、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化有關(guān)法規(guī)制度要求的落實(shí)，對(duì)抗菌藥物品種品規(guī)遴選、采購、處方、調(diào)劑、臨床應(yīng)用和評(píng)價(jià)等進(jìn)行全流程監(jiān)管。同時(shí)，鼓勵(lì)地方借鑒“負(fù)面清單”管理方式，提高法規(guī)要求的可操作性。

第59頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2015年《通知》重點(diǎn)：2.加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用綜合管理。要求落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》等技術(shù)規(guī)范。加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，完善相應(yīng)績(jī)效分配、獎(jiǎng)懲制度，提高醫(yī)務(wù)人員合理應(yīng)用抗菌藥物的積極性、主動(dòng)性。修訂完善了《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理評(píng)價(jià)指標(biāo)及要求》，內(nèi)容包括抗菌藥物品種品規(guī)數(shù)量、抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類切口預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物比例及合理性、靜脈輸液抗菌藥物占比、每床日靜脈輸液袋（瓶）數(shù)、應(yīng)用抗菌藥物前微生物標(biāo)本送檢率以及處方點(diǎn)評(píng)比例等指標(biāo)，要求衛(wèi)生計(jì)生行政部門按照相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查、評(píng)價(jià)和考核。第60頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2015年《通知》重點(diǎn)：

3.切實(shí)作好處方點(diǎn)評(píng)工作。要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織各學(xué)科、各部門技術(shù)、管理人員對(duì)抗菌藥物處方（醫(yī)囑）實(shí)施專項(xiàng)抽查和點(diǎn)評(píng)。并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為抗菌藥物處方權(quán)授予和績(jī)效考核的重要依據(jù)。

4.完善抗菌藥物合理應(yīng)用技術(shù)支撐體系。包括加強(qiáng)感染性疾病科建設(shè)，提高微生物標(biāo)本送檢率和檢測(cè)水平，加強(qiáng)藥學(xué)部門建設(shè)、發(fā)揮藥師隊(duì)伍作用，加大科普宣教力度等。

第61頁，課件共67頁，創(chuàng)作于2023年2月2015年《通知》重點(diǎn)：

5.開展抗菌藥物臨床應(yīng)用、細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)。要求有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)完善監(jiān)測(cè)方案