慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(ChronicObstructivePulmonaryDisease)【概述】慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種常見(jiàn)、多發(fā)、高致殘率和高致死率慢性呼吸系統(tǒng)疾病。2003年廣東省流行病學(xué)調(diào)查顯示,COPD的總體患病率為9.40%。與我國(guó)1992年調(diào)查結(jié)果比較,COPD患病率提高了3倍。世界衛(wèi)生組織估計(jì),世界范圍內(nèi)COPD的致死率居第4位或第5位,與艾滋病的致死率相當(dāng)。僅2000COPD死亡率比過(guò)去1022%。COPD發(fā)病趨勢(shì)嚴(yán)峻,COPD對(duì)人類(lèi)生命和健康有著嚴(yán)重的威脅和沉重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)?！綜OPD概念的更新】

1、傳統(tǒng)的COPD包括了慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和部分氣道阻塞不可逆的支氣管哮喘病人,是此三種慢性呼吸系統(tǒng)疾病的綜合與重疊?！奥宰枞约膊》乐稳虺h”（EheGlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease）GOLD由美國(guó)國(guó)立心肺血液研究所、美國(guó)胸科學(xué)會(huì)、歐洲呼吸病學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織共同制定的。2、COPD定義為一種可以預(yù)防和治療的慢性氣道炎癥性疾病,疾病發(fā)展過(guò)程伴有不完全可逆的氣流受限。氣流受限的病理學(xué)基礎(chǔ)是氣道對(duì)不同有害顆粒和氣體刺激引發(fā)的異常炎癥反應(yīng)。不完全可逆氣流受限的病理學(xué)改變包括可逆的部分和不可逆的部分。

3、GOLD指出,COPD雖然是氣道的疾病,但對(duì)全身的系統(tǒng)影響也不容忽視。概念的更新更加符合COPD疾病本質(zhì)和規(guī)律性,對(duì)COPD的防治會(huì)產(chǎn)生更大的指導(dǎo)作用。

【病因和發(fā)病機(jī)制】一、吸煙

為重要的發(fā)病因素。氣道上皮細(xì)胞受損，使纖毛運(yùn)動(dòng)減退和巨噬細(xì)胞吞噬功能降低；支氣管粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌增多，氣道凈化能力下降；支氣管粘膜充血水腫、粘液積聚，繼發(fā)感染，慢性炎癥及吸煙刺激粘膜下感受器，使副交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起支氣管平滑收縮，氣流受限。

二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)當(dāng)職業(yè)性粉塵及化學(xué)物質(zhì)，如煙霧、過(guò)敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染等，濃度過(guò)大或接觸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，均可能產(chǎn)生與吸煙無(wú)關(guān)的COPD。三、空氣污染大氣中的有害氣體如二氧化硫、三氧化氮、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件。

四、感染感染是COPD發(fā)生發(fā)展的重要因素之一。病毒、細(xì)菌和支原體是本病急性加重的重要因素。病毒主要為流感病毒、鼻病毒、腺病毒和呼吸道合胞病毒等；細(xì)菌感染以肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌及葡萄球菌為多見(jiàn)。

五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡蛋白水解酶對(duì)組織有損傷、破壞作用；抗蛋白酶對(duì)彈性蛋白酶等多種蛋白酶具有抑制功能。其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最強(qiáng)的一種。蛋白酶和抗蛋白酶維持平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗原蛋白酶不足均可導(dǎo)致組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫。

六、其他如機(jī)體的內(nèi)在因素、植物神經(jīng)功能失調(diào)、營(yíng)養(yǎng)、氣溫的突變都有可能參與COPD的發(fā)生、發(fā)展。

【病理改變】

支氣管粘膜上皮細(xì)胞變性、壞死、潰瘍形成。纖毛倒伏、變短、不齊、粘連，部分脫落。緩解期粘膜上皮修復(fù)、增生、鱗狀上皮化生和肉芽腫形成。支氣管腺體增生肥大，分泌亢進(jìn)，腔內(nèi)分泌物潴留?；啄ぷ兒?。氣道壁的結(jié)構(gòu)重塑，膠原含量增加及疤痕形成，這些病理改變是COPD氣流受限的主要病理基礎(chǔ)之一。

阻塞性肺氣腫的病理小葉中央型肺氣腫全小葉型肺氣腫混合型三類(lèi)肺氣腫氣流受限粘液纖毛功能紊亂氣道炎癥氣道阻塞-細(xì)胞、粘液和滲出物積聚-平滑肌收縮-肺泡過(guò)度膨脹支氣管高反應(yīng)性、彈性降低粘液分泌增多粘液粘滯性增高纖毛運(yùn)輸能力降低粘膜破壞多種細(xì)胞數(shù)量/活性增高：-中性粒細(xì)胞，-巨噬細(xì)胞，-CD8+淋巴細(xì)胞IL-8、TNFa、LTB4水平升高、蛋白酶/抗蛋白酶失衡、粘膜水腫COPD的病理學(xué)特點(diǎn)：【病理生理】早期：FEV1、MVV、最大呼氣中期流速正常。但小氣道功能已發(fā)生異常。COPD：肺通氣功能明顯障礙：1、最大通氣量均降低（MVV下降）；2、殘氣量占肺總量的百分比增加（RV/TCL增加）；3、晚期彌散面積減少；4、通氣與血液比例失調(diào)（V/Q比例失調(diào)）。通氣換氣功能發(fā)生障礙→缺氧，CO2潴留→呼吸衰竭。

【臨床表現(xiàn)】

一、癥狀

1、慢性咳嗽2、咳痰3、氣短或呼吸困難

4、喘息和胸悶

5、其他二、體征1、視診及觸診

胸廓前后徑增大，劍突下胸骨下角增寬（桶狀胸）。2、叩診

肺部過(guò)清音，心濁音界縮小，肺肝界下移。3、聽(tīng)診

兩肺呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，部分患者可聞及干性啰音和（或）濕性啰音。

【實(shí)驗(yàn)室及特殊檢查】一、肺功能檢查是判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)。

1、第一秒用力呼氣容積占用力肺活量百分比（FEV1/FVC）是評(píng)價(jià)氣流受限的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。

第一秒用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEV1%預(yù)計(jì)值），是評(píng)估嚴(yán)重程度的良好指標(biāo)，其變異性小，易于操作。

吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值者，可確定為不能完全可逆的氣流受限。

2、肺總量（TLC）、功能殘氣量（FRC

）和殘氣量（RV）增高，肺活量（

VC）減底，表明肺過(guò)度充氣，有參考價(jià)值。由于TLC增加不及RV增高程度大，故RV/TLC增高。

3、一氧化碳彌散量（DLCO）及DLCO與肺泡通氣量（VA）比值（DLCO/VA）下降，該項(xiàng)指標(biāo)供診斷參考。

二、胸部X線檢查COPD早期胸片可無(wú)變化，以后可出現(xiàn)肺紋理增粗、紊亂等非特異性改變，也可出現(xiàn)肺氣腫改變。X線胸片改變對(duì)COPD診斷特異性不高，主要作為確定肺部并發(fā)癥及與其他肺疾病鑒別之用。

三、胸部CT檢查CT檢查不應(yīng)作為COPD的常規(guī)檢查。高分辨CT，對(duì)有疑問(wèn)病例的鑒別診斷有一定意義。四、血?dú)鈾z查對(duì)確定發(fā)生低氧血癥、高碳酸血癥、酸堿平衡失調(diào)以及判斷呼吸衰竭的類(lèi)型有重要價(jià)值。

五、其他

COPD合并細(xì)菌感染時(shí)，血白細(xì)胞增高，核左移。痰培養(yǎng)可能檢出病原菌；常見(jiàn)病原菌為：1、肺炎鏈球菌；2、流感嗜血桿菌；3、卡他莫拉菌；4、肺炎克雷白桿菌等。

【診斷與嚴(yán)重程度分級(jí)】

主要根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC<70%及FEV1<80%預(yù)計(jì)值可確定為不完全可逆性氣流受限。

有少數(shù)患者并無(wú)咳嗽、咳痰癥狀，僅在肺功能檢查時(shí)FEV1/FVC<70%，而FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。根據(jù)FEV1/FVC、FEV1%預(yù)計(jì)值和癥狀可對(duì)COPD的嚴(yán)重程度做出分級(jí)（見(jiàn)表）。

慢性阻塞性肺疾病的嚴(yán)重程度分級(jí)

分

級(jí)分

級(jí)

標(biāo)

準(zhǔn)0級(jí)：高危有罹患COPD的危險(xiǎn)因素肺功能在正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)級(jí)：輕度FEV1/FVC<70%FEV1≥80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)I級(jí)：中度FEV1/FVC<70%50%≤FEV1<80%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)II級(jí)：重度FEV1/FVC<70%30%≤FEV1<50%預(yù)計(jì)值有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀I(lǐng)V級(jí)：極重度FEV1/FVC<70%FEV1<30%預(yù)計(jì)值或FEV1<50%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭COPD病程分期：

1、急性加重期（AECOPD）：咳嗽、咳痰、加重、痰量增多，呈膿性或粘液膿性，可伴發(fā)熱等癥狀；2、穩(wěn)定期：咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

【鑒別診斷】一、支氣管哮喘二、支氣管擴(kuò)張三、肺結(jié)核四、肺癌五、其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大

【并發(fā)癥】一、慢性呼吸衰竭常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，其癥狀明顯加重，發(fā)生低氧血癥和（或）高碳酸血癥，可具有缺氧和二氧化碳潴留的臨床表現(xiàn)。

二、自發(fā)性氣胸如有突然加重的呼吸困難，并伴有明顯的發(fā)紺，患側(cè)肺部叩診為鼓音，聽(tīng)診呼吸音減弱或消失，應(yīng)考慮并發(fā)自發(fā)性氣胸，通過(guò)X線檢查可以確診。三、慢性肺源性心臟病由于COPD肺病變引起肺血管床減少及缺氧致肺動(dòng)脈痙攣、血管重塑，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓、右心室肥厚擴(kuò)大，最終發(fā)生右心功能不全。

【治療】

一、穩(wěn)定期治療

1、教育和勸導(dǎo)患者戒煙因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應(yīng)脫離污染環(huán)境。2、支氣管舒張藥包括短期按需應(yīng)用以暫時(shí)緩解癥狀，及長(zhǎng)期規(guī)則應(yīng)用以預(yù)防和減輕癥狀兩類(lèi)。

（1）β2腎上腺素受體激動(dòng)劑：

短效：沙丁胺醇（salbutamol）氣霧劑，每次100~200μg（1~2噴），霧化吸入，療效持續(xù)4~5小時(shí)，每24小時(shí)不超過(guò)8~12噴。特布他林（terbutaline）氣霧劑亦有同樣作用。長(zhǎng)效：沙美特羅（salmeterol）、福莫特羅（formoterol）等長(zhǎng)效β2腎上腺素受體激動(dòng)劑，必要時(shí)可選用。

（2）抗膽堿藥：是COPD常用的制劑，主要品種為異丙托溴銨（ipratropium）氣霧劑，霧化吸入，起效較沙丁胺醇慢，持續(xù)6~8小時(shí)，每次40~80μg（每噴20μg），每天3~4次。

（3）茶堿類(lèi)：茶堿緩釋或控釋?zhuān)?.2g，早、晚各一次；氨苯堿（aminophylline），0.1g，每日3次。藥物a定量氣霧劑（μg）b持續(xù)霧化（mg）b口服（mg）b作用持續(xù)時(shí)間（小時(shí)）β2受體激動(dòng)劑

菲諾特羅100-2000.5-2.0

4-6沙丁胺醇100-2002.5-5.044-6特布他林250-2505-1054-6福莫特羅12-24

-12+沙美特羅50-100

-12+抗膽堿能藥物

溴化異丙托品40-800.25-0.5-6-8溴化氧托品200

-7-9甲基黃嘌呤類(lèi)c

氨茶堿（緩釋?zhuān)?/p>

225-450不定,最長(zhǎng)達(dá)24茶堿（緩釋?zhuān)?/p>

100-400不定,最長(zhǎng)達(dá)24常用的支氣管舒張劑

3、祛痰藥對(duì)痰不易咳出者可應(yīng)用。常用藥物有鹽酸氨溴索（ambroxol），30mg，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine）0.5g，每日3次。

4、長(zhǎng)期家庭氧療（LTOT）鼻導(dǎo)管吸氧，氧流量為1.0~2.0L/min，吸氧時(shí)間>15h/d。目的是使患者在海平面、靜息狀態(tài)下，達(dá)到PaO2≥60mmHg和（或）使SaO2升至90%。對(duì)COPD慢性呼吸衰竭者可提高生存質(zhì)量和生存率。二、急性加重期治療

1、確定病因及病情嚴(yán)重程度。

2、根據(jù)病情嚴(yán)重程度決定門(mén)診或住院治療。3、支氣管舒張藥，藥物同穩(wěn)定期。4、控制性吸氧。

鼻導(dǎo)管給氧時(shí)，吸入的氧濃度與給氧流量有關(guān)，估算公式為吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。一般吸入氧濃度為28%~30%，應(yīng)避免吸入氧濃度過(guò)高引起二氧化碳潴留。

5、抗生素治療

根據(jù)病原菌類(lèi)型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。6、糖皮質(zhì)激素對(duì)需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍30~40mg/d，也可靜脈給予甲潑尼龍。連續(xù)5~7天或吸入舒利迭干粉吸入劑250μg，一日2次。如患者有呼吸衰竭、肺源性心臟病、心力衰竭，具體治療方法可參閱有關(guān)章節(jié)治療內(nèi)容。

分級(jí)特點(diǎn)推薦治療所有病人

避免危險(xiǎn)因素流感疫苗0級(jí):危險(xiǎn)期●慢性癥狀(咳、痰)●接觸危險(xiǎn)因素●肺功能正常

I級(jí):輕度COPD●FEV1