各種護理應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖

第一篇護理應(yīng)急預(yù)案及流程第一章意外事故緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖一、停水和突然停水的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖二、泛水的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖三、停電和突然停電的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖五、遭遇暴徒的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖六、火災(zāi)的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖第二章患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖一、患者突然發(fā)生猝死時的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖二、患者有自殺傾向時的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖三、患者自殺后的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖四、患者摔倒/墜床時的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖五、患者外出或外出不歸時的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖六、患者發(fā)生輸血反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖七、患者發(fā)生輸液反應(yīng)時的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖八、患者發(fā)生靜脈空氣栓塞的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖九、輸液過程中出現(xiàn)肺水腫的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖十、患者發(fā)生化療藥物外滲時的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖十一、患者發(fā)生誤吸時的應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖十三、患者轉(zhuǎn)運途中發(fā)生跌倒及墜床的應(yīng)急預(yù)案及流程十七、痰窒息患者的應(yīng)急預(yù)案及流程一、預(yù)防藥物過敏反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案與處理程序七、電除顫技術(shù)操作及不良后果處理八、穿脫隔離衣法操作及不良后果處理九、輸液泵/微量泵的使用技術(shù)操作及不良后果處理一、患者健康教育內(nèi)容與流程圖七、病人轉(zhuǎn)入護理流程圖八、患者轉(zhuǎn)科(轉(zhuǎn)出)護理流程圖十、手術(shù)后患者服務(wù)流程圖十一、急、危重癥患者處置流程圖十七、特殊檢查服務(wù)流程圖二十、危重病人轉(zhuǎn)運(檢查)流程圖二十一、醫(yī)護人員發(fā)生針刺傷時的流程圖第一篇護理應(yīng)急預(yù)案及流程第一章意外事故緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急預(yù)案與處理流程圖(白天)(晚上)泛水總務(wù)科(白天)(黑夜)備好替代設(shè)施(腳踏式吸引器、簡易呼吸器、大注射器)(白天》(晚上)報告保衛(wèi)科(夜間報告總值班)打119報警第二章患者緊急狀態(tài)時的護理應(yīng)急預(yù)案及處理流程圖通知家屬(必要時請求住院收費處協(xié)助)4、通知患者家屬，要求24小時陪護，家屬如需要離開患者時，應(yīng)通知值班的護理人員。通知家屬24小時陪伴判斷患者情況(測脈搏、心率、呼吸、血壓、瞳孔)記錄通知醫(yī)務(wù)科、護理部(夜間報告總值班、護士長總值班)查找患者聯(lián)系電話，與家屬取得聯(lián)系(通知住院處協(xié)助查找)外出24小時后尋找未果時，清理患者用物，妥善保管并登記6、必要時進行四肢輪流結(jié)扎，每隔5—10分鐘輪流放松一側(cè)肢體止血帶，可有效的減少回高流量給養(yǎng)、濕化瓶內(nèi)20%—30%乙醇置患者端坐位、雙下肢下垂靜脈注射地塞米松5mg后拔出針頭24小時內(nèi)局部冷敷或50%硫酸鎂濕敷交替2%利多卡因5ml+生理鹽水5ml+地塞米松5mg,局部封閉外涂美寶濕潤燒傷膏或肝素鈉，50%硫酸鎂濕敷專人看護，加床護欄，必要時約束保持呼吸道通暢觀察昏迷病人意識狀態(tài)內(nèi)備藥物過敏急救盒(盒內(nèi)用物為地塞米松1支，鹽酸腎上腺素1支，5ml注射器1副，lml注射器1副、棉簽、紗布、砂輪)。過程中要經(jīng)常詢問患者有無不適癥狀，第一次用藥后應(yīng)觀察20～30分鐘，注意觀察患者有敏物質(zhì)，引起過敏反應(yīng)，還可使藥物效價降低，影響治療效果。7、經(jīng)藥物過敏試驗后，凡接受該藥物治療的患者，如停用該藥3天以上，火女用藥期間更換藥物批號，應(yīng)重做過敏試驗，藥物過敏試驗陰性，方可再次用藥。禁用該藥，在病歷牌封面←陽性患者床頭做好過敏陽性標志做過敏試驗首次用藥后觀察20—30分鐘1、各類導(dǎo)管均要有明顯標志。2、妥善固定，協(xié)助患者翻身時應(yīng)先松開管道的固定結(jié)，然后再翻身，防止因翻身時過3、按時巡視及觀察導(dǎo)管情況，及時發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管的異常情況。4、做好導(dǎo)管護理的宣教工作，讓患者及家屬了解管道引流的目的，注意保護導(dǎo)管，防各類導(dǎo)管有明顯的標識健康宣教1、正確評估患者病情，小兒、老年體弱、有精神、神志障礙等患者，安放床欄。2、對于躁動、昏迷或精神障礙患者，先向家屬講清必要性，取得家屬的理解和配合后實施保護性約束，以保證患者的醫(yī)療安全。3、對于肢體功能障礙、翻身困難的患者及時協(xié)助患者翻身，擺放好安全、舒適的臥位。4、患者常用的物品擺放在患者觸手可及的地方。5、病情允許可以留家屬陪護，并詳細交代注意事項。6、及時巡視病房，及時發(fā)現(xiàn)墜床征象?；颊?，病歷應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)補齊，并妥善保管病歷。3、及時向醫(yī)務(wù)科(夜間報告院總值班)報告。報告醫(yī)務(wù)科(夜間報告院總值班)第四章儀器設(shè)備、導(dǎo)管發(fā)生故障護理應(yīng)急處理程序3、若備用洗胃機也在使用，立即用量筒或50ml空針進行灌洗，直至洗胃液澄清無味。使用備用洗胃機或使用量筒或50ml注射器灌注及時妥善處理(必要時備用物并配合醫(yī)生重新置管)2、氣管切開超過1周竇道形成時，更換氣管套管重新置入，連接呼吸機，氧流量調(diào)至100%,然后根據(jù)病情再調(diào)整。3、如切開時間在1周以內(nèi)，由專業(yè)醫(yī)生進行氣管插管，連接呼吸機。5、呼吸機恢復(fù)供電后，遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧濃度100%,必要時查血氣分析，根據(jù)情況調(diào)節(jié)呼吸斷開呼吸機與人工氣道的連接準確記錄第二篇臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)第一章基礎(chǔ)護理技術(shù)操作及并發(fā)癥處理(一)汞中毒發(fā)生原因(1)體溫計質(zhì)量不符合要求，有破損。(2)患者在測量體溫時不慎將體溫計損壞。(3)護士選擇測體溫的方法不正確。臨床表現(xiàn)(1)咽部腫痛、流涎、口渴、腹痛、腹瀉等癥狀。(2)嚴重者出現(xiàn)嘔血、便血。(3)部分患者還可能出現(xiàn)視力模糊、視野縮小、聽力減退、體溫升高等癥狀。預(yù)防(1)在測量體溫前檢查體溫計是否完好。(2)嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾病、口鼻手術(shù)、張口呼吸者禁用止口溫測量。腋下測量時，有專人守護，防止意外。(3)如將水銀誤服，應(yīng)立即采取防汞中毒的措施，如口服蛋清或牛奶，病情允許囑患者食粗纖維食物，促進水銀的排泄。處理流程及時清理口腔內(nèi)的玻璃碎片→查看皮膚、黏膜是否有破損→采取防汞中毒的措施→遵醫(yī)囑對癥處理→處理殘留在現(xiàn)場的水銀→保持室內(nèi)通風→嚴密觀察病情變化→記錄(二)皮膚破損(1)體溫計質(zhì)量不符合要求，有破損(2)患者在夾體溫計時用力不當或放位置不合適。(2)測量腋溫時臥位方法不正確。(4)插入肛表時用力過大。(1)在測量體溫前檢查體溫計是否完好。(2)測量腋溫時前臂屈肘過胸，體溫計水銀端放在腋窩深處，過度消瘦的患者不宜側(cè)(3)測量體溫時，夾體溫表的肢體保持不被受壓。(4)插入肛表時動作輕柔，為小兒插入肛表時護士應(yīng)守護在床旁并用手扶托體溫計查看皮膚破損程度→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑處理→及時清理破損的體溫表碎片→處理殘留(一)評估患者的意識、年齡、病情、合作程度和治療情況。(二)評估患者適宜的測量方法和測量部位皮膚狀況。(三)排除影響測量血壓準確性的因素。卷袖、露臂(肱動脈與心臟呈一水平)手關(guān)氣門，注氣至肱動脈搏動消失后緩慢放氣細聽第一聲搏動音及轉(zhuǎn)變音(消失音)(一)皮膚受損1.發(fā)生原因袖帶過窄，纏繞過緊或時間過長，是局部血供受阻，引起皮膚受損。2.臨床表現(xiàn)局部皮膚出現(xiàn)青紫、瘀斑、肢體麻木、肢溫降低，嚴重時出現(xiàn)皮膚破潰。(1)選擇合適的袖帶，松緊都以能插入一指為宜。(2)經(jīng)常檢查測量的局部皮膚，保持手臂血液循環(huán)通暢。(3)盡可能在測血壓之前纏繞袖帶，測量結(jié)束后解除袖帶。停止在皮膚受損肢體測量→在患者肘部及軀干之間墊一軟枕并抬高患肢→觀察局部皮膚→記錄(一)評估患者的病情、皮膚情況、有無活動限制、心理反應(yīng)及合作程度。(二)評估患者自理能力，了解患者有無約束、牽引及各種管路情況。(三)評估患者病床單位的清潔程度、病室環(huán)境是否安全保暖。(四)觀察引流管理是否脫落、受壓。打折，引流是否通暢。(五)觀察患者損傷部位、傷口和牽引情況。單人：轉(zhuǎn)向?qū)?cè)同法折被尾塞入床墊做成被逐漸撤出污被1.發(fā)生原因(1)單人操作時，未做好防護措施。(2)護理人員操作時粗心造成。(3)多發(fā)生于躁動、偏癱患者、老年人、嬰幼兒、昏迷等意識遲鈍的患者。2.臨床表現(xiàn)表現(xiàn)為面色蒼白、皮膚有青紫或擦傷、水腫、肢體感覺麻木；嚴重者可骨折、腦出血、心跳呼吸驟停等。(1)對躁動不安、病情不穩(wěn)定的患者，暫時停止更換床單位。(2)護士應(yīng)熟練掌握移動患者的技術(shù)。(3)盡量采取雙人更換床單位。(4)床周圍不要放置尖銳或堅硬物品。(5)適當運用床擋，患者應(yīng)臥于病床中央，避免身體失去平衡。就地查看受傷情況判斷病情→通知醫(yī)生→將患者抬至床上進一步檢查→遵醫(yī)囑對癥處理→建立高風險評估單→填寫不良事件上報單→嚴密觀察病情變化→記錄引流管滑脫(1)在更換床單時，因搬動身體牽拉引流管導(dǎo)致導(dǎo)管脫出。(2)引流管置管縫合線固定部位不可靠，因翻動或移動，造成引流管的松動滑脫。(3)護理人員在移動患者身體未妥善固定或安置引流管。(1)疼痛、傷口出血。(2)引流管周圍液體溢出。(3)引流管腔隙內(nèi)感染，體溫及中心粒細胞升高。(4)引流管附近器官發(fā)生病理生理改變，如引起顱內(nèi)壓升高、呼吸困難等。(1)搬動患者及更換床單位前對各管道要有詳細的評估。(2)牢固固定引流管，各種管道盡量放到準備翻身的對側(cè)。(3)在更換床單時，需要有雙人合作，注意管道長短適宜，不可過度牽拉引流管，以(4)更換床單位后，檢查引流管固定是否妥善，是否通暢；同時擠壓引流管，保持通暢，避免引流管折疊、扭曲和滑脫。通知醫(yī)生→立即按住傷口→保持合適的體位→安慰患者→遵醫(yī)囑對癥處理→建立高風險評估單→觀察生命體征→觀察引流液的量、性狀、色澤變化→記錄(一)評估患者的病情、皮膚情況、肢體活動能力、年齡、體重、合作程度。(二)評估患者有無手術(shù)、切口及引流管、骨折和牽引裝置。(三)評估床單位安全、方便、整潔程度。(四)觀察患者在床上移動過程中、床上移動后有無病情變化。2.護士一手托住患者肩部，另一手拖住臀部，同時囑患者一人協(xié)兩腳蹬床面，移向床頭。助法3.放回枕頭2.護士分別站于病床兩側(cè)，一人托住頸肩部及腰部，另一人托兩人住背及臀部，兩人同時抬起患者移向床頭。協(xié)助3.放回枕頭操作中1.患者仰臥，兩手放于腹部，各種導(dǎo)管安置妥當。兩人協(xié)2.先將患者肩部、臀部移至近側(cè)，再將雙下肢移至近側(cè)，助法(一)皮膚擦傷1.發(fā)生原因操作者在為患者更換體位時，未將患者稍抬起后在翻轉(zhuǎn)或移動、而采取拖、拉、推、拽等動作，導(dǎo)致皮膚檫傷。2.臨床表現(xiàn)局部皮膚出現(xiàn)紅、痛或皮膚擦傷。(1)提高操作者基礎(chǔ)護理操作技能，操作時動作輕柔。(2)對于不能自主活動的患者，護士給予協(xié)助，避免在翻轉(zhuǎn)或移動時拖、拉、推、拽(二)病情變化(1)長期臥床的患者，由于腹腔內(nèi)血管緊張性降低，若突然更換臥位，血液因重力的(2)協(xié)助移動顱腦手術(shù)的患者時，因患者臥位不正確，引起病情變化。(3)協(xié)助移動頸椎或骨牽引的患者更換體位時，放松牽引而引起病情變化。(4)協(xié)助移動長期臥床的患者更換體位擺放時，肢體未放置功能位置，而出現(xiàn)疲勞、3預(yù)防(1)長期臥床的患者更換體位時，動作幅度不宜過大，要緩慢進行。(2)顱腦手術(shù)的患者頭部應(yīng)在健側(cè)或平臥位，翻身移動時不宜劇烈翻動，以防引起腦(3)頸椎或骨牽引的患者更換體位時，不可放松牽引，使頭頸軀干保持在同一水平位(4)對于長期臥床的患者，注意體味擺放應(yīng)舒適、穩(wěn)定，保護脊柱生理曲線和各關(guān)節(jié)(三)管道滑脫(1)協(xié)助患者移動前對各管道評估不全。(2)在協(xié)助患者移動身體時牽拉引流管引起導(dǎo)管脫出。(1)引流管脫出處創(chuàng)面有滲出或出血。(2)根據(jù)不同的置管脫出表現(xiàn)為腹膜炎、呼吸困難、心包積液或局部積血、積液等臨3預(yù)防(1)搬動患者前對各管道要有詳細的評估。(2)牢固固定引流管，各種管道盡量放到準備翻身的對側(cè)。(3)在協(xié)助患者移動時，注意管道的松緊、長短適宜，使引流管保持在比較松弛的狀(4)協(xié)助移動后，檢查引流管是否通暢，定時擠壓，觀察因流量，避免引流管折疊、通知醫(yī)生→立即按壓傷口→保持合適的體位→安慰患者→遵醫(yī)囑對癥處理→建立高風準備用物攜至開口朝外，接污水桶于水槽中取舒適體(一)發(fā)熱(4)水溫過低。(2)擦浴時間應(yīng)在15~30min內(nèi)完成。(3)擦浴時調(diào)節(jié)室溫在24~26℃,關(guān)閉門窗。(二)病情突變(4)未掌握擦浴禁忌證。(3)進食1h后方可進行擦浴。(三)皮膚擦傷(一)評估患者的病情、意識狀態(tài)、生活自理能力及合作程度。(二)評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生等。(三)評估患者頭發(fā)衛(wèi)生情況及頭皮狀況。(四)了解患者的風俗習慣，傾聽患者需求。(五)觀察患者在操作中、操作后有無病情變化。(一)發(fā)水殘留(1)洗發(fā)過程中選擇合適的洗發(fā)液，取用合適的量。(2)洗過程中認真、仔細沖洗每個部位，直至沖凈。(二)發(fā)水流入耳眼部(1)作前未對耳部、眼部采取保護措施。(2)洗發(fā)過程中水流突然變大。(1)操作前棉球塞雙耳部、紗布蓋雙眼。(2)每次沖洗時先用溫水濕潤頭發(fā)，可用小口水壺，適當控制水流，避免沖洗時水流(三)發(fā)熱(1)未及時擦干頭發(fā)。(2)在洗發(fā)過程中打浸濕的衣物或床單位未及時更換。(3)室溫過低。(4)水溫調(diào)節(jié)過低。(1)嚴格執(zhí)行床上洗技術(shù)操作規(guī)范。(2)及時擦去頭發(fā)上的水分，可使用吹風機烘干。(3)及時更換在操作過程中浸濕的衣物及床單。(4)操作時室內(nèi)溫度保持在24~26℃,水溫維持在43~45℃,(四)燙傷第一節(jié)操作評估進食溫度適宜，速度適床上擺放小餐桌、餐具(一)惡心1.發(fā)生原因(1)患者對醫(yī)囑要求的特殊飲食不適應(yīng)，難以接受。(2)進食的環(huán)境影響患者食欲。(3)由于疾病因素引起患者食欲減退。食欲減低、眩暈、胃脹、暖氣。(1)護士應(yīng)根據(jù)患者所需的飲食種類對患者進行解釋和指導(dǎo)，說明意義，明確可以選用和不宜選用的食物，盡量用一些患者容易接受的食物代替限制的食物。(2)飯前30min開窗通風，移去便器，減少不良氣味，避免不良視覺影響。(3)對于疼痛患者在開始就餐前給予適當?shù)逆?zhèn)痛措施，高熱的患者給予物理降溫。暫時停止進食→鼓勵患者深呼吸→患者可耐受時間可少量多次進食→觀察→記錄(二)嘔吐(1)特殊飲食不符合患者的飲食習慣。(2)患者不良心態(tài)，嘔吐常常是因為患者接觸過某些不良場景或經(jīng)歷，然后在稍微相(2)鼓勵患者在條件允許的情況下有家人陪伴進餐，協(xié)助患者取舒適的進餐姿勢，如停止進食→頭偏向一側(cè)→提供盛裝嘔吐物的容器→清除嘔吐物→更換被嘔吐物污染的被服衣物→開窗通風→幫助患者漱口或做好口腔護理→詢問患者是否愿意繼續(xù)進食→不愿(三)嗆咳1發(fā)生原因(1)進餐量大，速度過快。(2)進餐過程中變進食邊講話。(3)進餐過程中協(xié)助進餐者催促(1)根據(jù)患者的進食的習慣、次序與方法耐心協(xié)助患者進食。(2)協(xié)助患者進食一次進餐量不宜過多，宜小口喂，每次以湯勺盛1/3滿食物，速度(3)進餐過程中不要邊進食邊講話。(4)進餐過程中囑患者細嚼慢咽，不要催促，固體食物和液體食物輪流喂食。進餐食物溫度過高。(1)口腔黏膜燒灼感，疼痛影響患者飲水及進食。(2)嚴重時可出現(xiàn)燙傷性潰瘍，可并發(fā)全身癥狀，如低熱、局部淋巴結(jié)腫大等。(1)根據(jù)患者的進食習慣調(diào)整進餐食物的溫度。(2)取少量的食物放置在前臂內(nèi)側(cè)測量溫度，以不燙皮膚為準，一般溫度在38~40℃(3)協(xié)助患者進食的一次喂食量不宜過多，以免引起溫度蓄積而燙傷。4.處理流程停止進餐→表示歉意→觀察口腔黏膜→飲食指導(dǎo)→記錄第一節(jié)操作評估(一)評估患者的病情、意識狀態(tài)、自理能力、合作程度。(二)評估病室環(huán)境的空間、光線、溫度、濕度、衛(wèi)生等。(三)評估便器表面有無破損、裂痕，便器溫度適宜沒注意保暖。(四)了解患者飲食習慣、排便情況、治療和檢查、用藥情況。(五)觀察患者在排便過程中、排便后有無病情變化。洗手、戴口1..發(fā)生原因(1)護士操作技術(shù)不熟練，使用便器方法不得當。(2)便器表面破損，有裂痕。2.臨床表現(xiàn)骶尾部皮膚出現(xiàn)紅、痛、麻木或皮膚擦傷。(1)提高操作者基礎(chǔ)護理技能，操作時動作輕柔，不使用表面破損、有裂痕的便器。(3)選用合適的便器，便器開口端朝向患者的足部，在便器邊緣墊軟紙，減少對臀部(二)病情變化(1)對使用便器的患者要進行全面的評估。(3)在移動患者時，要觀察患者的生命體征的變化，尤其是呼吸、脈搏的變化。停止使用便器→評估→初步判斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→監(jiān)測血壓→必要時心電監(jiān)(一)評估患者的病情、意識狀態(tài)和心理狀態(tài)。(三)評估注射部位的皮膚狀況。洗手戴(一)疼痛(1)患者精神高度緊張、恐懼。(2)藥液濃度過高，推注速度快且不均勻。(3)注射針頭過粗、欠銳利，操作者手法不熟練。(4)注射時消毒劑水針頭進入皮內(nèi)。(1)表現(xiàn)為注射部位紅、腫、疼痛。(2)患者緊張、煩躁。(1)心理護理，取得患者的配合。(2)采用無菌生理鹽水作為溶酶對藥液進行溶解。(3)應(yīng)選擇4至4號半銳利皮試針頭進行注射。部位：前臂掌側(cè)中段。(4)待皮膚消毒劑干燥后方可進針注射。(5)熟練掌握注射技巧，做到準而快地進針，縮短刺皮時疼痛的持續(xù)時間。安慰患者→分散注意力→進行熟練的注射(二)局部組織反應(yīng)1.發(fā)生原因(1)藥物種類或性質(zhì)不同，局部發(fā)生變態(tài)反應(yīng)強弱不一。(2)藥液注入過快或超量注入。(3)皮內(nèi)注射后，患者搔抓或揉按局部皮丘。(4)護士操作不熟練，反復(fù)進針刺激局部皮膚。注射部位紅、腫、疼痛、瘙癢、水泡，重者潰爛破損可捫及明顯的硬結(jié)。(1)準確掌握配置濃度，準確注入藥液劑量。(2)對皮膚刺激性強的藥物在注射前履行告知義務(wù)。(3)注射時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭。(4)熟練掌握皮內(nèi)注射技術(shù)。(5)認真做好健康教育，讓患者了解皮內(nèi)注射的目的及隨意搔抓、揉按局部皮丘所帶(三)注射失敗(1)患者躁動不合作，多見于無法正常溝通的患者。(2)注射部位無法充分暴露。(3)操作技術(shù)不熟練。(4)注射藥液劑量不準確。(1)無皮丘。(2)皮球過大或過小。(3)針口有出血。(1)對不合作的患者肢體給予約束和固定。(2)充分暴露注射部位，衣服過多或袖口過窄，協(xié)助患者脫去一側(cè)衣袖。(3)提高技能，掌握注射的角度、力度及藥量，以避免因進針過深或過淺導(dǎo)致針頭注(4)注射完畢拔針時，勿用棉簽按壓、按揉，覆蓋局部注射部位。(四)過敏性休克(1)操作前未詢問患者的藥物過敏史。(2)患者對注射藥物發(fā)生速發(fā)或遲發(fā)過敏反應(yīng)(1)詳細詢問患者藥物過敏史，尤其是青霉素等已引起過敏的藥物，如有停止該項實(2)皮試觀察期間，囑患者不能隨意離開。(3)注射盤內(nèi)備有0.1%鹽酸腎上腺素，在注射間備有氧氣和吸痰設(shè)備。(4)嚴格無菌操作，注意配置藥液有無外觀變化、沉淀、破損，檢查藥物的有效期。立即停止給藥→通知醫(yī)生→平臥→就地搶救→暢通氣道→做好氣管切開術(shù)前準備→遵(一)評估患者的病情。意識狀態(tài)、治療情況、自理能力及合作程度。(二)了解患者藥物過敏史和用藥史，對藥物的認知程度。(三)評估患者注射部位的皮膚及皮下組織情況和肢體活動能力。(一)硬結(jié)形成(1)同一注射部位反復(fù)、多次、大量注射藥物。(2)藥物濃度過高、速度過快，用力不均勻，注射部位過淺。(3)局部血循環(huán)不良，藥物吸收緩慢。(4)注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。2.臨床表現(xiàn)(1)局部腫脹。(2)可捫及明顯的硬結(jié)。(1)避免長期在同一部位注射，注射時避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。(2)注射藥量不宜過多，一般不超過5ml,注射速度要緩慢，準確掌握注射深度。(3)對于一些難以洗手的藥液，注射后及時給予局部熱敷或按摩，以促進血液循環(huán)，加快藥物吸收。(4)注射是嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭，熟練掌握注射技術(shù)。停止在此部位注射→局部熱敷或按摩→用50%硫酸鎂熱濕敷→觀察(二)針頭彎曲或針體折斷(1)針頭本身質(zhì)量問題，如針頭過細、過軟、針頭鈍、針尖有鉤等。(2)穿刺部位有硬結(jié)、瘢痕。(3)注射時體味擺放不當，局部肌肉張力高。(4)注射操作不規(guī)范。(5)消瘦和小兒使用的針頭型號不匹配，刺入過深均可造成針頭彎曲或針體折斷。針頭部位彎曲變形或針體折在患者體內(nèi)，注射無法繼續(xù)進行。(1)選擇質(zhì)量合格的針頭。(2)選擇合適的注射部位，避開硬結(jié)和瘢痕。(3)注射時取舒適的體位，使局部肌肉放松(4)嚴格按操作規(guī)程進行操作，勿將針體全部刺入皮膚內(nèi)。(5)如出現(xiàn)針頭彎曲，應(yīng)明確彎曲的原因，更換針頭后重新注射。(6)消瘦和小兒使用的針頭型號宜小，刺入深度酌減。穩(wěn)定患者情緒→患者保持原體位→迅速用止血鉗將折斷的針體拔出→針體如已完全沒入皮膚→通知醫(yī)生需手術(shù)取出者→做好術(shù)前準備→觀察局部→記錄(三)低血糖饑餓感，乏力，肌肉震顫，面色蒼白、心悸、出汗，有時會出現(xiàn)大汗淋漓，皮膚濕冷，(1)注射后避免劇烈運動，局部按摩，按時進餐。(2)選擇合適的注射部位，掌握進針深度，避免誤入肌肉組織，有計劃地更換注射部(3)抽吸胰島素劑量要準確，不可隨意改變劑量。(4)消瘦或皮下脂肪少的患者，捏起注射部位刺入深度酌減，進入角度減少。評估→初步判斷→絕對臥床→通知醫(yī)生→快速查血糖→建立靜脈通路→遵醫(yī)囑快速補充葡萄糖→監(jiān)測血糖變化→心理護理→嚴密觀察病情變化→記錄十一、肌內(nèi)注射技術(shù)操作及并發(fā)癥處理第一節(jié)操作評估(一)評估患者的病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。(二)了解患者藥物過敏史和用藥史，對藥物的作用、治療情況的認識程度及合作程度。(三)評估患者肢體活動情況，注射部位的皮膚及肌肉組織情況。(一)硬結(jié)形成1.發(fā)生原因(1)同意注射部位反復(fù)、多次、大量注射藥物。(2)藥物濃度過高、推注速度過快、用力不均勻、注射部位過淺等。(3)局部血循環(huán)不良，藥物吸收緩慢。(4)注射部位感染后纖維組織增生形成硬結(jié)。2.臨床表現(xiàn)局部腫脹，可捫及明顯的硬結(jié)，伴有局部肌肉萎縮、疼痛。(1)避免長期在同一部位注射，注射時避開瘢痕、炎癥、皮膚破損處。(2)注射藥量不宜過多，一般不超過5ml,注射速度要緩慢，準確掌握注射深度。(3)對于一些難吸收的藥液，注射后及時給予局部熱敷或按摩以促進血液循環(huán)，加快藥物吸收。(4)注射時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，選擇合適的針頭，熟練掌握注射技術(shù)。停止在此部位注射→局部熱敷或按摩，用50%硫酸鎂熱濕敷→觀察→記錄(二)神經(jīng)損傷(1)注射時針頭刺中神經(jīng)或靠近神經(jīng)部位。(2)藥物直接刺激神經(jīng)或局部高濃度藥物毒性引起神經(jīng)粘連和變形壞死。(3)2歲以下的嬰幼兒選擇注射部位不準確。(1)遵守操作規(guī)程，正確選擇注射部位，避開神經(jīng)和血管走行部位進針。(2)正確掌握給藥途徑，注意觀察注射過程中及注射后的局部反應(yīng)，如有異常及時向(3)2歲以下的嬰幼兒選擇臀中肌、臀小肌注射?；颊咧髟V注射區(qū)麻木或放射痛立即拔針→停止注射→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑局部理療、熱(三)針頭堵塞(1)抽吸瓶裝藥品時瓶塞橡膠造成針頭堵塞。(1)抽吸瓶裝藥物時，以45°的角度穿刺進入橡膠塞，可減少橡膠賽堵塞針頭。(2)根據(jù)藥液的性質(zhì)選擇合適的針頭，對黏稠藥液、懸濁液應(yīng)充分溶解，并選擇合適(四)針頭彎曲或針體折斷(1)針頭本身有質(zhì)量問題，如針頭過細、過軟、針頭鈍、針尖有鉤等。(2)穿刺部位有硬結(jié)、瘢痕。(3)注射時體位擺放不當，使局部肌張力高。(4)注射操作不規(guī)范。(1)選擇質(zhì)量合格的針頭。(2)選擇合適的注射部位，避開硬結(jié)和瘢痕。(3)注射時取舒適體位，使局部肌肉放松。(4)嚴格按操作規(guī)程操作，勿將針體全部刺入組織內(nèi)。(5)如出現(xiàn)針頭彎曲，應(yīng)明確彎曲的原因，更換針頭后重新注射。(6)消瘦和小兒使用的針頭型號宜小，刺入深度酌減。穩(wěn)定患者情緒→患者保持原體位→迅速用止血鉗將折斷的針體拔出→針體如已完全沒(五)局部或全身感染(1)無菌操作觀念不強。(2)注射用具、藥物被污染。(3)注射部位消毒不嚴格。(4)注射部位針眼因清洗不當造成污染。(1)局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，局部壓痛明顯。(2)若感染擴散，可導(dǎo)致全身菌血癥、膿毒敗血癥，患者出現(xiàn)高熱、畏寒、譫妄等癥(1)嚴格遵守無菌操作原則，防止感染。(2)掌握無菌操作技術(shù)。(3)注射部位用碘伏消毒，由內(nèi)向環(huán)形消毒，直徑不小于5cm。(4)注射后局部避免沾水，以防止污染。評估→初步診斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑抽血→送血培養(yǎng)及藥物敏感試驗→靜脈輸入抗生(六)注射部位滲液(1)反復(fù)在同一部位注射藥液。(2)每次注射藥量過多。(3)局部血液循環(huán)差，組織對藥液吸收緩慢。3.預(yù)防(1)選擇合適注射部位，避開硬結(jié)、在肌肉較豐富之處注射。(2)掌握注射劑量，每次注射量以2~5ml為宜，一般不宜超過5ml。(3)有計劃地輪換注射部位，避免同一部位反復(fù)注射。(4)注射后及時熱敷、按摩，促進藥業(yè)吸收。(6)采用"留置氣泡技術(shù)"即用注射器抽取適量的藥液后，再吸進0.2~0.3ml空氣，采取合適的體位→在局部適度按壓→患者暫時不要運動→穿緊身衣服→觀察局部皮膚(一)患者狀況：病情、意識、年齡、生命體征及自理能力。(二)了解患者藥物過敏史和用藥史，對藥物的作用、治療情況的認識程度。(三)患者的心理社會因素合作程度。(四)患者穿刺部位皮膚及血管情況、血管充盈度及管壁彈性。(五)評估穿刺部位肢體活動度。第三節(jié)并發(fā)癥處理(一)靜脈穿刺失敗1.發(fā)生原因(1)操作者心情緊張，技術(shù)不熟練。(2)患者本身不配合，操作時躁動不安。(3)血管條件差。(4)穿刺針選擇不當，如患者血管較細，而穿刺針粗，刺破血管。(1)穿刺后針頭無回血，藥液流入不暢，穿刺部位隆起，患者感覺疼痛。(2)穿刺部位皮下瘀血、青紫。(1)護士要有嫻熟的穿刺技術(shù)，穿刺前認真評估患者的血管情況，選擇易暴露、彈性好、走行直、清晰宜固定的血管進行穿刺。(2)對于躁動不安患者、兒童穿刺成功后對穿刺肢體妥善固定。(3)選擇合適型號的針頭進行穿刺。(二)藥液外滲(1)操作者技術(shù)不熟練，穿刺失敗。(2)患者躁動或不慎將針頭從血管內(nèi)拔出。(3)患者病情較重，血管通透性發(fā)生改變。(4)反復(fù)穿刺或刺激性強的藥物對血管造成物理性損傷。(1)穿刺部位腫脹疼痛。(2)皮膚溫度降低。(3)化療藥、高滲藥以及強力縮血管藥物外滲后可引起局部組織壞死。(1)熟練掌握穿刺技術(shù)，慎重選擇穿刺部位，根據(jù)血管條件選擇穿刺針頭。(2)穿刺成功后妥善固定針頭，輸液過程中加強巡視，盡早發(fā)現(xiàn)藥液外滲情況，以免(3)選擇給藥途徑時，要熟悉藥物對局部的作用，了解藥物的酸堿度、濃度所導(dǎo)致的(三)靜脈炎(1)操作過程中無菌技術(shù)操作不嚴格，引起局部靜脈感染。(2)長期輸入高濃度、刺激性強的藥物對血管造成刺激。(1)局部：表現(xiàn)為沿靜脈走行的條索狀紅線，伴腫、熱、痛及功能障礙。(2)全身：表現(xiàn)有畏寒、發(fā)熱、乏力等。(1)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。(2)對血管刺激性強的藥物應(yīng)充分稀釋后再應(yīng)用，以減少藥物對血管的刺激。(3)有計劃、合理更換注射部位，延長血管使用時間。(四)發(fā)熱(1)輸液操作過程未能嚴格遵守無菌操作技術(shù)原則。(2)輸液器具滅菌不合格、原材料不合格或使用過期物品等原因，都會造成輸液反應(yīng)(3)液體滅菌不合格或護士在配制藥物過程中未能嚴格遵守無菌操作技術(shù)原則，致使(1)發(fā)冷、寒戰(zhàn)、發(fā)熱。(2)輕者體溫在38℃左右，重者初起寒戰(zhàn)，繼而高熱達40℃,(3)伴有頭痛、惡心、嘔吐、周身不適等癥狀。(1)輸液過程中嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)原則。(2)輸液前檢查藥液質(zhì)量、輸液用具的包裝及滅菌有效期。(3)合理應(yīng)用藥物，注意藥物的配伍禁忌，液體要現(xiàn)用現(xiàn)配。(1)輕者→減慢輸液速度→觀察(2)癥狀沒有緩解者→立即停止輸液→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→高熱者給予物理降溫(五)急性肺水腫(1)輸液速度過快，短時間內(nèi)輸入大量液體。(2)患者自身有心、肺功能不全，或年老體弱、小兒等。(2)咳泡沫樣血性痰。(3)肺部遍布濕羅音。(1)嚴格控制輸液速度，對老人、兒童、心、肺功能不全者輸液速度不宜過快，液體(2)輸液過程中加強巡視，嚴格遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)輸液速度。迅速通知醫(yī)生進行處理→停止輸液，患者取端坐位→兩腿下垂→濕化瓶中加入20%~30%的酒精→高流量氧氣吸入→遵醫(yī)囑給予強心、利尿、平喘治療→四肢輪流扎止血(六)空氣栓塞(1)輸液器內(nèi)空氣未排盡，存有殘存空氣。(2)輸液器莫菲氏滴管以上部分有破損。(3)加壓輸液時無人看守。(4)輸入溫度過低液體。(1)患者突發(fā)胸悶、胸骨后疼痛、眩暈、頻死感(2)呼吸困難和嚴重發(fā)紺，因嚴重缺氧而發(fā)生死亡。(3)聽診心前區(qū)可聞及擠壓海綿樣的聲音。(1)輸液時必須排盡輸液器內(nèi)的空氣，檢查輸液器是否呈密閉狀態(tài)。(2)輸液過程中加強巡視，液體輸畢后及時更換，加壓輸液時要專人在旁守候。(3)輸入液體要保持一定的溫度，避免較低溫度液體在靜脈輸液過程中產(chǎn)生氣體。夾閉靜脈通路→立即讓患者取左側(cè)臥位和頭低足高位→通知醫(yī)生→高流量氧氣吸入→(七)血管栓塞(1)長期靜脈輸液造成血管壁損傷及靜脈炎，致使血小板黏附于管壁，激活一系列凝(2)靜脈輸液中的液體被不溶性微粒污染，可引起血栓栓塞。(3)配液時溶解藥物不充分，有大分子結(jié)晶微粒。(4)配液環(huán)境不潔凈，在輸液前準備工作中的污染，如切割安瓿、開瓶塞，加藥過程(1)引起局部紅、腫、熱、痛、壓痛、靜脈條索狀改變。(2)不溶性微粒進入血管后，紅細胞聚集在微粒上形成血栓，引起血管栓塞。如阻塞(1)減少或避免長期大量輸液。(2)正確切割安瓿，切忌用鑷子等物品敲開安瓿。在開啟安瓿前，以75%乙醇擦拭頸(3)正確抽吸藥液，抽藥時不能橫握注射器(4)配液時要充分溶解藥物，減少大分子結(jié)晶微粒。(5)正確選擇加藥針頭，選擇有側(cè)孔加藥針頭，以減少斜面針頭切割膠塞產(chǎn)生的微粒(6)重視配液環(huán)境，盡可能選擇在超凈工作臺上進行，以減少因空氣中不溶性微粒帶(7)輸液終端濾器可截留任何途徑污染的輸液微粒，是解決微粒危害的理想措施。評估→初步診斷→通知醫(yī)生→抬高患肢制動→停止在患肢輸液→局部熱敷→做超短波(一)評估患者的病情、年齡、意識狀態(tài)、心肺功能及自理能力。(二)詢問患者血型、輸血史及過敏史。(三)評估穿刺部位皮膚及血管情況，根據(jù)病情、輸血量和年齡選擇靜脈。(四)了解患者心理狀態(tài)，提供心理支持。(一)采集血型標本操作流程詢問患者輸血史，既往有無輸血不良反應(yīng)告知采血的目的，配合事項采血后核對嚴格執(zhí)行雙人核對采血標簽、患者、床頭卡(二)接收血液查對操作流程檢查血液質(zhì)量(三)輸血查對操作流程輸血時核對患者、床頭卡、腕帶、輸血單、病歷、血袋、輸液建立靜脈通路、輸(一)非溶血性發(fā)熱反應(yīng)(1)保存液或輸血用具被致熱源污染，輸血后即可引起發(fā)熱反應(yīng)。(2)多次輸血的患者，發(fā)生免疫反應(yīng)，引起發(fā)熱。2.臨床癥狀多發(fā)生在輸血后1~2h內(nèi)，往往先有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，續(xù)之體溫上升，可達39~40℃,伴有皮膚潮紅、頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，一般無血壓變化，癥狀多持續(xù)1~2h后緩解，少數(shù)反應(yīng)嚴重者可出現(xiàn)抽搐、呼吸困難、血壓下降，甚至昏迷死亡。(1)嚴格執(zhí)行無菌操作原則，確保輸血、采血用具無菌。(2)對多次輸血的患者了解患者既往輸血治療情況。、4.處理措施通知醫(yī)生→立即停止輸血→輸入生理鹽水→保留血液進行細菌學檢驗→遵醫(yī)囑用藥→體溫過高者給予物理降溫→填寫輸血不良反應(yīng)上報單→嚴密觀察病情變化→記錄(二)溶血反應(yīng)(1)輸入異型血。(2)庫存血時間過長致輸血前紅細胞已被破壞發(fā)生溶血。(4)連續(xù)輸入2個以上供血者的血液未使用間隔液。(5)在血液中加入影響血液PH值的藥物，導(dǎo)致紅細胞破壞溶解。(2)黃疸、血紅蛋白尿、寒戰(zhàn)高熱、呼吸困難、血壓下降。(3)嚴重者出現(xiàn)少尿、無尿等急性腎功能衰竭而死亡。(1)輸血前認真做好血型鑒定及交叉配血試驗，嚴格執(zhí)行核對制度，經(jīng)兩人以上共同(2)血液在運送過程中避免劇烈震蕩，應(yīng)輕拿輕放，儲存溫度要適宜，儲存不得超過(3)在輸血的前15min速度要慢，每分鐘20~30滴，觀察有無反應(yīng)，如無反應(yīng)，可按(4)連續(xù)輸入2個以上供血者的血液時，須用0.9%氯化鈉溶液適量沖管，防止輸血反(5)血液通路中不得隨意加入其他藥品，以免改變血液的PH值和滲透壓，史血液變迅速通知醫(yī)生進行處理→停止輸血→輸生理鹽水→保留余血→雙側(cè)腰部封閉→熱水袋熱敷→重新抽患者血送輸血科鑒定血型→遵醫(yī)囑用藥→嚴密觀察生命體征和尿量的變化→(三)急性左心衰(1)嚴格控制輸血速度和輸血量。(2)對老人、兒童、心臟功能不全者根據(jù)病情調(diào)整滴速，輸液過程中加強巡視，密切通知醫(yī)生→立即停止輸血→患者取端坐位→兩腿下垂→濕化瓶中加入25%~35%的酒精(四)空氣栓塞(1)輸血器內(nèi)氣體未排盡。(2)輸血器莫菲氏滴管以上部分連接不嚴密。(3)加壓快速輸血時導(dǎo)致大量空氣進入。(2)加壓快速輸血時及時更換血袋或液體，各班做好交接。(3)更換輸血袋時應(yīng)再次檢查輸血器內(nèi)有無空氣。通知醫(yī)生→置患者于左側(cè)臥位和頭低足高位→高流量吸入氧氣→遵醫(yī)囑用藥→密切觀(五)過敏反應(yīng)(1)輸入血液中含有致敏物質(zhì)。(2)患者為過敏體質(zhì)。(3)多次輸血的病員，可產(chǎn)生過敏性抗體，抗原和坑體相互作用而產(chǎn)生過敏反應(yīng)。(4)供血者在獻血前用過可致敏的藥物或食物。(1)皮膚局限性或全身性紅斑。蕁麻疹和瘙癢、輕度血管神經(jīng)性水腫。(2)嚴重者出現(xiàn)咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹痛、腹瀉、神志不清、休克癥(1)加強對供血者的管理，選擇無過敏反應(yīng)史、未服用或注射任何藥物的獻血者。(2)獻血者在采血前4h內(nèi)不宜吃高蛋白、高脂肪飲食，宜食用少量清淡飲食或糖水。(3)嚴格消毒，采用無致熱源技術(shù)。(4)輸血前詳細詢問患者的過敏史，了解患者的過敏原，尋找對該過敏原接觸史的供(5)為防止過敏反應(yīng)的發(fā)生，可在輸血前給予口服或靜脈滴注抗組織胺類藥物預(yù)防過通知醫(yī)生→停止輸血→更換輸血器具→保留殘留血袋→平臥→保持呼吸道通暢→高流量吸氧→心電監(jiān)護→做好氣管或氣管切開準備→保暖→血壓監(jiān)測→遵醫(yī)囑給予坑過敏藥物(六)出血傾向(1)庫存血中血小板被破壞，凝血因子減少。(2)大量快速輸血可因凝血因子過度稀釋或缺乏，導(dǎo)致出血。(3)輸注的庫存血中血小板和不穩(wěn)定的凝血因子活性喪失，剩余的血小板和凝血因子(4)反復(fù)、大量輸血致枸櫞酸鈉相對過量。(5)彌散性血管內(nèi)凝血。(1)患者創(chuàng)面滲血不止或手術(shù)野滲血不止，手術(shù)后持續(xù)出血。(2)非手術(shù)部位皮膚、黏膜出現(xiàn)紫瘢、瘀斑、鼻扭、牙齦出血、血尿、消化道出血、(1)短時間內(nèi)輸入大量庫存血時應(yīng)嚴密觀察患者意識、血壓、脈搏等變化注意皮膚、(2)盡可能地輸注保存期較短的血液，每輸1500ml庫血即給予新鮮血500ml,以補充(3)用改良后的含枸櫞酸較少的保存的血制品，出血發(fā)生的幾率會減少。評估→初步判斷→通知醫(yī)生→立即抽血做出血、凝血項目檢查→遵醫(yī)囑輸注新鮮血、血小板懸液→限制活動→飲食指導(dǎo)→嚴密觀察病情變化→記錄(七)枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)大量輸血的同時輸入大量枸櫞酸鈉。手足抽搐，出血傾向，血壓下降，心率減慢甚至心跳驟停，血液化驗血清鈣小于(1)嚴密觀察患者的反應(yīng)，慎用堿性藥物，注意監(jiān)測血氣和電解質(zhì)化驗結(jié)果，以維持體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿的平衡。(2)每輸注庫血1000ml,須按醫(yī)囑靜脈注射10%葡萄糖酸鈣10ml或氯化鈣10ML,評估→初步診斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→嚴密觀察→記錄(八)低體溫輸入的血液溫度過低、或輸血過快、過量?；颊叱霈F(xiàn)寒冷或寒戰(zhàn)、皮膚濕冷，心律紊亂，體溫降至30℃左右。(1)將備用的庫血放在溫度適宜的環(huán)境中自然升至室溫再輸入。(2)大量、快速輸血時將房間溫度控制在24~25℃。(3)注意給患者保溫，避免不必要的軀體暴露；輸血過程中使用溫熱的鹽水作為沖洗液；低體溫者給予熱水袋保暖。(4)密切觀察并記錄患者的體溫變化。使用能測量35.5℃以下的體溫計。(5)庫血在使用前放入38~39℃的水浴中加熱(不超過40℃,以免溶血),適當?shù)丶訜徇€可降低紅細胞制劑的黏滯度有利于輸注。(6)需要快速輸血時用電子輸液加溫儀加溫，必要時配合其他的物理加溫手段如變溫評估→初步判斷→通知醫(yī)生→減慢輸血速度→患者保溫→監(jiān)測體溫→嚴密觀察生命體(一)評估患者病情、意識狀態(tài)、自理能力及合作程度。(二)評估患者穿刺部位皮膚及血管情況。(三)了解藥物過敏史及不良反應(yīng)。(四)評估穿刺部位有無腫脹，置管內(nèi)有無回血。(一)血腫(1)操作者技術(shù)不熟練，短時間內(nèi)在一個穿刺點重復(fù)多次穿刺造成血管壁破裂。(2)穿刺時用力過大，針頭穿破血管壁，導(dǎo)致血液外漏。(3)血管彈性差、脆性大，在穿刺和拔管過程中易形成血腫。(4)固定不當，針頭移動。(5)穿刺部位活動過度。穿刺部位隆起，如血腫位置表淺則皮膚表面可呈青紫色。(1)提高穿刺技術(shù)，操作時動作輕柔，避免盲目進針。(2)選用型號合適的套管針。(3)重視拔針后對穿刺部位的按壓，按壓面積要大，一半時間為3~5min,對有凝血功(一)靜脈炎(1)置管過程中未嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。(2)長期注入濃度較高、刺激性較強的藥物。(3)穿刺針頭過大，阻塞靜脈官腔。(4)同一部位輸液時間過長。(1)局部紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)。(2)全身表現(xiàn)：寒戰(zhàn)、高熱。(1)嚴格執(zhí)行無菌操作技術(shù)原則，穿刺時認真消毒穿刺部位皮膚，所用物品一定保持(2)對血管有刺激的藥物要充分稀釋后使用。(3)穿刺針頭應(yīng)明顯小于靜脈管腔，過大針頭會閉塞管腔，妨礙血流，使高濃度液得(4)延長輸液時間會增加發(fā)生靜脈炎的危險，持續(xù)輸液72h后更換輸液部位。(三)穿刺失敗(1)穿刺技術(shù)不熟練。(2)穿刺血管選擇不當。(3)選擇的套管針型號過大，穿破血管。(4)患者末梢循環(huán)不良造成穿刺困難。(1)熟練掌握穿刺技巧，避免穿此時反復(fù)進退針，提高一次性穿刺的成功率。(2)有計劃地保護血管，延長血管使用壽命，不宜選擇關(guān)節(jié)處、條索狀的靜脈血管穿(3)患者末梢循環(huán)不良可通過局部熱敷、飲熱飲料等保暖措施促進血管擴張。(四)藥液外滲(1)操作者技術(shù)不熟練，穿刺失敗。(2)患者躁動，留置針選擇過粗，針頭從血管內(nèi)脫出。(3)患者病情較重，血管通透性發(fā)生改變。(4)反復(fù)穿刺對血管造成的物理性損傷。穿刺病情腫脹疼痛，皮膚溫度降低，化療藥、高滲藥以及強縮血管藥物外滲后可引起局(1)熟練掌握穿刺技術(shù)，慎重選擇穿刺部位，根據(jù)血管條件選擇穿刺針頭。(2)穿刺成功后妥善固定針頭，輸液過程中加強巡視，盡早發(fā)現(xiàn)藥液外滲情況，以免(3)選擇給藥途徑時，必須了解刺激性強的藥物對局部的作用，藥物的酸堿度、濃度立即停止給藥→拔針后局部按壓→通知醫(yī)生→滲出藥液理化性質(zhì)不同→采取不同的處理方法→觀察局部皮膚→記錄(五)感染(1)置管過程中未嚴格執(zhí)行無菌操作。(2)穿刺部位換藥不及時，所連接的輸液器具更換不及時。(3)年老體弱、嬰幼兒、應(yīng)用免疫抑制劑等身體抵抗力低下的患者，置管后易發(fā)生感局部紅、腫、熱、痛等炎癥反應(yīng)，重者可有全身表現(xiàn)：頭痛、寒戰(zhàn)、高熱、白細胞計數(shù)升高、血細菌培養(yǎng)可呈陽性反應(yīng)。(1)嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則，穿刺是認真消毒穿刺部位皮膚，所用無菌物品包裝(2)保持穿刺部位清潔干燥，按時換藥，定時更換輸液器具。(3)對于抵抗力低下的患者，可給予提高機體抵抗力的藥物。(4)盡量避免長期置管，一般情況下留置針最長不超過7天。通知醫(yī)生→拔出留置針→遵醫(yī)囑局部換藥，抗感染治療→觀察病情變化→記錄第一節(jié)操作評估(一)評估患者意識、配合程度、了解患者一般情況、診斷及治療。(二)了解患者是否按照要求進行采血前準備，如是否空腹等。(三)根據(jù)檢查項目進行用物準備，如使用抗凝試管等。(四)評估患者對檢查項目的了解及注意事項。(五)評估患者穿刺部位皮膚及血管情況。松止血帶，松拳迅速拔出針頭棉簽按壓穿刺點3~5min操作后取舒適體位囑注意事項回治療室，整理用物(一)暈針暈血(1)患者心理因素、體質(zhì)：在空腹或饑餓抽血時發(fā)生。(2)疼痛刺激：患者對疼痛特別敏感，對疼痛的恐懼，腦供血不足，發(fā)生暈針。(1)做好患者心理護理，抽血操作前向患者做好解釋工作，給患者以心理安慰。(2)抽血過程中全身盡量放松，深呼吸消除緊張情緒。(3)對有暈針史或已暈針的患者，抽血時可取平臥位。(4)熟練掌握操作技術(shù)，動作穩(wěn)而準，以減少疼痛的刺激?；颊咂脚P→指壓人中穴→口服熱開水或熱糖水→適當保暖→安慰患者→觀察病情變化(二)皮下出血、血腫(1)抽血后局部按壓時間過短或局部揉壓。(2)按壓部位不準確。(3)患者凝血機制障礙。(4)操作者穿刺技術(shù)不熟練而反復(fù)進針。(1)抽血完畢后在穿刺部位以指腹按壓棉簽不少于5min,凝血機制障礙者應(yīng)再適當延(2)壓迫面積不宜過小，重點按壓穿刺點。(3)提高操作者穿刺技術(shù)，禁忌反復(fù)進針。(4)穿刺部位不可邊壓邊揉搓。安慰患者→早期應(yīng)冷敷→局部加壓包扎→48h后再熱敷→觀察穿刺部位皮下瘀血→記錄(三)誤抽動脈血(1)準確掌握股靜脈的解剖位置，股靜脈在股動脈內(nèi)側(cè)0.5cm處。(2)掌握準確的穿刺方法。(3)進針要反復(fù)斟酌，以便確定穿刺的是靜脈血管，減少失誤的發(fā)生。評估→立即拔出針頭→緊壓穿刺處5~10min→再重新選擇部位→穿刺抽血第一節(jié)操作評估(一)評估患者的年齡、病情及治療情況，是否適合口服給藥。(二)了解患者藥物過敏史及藥物使用情況。(三)觀察患者口咽是否有潰瘍、糜爛等情況。(四)解釋藥物的名稱、藥理作用及注意事項。協(xié)助患者用白開講解藥物作用及服藥的(一)過敏反應(yīng)第一節(jié)操作評估(一)評估患者的病情、意識、自理能力、心理接受程度及合作程度。(二)評估患者口腔情況：口唇、口腔黏膜、舌苔、牙齒和牙齦等情況。(三)評估患者口腔氣味、吞咽能力，牙齒有無松動及義齒。(一)口腔黏膜損傷1.發(fā)生原因(1)操作過程中，裸露的血管鉗或棉簽尖部直接碰傷口腔黏膜及牙齦。(2)護士操作時動作粗暴。(3)昏迷患者進行口腔護理時，使用開口器協(xié)助張口方法不正確或力量不當，造成患者口腔黏膜損傷。(4)漱口液溫度或濃度不當，造成口腔黏膜灼傷?？谇火つこ溲?、出血、水腫、疼痛、潰瘍形成。(1)為患者進行口腔護理時，動作要輕柔，避免患者口腔黏膜損傷。(2)對凝血機制差的患者，擦洗過程中特別要注意防止碰傷黏膜及牙齦。(3)對需要使用開口器協(xié)助張口的患者，應(yīng)將開口器包上上紗布后從臼齒處放入；牙關(guān)緊閉者不可用暴力使其張口。(4)根據(jù)口腔具體情況選擇溫度、濃度適宜的漱口液。4.處理流程(1)口腔黏膜損傷→安慰患者→遵醫(yī)囑使用漱口液→觀察口腔黏膜→記錄(二)吸入性肺炎錄(三)窒息(四)口腔感染(1)輕度：潰瘍發(fā)生在舌前1/2處獨立，潰瘍少于3個，可進低溫飲食。(一)插管觀察有無氣(一)鼻咽食管黏膜損傷和出血1.發(fā)生原因(1)所選用的胃管過粗或過硬，護理人員在送管過程中動作太快、太急，致鼻咽食管黏膜損傷或出血。(2)因患者煩躁不安自行拔除胃管或反復(fù)插管損傷鼻咽食管黏膜。(3)長期留置胃管對黏膜的刺激引起口、鼻黏膜糜爛及食管炎。2.臨床表現(xiàn)咽部不適，疼痛，吞咽困難，鼻腔流出血性液，部分患者出現(xiàn)發(fā)熱。(1)對需長期留置胃管者選用質(zhì)地軟、管徑小的聚氯酯或硅膠胃管，以減少對患者的(2)向患者做好解釋說明，取得患者的合作，操作時動作要輕穩(wěn)、快捷。尤其是胃管(3)長期留置胃管者，按時更換胃管，應(yīng)晚上拔除，翌晨再由另一鼻孔插入。(4)每日做好口腔護理2~3次/日，并用石蠟油滴鼻，保持口腔濕潤、清潔，防止鼻黏安慰患者→監(jiān)測損傷出血情況→取合適臥位→冷了止血效果不佳時→通知醫(yī)生協(xié)助處(二)誤吸(1)患者胃腸功能減弱，鼻飼液注入速度過快，胃內(nèi)容物潴留過多，腹壓增高引起反(2)年老、體弱或有意識障礙者，噴門括約肌松弛造成食物返流引起誤吸。(3)吞咽功能障礙導(dǎo)致分泌物或食物誤吸。(4)鼻飼后立即給患者翻身。(1)選用管徑適宜的胃管，將鼻飼液勻速限速滴入。(2)昏迷患者翻身應(yīng)在鼻飼前進行，以免胃受到機械性刺激導(dǎo)致食物反流引起誤吸。(3)對于危重患者，進行鼻飼前應(yīng)先吸凈氣道內(nèi)痰液，鼻飼前和鼻飼后床頭抬高30°~40°,取側(cè)臥位，防止食物反流導(dǎo)致誤吸。(4)鼻飼后，不可立即給患者翻身，以免引起嘔吐或嘔吐物逆流入氣道。通知醫(yī)生→立即停止鼻飼→取頭低右側(cè)臥位→吸出氣道內(nèi)誤吸物→胃管接負壓瓶→吸(三)腹瀉(1)注入鼻飼液量過多引起消化不良性腹瀉。(2)鼻飼液未妥善保存，發(fā)生變質(zhì)。(3)鼻飼液配置過程中未嚴格遵守無菌原則，造成污染。(4)注入的鼻飼液速度過快，濃度過高，溫度過高或過低，刺激腸蠕動增強。(5)患者對某些營養(yǎng)物質(zhì)不耐受而致腹瀉。(1)防止鼻飼液的濃度過高、進食量過多、進食速度快而引起消化不良性腹瀉。(2)鼻飼液要現(xiàn)用現(xiàn)配、妥善保存，防止室溫過高，引起發(fā)酵變質(zhì)。(3)鼻飼液配置過程中防止污染，食物及容器每日煮沸滅菌后使用。(4)注意鼻飼液是否新鮮，有無異味或沉淀。(5)鼻飼液溫度以37~42℃最適宜。(四)胃出血(1)鼻飼注入食物前抽吸胃液用力過大，損傷胃黏膜，導(dǎo)致微血管破裂。(2)患者躁動不安，體位不斷變化，胃管反復(fù)刺激引起胃黏膜損傷出血。(2)出血量多——陳舊性咖啡性血液。(3)嚴重者——出血性休克的表現(xiàn)。(1)鼻飼時間不宜過長。(2)鼻飼前抽吸胃液力量要適當。(3)牢固固定鼻胃管，對于躁動不安的患者可遵醫(yī)囑適當使用鎮(zhèn)靜劑。(五)胃潴留(1)一次性鼻飼量過多或兩次鼻飼間隔時間太短。腹脹、鼻飼前抽吸胃液可見胃潴留量>150ml,嚴重者可引起胃食管反流。(1)每次輸注營養(yǎng)液前先抽吸，以了解胃是否以排空，若殘留量>100~150ml提示有(2)定時定量鼻飼，每次鼻飼量不超過200ml,間隔時間不少于2h。(3)每次鼻飼結(jié)束后協(xié)助患者取高枕臥位或半坐臥位，防止食物反流。(4)病情許可時鼓勵患者多活動，臥床者可增加翻身次數(shù)，加快胃排空，也可加服胃胃內(nèi)大量的潴留液先抽吸→遵醫(yī)囑暫?；蜓娱L輸注間隔時間→觀察胃潴留緩解狀態(tài)→(六)便秘(1)鼻飼所喂物質(zhì)精細，食物中含粗纖維較少，致使大便在腸內(nèi)潴留過久，水分被過(2)患者長期臥床，腸蠕動減弱致使便秘。(1)調(diào)整營養(yǎng)液配方，增加纖維素豐富的蔬菜和水果的攝入，食物中可適量加入蜂蜜(2)必要時用開塞露20ml肛門注入，或用0.2%~0.3%肥皂水200~400ml低壓灌腸。(3)協(xié)助患者翻身、拍背，抬高床頭，活動四肢，腹部按摩，刺激腸蠕動促進排便。(七)呼吸心跳驟停(1)既往有心臟病、高血壓等病史，由于插管給患者帶來咳嗽反射，引起呼吸困難，(2)插管時惡心、嘔吐劇烈，引起腹內(nèi)壓驟升，內(nèi)臟血管收縮，回心血量增加，導(dǎo)致(3)患者處于深昏迷，抽搐、呼吸衰竭狀態(tài)，強行插管可致缺氧加重引起心跳驟停。(4)處于高度激動狀態(tài)的患者對插胃管這一刺激反應(yīng)增強，機體不能承受，導(dǎo)致功能(1)對于有心臟病的患者插管要謹慎小心。(2)病情不平穩(wěn)或生命垂危時，避免插管，防止意外發(fā)生。(3)減少因插管不適引起的不良刺激，誘發(fā)心律失常。(4)對于老年并合并心肺疾患的患者，可以給予鎮(zhèn)靜劑，并備好搶救物品和藥品。評估→初步判斷→通知醫(yī)生→開放氣道→人工呼吸→胸外按壓→電除顫→心電監(jiān)護→建立靜脈雙通路→必要時留置導(dǎo)尿→床旁特護→確認有效醫(yī)囑并執(zhí)行→采用低溫療法→嚴(八)水、電解質(zhì)紊亂(1)患者由饑餓狀態(tài)轉(zhuǎn)入高糖狀態(tài)或由于滲透性腹瀉引起低滲性脫水。(2)尿液排出過多，鹽攝入不足，鼻飼液的營養(yǎng)不均衡。(1)低滲性脫水出現(xiàn)體位性低血壓，后期尿量減少，尿比重低，血清鈉<135mmoI/L,(3)消化系統(tǒng)癥狀：腸蠕動減弱。輕度缺鉀時權(quán)有輕度腹脹、惡心、便秘，嚴重低鉀(4)循環(huán)系統(tǒng)癥狀：可出現(xiàn)竇性心動過速、心悸、心律不齊、血壓下降，血清電解質(zhì)檢查鉀<3.5mmoI/L.(1)嚴格記錄出入量，以調(diào)整營養(yǎng)液的配方。(2)監(jiān)測血清電解質(zhì)的變化及尿素氮的水平。(3)對可能發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂的患者，如長時間禁食、體液丟失較多的患者，應(yīng)及通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑調(diào)整營養(yǎng)液的配方→必要時給予靜脈補充電解質(zhì)→定時測定電解質(zhì)(九)食管狹窄(2)食管炎(消化性，反流性)引起狹窄，食管黏膜經(jīng)常受胃酸和膽汁反流的刺激(一)氧氣桶吸氧法操作前操作前洗手，戴口罩推車到氧氣存放擦灰吹塵安裝流量表、洗手記錄連接氧氣流量表濕化選擇清潔鼻孔連接輸氧管濕潤鼻塞、插入固定記錄擦灰(一)無效吸氧(1)吸氧裝置因素：氧源壓力低，吸氧管道連接不緊密，吸氧管道不通，吸氧濃度不(2)患者因素：氣道內(nèi)分秘物過多，堵塞氣道，患者躁動，導(dǎo)致吸氧管道脫出。(1)用氧前仔細檢查吸氧裝置是否完好，流量表指示與流量是否正確，吸氧管道連接(2)連接患者的吸氧管妥善固定，避免脫落和移位并保持通暢。(3)遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量，吸氧過程中加強巡視，觀察缺氧狀態(tài)有無改善。(4)及時清除呼吸道分泌物，避免分泌物結(jié)痂堵塞吸氧管。立即查明原因→采取相應(yīng)處理措施→盡快恢復(fù)有效氧氣供給→嚴密觀察用氧效果→記錄(一)氣道黏膜干燥(1)氧氣濕化瓶內(nèi)濕化液不足。(2)過度通氣或氧流量過大，氧濃度大于60%。(1)保持室內(nèi)的溫、濕度，及時補充濕化瓶內(nèi)的蒸餾水，保證吸入的氧氣受到充分濕(2)根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量，吸氧濃度一般控制在45%以下。(4)雙側(cè)鼻孔交替插管，減少鼻粘膜的刺激和壓迫。(三)氧中毒(1)一般情況下連續(xù)吸純氧6h,患者即可出現(xiàn)胸骨后灼熱感、咳嗽、惡心嘔吐、煩躁(2)吸氧24h后，肺活量可減少。(3)吸純氧1~4天后可出現(xiàn)進行性呼吸困難，個別患者可出現(xiàn)視力或精神障礙。(1)嚴格掌握給氧指征，選擇恰當?shù)慕o氧方式。(2)嚴格控制吸氧濃度和時間，根據(jù)病情變化及時調(diào)整氧流量，盡量避免長時間、高(3)給氧過程中加強巡視，認真觀察氧療效果。(4)準確記錄患者用氧濃度、起止時間。(5)告知患者及家屬勿隨意調(diào)節(jié)氧流量。(四)腹脹通知醫(yī)生→取半坐臥位→遵醫(yī)囑繼續(xù)胃腸減壓和肛管排氣→觀察腹脹緩解及用氧效果(五)肺組織損傷(2)患者自行調(diào)節(jié)流量。(3)違反操作規(guī)程。(1)在給患者吸氧時，必須調(diào)節(jié)好氧流量后，方可連接鼻導(dǎo)管給患者吸氧。(2)吸氧過程中如需改變氧流量，先把吸氧管和患者的鼻導(dǎo)管斷開，流量調(diào)節(jié)適宜后(3)向患者宜傳用氧安全，告誡患者切勿自行調(diào)節(jié)氧流量。(六)感染(3)經(jīng)過集中供氧系統(tǒng)的氧氣質(zhì)量不達標。(1)定期更換吸氧管，每日更換氧氣濕化瓶及濕化液。(2)濕化液內(nèi)液體為滅菌處理的冷開水或蒸餾水。(3)每日口腔護理兩次。(4)插管動作宜輕柔，以保護鼻腔黏膜的完整性，避免發(fā)生破損。錄(七)二氧化碳麻醉(1)慢性缺氧患者高濃度給氧。(2)吸氧過程中，患者或家屬擅自調(diào)節(jié)吸氧裝置，加大氧氣流量。(1)對缺氧和二氧化碳潴留并存者，應(yīng)以低流量、低濃度持續(xù)給氧為宜。(2)對慢性呼衰患者采用限制性給氧，常用低流量持續(xù)鼻導(dǎo)管(或)鼻塞吸氧。(3)加強對患者及家屬說明低流量吸氧的特點和重要性。避免患者或家屬擅自調(diào)大吸(5)準確記錄患者的缺氧程度、用氧濃度、起止時間及用氧后病情改善情況。評估→初步診斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑調(diào)整氧流量→用呼吸興奮劑→持續(xù)不緩解者做好(八)燒傷(1)吸氧裝置連接不緊密，導(dǎo)致氧氣外漏，室內(nèi)使用明火，如進行艾灸。拔火罐等操(2)放置氧氣的位置不合適，距離暖氣、火爐過近。(1)注意安全用氧，嚴禁煙火。(2)為患者吸氧時要妥善固定吸氧裝置，防止氧氣外漏，氧氣表及螺旋口處勿涂油(3)患者吸氧時要著棉質(zhì)外衣。勿穿著腈綸材料做的衣服，使用腈綸材料的枕巾，避(4)氧氣筒應(yīng)放在陰涼處，距離暖氣>1m,距火>5m,氧氣筒周圍嚴禁煙火或易燃(九)晶體后纖維組織增生(3)續(xù)發(fā)性青光眼。(4)斜視、弱視?；刂委熓艺碛梦?一)腸黏膜損傷1.發(fā)生原因(1)患者緊張，不配合，肛門括約肌痙攣，插入困難而致?lián)p傷。(2)操作者操作技術(shù)不熟練、肛門潤滑不夠，即強行插管。(3)選用的肛管型號不合適或質(zhì)地較硬。2.臨床表現(xiàn)(二)腸穿孔(3)傷寒患者灌腸液體量不超過500ml,液面距離肛門不超過30cm。(三)虛脫(2)灌腸液的溫度要適宜，一般在39~41℃,不可過高或過低(高熱患者(四)大便失禁(3)灌入液體過多，速度過快。大便不受控制地由肛門排出。(1)插管時動作應(yīng)輕緩，避免損傷肛門括約肌及其周圍組織。(2)操作前向患者做好解釋，消除患者緊張情緒，鼓勵患者加強意識以控制排便。(3)操作時囑患者深呼吸放松，降低液面高度、灌入速度。(4)幫助患者重建控制排便的能力，逐步恢復(fù)肛門括約肌的控制能力，鼓勵患者盡量(5)去仰臥位，臀下放置便器。保持肛周皮膚清潔、干燥→及時更換被污染的床單、衣物→訓(xùn)練患者定時排便→觀察肛周皮膚→記錄(五)肛周皮膚損傷長期臥床或年老體弱患者灌腸后排便次數(shù)增多，肛周皮膚長期受潮濕刺激致抵抗力降(1)患者排便后及時清洗肛周皮膚，保持局部清潔干燥。(2)正確應(yīng)用大小便器，防止擦傷肛周皮膚。加強肛周皮膚護理→遵醫(yī)囑對癥處理→觀察肛周皮膚→記錄(六)腸道感染(1)未使用一次性肛管、灌腸袋，造成交叉感染。(2)輸入的灌腸液受到污染。(3)腸道抵抗力下降。腹痛、大便次數(shù)增多，大便的顏色、性狀發(fā)生改變。(1)盡量使用一次性灌腸用具，避免交叉感染。(2)避免多次、反復(fù)插管，減少腸道黏膜的損傷。評估→初步診斷→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑用藥→采集大便送檢→飲食指導(dǎo)→準確記錄大便次數(shù)→觀察→記錄(七)水中毒、電解質(zhì)紊亂(1)反復(fù)用清水或低滲鹽水等溶液灌腸時，大量液體經(jīng)大腸黏膜吸收。(2)灌腸后排便異常增多，丟失過多的水、電解質(zhì)致脫水或低鉀、低鈉血癥。(1)水中毒：早起表現(xiàn)為煩躁不安，繼而嗜睡、抽搐、昏迷，可見球結(jié)膜水腫。(2)低鉀血癥：全身軟弱無力、腹脹、腸鳴音、腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)心律失常，(一)尿道黏膜損傷(1)操作者技術(shù)不規(guī)范，插管獲拔管時動作粗暴。(2)操作者技術(shù)不熟練、患者精神緊張，在插管時發(fā)生尿道括約肌痙攣，易造成尿道(3)所選用導(dǎo)尿管粗細不合適。(4)使用氣囊導(dǎo)尿管時，插管深度不夠既向氣囊內(nèi)注水造成氣囊壓迫后尿道，導(dǎo)致黏(5)引流袋位置放置不當，致使引流管過度牽拉，氣囊壓迫后尿道，導(dǎo)致黏膜水腫出(1)尿道內(nèi)疼痛。(2)尿道外口溢血。(3)排尿困難。()尿潴留。(1)嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，操作時手法輕柔，插管速度要緩慢，男性患者插到兩個彎曲(2)操作者置管前認真評估患者，并向患者做耐心解釋，緩解患者緊張情緒，取得患(3)選用合適的導(dǎo)尿管，插管前充分潤滑導(dǎo)尿管，以減少插管時的摩擦力。(4)男性導(dǎo)尿時將氣囊導(dǎo)管插入膀胱見尿后需再插入6cm以上，這樣才不至于損傷患(5)患者翻身、床上活動時，引流袋位置擺放合適，避免過度牽拉。通知醫(yī)生→拔除導(dǎo)尿管→病情允許鼓勵患者多飲水→遵醫(yī)囑用藥→觀察尿液顏色→記錄(二)尿路感染(1)操作者無菌觀念不強。(2)引流裝置的密封性欠佳、留置導(dǎo)尿管時間長、尿袋內(nèi)尿液反流、機體免疫功能低(3)留置尿管期間，尿道外口清潔、消毒不徹底造成上行感染。(4)尿道不全梗阻、前列腺增生的患者置管后易發(fā)生尿潴留，增加了感染的機會。(1)操作者應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，所用物品嚴格滅菌。(2)選用質(zhì)地柔軟的導(dǎo)尿管，引流裝置應(yīng)低于膀胱的位置，防止尿液反流，也可選用(3)每日會陰部消毒擦洗1~3次，及時清洗尿道口以保持清潔。(三)虛脫立即取平臥位或頭低腳高位→通知醫(yī)生→手指掐壓人中穴→吸氧→遵醫(yī)囑建立靜脈通(四)尿潴留(2)泌尿系統(tǒng)感染時，尿路刺激癥狀嚴重者影響排尿致尿潴留。(3)導(dǎo)尿管滑脫而致無效引流。(4)患者不習慣臥床排尿而致尿潴留。(1)患者有尿意但無法排出。(2)尿潴留嚴重時，膀胱明顯充盈脹大，下腹痛難忍。(1)對確需長期留置導(dǎo)尿者應(yīng)定時夾閉，開放導(dǎo)尿管，以訓(xùn)練膀胱的功能。(3)檢查引起尿潴留的原因。(4)調(diào)整體位和姿勢，選擇適宜的環(huán)境，誘導(dǎo)排尿。(1)檢查尿管是否通暢→必要時沖管→如仍不通暢→拔除尿管→重新留置導(dǎo)尿→觀察(2)排尿困難→加強心理護理→誘導(dǎo)排尿→提供隱蔽的排尿環(huán)境→通知醫(yī)生→遵醫(yī)囑(五)拔管困難(1)導(dǎo)尿管原因：導(dǎo)尿管老化變性、氣囊腔堵塞致氣囊內(nèi)氣體或液體排出困難。(2)患者的原因：患者精神緊張，尿道平滑肌痙攣。長期置管，尿垢形成，使導(dǎo)尿管(1)常規(guī)方法不能順利拔管。(2)拔導(dǎo)尿管前，氣囊內(nèi)氣體或液體不易抽出。(3)拔管時患者感覺尿道疼痛。(1)選用優(yōu)質(zhì)導(dǎo)尿管，置管前認真檢查氣囊的注、排氣情況。(2)氣囊腔堵塞者可在膀胱充盈的情況下用導(dǎo)尿管內(nèi)置導(dǎo)絲刺破氣囊拔除導(dǎo)尿管。(3)對于精神極度緊張的患者，可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，使患者盡量放松。(4)拔管前從尿道口注入少量石蠟油，并輕輕轉(zhuǎn)動，以防黏膜、血痂與尿管粘連。(六)引流不暢(1)導(dǎo)尿管原因：引流腔堵塞、導(dǎo)尿管在膀胱內(nèi)反折打結(jié)、導(dǎo)尿管折斷。(2)氣囊充盈過度，壓迫刺激膀胱三角區(qū)，引起膀胱痙攣，造成尿液外滲。(3)導(dǎo)尿管受外力牽拉變形，影響尿液引流。(1)留置尿管期間在患者病情許可的情況下，鼓勵患者多飲水(每日1500~2500ml)、(2)長期留置導(dǎo)尿管者，遵醫(yī)囑每日做密閉式膀胱沖洗一次，定期更換導(dǎo)尿管。(3)防止導(dǎo)尿管反折、折斷，不要過度牽拉導(dǎo)尿管，防止導(dǎo)尿管變形。(4)對于膀胱痙攣者，遵醫(yī)囑給予解痙藥物。(七)誤入陰道(1)熟練掌握操作技術(shù)。(2)如為找不到尿道外口引起導(dǎo)尿失敗，則應(yīng)仔細尋找尿道外口。(一)評估患者的意識狀態(tài)、活動能力及合作程度。暴露合適體每隔1~3min更換一次(一)局部凍傷(二)燙傷(1)用熱療時熱水袋溫度一般在60~70℃,老年人、兒童、昏迷患者、末梢循環(huán)不良頭偏向量長度潤滑準備用物攜操作中(一)咽喉、食管黏膜損傷、水腫(1)胃管質(zhì)地差，僵硬，管徑過粗。(2)操作者動作粗暴，查過過程不順利，反復(fù)多次插管。(3)患者不配合，躁動不安。3.預(yù)防(1)選擇質(zhì)地優(yōu)良的洗胃管，插管時以潤滑油潤滑，減輕對食管的刺激。(2)操作者嚴格按照操作程序插管，動作輕柔，合理、正確使用開口器。(3)插管前向患者做好解釋工作，盡量取得其配合。(二)吸入性肺炎1.發(fā)生原因(1)多見于昏迷患者，洗胃過程中洗胃液或嘔吐物誤吸入呼吸道。(2)拔出胃管時未捏緊胃管末端，使胃管內(nèi)液體流入氣管導(dǎo)致吸入性肺炎。(3)一次灌入洗胃液量過多。(1)洗胃過程中嗆咳。(2)肺部有炎癥改變。(3)咳嗽、咳痰、胸痛、體溫升高等癥狀。(1)昏迷患者洗胃時取左側(cè)臥位