水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理

水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)病人的護(hù)理第1頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月體液組成及分布人體內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定主要由體液、電解質(zhì)及滲透壓所決定，且是維持細(xì)胞和各臟器生理功能的基本保證。1.體液水與電解質(zhì)構(gòu)成人體體液的基本成分。體液的具體分布情況如下表所示：第2頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月男性（單位為%）女性（單位為%）細(xì)胞內(nèi)液4035細(xì)胞外液組織間液1515血漿55總量6055注：1.以上細(xì)胞內(nèi)、外液的數(shù)值均為占體重的百分比

2.細(xì)胞外液稱為機體的內(nèi)環(huán)境。第3頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月2.電解質(zhì)細(xì)胞外液中最主要的陽離子是Na+，主要的陰離子是Cl-、HCO3-和蛋白質(zhì)。細(xì)胞內(nèi)液中主要的陽離子是K+和Mg+，主要的陰離子是HPO42-和蛋白質(zhì)。Na+Cl-HCO3-蛋白質(zhì)K+Mg+HPO42-蛋白質(zhì)第4頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月血清鈉的正常值為135—150mmol/L血清鉀的正常值為3.5—5.5mmol/L3.滲透壓細(xì)胞內(nèi)、外液的滲透壓基本相似，正常值為290—310mmol/L。第5頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月體液平衡及調(diào)節(jié)1.水平衡一般成人24小時水分出入量表每日攝入水量（ml)每日排出水量（ml）飲水1000—1500尿1000—1500食物水700糞150內(nèi)生水(代謝水)300無形失水呼吸蒸發(fā)350皮膚蒸發(fā)500總?cè)肓?000—2500總出量2000—2500第6頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月2.電解質(zhì)平衡⑴維持體液電解質(zhì)平衡相關(guān)的電解質(zhì)為Na+和K+。⑵Na+的一些特點：①Na+是構(gòu)成細(xì)胞外液滲透壓的主要離子。②正常成人對鈉的日需要量為4.5g。③攝入的鈉增多，隨尿排出的鈉也增多；攝入的鈉減少，隨尿排出的鈉也減少；不攝入鈉，隨尿基本上不排鈉。⑶K+的一些特點：①K+是構(gòu)成細(xì)胞內(nèi)液滲透壓的主要離子②正常成人對鉀的日需要量為3—4g。③攝入的鉀增多，隨尿排出的鉀也增多；攝入的鉀減少，隨尿排出的鉀也減少。不攝入鉀，隨尿也會排出鉀。第7頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月3.體液平衡的調(diào)節(jié)機體主要通過腎臟來維持體液的平衡，保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。而腎臟的調(diào)節(jié)功能是受神經(jīng)和內(nèi)分泌反應(yīng)的影響，主要表現(xiàn)在以下兩大系統(tǒng)的調(diào)節(jié)：⑴下丘腦—垂體后葉—抗利尿激素系統(tǒng)（恢復(fù)和維持體液正常的滲透壓）⑵腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)（恢復(fù)和維持血容量）第8頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月具體的調(diào)節(jié)機制⑴滲透壓調(diào)節(jié)機制：細(xì)胞外液滲透壓增高

下丘腦興奮口渴中樞產(chǎn)生口渴感而增加飲水細(xì)胞外液滲透壓降低垂體后葉抗利尿激素（ADH）加強水分重吸收，尿量減少細(xì)胞外液滲透壓降低

下丘腦不興奮口渴中樞口渴不明顯，不增加飲水細(xì)胞外液滲透壓升高垂體后葉抗利尿激素（ADH）減少水分重吸收，尿量增加第9頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月⑵血容量調(diào)節(jié)機制細(xì)胞外液減少腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ醛固酮Na+和水重吸收，尿量減少細(xì)胞外液量增加細(xì)胞外液量增加腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ醛固酮Na+和水排出增多，尿量增加細(xì)胞外液量減少第10頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月第二節(jié)體液代謝的失衡水和鈉的代謝紊亂第11頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月體液代謝失衡的類型1.容量失調(diào)指體液量呈等滲性減少或增加，僅引起細(xì)胞外液量的改變，如缺水或水過多。2.濃度失調(diào)指細(xì)胞外液內(nèi)水分的增加或減少，導(dǎo)致滲透壓發(fā)生改變，如低鈉或高鈉血癥。3.成分失調(diào)指細(xì)胞外液中其他離子濃度改變，可產(chǎn)生相關(guān)的病理生理改變，但不致明顯改變細(xì)胞外液滲透壓，如低鉀血癥或高鉀血癥、酸中毒或堿中毒。第12頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月高滲性缺水概述護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施第13頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月概述1.定義水和鈉同時缺失，但缺水多于缺鈉，故血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀態(tài)，又稱原發(fā)性缺水。2.病理生理改變滲透壓高滲透壓低水水降低第14頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評估㈠健康史病因主要有三種：1.水丟失過多2.水分?jǐn)z入不足3.高滲性溶質(zhì)攝取過多第15頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡身心狀況依據(jù)缺水程度和臨床癥狀輕重不同可分為三度：程度身體狀況缺水量輕度缺水除口渴外，無其他癥狀約是體重的2%—4%中度缺水除極度口渴外，出現(xiàn)缺水體征：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷。伴有乏力、尿少和尿比重增高。常有煩躁現(xiàn)象。約是體重的4%—6%重度缺水除缺水癥狀和體征外，出現(xiàn)腦功能障礙的癥狀，如躁狂、幻覺、譫妄，甚至昏迷。約是體重的6%以上第16頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈢診斷檢查1.尿液檢查尿量減少，尿比重增大，大于1.025。2.血液檢查⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度大于150mmol/L。⑵血常規(guī)：血漿滲透壓大于310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）輕度增高。第17頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷㈠體液不足與體液丟失過多或不適當(dāng)?shù)囊后w攝入有關(guān)㈡心輸出量減少與血容量不足有關(guān)㈢有受傷的危險與體位性低血壓和意識程度降低有關(guān)㈣清除呼吸道無效與粘稠的分泌物有關(guān)㈤皮膚完整性受損與組織間液缺乏及不適當(dāng)?shù)慕M織灌流有關(guān)㈥潛在并發(fā)癥腦損傷㈦知識缺乏缺乏有關(guān)高滲性缺水的知識第18頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施㈠維持適當(dāng)體液量應(yīng)盡早去除病因，防止體液繼續(xù)丟失，并進(jìn)行補液。已喪失的液體量的計算方法有：1.根據(jù)臨床表現(xiàn)估計失水量占體重的百分比，每喪失體重的1%，需補液400—500ml。2.根據(jù)血清鈉濃度計算：補水量（ml）=[血鈉測得值（mmol/L）-血鈉正常值（mmol/L）]×體重（kg）×4第19頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月注意點：1.血鈉正常值可用142mmol/L。2.計算所得的補水量當(dāng)日只補一半，余下的一半在次日補給。此外還需補給當(dāng)日日需要量2000ml。3.補給的液體可用5%葡萄糖溶液或0.45%的低滲鹽水。㈡維持皮膚及粘膜的完整性㈢防止因跌倒造成的損傷㈣健康教育第20頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月低滲性缺水概述護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施第21頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月概述1.定義水和鈉同時缺失，但缺水少于缺鈉，故血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀態(tài)，又稱慢性或繼發(fā)性缺水。2.病理生理改變滲透壓低滲透壓高水水升高第22頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評估㈠健康史病因主要有三種：1.溶質(zhì)丟失過多2.水分?jǐn)z入過多3.溶質(zhì)過少第23頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡身心狀況依據(jù)缺鈉程度可分為三度：程度身體狀況血清鈉值（mmol/L）缺NaCl（g/kg體重）輕度缺鈉軟弱無力、疲乏、頭暈、手足麻木；口渴不明顯；尿量正?；蛟龆?、尿比重低、尿Na+及Cl-含量下降（低滲尿）130—1350.5中度缺鈉除上述表現(xiàn)外，還伴惡心、嘔吐、脈搏細(xì)速，血壓不穩(wěn)定或下降，脈壓差變小，表淺靜脈塌陷，視力模糊，站力性暈倒；皮膚彈性減退，眼球凹陷；尿量減少，尿比重仍低，尿中幾乎不含鈉和氯（無滲尿）120—1300.5—0.75重度缺鈉以上表現(xiàn)加重，出現(xiàn)甚至不清，四肢發(fā)涼甚至意識模糊、木僵、驚厥或昏迷；肌痙攣性抽痛，腱反射減弱或消失，可出現(xiàn)陽性病理體征；常伴休克＜1200.75—1.25第24頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈢診斷檢查1.尿液檢查尿比重降低，常在1.010以下，尿鈉、尿氯有明顯減少。2.血液檢查⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度低于135mmol/L。⑵血常規(guī)：血漿滲透壓小于290mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）均下降。第25頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷㈠體液容積過量與攝取過量液體、溶質(zhì)丟失過量或不適當(dāng)?shù)娜苜|(zhì)攝取有關(guān)㈡低效性呼吸型態(tài)與肺水腫有關(guān)㈢皮膚完整性受損與組織水腫有關(guān)㈣腹瀉與體液容積過多及低鈉血癥有關(guān)㈤潛在并發(fā)癥疼痛，思維過程改變㈥營養(yǎng)失調(diào)與營養(yǎng)攝入不足、丟失過多有關(guān)㈦知識缺乏缺乏低滲性缺水方面的知識第26頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施㈠維持適當(dāng)體液量已喪失的液體量的計算方法有：1.根據(jù)臨床缺鈉程度估計需要補給的液體量例如，體重60kg的病人，測定血清鈉為135mmol/L，則估計每公斤體重喪失氯化鈉0.5g，共缺鈉鹽30g。一般可先補給一半，即15g，再加上鈉的日需要量4.5g，共19.5g。然后用5%葡萄糖鹽水或高滲鹽水（如3%、5%NaCl）來進(jìn)行補液。5%葡萄糖鹽水中含5%葡萄糖及0.9%NaCl，故假設(shè)需補充的5%葡萄糖鹽水為Xml，0.9%×Xml=19.5g，計算得出X≈2167ml，因此可用5%葡萄糖鹽水2000ml進(jìn)行補液。注意：還應(yīng)給日需要量2000ml第27頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月2.根據(jù)血清鈉濃度計算：需要補充的鈉鹽量（mmol）=[血鈉正常值（mmol/L）-血鈉測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.60（女性0.50）。注意點：⑴血鈉正常值可用142mmol/L計算。⑵17mmolNa+=1g鈉鹽。⑶當(dāng)天補給1/2的計算量和日需要量4.5g，其中2/3量可用高滲鹽水（5%或7.5%氯化鈉溶液輸給，其余量以等滲鹽水補給。第28頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡增加肺部氣體交換功能㈢避免受傷及減輕頭痛㈣攝取足夠的營養(yǎng)㈤心理支持第29頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月等滲性缺水概述護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施第30頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月概述1.定義水和鈉成比例喪失，血清鈉仍在正常范圍，細(xì)胞外液的滲透壓也保持正常，因細(xì)胞外液量迅速減少，故又稱急性缺水或混合性缺水，是外科病人中最常見的缺水類型。2.病理生理改變第31頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評估㈠健康史病因主要有三種：1.鈉及水的丟失2.鈉及水的攝取不足3.體內(nèi)液體不當(dāng)?shù)姆e聚，血漿的液體轉(zhuǎn)移到組織間隙第32頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡身心狀況1.缺水癥狀口渴不明顯，甚至不口渴；尿量減少，尿比重增高；惡心、乏力、厭食、唇舌干燥、皮膚彈性降低、眼球下陷。2.缺鈉癥狀以血容量不足的癥狀為主。體液喪失達(dá)到體重的5%時，就有血容量不足的表現(xiàn)；當(dāng)體液喪失達(dá)到體重的6%—7%時，休克表現(xiàn)明顯常伴代謝性酸中毒；若因大量胃液喪失所致的等滲性缺水，可并發(fā)代謝性堿中毒。第33頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈢診斷檢查1.尿液檢查尿量減少或無尿。尿比重增高，大于1.025。2.血液檢查⑴血電解質(zhì)：血清鈉離子濃度在135—150mmol/L。⑵血常規(guī)：血漿滲透壓290—310mmol/L；RBC、Hb、PCV（Hct）增高。第34頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷㈠有受傷的危險與血容量減少引起的體位性低血壓有關(guān)㈡體液容積缺失與腹瀉及嘔吐有關(guān)㈢心輸出量減少與體液容積缺失有關(guān)㈣營養(yǎng)失調(diào)與腹瀉及嘔吐有關(guān)㈤排尿形態(tài)改變與腎血流減少有關(guān)㈥知識缺乏缺乏等滲性缺水方面的知識第35頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施㈠維持適當(dāng)體液量已喪失的液體量的計算方法是：等滲鹽水量（L）=紅細(xì)胞壓積上升值×體重（kg）×0.25紅細(xì)胞壓積正常值注意點：1.還應(yīng)補給日需要量2000ml和鈉4.5g。2.已喪失的液體量一般可用等滲鹽水或平衡鹽溶液。大量補充等滲鹽水后可致高氯性酸中毒，故用平衡鹽溶液較為合理和安全，常用的有乳酸鈉復(fù)方氯化鈉溶液（1.86%乳酸鈉溶液和復(fù)方氯化鈉溶液之比1：2）和碳酸氫鈉等滲鹽水溶液（1.25%碳酸氫鈉溶液和等滲鹽水溶液之比1：2）。3紅細(xì)胞壓積：男：0．40－0．50L/L(40%一50%)正常值0.48

女：0．37－0．45L/L(37%--45%)正常值0.42第36頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月3.當(dāng)患者出現(xiàn)脈搏細(xì)速和血壓下降等癥狀常表示細(xì)胞外液的喪失量已達(dá)體重的5%，可先從靜脈給病人快速滴注上述溶液約3000ml（按體重60kg計算），以恢復(fù)血容量。如無血容量不足的表現(xiàn)時，則可給病人上述用量的1/2—2/3，即1500—2000ml，補充缺水量。㈡避免體位性低血壓造成身體創(chuàng)傷㈢攝取足夠的營養(yǎng)㈣心理支持第37頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月補液總量的分配㈠生理需要量（正常日需量）一般成人生理需要水分約2000—2500ml/d，可補2000ml/d。㈡已經(jīng)喪失量（累計失液量）即從發(fā)病到就診時已經(jīng)累積損失的體液量。對于這部分液體可按以前講授的方法進(jìn)行計算。第38頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈢繼續(xù)損失量（額外損失量）即治療過程中又繼續(xù)丟失的體液量，如病人又發(fā)生高熱、出汗、嘔吐、胃腸減壓等體液丟失情況。這部分損失量的補充原則是“丟多少補多少”：1.體溫每升高1℃，每日每千克體重要補充水分3—5ml。2.大汗?jié)裢敢簧硪r衣褲時約需補充水分1000ml。3.氣管切開者，每日要增加水分補充1000ml左右。注意：繼續(xù)損失量一般安排在次日補給。第39頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月液體種類㈠生理需要量的液體一般成人日需要氯化鈉4.5g，氯化鉀3—4g，葡萄糖100—150g以上，故可補給5%葡萄糖鹽水約500ml，5%—10%葡萄糖溶液約1500ml，10%氯化鉀30—40ml。㈡已經(jīng)喪失量的液體這部分液體的選擇可根據(jù)以前講授的內(nèi)容。㈢繼續(xù)損失量的液體根據(jù)實際丟失的體液成分配給。第40頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月靜脈補液原則液體補充以口服最好最安全。若需靜脈輸液時，應(yīng)注意以下原則：1.先鹽后糖2.先晶后膠3.先快后慢4.液種交替5.見尿補鉀注意：尿量必須＞40ml/h時才可補鉀。第41頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月鉀代謝的紊亂低鉀血癥（血清鉀離子濃度低于3.5mmol/L）高鉀血癥（血清鉀離子濃度高于5.5mmol/L）第42頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月低鉀血癥護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施第43頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評估㈠健康史病因主要有三種：1.鉀攝入不足2.鉀丟失過多3.鉀由細(xì)胞外進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)（鉀的分布異常）第44頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡身心狀況1.神經(jīng)-肌肉興奮性降低的表現(xiàn)肌無力為最早表現(xiàn)，一般先出現(xiàn)四肢肌軟弱無力,以后延及軀干及呼吸??；可出現(xiàn)吞咽困難，甚至食物或飲水嗆入呼吸道，累及呼吸肌時出現(xiàn)呼吸困難甚至窒息；嚴(yán)重者有腱反射減弱、消失或軟癱。2.胃腸道癥狀惡心、厭食，腸蠕動減弱，腸鳴音減弱，腹脹，麻痹性腸梗阻及絞痛，便秘。第45頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月3.心臟功能異常的癥狀主要為傳導(dǎo)阻滯和節(jié)律異常。表現(xiàn)為：心跳變慢，心房節(jié)律障礙，室性早搏，脈搏細(xì)弱，心率不整，嚴(yán)重者心跳停止。4.中樞神經(jīng)抑制癥狀因腦細(xì)胞代謝功能障礙，可出現(xiàn)意識混亂，易受刺激，急躁不安，嗜睡，抑郁。5.泌尿系統(tǒng)癥狀因尿濃縮功能障礙，可出現(xiàn)尿量增加，夜尿多。因膀胱平滑肌無力，可出現(xiàn)尿潴留。第46頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月6.代謝性堿中毒血清鉀過低時，K+從細(xì)胞內(nèi)移出，與Na+和H+交換增加，即每移出3個K+，就有2個Na+和1個H+移入細(xì)胞，使細(xì)胞外液H+濃度下降；其次，腎遠(yuǎn)曲小管Na+—K+交換減少，Na+—H+交換增加，排H+增多，結(jié)果發(fā)生低鉀性堿中毒，病人出現(xiàn)堿中毒的一些癥狀，但尿液呈酸性，故又稱反常性酸性尿。低鉀性堿中毒的表現(xiàn)為頭暈、躁動、昏迷、呼吸變淺、面部及四肢肌肉抽動、手足抽搦、口周及手足麻木、有時可伴有軟癱。第47頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈢診斷檢查1.血液檢查血電解質(zhì)：血清K+濃度低于3.5mmol/L。血氣分析：血PH值升高且常伴代謝性堿中毒。2.尿液檢查尿量增多，尿比重下降。3.心電圖改變?nèi)扁洉r典型的心電圖改變?yōu)椋篢波降低、增寬、雙相或倒置，隨后出現(xiàn)ST段降低、QT間期延長和U波。第48頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷㈠有受傷的危險與骨骼肌無力有關(guān)㈡心輸出量減少與心率不整有關(guān)㈢氣體交換受損與呼吸肌無力有關(guān)㈣便秘與平滑肌無力及腸蠕動緩慢有關(guān)㈤排尿異常與腎臟濃縮能力受損及膀胱平滑肌無力有關(guān)㈥營養(yǎng)失調(diào)與食欲不振或麻痹性腸梗阻有關(guān)㈦活動無耐力與骨骼肌無力有關(guān)㈧知識缺乏缺乏低鉀血癥的有關(guān)知識第49頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施補鉀最安全的途徑是口服補鉀，最常用的口服藥是10%KCl。如患者無法口服，應(yīng)考慮靜脈補鉀。㈠靜脈補鉀的原則：1.尿量正常（見尿補鉀）一般以尿量超過40ml/h或500ml/d方可補鉀。第50頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月2.濃度不高補液中鉀濃度不宜超過40mmol/L，即靜脈滴注的液體中，鉀鹽濃度不可超過0.3%。例如：5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化鉀溶液多少毫升？假設(shè)最多只能加入10%氯化鉀溶Xml，X×10%/1000=0.3%，計算得出X=30ml，所以5%葡萄糖溶液1000ml中最多只能加入10%氯化鉀溶液30ml。3.滴速勿快一般限制速度在0.75—1.5g/h，即補鉀速度一般不宜超過20mmol/h或60滴/分鐘。第51頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月4.總量限制補鉀量應(yīng)限制在每天80—100mmol（以每克氯化鉀相等于13.4mmol鉀計算，約需補充氯化鉀6—8克/天）。對一般性缺鉀病人（臨床癥狀較輕，血鉀常在3—3.5mmol/L），每日補氯化鉀總量4—5g；嚴(yán)重缺鉀者（血鉀多在3mmol/L以下），每日補氯化鉀總量不宜超過6—8g。5.禁止推注可引起血鉀濃度突然升高，導(dǎo)致心跳驟停。第52頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡預(yù)防具有高危險因素的病人發(fā)生低鉀血癥㈢建立一適當(dāng)且安全的活動方式㈣攝取足夠的營養(yǎng)及防止便秘㈤觀察心率（律）的變化及呼吸情況第53頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月高鉀血癥護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施第54頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評估㈠健康史病因主要有三種：1.鉀攝入過多2.鉀排泄減少3.細(xì)胞內(nèi)鉀釋出過多（鉀的分布異常）第55頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡身心狀況1.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀⑴輕度高鉀血癥病人為神經(jīng)—肌肉興奮性升高的表現(xiàn)：手足感覺異常，疼痛，肌肉輕度抽痛。⑵重度高鉀血癥病人為神經(jīng)—肌肉興奮性降低的表現(xiàn)：四肢無力，腱反射消失甚至弛緩性麻痹，神志淡漠或恍惚。2.胃腸道癥狀惡心、嘔吐，小腸絞痛，腹脹、腹瀉。第56頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月3.心臟功能異常的癥狀可有心動過緩、心率不齊表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)舒張期心搏驟停。4.微循環(huán)障礙的表現(xiàn)血鉀過高的刺激作用使微循環(huán)血管收縮，出現(xiàn)皮膚蒼白、濕冷、青紫及低血壓等表現(xiàn)。第57頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈢診斷檢查1.血液檢查血電解質(zhì)：血清K+濃度高于5.5mmol/L。血氣分析：血PH值降低且常伴代謝性酸中毒。2.尿液檢查尿鉀含量增高。3.心電圖改變血清鉀大于7mmol/L者，幾乎都有異常心電圖的表現(xiàn)：早期為T波高而尖，QT間期延長，隨后出現(xiàn)QRS波增寬，PR間期延長。第58頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷㈠心輸出量減少與心律不齊及心肌功能改變有關(guān)㈡腹瀉與平滑肌活動過度及腸蠕動增加有關(guān)㈢自我照顧能力缺乏與手足感覺異常，肌無力有關(guān)㈣疼痛與肌肉顫動收縮有關(guān)㈤焦慮與神經(jīng)肌肉應(yīng)激性增加有關(guān)㈥活動無耐力與肌無力及馳緩性麻痹有關(guān)㈦知識缺乏缺乏對引起高血鉀原因的了解第59頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施㈠降低血清鉀濃度1.禁鉀立即停給一切帶有鉀的藥物或溶液，避免進(jìn)食含鉀量高的食物。2.轉(zhuǎn)鉀（使鉀離子暫時轉(zhuǎn)入細(xì)胞內(nèi)）⑴靜脈輸注5%碳酸氫鈉溶液促進(jìn)Na+—K+交換。⑵25%葡萄糖100—200ml，每3—4克糖加入1u胰島素靜脈滴注。⑶腎功能不全，可用10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、11.2%乳酸鈉溶液50ml、25%葡萄糖溶液400ml、胰島素30u，24小時靜脈持續(xù)滴注，每分鐘6滴。第60頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月3.排鉀⑴應(yīng)用陽離子交換樹脂口服或保留灌腸，每克可吸附1mmol鉀；也可口服山梨醇或甘露醇導(dǎo)瀉以及呋塞米（速尿）靜脈推注排鉀。⑵腹膜透析或血液透析。㈡對抗心律失常可用鈣離子對抗鉀離子對心肌的毒性作用，臨床上常用的是10%葡萄糖酸鈣靜脈注射。㈢恢復(fù)正常的胃腸功能㈣解除病人疼痛綜上所述，糾正高鉀血癥的主要原則為禁鉀、抗鉀、轉(zhuǎn)鉀和排鉀。第61頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月酸堿平衡及調(diào)節(jié)1.緩沖系統(tǒng)在體液的眾多緩沖系統(tǒng)當(dāng)中最重要的緩沖系統(tǒng)是碳酸-碳酸氫鹽緩沖系統(tǒng)，即HCO3-/H2CO3。其比值決定血漿PH值，HCO3-/H2CO3的比值一般為20/1。調(diào)節(jié)機制：⑴當(dāng)體內(nèi)酸增多時，HCO3-與強酸中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為：H++HCO3-→H2CO3→CO2↑+H2O⑵當(dāng)體內(nèi)堿增多時，H2CO3與強堿中和，產(chǎn)生的反應(yīng)為：OH-+H2CO3→HCO3-+H2O第62頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月2.臟器調(diào)節(jié)⑴肺的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機制：主要通過調(diào)節(jié)二氧化碳的排出量調(diào)節(jié)酸堿平衡。⑵腎的調(diào)節(jié)調(diào)節(jié)機制：腎的作用是排酸（H+）并回收HCO3-。當(dāng)體內(nèi)多酸時，此作用加強；體內(nèi)多堿時，此作用減弱。第63頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月第三節(jié)酸堿平衡失調(diào)代謝性酸中毒代謝性堿中毒呼吸性酸中毒呼吸性堿中毒第64頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝性酸中毒護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施第65頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評估㈠健康史病因主要有四種：1.氫離子產(chǎn)生過多2.氫離子排泄過少3.[HCO3-]產(chǎn)生過少4.[HCO3-]排泄增加第66頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡身心狀況1.呼吸代償?shù)谋憩F(xiàn)為較典型的癥狀，表現(xiàn)為呼吸深而快，呼吸頻率可高達(dá)40—50次/分，呼出的氣體帶有酮味（爛蘋果氣味）2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀酸中毒抑制腦細(xì)胞代謝活動，主要表現(xiàn)為抑制癥狀，可有表情淡漠、疲乏無力、嗜睡、精神混亂、定向感喪失、木僵、昏迷。第67頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀酸中毒時常伴有高鉀，可引起肌張力降低、腱反射減弱或消失，骨骼肌無力，弛緩性麻痹。4.心血管系統(tǒng)癥狀酸中毒時[H+]增高，且常伴血[K+]增高，兩者都可抑制心肌收縮力，出現(xiàn)心跳減慢，心音降低，心律失常，血壓低。[K+]增高，刺激毛細(xì)血管擴張，可出現(xiàn)面部潮紅，口唇櫻桃紅，但休克時，皮膚粘膜因缺氧而發(fā)紺。第68頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈢診斷檢查1.血液檢查血氣分析：血液PH值低于7.35，血漿[HCO3-]低于22mmol/L，PCO2低于35mmHg。2.尿液檢查尿PH值常低于4.5。3.心電圖檢查T波升高，QRS波變寬，PR間距延長。第69頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷㈠低效性呼吸型態(tài)與呼吸代償或呼吸困難有關(guān)㈡心輸出量減少與血鉀過多造成心律不齊有關(guān)㈢思維過程改變與中樞神經(jīng)受抑制有關(guān)㈣體液不足與嘔吐、腹瀉有關(guān)㈤活動無耐力與神經(jīng)肌肉受抑制致肌肉無力，反射降低有關(guān)㈥有受傷的危險與中樞神經(jīng)受抑制導(dǎo)致精神混亂、定向感喪失有關(guān)㈦皮膚完整性受損與酸中毒導(dǎo)致皮膚干燥、潮紅有關(guān)㈧知識缺乏與對過量攝入酸性藥物的危險認(rèn)識不足有關(guān)第70頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施積極處理原發(fā)病、消除誘因，逐步糾正代謝性酸中毒。1.輕度代謝性酸中毒（血漿[HCO3-]為16—18mmol/L）者，一經(jīng)消除病因和補液糾正缺水后，一般不需要用堿性藥物治療。第71頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月2.重癥酸中毒（血漿[HCO3-]低于10mmol/L）者，需應(yīng)用堿劑治療。常用藥物為5%碳酸氫鈉溶液。具體計算公式為：⑴所需[HCO3-]的量（mmol）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.4⑵5%NaHCO3（ml）=[HCO3-正常值（mmol/L）-HCO3-測得值（mmol/L）]×體重（kg）×0.6注意點：⑴5%碳酸氫鈉溶液每20ml含有Na+和HCO3-各12mmol。⑵一般將計算所得的輸給量的一半在2—4小時內(nèi)輸完，以后再根據(jù)血氣分析結(jié)果決定是否繼續(xù)輸入余量。⑶由于代謝性酸中毒時血[Ca2+]增多，而酸中毒糾正后減少，故不宜使血漿[HCO3-]過快超過14—16mmol/L，以免引起手足抽搐，如出現(xiàn)應(yīng)給予靜推葡萄糖酸鈣治療。此外，在糾正酸中毒同時大量K+移到細(xì)胞內(nèi)，引起低鉀血癥，故應(yīng)注意補鉀。（4）HCO3-正常值22-27mmol/L第72頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月代謝性堿中毒護(hù)理評估護(hù)理診斷護(hù)理措施第73頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理評估㈠健康史病因主要有四種：1.酸性胃液喪失過多2.堿性物質(zhì)輸入過多3.缺鉀4.某些利尿藥的作用第74頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈡身心狀況1.呼吸系統(tǒng)癥狀代謝性堿中毒時，抑制呼吸中樞，故呼吸淺而慢。2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀腦細(xì)胞代謝障礙，主要表現(xiàn)為焦慮、激動、強直、抽搐、感覺異常，譫妄、精神錯亂，嗜睡，甚至昏迷。第75頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月3.神經(jīng)肌肉系統(tǒng)癥狀堿中毒時常伴有血中離子化鈣減少，可出現(xiàn)肌張力增加，腱反射亢進(jìn)和手足抽搐的表現(xiàn)。4.心血管系統(tǒng)癥狀伴有低鉀血癥，可出現(xiàn)心跳加快，血壓正?；蛳陆?。第76頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月㈢診斷檢查1.血液檢查血氣分析：血液PH值高于7.45，血漿[HCO3-]高于27mmol/L，PCO2高于45mmHg。2.尿液檢查尿PH值高于7.0。第77頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理診斷㈠低效性呼吸型態(tài)與呼吸效力減低，胸廓活動降低有關(guān)㈡感覺和知覺改變與中樞神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激性增強有關(guān)㈢體液不足與嘔吐、胃腸減壓等有關(guān)㈣活動無耐力與肌肉無力，呼吸效力減低有關(guān)㈤有受傷的危險與意識程度改變及肌肉強直抽搐有關(guān)㈥有誤吸的危險與嘔吐有關(guān)㈦知識缺乏缺乏對代謝性堿中毒的防范知識第78頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施積極處理原發(fā)疾病，并進(jìn)行補液治療。具體補液方法：1.對喪失胃酸所致的代謝性堿中毒，可輸注等滲鹽水或葡萄糖鹽水，糾正低氯性堿中毒。2.代謝性堿中毒者幾乎都伴有低鉀血癥，故需考慮補鉀。第79頁，課件共92頁，創(chuàng)作于2023年2月3.嚴(yán)重代謝性堿中毒者（PH值＞7.65，血漿[HCO3-]為45—50mmol/L），可應(yīng)用0.1mmol等滲鹽酸溶液來迅速排除過多的[HCO3-]。需要補給的酸