溶血性貧血實(shí)診

溶血性貧血實(shí)診1第1頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

溶血性貧血是由于紅細(xì)胞破壞加速，超過(guò)了骨髓造紅細(xì)胞的代償能力而出現(xiàn)貧血，是一大類疾病的總稱。血循環(huán)中正常紅細(xì)胞的壽命約120天，衰老的紅細(xì)胞被不斷地破壞與清除，新生的紅細(xì)胞不斷由骨髓生成與釋放，維持著動(dòng)態(tài)平衡。溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞的生存時(shí)間有不同程度的縮短，最短只有幾天。2第2頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

當(dāng)各種原因引起紅細(xì)胞壽命縮短、破壞過(guò)多、溶血增多時(shí)，如果原來(lái)骨髓的造血功能正常，那么骨髓的代償性造血功能可比平時(shí)增加6～8倍，可以不出現(xiàn)貧血。這種情況叫“代償性溶血病”。如果骨髓的代償造血速度比不上溶血的速度，那么就會(huì)出現(xiàn)貧血的表現(xiàn)。

3第3頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月紅細(xì)胞破壞的場(chǎng)所在正常情況下，紅細(xì)胞衰老時(shí)，紅細(xì)胞酶的活性降低，正常的能量代謝降低，細(xì)胞膜表面發(fā)生變化，這樣失去功能的紅細(xì)胞在脾、肝、骨髓的單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)中容易被吞噬。只有極小一部分衰老紅細(xì)胞在血循環(huán)中被破壞。

在溶血性疾病時(shí)，溶血病理有兩種情況。一種是血管外溶血，主要發(fā)生在脾、肝等器官的單核巨噬系統(tǒng)中，紅細(xì)胞過(guò)早地被吞噬細(xì)胞破壞消滅。另一種是血管內(nèi)溶血，指發(fā)生在循環(huán)血液中，紅細(xì)胞被破壞后其內(nèi)容物直接釋放入血漿。

4第4頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶血性貧血分類

一、按發(fā)病機(jī)制第一類

紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷所致溶血性貧血：意思是說(shuō)紅細(xì)胞被破壞的機(jī)制是正常的，但由于紅細(xì)胞本身存在著缺陷，以致容易遭破壞。可以分為先天性和獲得性兩種。其中以先天性或遺傳性為多見(jiàn)。

先天性紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷主要與紅細(xì)胞膜缺陷、與紅細(xì)胞能量代謝有關(guān)酶缺乏和血紅蛋白分子異常、卟啉代謝異常四種因素相關(guān)。這些溶血性貧血都是遺傳性的，臨床上較少見(jiàn)。5第5頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(1)由于紅細(xì)胞膜先天性異常引起的溶血性貧血，包括：遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性橢圓形紅細(xì)胞增多癥、遺傳性棘形細(xì)胞增多癥、遺傳性口形細(xì)胞增多癥；

(2)由于紅細(xì)胞酶缺乏引起的溶血性貧血，包括：紅細(xì)胞葡萄糖6磷酸脫氫酶(G-6-PD)缺乏所致溶血性貧血、丙酮酸激酶(PK)缺乏所致、其他酶(如己糖激酶)缺乏所致；6第6頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(3)由于血紅蛋白異常所致的溶血性貧血，包括血紅蛋白病，如鐮形細(xì)胞貧血、其他純合子異常血紅蛋白?。ㄑt蛋白S病、血紅蛋白C、D、E）、不穩(wěn)定血紅蛋白??；海洋性貧血，包括純合子β海洋性貧血、血紅蛋白H病。

(4)卟啉代謝異常，包括先天性紅細(xì)胞生成性卟啉病、紅細(xì)胞生成性卟啉病。

獲得性紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷主要有陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿，不是先天遺傳所致。臨床較為多見(jiàn)。

7第7頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

第二類

細(xì)胞外因素引發(fā)溶血機(jī)制異常所致的溶血性貧血：就是說(shuō)紅細(xì)胞本來(lái)是正常的，但因異常溶血機(jī)制的作用，使紅細(xì)胞發(fā)生某種改變而被破壞。這種紅細(xì)胞以外的免疫、機(jī)械和其他化學(xué)、物理、生物以及脾功能亢進(jìn)等因素是后天獲得的。

8第8頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

免疫溶血性貧血，如溫抗體自體免疫溶血性貧血、冷凝集素病、陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿、藥物誘發(fā)的免疫溶血性貧血、新生兒同種免疫溶血??；機(jī)械損傷的溶血性貧血，如行軍性血紅蛋白尿、微血管病性溶血性貧血、創(chuàng)傷性心源性溶血性貧血；其他化學(xué)物質(zhì)、物理和機(jī)械因素、微生物感染引起的貧血，如化學(xué)物品及藥品所致溶血性貧血、感染所致溶血性貧血、生物毒素所致溶血性貧血、燒傷所致溶血性貧血；脾功能亢進(jìn)等。

9第9頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

少數(shù)病例可見(jiàn)紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷與外來(lái)溶血因素兩類原因同時(shí)存在，這時(shí)貧血將特別嚴(yán)重，如紅細(xì)胞內(nèi)葡糖6磷酸脫氫酶（G6PD）缺乏或有不穩(wěn)定血紅蛋白的患者，平時(shí)可以無(wú)貧血現(xiàn)象，但在服用對(duì)正常人無(wú)影響的氧化劑藥物后突然發(fā)生急性溶血。

10第10頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月其它分類二、按溶血發(fā)生部位分類1．血管內(nèi)溶血2．血管外溶血三、急慢分類1．急性溶血2．慢性溶血四、按遺傳學(xué)1.先天性缺陷2.后天獲得性11第11頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管外溶血的發(fā)生機(jī)制

發(fā)生溶血是由于內(nèi)外各種因素致使紅細(xì)胞異常。而紅細(xì)胞異常往往是胞膜上發(fā)生某些化學(xué)改變或其變形的物理性能降低。當(dāng)異常紅細(xì)胞流經(jīng)脾臟時(shí)，脾臟內(nèi)的巨噬細(xì)胞對(duì)紅細(xì)胞表面化學(xué)性質(zhì)發(fā)生改變有特異的感受器，具有識(shí)別能力；或紅細(xì)胞變形性能降低，細(xì)胞變得僵硬，不易或不能通過(guò)脾竇微循環(huán)而被阻留下來(lái)，最終由吞噬細(xì)胞吞噬、破壞、消滅。肝臟的識(shí)別能力不如脾臟，但流經(jīng)肝臟的血液比脾臟多好幾倍，因而肝臟破壞、清除明顯異常紅細(xì)胞的數(shù)量卻較多。

12第12頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

紅細(xì)胞被破壞后，血紅蛋白就在巨噬細(xì)胞內(nèi)分解成珠蛋白和血紅素。珠蛋白被進(jìn)一步水解為氨基酸后進(jìn)入全身的蛋白質(zhì)代謝池。血紅素在巨噬細(xì)胞內(nèi)血紅素加氧酶的作用下，降解為一氧化碳、鐵和膽綠素。一氧化碳以碳氧血紅蛋白的形式被輸送至肺排出。鐵游離出來(lái)，大部分被轉(zhuǎn)輸?shù)焦撬?，重新被利用，合成新的血紅素分子；小部分以鐵蛋白或含鐵血黃素的形式貯存在巨噬細(xì)胞內(nèi)。膽綠素在膽綠素還原酶作用下很快變成膽紅素后，由血漿轉(zhuǎn)輸?shù)礁闻K。

13第13頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血管內(nèi)溶血的發(fā)生機(jī)制

發(fā)生血管內(nèi)溶血時(shí)，血紅蛋白分解為αβ二分體。2個(gè)αβ二分體可與1個(gè)結(jié)合珠蛋白結(jié)合，結(jié)合后大部分迅速被轉(zhuǎn)輸至肝臟，小部分至脾臟及骨髓，轉(zhuǎn)變?yōu)槟懠t素。血漿結(jié)合珠蛋白由肝臟產(chǎn)生，溶血發(fā)生時(shí)，其濃度降低。血漿結(jié)合珠蛋白濃度降低或消失常常被看作溶血（特別是血管內(nèi)溶血）加重的反映，但還不能用來(lái)準(zhǔn)確判斷溶血的程度。這是由于低濃度的血漿結(jié)合蛋白也可出現(xiàn)于肝細(xì)胞疾病，而高濃度者則可以出現(xiàn)于炎癥、感染、惡性腫瘤等疾病，以致發(fā)生輕中度溶血時(shí)，血漿結(jié)合珠蛋白濃度可以正常，甚或高于正常。血漿結(jié)合珠蛋白濃度不降低并不能排除溶血的存在。所以，血漿結(jié)合珠蛋白濃度變化對(duì)于診斷溶血沒(méi)有特異性，只可作為參考。

14第14頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

游離血紅蛋白大量出現(xiàn)在血漿中是血管內(nèi)溶血的直接依據(jù)，正常值＜0.6mg/dl，大量血管內(nèi)溶血時(shí)高達(dá)100～200mg/dl。游離血紅蛋白由于數(shù)量多，不能全部被結(jié)合珠蛋白結(jié)合，所剩部分被氧化成高鐵血紅蛋白，然后再分解為高鐵血紅素和珠蛋白。

溶血時(shí)，分解后的血紅素與血結(jié)素及白蛋白結(jié)合。血結(jié)素不能直接與血紅蛋白結(jié)合，而能與高鐵血紅素1:1結(jié)合，從而防止了血紅素經(jīng)腎臟排出。高鐵血紅素-血結(jié)素復(fù)合物被肝細(xì)胞攝取而清除。

高鐵血紅素與血漿白蛋白結(jié)合而成的復(fù)合物——高鐵血紅素白蛋白，一般在溶血后12～48小時(shí)出現(xiàn)，而且還能在血循環(huán)中存在較長(zhǎng)時(shí)間，如一次急性血管內(nèi)溶血發(fā)生后多天還能檢出，臨床上可用作為急性溶血的診斷。

15第15頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶血性貧血有哪些臨床表現(xiàn)

溶血性貧血的臨床表現(xiàn)與溶血的緩急、程度和部位有關(guān)，因此急性溶血和慢性溶血的癥狀與體征是不盡相同的。

16第16頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月急性溶血：起病急驟，突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，腰背酸痛，氣促，乏力，煩躁，亦可見(jiàn)惡心、嘔吐、腹痛等胃腸道癥狀。如是大量血管內(nèi)溶血，可見(jiàn)血紅蛋白尿，尿色如濃紅茶或醬油樣，亦可有輕度黃疸。如由輸血不當(dāng)引起溶血性反應(yīng)，則可見(jiàn)少尿、無(wú)尿和急性腎功能衰竭。由于急性貧血引起嚴(yán)重缺氧，可見(jiàn)神志淡漠或昏迷、休克和心功能不全。

17第17頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月慢性溶血：起病緩慢，臨床上可見(jiàn)乏力、蒼白、氣促、頭暈等慢性貧血癥狀和體征，同時(shí)還可見(jiàn)有不同程度的黃疸。多見(jiàn)有肝脾腫大。較常見(jiàn)的并發(fā)癥是含膽色素的膽結(jié)石，并可繼發(fā)總膽管阻塞和阻塞性黃疸。如為鐮形細(xì)胞貧血，常見(jiàn)下肢踝部皮膚潰瘍，而且不易愈合。遺傳性貧血的癥狀可因病情的變化而時(shí)重時(shí)輕。

18第18頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶血性貧血檢驗(yàn)的共性改變

1.增生性貧血表現(xiàn)血象：1.一般的貧血實(shí)驗(yàn)室表現(xiàn)2.正常細(xì)胞性貧血的表現(xiàn)，即MCV、MCHC正常3.網(wǎng)織紅一般來(lái)說(shuō)是升高的4.血片中有特殊形態(tài)的RBC。5.一般血小板和白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或增多，但某些溶血性貧血或脾機(jī)能亢進(jìn)時(shí)亦可減少。急性大量溶血時(shí)，可出現(xiàn)類白血病反應(yīng)。

19第19頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

骨髓象：骨髓穿刺物涂片顯示有核紅細(xì)胞顯著增多，脂肪減少，粒、紅細(xì)胞比例縮小或倒置。幼紅細(xì)胞有絲分裂象增多。如果同時(shí)有葉酸缺乏，則無(wú)巨幼紅細(xì)胞。注意長(zhǎng)期大量溶血和骨髓代償性增生非常旺盛時(shí)，可出現(xiàn)葉酸缺乏。如發(fā)生再生障礙，可見(jiàn)紅細(xì)胞顯著減少。

20第20頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2．Hb的釋放血管內(nèi)溶血可引起以下變化：（1）血紅蛋白血癥；（2）血漿結(jié)合珠蛋白（Hp）降低由于Hp-Hb易被清除；（3）血紅蛋白尿超過(guò)腎閾(4)含鐵血黃素尿在腎小管上皮形成含鐵血黃素（5）高鐵血紅素白蛋白血癥Hp結(jié)合外Hb可變成高鐵Hb,分解成珠蛋白和高鐵血紅素，高鐵血紅素與白蛋白結(jié)合轉(zhuǎn)變成高鐵血紅素白蛋白(6)血紅素和血紅素結(jié)合蛋白（Hx）結(jié)合,故可導(dǎo)致血漿Hx降低。

21第21頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3．膽紅素代謝異常

血清間接膽紅素增多，一般很少超過(guò)80mg/L。但在初生兒中，由于肝功能尚不健全，可以很高，與貧血的程度不相稱。尿內(nèi)尿膽原和尿膽素增多，但膽紅素試驗(yàn)陰性；如同時(shí)有阻塞性黃疸或肝病時(shí)，則可見(jiàn)膽紅素試驗(yàn)陽(yáng)性。

22第22頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

4．紅細(xì)胞壽命縮短：

是溶血最可靠的指標(biāo)。測(cè)定方法一般以51Cr為標(biāo)記的紅細(xì)胞注入靜脈，觀察血循環(huán)中這些經(jīng)標(biāo)記過(guò)的紅細(xì)胞數(shù)量減至一半所用的時(shí)間，即T1/2（51Cr），這一指標(biāo)可以反映紅細(xì)胞生命的長(zhǎng)短。正常人紅細(xì)胞的T1/2（51Cr）為25～32天，溶血性貧血時(shí)，紅細(xì)胞生存時(shí)間明顯縮短，有的只有幾天。

23第23頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶血性貧血實(shí)驗(yàn)室檢查步驟

24第24頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

一、

確定是否溶血性貧血1.紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短

這一發(fā)現(xiàn)是溶血性貧血最直接、最確實(shí)的證據(jù)，但由于放射性核素試驗(yàn)的技術(shù)操作不夠簡(jiǎn)便，觀察時(shí)間又長(zhǎng)，故臨床工作中很少應(yīng)用。2.紅細(xì)胞破壞過(guò)多的表現(xiàn)包括以下幾點(diǎn)：

(1)血清間接膽紅素增多，臨床出現(xiàn)黃疸(2)尿內(nèi)尿膽原的排泄量增多。因肝功能不全時(shí)有同樣發(fā)現(xiàn)，診斷價(jià)值稍低。如為血管內(nèi)溶血尚有以下發(fā)現(xiàn)

25第25頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(3)血漿結(jié)合珠蛋白顯著減少或消失。血管外大量溶血時(shí)也可減少。有感染、炎癥、惡性腫瘤或糖皮質(zhì)激素治療時(shí)可以增多，因此在解釋結(jié)果時(shí)須考慮其他因素的影響。

(4)血漿內(nèi)出現(xiàn)游離Hb或高鐵血紅素白蛋白。

(5)尿內(nèi)出現(xiàn)Hb或高鐵血紅蛋白（急性溶血）或含鐵血黃素（慢性溶血）。26第26頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

3.紅細(xì)胞代償性增生加速的表現(xiàn)(1)網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。這是溶血性貧血臨床診斷最重要證據(jù)之一，但須排除其他原因引起者，例如急性出血等(2)骨髓內(nèi)幼紅細(xì)胞增生顯著增多，有絲分裂像多見(jiàn)。這一點(diǎn)對(duì)診斷亦有重要意義。(3)其他血象改變，如紅細(xì)胞多染性、嗜堿性點(diǎn)彩細(xì)胞增多，大小不勻、異形，出現(xiàn)有核紅細(xì)胞（也可出現(xiàn)于白血病、MDS、骨髓轉(zhuǎn)移癌等非溶血性疾?。?.紅細(xì)胞損壞的表現(xiàn)，如出現(xiàn)小型球形細(xì)胞、盔形細(xì)胞或碎裂細(xì)胞，或?qū)⒒罴?xì)胞作甲紫染色后能見(jiàn)到Heinz小體。

27第27頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二、確定是何種或是何原因引起的溶貧1.有明顯感染、化學(xué)毒物接觸、服用某些藥物、大面積燒傷等病史和發(fā)現(xiàn)者，診斷基本上已經(jīng)很明顯。28第28頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

2.抗人球蛋白試驗(yàn)陽(yáng)性：表示自體免疫溶血性貧血，可進(jìn)一步作：a.血清免疫學(xué)試驗(yàn)以明確抗體的性質(zhì)；b.查明原發(fā)病的性質(zhì)。

(1)Coomb’s試驗(yàn)陰性而血片中出現(xiàn)球形細(xì)胞：考慮遺傳性球形細(xì)胞增多癥；

(2)紅細(xì)胞形態(tài)有特殊改變者：靶形細(xì)胞提示海洋性貧血、血紅蛋白病等，橢圓形細(xì)胞增多癥，機(jī)械性貧血可出盔形或碎裂細(xì)胞，鐮形細(xì)胞貧血可出現(xiàn)鐮刀形。

(3)紅細(xì)胞形態(tài)無(wú)異常，抗人球蛋白試驗(yàn)陰性：這一類還有多種溶血性貧血，常需作進(jìn)一步特異性或篩選試驗(yàn)。如PNH可蔗糖溶血試驗(yàn)陽(yáng)性；異丙醇試驗(yàn)或表示不穩(wěn)定Hb；高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)陽(yáng)性表示G－6－PD缺乏。29第29頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶血性貧血的治療原則

溶血性貧血可由多種不同的原因引起，治療方法也不盡一致。對(duì)溶血性貧血的治療，原則上有去除病因及對(duì)癥治療。去除病因是最有效最根本的治療方法。對(duì)于可以預(yù)防的致病原因，預(yù)防比治療更為重要。如果是由紅細(xì)胞內(nèi)在缺陷引起的，多屬先天遺傳性的，目前的醫(yī)療水平要糾正或去除病因則很困難。這時(shí)一般只能作對(duì)癥治療。

30第30頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(2)對(duì)癥治療

①輸血首先要嚴(yán)格掌握輸血的適應(yīng)癥，其次要選用合適的血液成分。如嚴(yán)重的急性溶貧和缺氧危及生命時(shí)，輸血是搶救生命的重要手段。為了減少輸血反應(yīng)，減輕心臟負(fù)擔(dān)，最好輸入濃集的紅細(xì)胞或冷凍紅細(xì)胞，這樣可以輸入較多的紅細(xì)胞。

31第31頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

輸血時(shí)，應(yīng)特別注意以下幾種情況特殊的溶貧。a.自體免疫溶貧：輸血可出現(xiàn)輸入的RBC被破壞，反而加重溶血和黃疸。必須需要輸血時(shí)，應(yīng)選用配血時(shí)凝集反應(yīng)最小的血液，而且輸血速度一定要慢，并隨時(shí)密切觀察，一有反應(yīng)，立即停輸。b.陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿：輸血可能發(fā)生溶血危象和形成血栓，如果病情危重，必須輸血，應(yīng)采用多次洗滌過(guò)的紅細(xì)胞或冷凍紅細(xì)胞。c.Rh同種免疫引起的新生兒溶血病：須作換血輸血，這樣一方面可糾正貧血，另一方面則更為重要，它可以換出血漿中的Rh抗體和高濃度膽紅素，防止繼續(xù)溶血和核黃疸。

32第32頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

②對(duì)無(wú)尿和腎衰的處理

血型不合的輸血后引起急性溶血，出現(xiàn)嚴(yán)重的血紅蛋白尿，極有可能導(dǎo)致無(wú)尿和腎功能衰竭。研究認(rèn)為，引起腎衰的主要原因是血型不合引起的免疫性溶血反應(yīng)時(shí)發(fā)生休克，血壓下降使腎臟血管收縮，供血不足，造成腎組織壞死。處理的辦法是采取補(bǔ)液、升壓等措施，維持血壓在一定的水平，防止發(fā)生休克。如果出現(xiàn)無(wú)尿，則須采取包括透析等治療急性腎功能衰竭的措施。

33第33頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

③其他治療

注意電解質(zhì)平衡：急性大量溶血，特別是血管內(nèi)溶血時(shí)，大量紅細(xì)胞內(nèi)鉀離子被釋放入血漿，所以要注意患者的電解質(zhì)平衡。

補(bǔ)充葉酸：慢性溶血時(shí)，由于骨髓內(nèi)紅系細(xì)胞長(zhǎng)期大量增生，消耗了大量葉酸，骨髓內(nèi)可出現(xiàn)類巨幼細(xì)胞。對(duì)長(zhǎng)期慢性溶血患者，宜補(bǔ)充葉酸。

皮質(zhì)類固醇：對(duì)減輕自體免疫溶血性貧血有較好的療效。

脾切除：對(duì)遺傳性球形細(xì)胞增多癥消除貧血非常有效，不過(guò)脾切除并不能改變紅細(xì)胞內(nèi)在的缺陷。脾切除對(duì)部分自免溶貧病例亦有效。

光療：能使新生兒溶血病患兒血漿中過(guò)高的膽紅素發(fā)生轉(zhuǎn)變，使之更快排出體外。

34第34頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月溶血性貧血的篩查試驗(yàn)1.血漿游離血紅蛋白檢測(cè)2.血清結(jié)合珠蛋白檢測(cè)3.血漿高鐵血紅素清蛋白檢測(cè)4.含鐵血黃素尿試驗(yàn)(Rous試驗(yàn))5.紅細(xì)胞壽命測(cè)定35第35頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月紅細(xì)胞膜缺陷的檢測(cè)1.紅細(xì)胞滲透性試驗(yàn)2.紅細(xì)胞孵育滲透脆性試驗(yàn)3.自身溶血試驗(yàn)及糾正試驗(yàn)第36頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月紅細(xì)胞酶缺陷的檢測(cè)1.高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)2.氰化物-抗壞血酸試驗(yàn)3.變性珠蛋白小體生成試驗(yàn)4.G-6-PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)和活性測(cè)定5.丙酮酸激酶熒光篩選試驗(yàn)和活性測(cè)定37第37頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月珠蛋白生成異常的檢測(cè)1.血紅蛋白電泳2.HbF酸洗脫試驗(yàn)3.HbF測(cè)定或HbF堿變性試驗(yàn)4.HbA2定量測(cè)定5.限制性內(nèi)切酶譜分析38第38頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月自身免疫性溶血性貧血檢測(cè)1.抗人球蛋白試驗(yàn)2.冷凝集素試驗(yàn)3.冷熱雙相溶血試驗(yàn)39第39頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥檢測(cè)1.酸化溶血試驗(yàn)2.蔗糖溶血試驗(yàn)3.蛇毒因子溶血試驗(yàn)40第40頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥概述

遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥（HS）多數(shù)病例為常染色體顯性遺傳的慢性溶血性疾病，可能與錨蛋白和β收縮蛋白缺陷有關(guān)，而α收縮蛋白缺陷則為隱性遺傳?；颊呒t細(xì)胞膜蛋白磷酸化及鈣代謝缺陷，鈉泵功能亢進(jìn)，鈉、水流入細(xì)胞增多，使紅細(xì)胞表面積減少，逐漸變小而厚，接近球形，變形性下降。這類細(xì)胞需更多的ATP以加速鈉的排出和鉀的攝入，ATP的相對(duì)缺乏使膜上Ca2+-Mg2+-ATP酶受抑制，鈣易沉積在膜上，變形性進(jìn)一步下降，易在脾索受阻留而破壞。貧血輕重不等，感染等因素加重貧血后可出現(xiàn)黃疸、再障危象、肝脾腫大。

41第41頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)

主要的臨床表現(xiàn)為貧血、黃疸和脾腫大。這些癥狀于幼年，甚至新生兒時(shí)期即可出現(xiàn)，但不少病人由于骨髓造血功能的代償，貧血可以不明顯或極輕微，直到成年后或中年時(shí)才因貧血加重而引起注意。在整個(gè)慢性溶血過(guò)程中，貧血和黃疸可以有多次發(fā)作。幾乎所有病人均有輕至中度脾腫大，有時(shí)顯著腫大。各病人癥狀輕重很不一致。較多見(jiàn)的并發(fā)癥有色素膽結(jié)石，但不一定出現(xiàn)癥狀。少數(shù)病人在溶血和貧血很嚴(yán)重時(shí)，忽然骨髓中紅系細(xì)胞發(fā)生再生障礙危象，此時(shí)貧血加重，網(wǎng)織紅細(xì)胞幾乎消失，偶爾中性粒細(xì)胞和血小板亦減少，一般于7－10天后能自動(dòng)好轉(zhuǎn)。過(guò)去認(rèn)為這種危象的發(fā)生可能與溶血過(guò)度引起葉酸缺乏有關(guān)，現(xiàn)知此危象是因短小病毒感染所引起。

42第42頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月球形紅細(xì)胞增多癥實(shí)驗(yàn)室檢查：

Hb可降至70g/L左右，發(fā)生危象時(shí)更低。MCV大多仍屬正?；蛏缘?，MCHC常輕度增高。血片中可見(jiàn)到球形細(xì)胞，多少不一。這種細(xì)胞直徑較小，圓形，深染，中心淡染區(qū)消失。貧血嚴(yán)重時(shí)球形細(xì)胞多見(jiàn)，貧血輕時(shí)可以很少。網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)增至5－20%?？沙霈F(xiàn)有核紅細(xì)胞。紅細(xì)胞的滲透脆性明顯增高，但在發(fā)作較輕時(shí)或平時(shí)無(wú)貧血時(shí)，往往只有將紅細(xì)胞經(jīng)37℃溫育24小時(shí)后才能顯示其滲透脆性增高。將病人的紅細(xì)胞在其自己的血清中在37℃溫育后約10－50%紅細(xì)胞發(fā)生溶血（正常紅細(xì)胞＜4%),過(guò)多的溶血可被預(yù)先加入葡萄糖糾正（自溶血試驗(yàn)）。Coomb’s試驗(yàn)陰性。骨髓中紅系細(xì)胞增生顯著增多。

43第43頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥

遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥是一種以外周血液中橢圓形細(xì)胞增多至25％以上為特點(diǎn)的遺傳性疾病。正常人的外周血液中亦可有少數(shù)橢圓形紅細(xì)胞，但至多不超過(guò)15％，而遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥患者中這種細(xì)胞至少有25％，更多見(jiàn)的是超過(guò)75％，甚至多達(dá)90％。橢圓形紅細(xì)胞的橫徑和縱徑的比率不超過(guò)0.78。遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥患者不全都有溶血現(xiàn)象，臨床上發(fā)生溶血性貧血者僅占10%～15％左右。

44第44頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥在世界各民族中均有發(fā)現(xiàn)。我國(guó)亦有少數(shù)病例報(bào)道。本病為遺傳性疾病，由常染色體顯性傳遞。男女均可得病。各家族間溶血的程度很不一致。在部分患者中，本病的基因與Rh血型的基因位于同一染色體上。兩種基因不聯(lián)接時(shí)，則溶血較嚴(yán)重。

對(duì)本病的病因和發(fā)病機(jī)理目前尚不清楚。初步認(rèn)為本病的缺陷也在紅細(xì)胞膜的支架蛋白。各病例的分子異常已發(fā)現(xiàn)有多種類型，所涉及的支架蛋白組成可以不同，所涉及的收縮蛋白的分子區(qū)域可以不同，膜蛋白缺失的量可以不等。這種異常細(xì)胞的破壞主要也是在脾臟內(nèi)。

本病與遺傳性球形細(xì)胞增多癥有相似之處，如細(xì)胞形態(tài)異常者在脾臟內(nèi)破壞增多，胞膜中存在著某種通透性方面的缺陷促使三磷酸腺苷（ATP）的利用加速。但致使紅細(xì)胞變成橢圓形的原因究竟是什么，還有待科學(xué)家的進(jìn)一步探討。

45第45頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥臨床表現(xiàn)

根據(jù)其所表現(xiàn)的溶血和貧血程度可分成三種類型：①溶血不增多，亦無(wú)貧血；②有輕度溶血，但由于造血功能的代償作用，可不出現(xiàn)貧血。網(wǎng)織紅細(xì)胞不超過(guò)4％，紅細(xì)胞生存時(shí)間比正常稍短。結(jié)合珠蛋白低于正常。紅細(xì)胞滲透脆性大多正常。絕大多數(shù)患者屬于這一類型。③溶血明顯加速，有輕度貧血，僅占所有病例的10%～15％左右。紅細(xì)胞生存時(shí)間縮短，T1/2（51Cr）可以短至5天，網(wǎng)織紅細(xì)胞可高達(dá)20％。脾臟常有腫大，黃疸可間歇發(fā)作，部分病人可有膽結(jié)石，偶見(jiàn)下肢慢性潰瘍。急性感染可引起脾暫時(shí)腫大，同時(shí)使貧血加重、溶血明顯。

46第46頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月橢圓形細(xì)胞增多癥實(shí)驗(yàn)室檢查

貧血者血紅蛋白大多在9～10g/dl左右。最突出的發(fā)現(xiàn)是血片中25%～90％的紅細(xì)胞呈橢圓形或卵圓形，有的甚至細(xì)長(zhǎng)如雪茄。紅細(xì)胞平均8.1μm長(zhǎng)，5.3μm寬；最長(zhǎng)者可達(dá)12.2μm，最狹者僅1.6μm。有一些紅細(xì)胞很小，形狀畸形，或呈碎片狀，在脾切除后尤為顯著。這些細(xì)胞雖然形狀特別，但紅細(xì)胞平均體積（MCV）仍屬正?；蜉p度減低，平均血紅蛋白濃度（MCHC）正常。新鮮紅細(xì)胞和溫育后的滲透脆性和自溶試驗(yàn)的結(jié)果大多正常，但在溶血明顯病例中，這些試驗(yàn)的溶血增加。骨髓中有核紅細(xì)胞仍為圓形，網(wǎng)織紅細(xì)胞開(kāi)始出現(xiàn)橢圓形，但其程度不如成熟紅細(xì)胞明顯。

47第47頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月如何診治遺傳性橢圓形細(xì)胞增多癥?

診斷的最主要依據(jù)是血片中找到較多的橢圓形紅細(xì)胞，至少超過(guò)25％。如在家族中，特別是父母，能發(fā)現(xiàn)同樣的紅細(xì)胞形態(tài)改變，則診斷更加明確。海洋性貧血、鐮形細(xì)胞貧血、缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞貧血、骨髓纖維化癥、骨髓轉(zhuǎn)移癌引起的骨髓病性貧血等病，在血液中也都可見(jiàn)到一定數(shù)量的橢圓形細(xì)胞，但數(shù)量絕不超過(guò)25％，同時(shí)還存在著其他許多特點(diǎn)，因此鑒別診斷并不困難。

如果沒(méi)有貧血或僅有極輕度貧血，則不需治療。貧血嚴(yán)重者，脾切除能糾正溶血及貧血，并防止可能發(fā)生的并發(fā)癥。脾切除后紅細(xì)胞形態(tài)異常會(huì)變得更加明顯。48第48頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月葡萄糖-6-磷酸脫氫酶

（G-6-PD）缺乏癥紅細(xì)胞內(nèi)磷酸戊糖旁路的遺傳性缺陷可導(dǎo)致多種酶的缺陷，其中最多見(jiàn)和臨床上最重要的是葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD）缺陷?；糋6PD缺陷癥者絕大多數(shù)平時(shí)沒(méi)有貧血和臨床癥狀，但在一定條件下，如應(yīng)用氧化劑藥物、蠶豆口服或感染時(shí)，可以發(fā)生明顯的溶血性貧血。極少數(shù)病人因酶活性嚴(yán)重缺陷，可以經(jīng)常有慢性溶血性貧血，以往稱為先天性非球形細(xì)胞溶血性貧血（Ⅱ型）。

49第49頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月發(fā)病機(jī)制正常的紅細(xì)胞在受到氧化劑的損害作用下有保護(hù)自己的作用，通過(guò)磷酸已糖旁路代謝過(guò)程的加速，可產(chǎn)生新生的NADPH以保持GSH于較高水平，從而防止紅細(xì)胞膜及血紅蛋白中硫氫基被氧化。有G6PD缺乏或其他磷酸已糖旁路遺傳性缺陷者在紅細(xì)胞內(nèi)不能產(chǎn)生足夠的GSH，結(jié)果巰基被氧化，Hb變性，以變性珠蛋白包涵體形式沉淀于紅細(xì)胞內(nèi)。損壞細(xì)胞膜的功能，使紅細(xì)胞過(guò)早被破壞。50第50頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月G6PD缺乏癥臨床表現(xiàn)一、蠶豆病（favism）是由進(jìn)食蠶豆后所引起急性溶血性貧血。我國(guó)四川、桂林、上海、貴陽(yáng)、云南、安徽、廣東、北京、江西等地均有報(bào)道。在廣東、四川、廣西、湖南、江西等地已列入農(nóng)村常見(jiàn)血液病。本病系蠶豆中何種物質(zhì)引起，尚無(wú)定論。從蠶豆中提取的蠶豆嘧啶、卡巴胺、多巴異脲脒都未能在體內(nèi)證實(shí)與溶血有關(guān)。同一地區(qū)G6PD缺乏者僅部分人發(fā)病?；颊卟⒉幻磕晔承Q豆都有發(fā)病，且發(fā)病程度與食蠶豆量并不一定成比例。成年人發(fā)病低于小兒。因此曾提出本病發(fā)病除G6PD缺陷外尚有另一種遺傳因素參與，但也未最后肯定。

51第51頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

患者中極大多數(shù)為兒童，3歲以上占病例的70%左右。男性顯著多于女性。乳兒可通過(guò)吮奶而發(fā)病，均發(fā)生于每年的3～5月間蠶豆成熟季節(jié)。起病多急驟，均在食新鮮蠶豆后幾小時(shí)（最短2h）至幾天（一般1～2d，最長(zhǎng)15d）突然發(fā)作，其嚴(yán)重程度與食蠶豆量無(wú)關(guān)。有時(shí)僅食1～2粒也會(huì)發(fā)病?；颊哓氀獓?yán)重，黃疸顯著，伴有血紅蛋白尿。重癥患者尚有酸中毒及氮質(zhì)潴留。

在高發(fā)地區(qū)通過(guò)普查普訪，發(fā)病率有明顯下降?；颊呋蚣易逯杏羞^(guò)本病歷史者均應(yīng)禁食生熟蠶豆，但曬干、煮沸及去皮等處理也許可降低致病力。治療以反復(fù)輸血及用腎上腺皮質(zhì)激素為主。嚴(yán)重病例應(yīng)積極糾正酸中毒。從發(fā)病到尿隱血消退與溶血停止約7d。至血象恢復(fù)約需14d。在此期間再服蠶豆仍可引起溶血。所以溶血自限為本病特點(diǎn)。52第52頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、藥物誘發(fā)的溶血性貧血也稱為伯氨喹啉型藥物溶血性貧血?？梢鹑苎幬镉邪被悾ㄈ绮编龋⒒琼款悾ㄈ缏缺巾康龋?、磺胺類（如磺胺異噁唑、柳氮磺胺吡啶等）、硝基呋喃類（如呋喃妥因、呋喃唑酮等）、鎮(zhèn)痛藥（如阿司匹林、乙酰苯胺等）及維生素K、丙磺舒、對(duì)氨水楊酸、奎尼丁、氯霉素等。除G6PD缺陷外，溶血與藥物或其代謝產(chǎn)物的氧化作用有關(guān)。真正機(jī)制尚未完全闡明。G6PD缺陷紅細(xì)胞不能維持足夠量還原型谷胱甘肽，所以氧化劑藥物得以在紅細(xì)胞內(nèi)形成過(guò)氧化氫，氧化谷胱甘肽，使血紅蛋白發(fā)生氧化及變性，在細(xì)胞內(nèi)沉淀成海因小體。53第53頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

溶血程度與酶缺陷程度及藥物劑量有關(guān)。急性溶血可伴血紅蛋白尿等血管內(nèi)溶血征象。服藥后2～3d有癥狀如發(fā)熱、腰痛和腹痛，檢查有黃疸，持續(xù)約7d左右。溶血有自限性，20d后即使繼續(xù)用藥，溶血也有緩解趨勢(shì)，由于溶血后骨髓代償增生，大量新生紅細(xì)胞具有較強(qiáng)G6PD活力之故。如果藥物劑量不斷增加，可發(fā)生第二次溶血。反復(fù)和持續(xù)用藥可發(fā)生慢性溶血性貧血。感染、糖尿病酸中毒或腎功能不全可誘發(fā)或加重溶血。

停服有關(guān)藥物是治療關(guān)鍵。應(yīng)迅速控制感染或糾正酸中毒。腎上腺皮質(zhì)激素或反復(fù)輸血可能有效。

54第54頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

三、感染誘發(fā)的溶血性貧血病原體可為細(xì)菌或病毒，常見(jiàn)為肺炎、肝炎、傷寒及流感。四、無(wú)誘因的溶血性貧血某些G6PD嚴(yán)重缺乏型患者可在無(wú)任何誘因下發(fā)生慢性溶血性貧血，按自體溶血試驗(yàn)分類為Ⅱ型，大多有以下一些特征：①溫育后紅細(xì)胞滲透性脆性仍正常；②溫育后自體溶血試驗(yàn)陽(yáng)性，加入葡萄糖及ATP后，溶血可部分被糾正；③無(wú)異常血紅蛋白血癥，Coombs試驗(yàn)陰性；④鐵粒幼細(xì)胞較多見(jiàn)，尤在切脾后；⑤切脾效果不理想。患者自幼兒時(shí)期即可有輕至中度貧血，溶血可因感染、服藥而加重。脾常腫大，血中球形細(xì)胞不增多。輸血及用腎上腺皮質(zhì)激素可使病情好轉(zhuǎn)。切脾應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

55第55頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

五、新生兒黃疸有G6PD缺陷的新生兒可發(fā)生溶血性貧血伴黃疸，癥狀可因注射維生素K或接觸樟腦丸而加重。癥狀大多出現(xiàn)于嬰兒出生24h后，需與新生兒同種免疫性溶血鑒別。如處理不當(dāng)可發(fā)生核黃疸，后果嚴(yán)重。治療除換血療法外，目前多用光照療法或苯巴比妥注射。56第56頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室檢查主要檢測(cè)G6PD活性，和G6PD的分子生物學(xué)檢查，如核苷酸序列分析、限制性片段長(zhǎng)度多態(tài)性分析、PCR等技術(shù)。57第57頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1.高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)

【原理】高鐵血紅蛋白還原試驗(yàn)(methemoglobinreductiontest,MHb-RT)是用亞硝酸鹽作用于紅細(xì)胞可使Hb氧化成MHb（褐色），MHb在NADPH（還原型輔酶Ⅱ）作用下通過(guò)亞甲藍(lán)的遞氫作用還原為亞鐵血紅蛋白（紅色）。G6PD缺乏的紅細(xì)胞由于NADPH的生成減少或缺乏，MHb還原率下降。58第58頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2.G6PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)

【原理】G6PD熒光斑點(diǎn)試驗(yàn)(fluorescentspottest)，即紅細(xì)胞中G6PD如活性正常，可使反應(yīng)液中6磷酸葡萄糖氧化成6磷酸葡萄糖酸，同時(shí)使NADP（氧化型輔酶Ⅱ）還原為NADPH，后者在長(zhǎng)波紫外光（365nm）下顯藍(lán)色熒光，而NADP無(wú)熒光。G6PD缺乏時(shí)反應(yīng)不能順利進(jìn)行，不出現(xiàn)熒光。59第59頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.G6PD四氮唑藍(lán)（NBT）試驗(yàn)

【原理】NADPH通過(guò)1-甲氧吩嗪二甲基硫酸鹽的遞氫作用，使淺黃色的硝基四氮唑藍(lán)還原成紫色的甲臜，在650nm處測(cè)定光密度，反映NADPH生成量，后者生成多少與G6PD活性呈正相關(guān)。60第60頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿Paroxysmalnocturnalhemoglobinuria,PNH

是一種獲得性造血干細(xì)胞疾病，患者的紅細(xì)胞膜對(duì)激活的補(bǔ)體異常敏感，臨床特點(diǎn)為特別好發(fā)于睡眠時(shí)的間歇性血紅蛋白尿和持續(xù)的含鐵血黃素尿。61第61頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PNH的發(fā)病機(jī)制由于骨髓損傷，使造血干細(xì)胞基因突變，產(chǎn)生病理性克隆，當(dāng)克隆增殖到一定程度時(shí)即出現(xiàn)臨床癥狀。血細(xì)胞缺乏多種經(jīng)糖化肌醇磷脂（GPI）錨定于膜上的蛋白，其中導(dǎo)致細(xì)胞對(duì)補(bǔ)體異常敏感的主要是膜蛋白衰變加速因子（DAF，CD55），反應(yīng)性溶血膜抑制物（CD59）及C8結(jié)合蛋白等。粒細(xì)胞和血小板也可有缺陷。62第62頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PNH的臨床表現(xiàn)典型的病例以熟睡時(shí)出現(xiàn)陣發(fā)性血紅蛋白尿?yàn)樘卣?。大部份病人起病緩慢，少?shù)突然發(fā)病，主要表現(xiàn)貧血，可有黃疸、肝脾輕度腫大和出血。Hb尿發(fā)作的頻度不一，典型的發(fā)作一般在早晨較重、下午較輕、伴有寒顫、發(fā)熱、腰痛、黃疸等癥狀。感染、酸性藥物、鐵劑、輸血、過(guò)勞、情緒波動(dòng)、手術(shù)等均可發(fā)作的誘因。由于溶血、及紅細(xì)胞釋出促凝物質(zhì)等原因，在少數(shù)病人可引起血栓形成和血管栓塞。發(fā)生頑固性頭痛等癥狀。

63第63頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月PNH的實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)

（1）血象：多數(shù)貧血嚴(yán)重，網(wǎng)織紅細(xì)胞升高，粒細(xì)胞、血小板多減少。（2）骨髓象：多數(shù)患者增生活躍，尤以紅系增生明顯，少數(shù)增生正?；驕p低。（3）溶血試驗(yàn)：Hb尿發(fā)作期尿隱血試驗(yàn)、含鐵血黃素試驗(yàn)陽(yáng)性，蔗糖溶血試驗(yàn)可作為篩選試驗(yàn)，酸溶血試驗(yàn)是確診PNH的重要依據(jù)，蛇毒溶血試驗(yàn)等可作為參考試驗(yàn)。（4）應(yīng)用流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)粒細(xì)胞和紅細(xì)胞CD59及CD55減低，對(duì)PNH的診斷靈敏度和特異性都較高。

64第64頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月治療與預(yù)后治療：輸血、雄激素、強(qiáng)的松、鐵劑、抗凝藥物、骨髓移植等預(yù)后：病程漫長(zhǎng)，癥狀時(shí)輕時(shí)重，一般病人生存時(shí)間為5－10年，但有一些病人可生存20年以上，少數(shù)病人癥狀逐漸減輕。死亡原因有嚴(yán)重貧血、重要器官的血管血栓形成、出血、感染等。65第65頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月自身免疫性溶血性貧血(Autoimmunehemolyticanemia，AIHA)

是一種獲得性溶血性疾患，由于免疫功能紊亂產(chǎn)生抗自身紅細(xì)胞抗體，與紅細(xì)胞表面抗原結(jié)合，或激活補(bǔ)體使紅細(xì)胞加速破壞而致溶血性貧血。國(guó)外報(bào)道本病約占溶血性疾病患者總數(shù)的1/3。國(guó)內(nèi)AIHA的發(fā)病率僅次于陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿癥，占獲得性溶血性貧血疾患的第二位，女性患者多于男性，以青壯年為多，其中溫反應(yīng)性抗體型約占80％。66第66頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

病因在臨床上根據(jù)發(fā)病原因一般把AIHA分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類。根據(jù)抗體類型可分為溫反應(yīng)性抗體型和冷反應(yīng)性抗體型。溫抗體與抗原反應(yīng)最適宜溫度是37℃；主要為IgG，少數(shù)為IgM，為不完全抗體。冷抗體又分為兩種：冷凝集素與紅細(xì)胞結(jié)合的最適宜溫度是2-4℃，溫度上升結(jié)合力減弱，冷溶血素在16℃時(shí)與紅細(xì)胞結(jié)合，溫度升高結(jié)合力無(wú)明顯減弱。原發(fā)性溫抗體AIHA病因不明，約占60％，女性多見(jiàn)，在溫抗體病例中Coombs陰性者占5．8％-42．7％。繼發(fā)性患者約占40％。繼發(fā)性者伴發(fā)于淋巴系統(tǒng)惡性增殖性疾病及與免疫有關(guān)的疾病，如淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病、多發(fā)性骨髓瘤等以及系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、某些細(xì)菌和病毒感染，尤其是兒童病毒感染，免疫缺陷綜合征，潰瘍性結(jié)腸炎等。67第67頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

冷凝集素病多數(shù)為原發(fā)性，主要系IgM，偶為IgA,繼發(fā)性多發(fā)生于淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤性疾病；某些感染如支原體肺炎、傳染性單核細(xì)胞增多癥血清中冷凝集素效價(jià)增高，但一般效價(jià)較低不產(chǎn)生臨床癥狀。陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿多數(shù)為繼發(fā)性，繼發(fā)于梅毒者多見(jiàn)，亦有繼發(fā)于其他自身免疫性疾病及病毒感染，如麻疹、流行性腮腺炎等68第68頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)(1)溫抗體型自身免疫性溶血性貧血

原發(fā)性AIHA者多見(jiàn)于女性，年齡不限。臨床表現(xiàn)多樣化，一般起病較慢，表現(xiàn)頭暈、乏力等貧血癥狀。偶見(jiàn)急性發(fā)病，有寒戰(zhàn)、高熱、腰背痛等?？梢?jiàn)皮膚粘膜蒼白、黃疸。半數(shù)以上有脾腫大，1/3有肝大。繼發(fā)性AIHA常伴有原發(fā)性疾病的臨床表現(xiàn)。

(2)冷凝集素綜合征(CAS)

以中老年患者為多，寒冷環(huán)境有耳廓、鼻尖，手指發(fā)紺，但一經(jīng)加溫即見(jiàn)消失。除貧血和黃疸外，其他體征很少。在天氣溫暖時(shí)貧血可存在，在冬季可有急性發(fā)作或加重，甚至出現(xiàn)血紅蛋白尿。

(3)陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿(PCH)

多數(shù)受寒后即有急性發(fā)作，表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱(體溫可高達(dá)40℃)，全身無(wú)力及腰背痛。隨后即有血紅蛋白尿，多數(shù)持續(xù)幾小時(shí)，偶有幾天者，可有黃疸和脾大。

69第69頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月實(shí)驗(yàn)室和其他輔助檢查

(一)溫抗體型自身免疫性溶血性貧血

1．血象貧血程度不一，有時(shí)很嚴(yán)重，可暴發(fā)急性溶血危象。血紅蛋白可以降至30g/L以下，MCV大多正常，血片上可見(jiàn)多量球形紅細(xì)胞及數(shù)量不等的幼紅細(xì)胞及少量鐵粒幼細(xì)胞。偶見(jiàn)紅細(xì)胞被吞噬現(xiàn)象。網(wǎng)織紅細(xì)胞增多

2．骨髓象骨髓呈幼紅細(xì)胞增生象，偶見(jiàn)紅細(xì)胞系統(tǒng)輕度巨幼樣變。

3．抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))直接試驗(yàn)陽(yáng)性，主要為地IgG和G3型；間接試驗(yàn)可為陽(yáng)性或陰性。

70第70頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(二)冷凝集素綜合征(CAS)

1．血象慢性輕至中度貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。白細(xì)胞和血小板正常無(wú)紅細(xì)胞畸形及大小不一。

2．冷凝集素試驗(yàn)陽(yáng)性，4℃效價(jià)可高至1：1000甚至1：16000，30℃時(shí)，在白蛋白或生理鹽水內(nèi)，如凝集素效價(jià)仍然較高，有診斷意義。

3．抗人球蛋白試驗(yàn)(Coombs試驗(yàn))直接陽(yáng)性，幾乎均為C3型。

4．其他可有輕度高膽紅素血癥，反復(fù)發(fā)作者有含鐵血黃素尿。

71第71頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

(三)陣發(fā)性冷性血紅蛋白尿(PCH)

1．血象發(fā)作時(shí)貧血嚴(yán)重，進(jìn)展迅速，網(wǎng)織紅細(xì)胞增多。周圍血液有紅細(xì)胞大小不一及畸形，并有球形細(xì)胞、紅細(xì)胞碎片及嗜堿性點(diǎn)彩細(xì)胞及幼紅細(xì)胞出現(xiàn)。

2．反復(fù)發(fā)作有含鐵血黃素尿。

3．冷溶血試驗(yàn)陽(yáng)性。

4．抗人球蛋白直接試驗(yàn)在溶血發(fā)作時(shí)或發(fā)作剛過(guò)時(shí)陽(yáng)性。72第72頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月常規(guī)治療1.原發(fā)病的治療對(duì)繼發(fā)AIHA，要同時(shí)治療原發(fā)病，繼發(fā)AIHA，占69%。

2.腎上腺皮質(zhì)激素對(duì)溫抗體型有效。

3.免疫抑制劑硫唑嘌呤（6MP）每日1－3mg/kg，內(nèi)服。33%的病例有效，可伍用小劑量（10－20mg/日）潑尼松，則療效更好。

4.對(duì)冷抗體型AIHA此型較溫抗體型少見(jiàn)，予保暖和支持療法，瘤可寧（CB1348）3－8mg/m2,內(nèi)服，治療該病有效。

5.脾切除對(duì)原發(fā)性者52%，繼發(fā)性AIHA37%有近期療效。。

6.試用大劑量靜脈球蛋白（IVIG）每日400mg/kg，用5天。

7.血漿置換（PE）對(duì)其他治療無(wú)效時(shí)，可采用此法有效。73第73頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月預(yù)后與轉(zhuǎn)歸多數(shù)病例病程較長(zhǎng)，可有多次發(fā)作和緩解，貧血嚴(yán)重者不治療或無(wú)適當(dāng)治療，40%死亡。自采用各種療法以來(lái)，死亡率仍有10%左右。死因?yàn)閲?yán)重貧血或并發(fā)癥。繼發(fā)AIHA的預(yù)后決定于原發(fā)病的性質(zhì)，病毒感染引起的，預(yù)后較差。約3/4以上患者因這類原發(fā)病加上溶血性貧血而死亡。間接抗人球蛋白試驗(yàn)陰性者對(duì)治療的效應(yīng)往往比陽(yáng)性者為好；紅細(xì)胞表面覆蓋有補(bǔ)體的，治療效果和預(yù)后較差。補(bǔ)體的產(chǎn)生大多與原發(fā)疾病有關(guān)。嚴(yán)重貧血，血小板減少、白細(xì)胞減少及網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，都是預(yù)后不良的征象。最常見(jiàn)的死因?yàn)閲?yán)重貧血而發(fā)生的心力衰竭、急性腎功能衰竭，敗血癥和肺栓塞等。

74第74頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月海洋性貧血(地中海貧血)

海洋性貧血是溶血性貧血中的一大類型。由于最早在意大利、希臘和其他地中海區(qū)域的民族及其移民的后裔中發(fā)現(xiàn)此病，所以當(dāng)時(shí)叫“地中海貧血”。后來(lái)發(fā)現(xiàn)除地中海地區(qū)之外，其他臨接海洋的地區(qū)也是本病的高發(fā)區(qū)，所以又叫“海洋性貧血”。

海洋性貧血是由于常染色體遺傳性缺陷，引起珠蛋白肽鏈合成障礙，使一種或幾種珠蛋白肽鏈數(shù)量不足或完全缺乏，從而造成這種珠蛋白鏈參與的血紅蛋白的合成量減少。各珠蛋白鏈本身的氨基酸順序并無(wú)異常。其中α珠蛋白鏈合成受抑者，叫做“α海洋性貧血”；β珠蛋白鏈合成受抑者，叫做“β海洋性貧血”。地中海、中東、阿拉伯、印度、東南亞地區(qū)β海洋性貧血發(fā)病率最高；東南亞，包括我國(guó)南方是α海洋性貧血的高發(fā)區(qū)。

75第75頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血紅蛋白病

（Hemoglobinpathy)

血紅蛋白（Hemoglobin—Hb

）一．正常Hb的組成、結(jié)構(gòu)及遺傳控制１．Hb的分子結(jié)構(gòu)

結(jié)合蛋白：血紅素＋珠蛋白（Heme)(globin)一條肽鏈＋一分子血紅素Hb單體４個(gè)Hb單體球形四聚體76第76頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月77第77頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月78第78頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二．Hb種類

分兩大類：

鏈（類鏈）：、

----141個(gè)氨基酸組成

β鏈（類β鏈）：、、、(G、A）

-----146個(gè)氨基酸組成珠蛋白鏈（６種）：、、、、、79第79頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Hb類型：成人Hb

：Hb

A22

97～98%Hb

A2

222～3%

HbF＜1%胎兒Hb：HbF22

胚胎Hb：HbGowerⅠ22

(妊娠12周內(nèi))HbGowerⅡ22

HbPortland22

80第80頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月3.人類珠蛋白基因結(jié)構(gòu)和表達(dá)類珠蛋白基因簇類珠蛋白基因簇兩類類珠蛋白基因簇:16p1221

21基因有兩個(gè):1、2每個(gè)正常個(gè)體：212112/1281第81頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月類珠蛋白基因簇:11p122

GA1

82第82頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月83第83頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月4．Hb的發(fā)育演變與遺傳控制21

21

GA1

胚胎Hb胎兒Hb成人HbHb類型珠蛋白鏈

GowerⅠHb

22基因2222222222GowerⅡPortlandＦＡ２Ａ轉(zhuǎn)錄翻譯84第84頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

Hb發(fā)育演變與遺傳控制的特點(diǎn)⑴胚胎早期先合成和→HbGowerⅠ

同時(shí)或稍后合成和→GowerⅡ、Portland⑵12周時(shí)和逐漸消失，鏈迅速增加，

開(kāi)始合成，HbF為主。⑶妊娠末期和出生不久，鏈迅速降低，

鏈迅速增加，HbA為主。85第85頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二．Hb病的分類和分子基礎(chǔ)

Hb病的分類異常Hb?。夯蛲蛔儗?dǎo)致珠蛋白結(jié)構(gòu)改變地中海貧血：基因突變導(dǎo)致珠蛋白肽鏈合成缺乏或合成量異常（一）異常Hb病１．異常Hb的分子基礎(chǔ)⑴單個(gè)堿基的替代（90%）86第86頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月①錯(cuò)義突變：原密碼子→另一密碼

例：HbS（鐮形細(xì)胞貧血癥）

②無(wú)義突變：原密碼子→終止密碼例：HbMckees-Rock144AAGUAUCACUAA→AAGUAACACUAA賴—酪—組—終止賴—終止谷氨酸纈氨酸6

GAA→GUA第87頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月例：HbConstantSpring

--141CGUUAA→--CGUCAAGCU----UAA173精—終止精—谷胺—丙------谷⑵移碼突變：增加或減少一或幾個(gè)堿基對(duì)例：HbWayne

137ACCUCCAAAUACCGUUAA

蘇—絲—賴—酪—精

142ACCUCAAAUACCGUUAAG-----CGGUAG147蘇—絲—冬胺—蘇—纈—賴-------精缺失C③終止密碼突變：終止密碼→編碼氨基酸密碼第88頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑶整碼突變：增加或減少一或多個(gè)密碼子

例；HbGumHiu89AGUGAGCUGCACUGUGACAAGCUGCACGUG-----絲—谷—亮—組—半胱—門冬—賴—亮—組—纈---919598

AGUGAGCUGCACGUG8990969798----絲—谷—亮—組—纈----第89頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑷融合基因：由兩個(gè)不同的基因聯(lián)接而成

例：HbLepore

GA

不等交換

GA

GA

GA融合基因

GAHbLepore第90頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月2．異常Ｈb的類型⑴分子外部的氨基酸替代例：鐮形細(xì)胞貧血癥（ＨbＳ）

6

GAA（谷氨酸）

→GUA（纈氨酸）

臨床癥狀：嚴(yán)重的慢性溶血性貧血

患者多在成年期死亡診斷：①血涂片“鐮變?cè)囼?yàn)”陽(yáng)性②電泳：有一“Ｓ”區(qū)帶ＳＡ第91頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月92第92頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月93第93頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月94第94頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑵分子內(nèi)部的氨基酸替代

不穩(wěn)定Ｈb（uＨb）Ｈb肽鏈上的氨基酸被替代后，使Ｈb分子構(gòu)型改變，導(dǎo)致Ｈb變性沉淀，形成亨氏小體（Ｈeinz）。Ｈeinz小體雜合子（uＨb/HbA

）：常因感染或服用氧化性藥物而誘發(fā)病第95頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月（二）地中海貧血（地貧）

（Thalasemias-Thal)

分類

地中海貧血：鏈合成不足或缺陷地中海貧血：鏈合成不足或缺陷特點(diǎn)：ＨbＡ↓都表現(xiàn)為低色素性貧血第96頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月１．

地中海貧血（

地貧）正常人：2１／2１2121

⑴

地貧的類型：純合子雜合子

地１(o地貧)

地２(＋地貧)–／––／

––／––––／

第97頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑵

地貧的臨床類型：

①HbBart’胎兒水腫綜合癥４個(gè)基因受累，為地１純合子（--/--）

臨床表現(xiàn)：胎兒水腫，死胎或新生兒死亡

Hb特點(diǎn)：P

––／

×––／

配子––

––

無(wú)HbF、A、A280%為HbBart’s(4)第98頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月99第99頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月100第100頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月②HbH病

3個(gè)基因受累，為雙重雜合子（--/-）臨床表現(xiàn)：中度貧血，脾大。

Hb特點(diǎn)：HbA↓，A2↓

HbH（4

）占5～30%，少量為HbBart’sA2FAHPH8.6-+HAFA2PH6.5+-

第101頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月③輕型地貧2個(gè)基因受累

臨床表現(xiàn)：輕度低色素性小細(xì)胞血象

患者基因型：地1雜合子（--/）地2純合子（-/-）

④靜止型地貧

1個(gè)基因受累患者為地2雜合子（-/）第102頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月⑶地貧的分子遺傳基礎(chǔ)（自學(xué)）

缺失型←不等交換點(diǎn)突變（非缺失型）2．地中海貧血（地貧）

HbA↓，HbＦ↑，HbA2↑

按臨床癥狀分類：重型貧血：嚴(yán)重的進(jìn)行性溶血性貧血，

（純合子）發(fā)育障礙，肝脾腫大，地中海特征性面容。第103頁(yè)，課件共122頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

二、α海洋性貧血

（一）標(biāo)準(zhǔn)型α海洋性貧血新生兒期HbBart可達(dá)5%～15%，幾個(gè)月后消失。一般患者無(wú)貧血或任何癥狀，可有輕度紅細(xì)胞形態(tài)變化。紅細(xì)胞滲透性脆性輕度減低。經(jīng)煌焦油藍(lán)溫育后，少數(shù)紅細(xì)胞內(nèi)有H包涵體。血紅蛋白電泳無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。

（二）血紅蛋白H病多數(shù)貧血較輕或有中度貧血。感染或服用氧化劑藥物后，貧血加重并出現(xiàn)黃單疸。紅細(xì)胞低色素性明顯，靶形細(xì)胞可見(jiàn)，多少不一。紅細(xì)胞滲透性脆性降低。網(wǎng)織紅細(xì)胞在5%左右。煌焦油藍(lán)溫育后可見(jiàn)大量H包涵體。HbH在pH8.6或8.8電泳時(shí)，向陽(yáng)極方向移動(dòng)，泳速快