醫(yī)學(xué)院外科學(xué)無(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)教案

PAGE醫(yī)學(xué)院教師課時(shí)授課計(jì)劃(首頁(yè))課程名稱《外科學(xué)》授課專業(yè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)授課教師講授課題第二章無(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)課型理論教學(xué)資源教材及有關(guān)參考資料授課序號(hào)教研組長(zhǎng)檢查簽字授課時(shí)間學(xué)生考勤班級(jí)日期周次星期節(jié)次應(yīng)到數(shù)實(shí)到數(shù)遲到數(shù)紀(jì)律教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：1.解釋無(wú)菌技術(shù)有關(guān)概念。2.說(shuō)出手術(shù)野污染的途徑。3.簡(jiǎn)述外科的手術(shù)基本操作技術(shù)。能力目標(biāo)：1.能認(rèn)識(shí)常用的外科手術(shù)器械。2.能進(jìn)行手術(shù)器械和物品的消毒和無(wú)菌，能進(jìn)行手術(shù)人員和病人的術(shù)前準(zhǔn)備。情感態(tài)度價(jià)值觀：1.通過(guò)學(xué)習(xí)了解外科無(wú)菌術(shù)的重要性。2.通過(guò)學(xué)習(xí)感悟手術(shù)基本操作的重要意義。重點(diǎn)1.手術(shù)器械和物品的消毒和無(wú)菌、手術(shù)人員和別人的術(shù)前準(zhǔn)備。2.維生素D缺乏性佝僂病患兒的護(hù)理措施。難點(diǎn)手術(shù)器械和物品的消毒和無(wú)菌、手術(shù)基本操作技術(shù)教學(xué)方法手段教學(xué)方法：PBL教學(xué)法（以問(wèn)題為導(dǎo)向）、案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法教學(xué)手段：結(jié)合教材和多媒體課件評(píng)價(jià)方式課堂提問(wèn)、回示，課下習(xí)題練習(xí)、布置作業(yè)。課后反思PAGE教學(xué)過(guò)程與內(nèi)容教師活動(dòng)學(xué)生活動(dòng)時(shí)間分配【課前準(zhǔn)備】就下列問(wèn)題查詢資料1.無(wú)菌術(shù)的相關(guān)知識(shí)2.常用手術(shù)器械和手術(shù)疾病操作技術(shù)的有關(guān)資料。【復(fù)習(xí)導(dǎo)入】1.致病微生物如何進(jìn)入手術(shù)區(qū)域和傷口。2.手術(shù)器械和物品如何消毒和無(wú)菌3.手術(shù)中包括哪些操作技術(shù)?！咎剿餍轮康诙聼o(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)第一節(jié)無(wú)菌術(shù)[展示學(xué)習(xí)目標(biāo)]1.解釋無(wú)菌技術(shù)有關(guān)概念。2.說(shuō)出手術(shù)野污染的途徑。3.簡(jiǎn)述外科的手術(shù)基本操作技術(shù)。[展示病例]患者，男，50歲。以“胃癌”入院，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，擬于明早在“硬麻”行胃癌根治術(shù)。[提出問(wèn)題]無(wú)菌術(shù)定義，術(shù)前器械和物品如何消毒和滅菌。術(shù)前手術(shù)人員和病人如何進(jìn)行無(wú)菌準(zhǔn)備。術(shù)中的無(wú)菌原則有哪些。常用的手術(shù)器械和物品及手術(shù)用到的局部操作技術(shù)有哪些。[分析問(wèn)題]和[解決問(wèn)題]合作學(xué)習(xí)第一節(jié)無(wú)菌術(shù)無(wú)菌技術(shù)是指施行手術(shù)時(shí)，為預(yù)防細(xì)菌進(jìn)入傷口內(nèi)引起感染所采取的一整套有效措施。包括：①滅菌法；②抗菌法；③無(wú)菌操作規(guī)程；④科學(xué)管理制度。細(xì)菌進(jìn)入傷口的途徑：①接觸傳播（手、皮膚、器械帶有細(xì)菌）；②空氣塵埃傳播；③飛沫傳播；④植入傳播一、手術(shù)室的要求與制度（一）、手術(shù)室的分區(qū)手術(shù)室可分為有菌區(qū)和無(wú)菌區(qū)，無(wú)菌區(qū)還可劃分為“相對(duì)無(wú)菌區(qū)”及“絕對(duì)無(wú)菌區(qū)。（二）、手術(shù)室的管理規(guī)則1．進(jìn)入手術(shù)室人員，必須更換手術(shù)衣、褲、鞋，戴手術(shù)帽及口罩2．手術(shù)室內(nèi)應(yīng)保持安靜3．手術(shù)室應(yīng)盡量減少參觀人員入室，參觀者亦應(yīng)正規(guī)穿戴參觀衣、褲、鞋，配戴口罩、帽子，且只允許在指定地點(diǎn)參觀，不得靠手術(shù)臺(tái)太近或過(guò)高，不得觸碰手術(shù)人員，4．擇期手術(shù)需提前一天送手術(shù)通知單。5．無(wú)菌手術(shù)間和有菌手術(shù)間應(yīng)相對(duì)固定6．手術(shù)完畢后應(yīng)及時(shí)清潔或消毒處理用過(guò)的器械及物品11.綠膿桿菌感染手術(shù)后，先用乳酸空氣消毒，掃除后，用1：1000苯扎溴銨揩洗室內(nèi)物品，開(kāi)窗通風(fēng)1小時(shí)；12.破傷風(fēng)、氣性壞疸術(shù)后，用40%甲醛消毒手術(shù)室7．手術(shù)室內(nèi)應(yīng)定期進(jìn)行空氣消毒，每周應(yīng)徹底大掃除—次。8．患有手臂化膿性感染的患者或呼吸道炎癥的人員不能進(jìn)入手術(shù)室。9．手術(shù)室外的推車及布單原則上禁止進(jìn)入手術(shù)室二、手術(shù)用品的滅菌（一）手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌法1、高壓蒸氣法蒸氣壓力104．0～137．3kPa（15～20lbf/in2）時(shí)，溫度可達(dá)121～126度，維持30分鐘注意事項(xiàng)：①需要滅菌的各種包裹不應(yīng)過(guò)大、過(guò)緊，一般應(yīng)小于55cmx33cmx22cm；②放入滅菌器內(nèi)的包裹，不要排得太密③包內(nèi)和包外各貼一條滅菌指示帶④易燃和易爆炸物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法⑤瓶裝液體滅菌時(shí)應(yīng)插入針頭排氣⑥滅菌時(shí)間終了后1～2分鐘后，將門打開(kāi)。再等10～15分鐘后取出已滅菌的物品；⑦已滅菌的物品，烘干后才能使用⑧已滅菌物品要標(biāo)明日期⑨物品滅菌后，一般可保留2周；⑩要有專人負(fù)責(zé)2、煮沸法水中煮沸至1000C后，持續(xù)15～20分鐘，一般細(xì)菌可被殺滅，但帶芽胞的細(xì)菌至少需要煮沸1小時(shí)才能殺滅。注意事項(xiàng)：①物品必須完全浸沒(méi)在水中，；②橡膠和絲線類應(yīng)于水煮沸后放入，持續(xù)煮沸15分鐘即可取出，；③玻璃類物品要用紗布包好，放入冷水中煮，；④滅菌時(shí)間應(yīng)從水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，應(yīng)重新計(jì)算時(shí)間；⑤煮沸器的鍋蓋應(yīng)嚴(yán)密關(guān)閉，。3.火燒法：用于金屬器械（二）手術(shù)器械、物品、敷料的消毒1、藥液浸泡：適用于銳昨器械，內(nèi)鏡和腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械法注意事項(xiàng)：①浸泡前，器械應(yīng)去污、擦凈油脂；②消毒物品應(yīng)全部浸入溶液內(nèi)；③剪刀等有軸節(jié)的器械，消毒時(shí)應(yīng)把軸節(jié)張開(kāi)、管、瓶類物品的內(nèi)面應(yīng)浸泡在消毒液內(nèi)；④使用前，需用滅菌生理鹽水將消毒藥液沖洗干凈。2、甲醛蒸氣霧蒸法三、手術(shù)人員的準(zhǔn)備1．一般準(zhǔn)備2手臂消毒法（1）肥皂刷手法1）刷洗手和臂，從手指尖到肘上10cm處，反復(fù)刷洗三遍，共約10分鐘。2）將手和前臂浸泡在70％酒精內(nèi)5分鐘。浸泡范圍到肘上6cm處。3）如用新潔爾滅代替酒精，則刷手時(shí)間可減為5分鐘。1：1000新潔爾溶液一般在使用40次后，不再繼續(xù)使用。4）洗手消毒完畢，保持拱手姿勢(shì)，手臂不應(yīng)下垂，也不可再接觸未經(jīng)消毒的物品。否則，即應(yīng)重新洗手。（2）碘伏刷手法用碘伏刷手3分鐘（3）滅菌王刷手法蘸滅菌王3～5ml刷手和前臂3分鐘3．穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴手套的方法將衣服外面對(duì)向自己或觸碰到其他物品或地面。戴無(wú)菌手套：沒(méi)有戴無(wú)菌手套的手，只允許接觸手套套口的向外翻折部分，不應(yīng)碰到手套外面。已經(jīng)戴手套的手不能接觸手套的內(nèi)面4．手術(shù)人員的職責(zé)和位置四、病人手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備1、手術(shù)區(qū)皮膚清潔手術(shù)前1天“備皮”2、手術(shù)區(qū)皮膚消毒碘酊涂擦皮膚1～2遍，待干后,再用70％酒精涂擦二遍。切口處向四周延展到周徑15～20cm的區(qū)域3、鋪無(wú)菌巾（單）皮膚消毒后需鋪無(wú)菌巾單，用來(lái)分隔有菌與無(wú)菌區(qū)。鋪單的原則是：先遮蓋相對(duì)“臟”處，后蓋“干凈”處（1）四塊無(wú)菌巾（2）鋪中單（3）鋪有孔大被單（雙層）巾（單）鋪下后，只允許將巾（單）自手術(shù)區(qū)向外移動(dòng)不允許向內(nèi)移動(dòng)，以免污染手術(shù)區(qū)4、切開(kāi)皮膚前再消毒5、無(wú)菌巾保護(hù)切口在切口兩側(cè)各置無(wú)菌巾一塊，以遮蓋切口周圍的皮膚，并用巾鉗或縫合法固定，嚴(yán)密隔離和保護(hù)切口五、手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則1.穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)認(rèn)為是有菌。2.不可在手術(shù)人員背后傳遞器械及手術(shù)用品，墜落到無(wú)菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。3.調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)背靠背進(jìn)行交換。4.手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手套。5.手術(shù)開(kāi)始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束后，檢查胸、腹等體腔，認(rèn)真核對(duì)器械、敷料(尤其是紗布?jí)K)無(wú)誤后。6.切口邊緣應(yīng)用大紗布?jí)K或手術(shù)巾遮蓋，作皮膚切口以及縫合皮膚之前，應(yīng)用消毒液再次涂擦消毒皮膚一次。7.切開(kāi)空腔器官之前，防止或減少污染。8.手術(shù)如需額外添加器械，應(yīng)由巡回護(hù)士用無(wú)菌鉗夾送，并記錄增加物品種類及數(shù)目，以便術(shù)后核對(duì)，手術(shù)人員嚴(yán)禁自行取物。9.參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，盡量減少在手術(shù)室內(nèi)走動(dòng)，有條件的醫(yī)院可設(shè)專門的隔離看臺(tái)，或現(xiàn)場(chǎng)錄像轉(zhuǎn)播。10.施行連臺(tái)手術(shù)，若手套未破，此時(shí)術(shù)者勿需重新刷手，僅需用消毒劑重新消毒即可，但前一手術(shù)為污染手術(shù)，則需重新刷手。第二節(jié)手術(shù)的基本操作技術(shù)一、常用的手術(shù)器械及縫線（一）常用的手術(shù)器械常用的手術(shù)器械主要包括手術(shù)刀、手術(shù)剪、組織鑷、止血鉗、組織鉗、巾鉗、卵圓鉗、持針鉗、縫針、探針、刮匙、吸引器、牽開(kāi)器（二）縫線縫線一般用于結(jié)扎血管和縫合組織。主要分絲線、腸線、合成線三類。二、手術(shù)基本操作技術(shù)手術(shù)基本操作技術(shù)，包括切開(kāi)、剝離、止血、打結(jié)、剪線、縫合、引流等?！拘〗Y(jié)】無(wú)菌術(shù)相關(guān)內(nèi)容、注意事項(xiàng)和手術(shù)基本操作技術(shù)的基本要點(diǎn)?！咀鳂I(yè)】本章的綜合測(cè)試題設(shè)計(jì)典型病例，并將教學(xué)內(nèi)容劃分為4個(gè)問(wèn)題，查閱相關(guān)的基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi)容。提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)評(píng)、記成績(jī)導(dǎo)入并展示教學(xué)內(nèi)容展示、講解學(xué)習(xí)目標(biāo)課件展示相關(guān)內(nèi)容，激發(fā)學(xué)習(xí)興趣提出本次課要解決的問(wèn)題、創(chuàng)設(shè)情境、啟發(fā)學(xué)生了解本次課要解決的問(wèn)題從病案推導(dǎo)無(wú)菌術(shù)和手術(shù)的局部操作技術(shù)相關(guān)知識(shí)鼓勵(lì)學(xué)生積極參與。展示活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程引導(dǎo)學(xué)生思考、推導(dǎo)結(jié)合臨床疾病，幫助學(xué)生理解展示活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程引導(dǎo)學(xué)生思維展示活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程展示活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程展示活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程展示活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程展示活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程引導(dǎo)學(xué)生思維布置作業(yè)下次答疑課前預(yù)習(xí)回答問(wèn)題，展示預(yù)習(xí)結(jié)果，溫故知新傾聽(tīng)、理解閱讀病例了解問(wèn)題、熟悉情境閱讀概念，找出關(guān)鍵詞學(xué)生聽(tīng)中體會(huì)思考、理解、記錄要點(diǎn)聆聽(tīng)、思考、理解完善學(xué)習(xí)單、評(píng)價(jià)傾聽(tīng)、理解、思考、理解、記錄要點(diǎn)觀察、對(duì)比，理解教學(xué)難點(diǎn)；組學(xué)習(xí)結(jié)果。完善學(xué)習(xí)認(rèn)真聽(tīng)講和筆記聽(tīng)講記錄參與教學(xué)活動(dòng)認(rèn)真聽(tīng)講記錄聽(tīng)講，做筆記回顧、整合要點(diǎn)課后完成綜合測(cè)試題5分鐘2分鐘2分鐘3分鐘58分鐘18分鐘5分鐘2分鐘醫(yī)學(xué)院教師課時(shí)授課計(jì)劃(首頁(yè))課程名稱《外科學(xué)》授課專業(yè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)授課教師邱太福講授課題第二章無(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)課型實(shí)訓(xùn)教學(xué)資源實(shí)訓(xùn)教材及相關(guān)器械、物品授課序號(hào)1教研組長(zhǎng)檢查簽字授課時(shí)間學(xué)生考勤班級(jí)日期周次星期節(jié)次應(yīng)到數(shù)實(shí)到數(shù)遲到數(shù)紀(jì)律教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：1、掌握無(wú)菌術(shù)及消毒法、滅菌法的定義。2、掌握手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法。3、掌握手術(shù)中的無(wú)菌操作原則。能力目標(biāo)：1.能初步進(jìn)行手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法2.能掌握手術(shù)中的無(wú)菌操作原則。情感態(tài)度價(jià)值觀：1.了解手術(shù)室的管理制度及重要性。2.使學(xué)生牢固樹(shù)立外科無(wú)菌觀念。重點(diǎn)1、無(wú)菌術(shù)的概念及組成，2、手術(shù)人員及手術(shù)區(qū)域的術(shù)前準(zhǔn)備難點(diǎn)滅菌法與消毒法兩者的區(qū)別教學(xué)方法手段教學(xué)方法：PBL教學(xué)法（以問(wèn)題為導(dǎo)向）、案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法教學(xué)手段：先重點(diǎn)講方法，后示教，結(jié)合多媒體課件、教學(xué)錄象觀看加深印象評(píng)價(jià)方式課堂提問(wèn)、回示，課下習(xí)題練習(xí)、布置作業(yè)。課后反思PAGE教學(xué)過(guò)程與內(nèi)容教師活動(dòng)學(xué)生活動(dòng)時(shí)間分配【課前準(zhǔn)備】就下列問(wèn)題查詢資料1.無(wú)菌術(shù)的相關(guān)知識(shí)2.消毒及滅菌技術(shù)3.手術(shù)室的管理規(guī)則4.手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則【復(fù)習(xí)導(dǎo)入】1.致病微生物如何進(jìn)入手術(shù)區(qū)域和傷口。2.手術(shù)器械和物品如何消毒和無(wú)菌3.手術(shù)室的管理規(guī)則4.手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則?！咎剿餍轮康诙聼o(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)[展示學(xué)習(xí)目標(biāo)]1、掌握無(wú)菌術(shù)及消毒法、滅菌法的定義。2、掌握手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法。3、掌握手術(shù)中的無(wú)菌操作原則。[展示病例]患者，男，50歲。以“胃癌”入院，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，擬于明早在“硬麻”行胃癌根治術(shù)。[提出問(wèn)題]1無(wú)菌術(shù)定義。2.如何進(jìn)行消毒及滅菌技術(shù)3.手術(shù)室有哪些管理規(guī)則4.手術(shù)進(jìn)行中有哪些的無(wú)菌原則[分析問(wèn)題]和[解決問(wèn)題]合作學(xué)習(xí)外科無(wú)菌術(shù)無(wú)菌術(shù)：無(wú)菌術(shù)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)基本操作規(guī)范，是針對(duì)微生物及感染途徑所采取的一系列預(yù)防措施。無(wú)菌術(shù)的內(nèi)容包括滅菌、消毒、操作規(guī)范及管理制度。無(wú)菌：是指殺滅一切活的微生物。消毒：是指殺滅病原微生物和其他有害微生物，但并不要求清除或殺滅所有微生物（如芽胞等）。應(yīng)用方法范圍：應(yīng)用滅菌的物理方法有高溫、紫外線和電離輻射等。用物理的方法（高溫等）能把應(yīng)用于手術(shù)區(qū)域或傷口的物品上所附帶的微生物徹底消滅掉。手術(shù)器械和應(yīng)用物品如手術(shù)衣、布單，都可用高溫滅菌、電離副射用于藥物的制備過(guò)程及一次性用物、注射器及縫線的滅菌，紫外線用于室內(nèi)空氣滅菌。有些化學(xué)品如甲醛、環(huán)氧乙烷及戊二醛等也可消滅一切微生物。應(yīng)用化學(xué)方法還可用于某些特殊手術(shù)器械的消毒，手術(shù)人員的手和臂的消毒以及手術(shù)室的空氣消毒，某些藥液的蒸氣（如甲醛）可滲入紙張、衣料和被服而發(fā)揮滅菌作用。第一節(jié)消毒及滅菌技術(shù)（一）手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法1、高壓蒸氣法能殺滅包括具有頑強(qiáng)抵抗力的細(xì)菌芽胞在內(nèi)的一切微生物。由一個(gè)具有2層壁的耐高壓的鍋滅菌器壓力104~137.3kPa。溫度達(dá)121~126℃。維持30′。①下排式高壓蒸氣滅菌器②預(yù)真空式蒸氣~170kPa。132℃。4~6分鐘達(dá)到滅菌效果。先抽吸滅菌器內(nèi)的空氣使其呈真空狀態(tài)，然后由真空供氣室將蒸氣直接輸入。注意事項(xiàng)：①包裹大小適中。包扎不宜過(guò)緊，體積上40cm×30cm×30cm②包裹排列不宜過(guò)密③預(yù)置包內(nèi)、包外滅菌指示紙帶（以前同硫磺）粉末溶化為達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)。④易燃、易爆物品如碘仿、苯類禁用⑤瓶裝液體滅菌，用紗布包扎瓶口。如同橡皮塞，應(yīng)插針頭排氣⑥已滅菌物品要標(biāo)明日期，與未滅菌物品分開(kāi)放置⑦高壓滅菌器由本人負(fù)責(zé)高壓蒸氣滅菌適用對(duì)象：同于耐高溫的物品。如金屬器械、玻璃、搪瓷、敷料、橡膠制品等。2、煮沸法：有未用的煮沸滅菌器、鋁錫或不銹鋼鍋也可適用于金屬器械、玻璃及橡膠類。煮沸100°，持續(xù)15~20分鐘，一般細(xì)菌可殺滅，帶芽胞的細(xì)菌需煮沸1小時(shí)以上并持續(xù)15~20分鐘。高原地區(qū)可用壓力鍋，海拔每增長(zhǎng)率高300M，滅菌時(shí)間延長(zhǎng)2分鐘。壓力鍋的蒸氣壓一般為127.5kPa，124℃，10分鐘。注意事項(xiàng)：①物品必須完全浸泡在沸水中②縫線和橡膠類應(yīng)于水煮沸后放入，持續(xù)10分鐘取出③玻璃類物品需用紗布包裹，放入冷水中逐漸煮沸，以免遇驟熱而爆裂，玻璃注射器應(yīng)將內(nèi)芯拔出，分別用紗布包好。④煮沸器鍋蓋應(yīng)蓋上，保持沸水溫度⑤滅菌時(shí)間應(yīng)從水煮沸后算起，若中途放入其它物品，則滅菌時(shí)間應(yīng)重新計(jì)算3、火燒：容器內(nèi)倒入95%酒精少許，點(diǎn)火直接燃燒，同于金屬器械4、藥液浸泡：適用于銳昨器械，內(nèi)鏡和腹腔鏡等不適于熱力滅菌的器械。①2%中性戊二醛水溶液，消毒時(shí)浸泡30分鐘，滅菌時(shí)間10小時(shí)，同于刀片，剪刀，縫針及顯微器械的消毒。②10%甲醛溶夜，浸泡20～30分鐘，適用于輸尿管導(dǎo)管等樹(shù)脂類，塑料類以及有機(jī)玻璃制品的消毒。③70%酒精，30分鐘，用途與戊二醛相同。④1：1000苯扎溴銨（新浩爾尤）溶液，浸泡30分鐘，適用于刀片、剪刀及塑料的消毒。⑤．1：1000氯已定（洗必泰）溶液，浸泡30分鐘。注意事項(xiàng)：①浸泡前，器械應(yīng)去污、擦凈油脂；②消毒物品應(yīng)全部浸入溶液內(nèi)；③剪刀等有軸節(jié)的器械，消毒時(shí)應(yīng)把軸節(jié)張開(kāi)、管、瓶類物品的內(nèi)面應(yīng)浸泡在消毒液內(nèi)；④使用前，需用滅菌生理鹽水將消毒藥液沖洗干凈。5、甲醛蒸氣霧蒸法：有蒸格的容器內(nèi)，在下方放一量杯，每0.01m3加高鏡酸10g+40%甲醛4ml，1小時(shí)消毒，6～12小時(shí)滅菌。清潔、保管和處理：①金屬器械、玻璃、搪瓷等物品，使用后用清水洗兆，特別需注意溝、槽、軸節(jié)等處去污；②導(dǎo)管均注意沖洗內(nèi)腔。③凡屬綠膿桿菌感染、破傷風(fēng)或氣性壞疸傷口或乙肝抗原陽(yáng)性病人，所用物品應(yīng)盡量選用1次性物品，用后即焚燒，以免交叉感染。金屬物品洗兆后置于20%碘附原液中浸泡1小時(shí)。第二節(jié)手術(shù)室的管理規(guī)則手術(shù)室是無(wú)菌設(shè)施的重要組成部分，它應(yīng)包括幾個(gè)重要部分：①衛(wèi)生通道用房(換鞋處、更衣室、淋浴間、風(fēng)淋室等)，②手術(shù)用房，③手術(shù)輔助用房(洗手間、麻醉間等)，④消毒供應(yīng)用房(消毒間、器械存放間等)，⑤辦公用房(醫(yī)生辦公室、工作人員休息室等)。根據(jù)需要還需配備教學(xué)用房及實(shí)驗(yàn)診斷用房。（一）、手術(shù)室的分區(qū)根據(jù)潔凈程度，手術(shù)室可分為有菌區(qū)和無(wú)菌區(qū)。有菌區(qū)包括衛(wèi)生通道用房、辦公用房等，無(wú)菌區(qū)包括手術(shù)用房、手術(shù)輔助用房。有菌區(qū)和無(wú)菌區(qū)應(yīng)嚴(yán)格隔離，并應(yīng)有醒目的分界標(biāo)志。無(wú)菌區(qū)還可劃分為“相對(duì)無(wú)菌區(qū)”及“絕對(duì)無(wú)菌區(qū)”，擺放手術(shù)器械及敷料一側(cè)可視為“絕對(duì)無(wú)菌區(qū)”，未穿手術(shù)衣者應(yīng)禁止在此區(qū)穿行；擺放麻醉器械一側(cè)可視為“相對(duì)無(wú)菌區(qū)”，非手術(shù)人員應(yīng)將活動(dòng)范圍局限于此區(qū)。（二）、手術(shù)室的管理規(guī)則1．進(jìn)入手術(shù)室．人員，必須更換手術(shù)衣、褲、鞋，戴手術(shù)帽及口罩。臨時(shí)出手術(shù)室需換外出衣褲和鞋，帽子要蓋住全部頭發(fā)，口罩要求遮住口鼻，參加手術(shù)人員應(yīng)修剪指甲、除去甲緣污垢。2．手術(shù)室內(nèi)應(yīng)保持安靜，禁止吸煙及大聲喧嘩，禁止使用移動(dòng)電話。3．手術(shù)室應(yīng)盡量減少參觀人員入室，參觀者亦應(yīng)正規(guī)穿戴參觀衣、褲、鞋，配戴口罩、帽子，且只允許在指定地點(diǎn)參觀，不得靠手術(shù)臺(tái)太近或過(guò)高，不得觸碰手術(shù)人員，參觀感染手術(shù)后，不得再到其他手術(shù)間參觀。4．平診手術(shù)需提前一天送手術(shù)通知單，并注明所需特殊體位及備用特殊手術(shù)器械，急診手術(shù)可臨時(shí)送手術(shù)通知單。5．無(wú)菌手術(shù)間和有菌手術(shù)間應(yīng)相對(duì)固定，如連臺(tái)手術(shù)，應(yīng)先做無(wú)菌手術(shù)，后做污染或感染手術(shù)，嚴(yán)禁在同一個(gè)手術(shù)間內(nèi)同時(shí)進(jìn)行無(wú)菌及污染手術(shù)。每次手術(shù)完畢后，應(yīng)徹底洗刷地面、清除污液、敷料及雜物。6．手術(shù)完畢后應(yīng)及時(shí)清潔或消毒處理用過(guò)的器械及物品，對(duì)具有傳染性病人的手術(shù)器械及廢物應(yīng)作特殊處理，手術(shù)間亦需按要求特殊消毒。7．手術(shù)室內(nèi)應(yīng)定期進(jìn)行空氣消毒，每周應(yīng)徹底大掃除—次。8．患有手臂化膿性感染的患者或呼吸道炎癥的人員不能進(jìn)入手術(shù)室。9．手術(shù)室外的推車及布單原則上禁止進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)病人應(yīng)在隔離區(qū)換乘手術(shù)室推床。10.定期進(jìn)行空氣消毒。通常用乳酸消毒法：①100m3空間用80%乳酸12ml，加熱蒸發(fā)后，緊完備門窗30分鐘后再打開(kāi)通風(fēng)。②或用蒼術(shù)的酒精浸劑代替乳酸煙薰，封閉4小時(shí)；11.綠膿桿菌感染手術(shù)后，先用乳酸空氣消毒，掃除后，用1：1000苯扎溴銨揩洗室內(nèi)物品，開(kāi)窗通風(fēng)1小時(shí)；12.破傷風(fēng)、氣性壞疸術(shù)后，用40%甲醛消毒手術(shù)室；13.HbsAg陽(yáng)性，尤其是HbeAg陽(yáng)性病人術(shù)后，地面或手術(shù)臺(tái)可撒布0.1%次氧酸鈉水溶液，30分鐘后清掃和清拭，或用5%碘附清拭。第三節(jié)手術(shù)進(jìn)行中的無(wú)菌原則（一）手術(shù)人員一經(jīng)“洗手”，手和前臂即不準(zhǔn)再接觸未經(jīng)消毒的物品。穿無(wú)菌手術(shù)衣和戴無(wú)菌手套后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)認(rèn)為是有菌地帶，不能接觸，手術(shù)臺(tái)以下的床單也不能接觸。（二）不可在手術(shù)人員背后傳遞器械及手術(shù)用品，手術(shù)人員不要伸手自取，應(yīng)由器械護(hù)士傳遞，墜落到無(wú)菌巾或手術(shù)臺(tái)邊以外的器械物品，不準(zhǔn)拾回再用。（三）手術(shù)過(guò)程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置時(shí)，應(yīng)背靠背進(jìn)行交換，出汗較多或顏面被血液污染，應(yīng)將頭偏向一側(cè)，由他人代為擦拭，以免落入手術(shù)區(qū)內(nèi)。（四）手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手套，前臂或肘部觸碰到有菌地方，應(yīng)更換無(wú)菌手術(shù)衣或加套無(wú)菌袖套。如果無(wú)菌布單已被濕透，其無(wú)菌隔離作用不再可靠，應(yīng)加蓋干的無(wú)菌單。（五）手術(shù)開(kāi)始前要清點(diǎn)器械、敷料，手術(shù)結(jié)束后，檢查胸、腹等體腔，認(rèn)真核對(duì)器械、敷料(尤其是紗布?jí)K)無(wú)誤后，方能關(guān)閉切口，以免異物遺留體內(nèi)，產(chǎn)生嚴(yán)重后果。（六）切口邊緣應(yīng)用大紗布?jí)K或手術(shù)巾遮蓋，并用巾鉗或縫線固定，僅顯露手術(shù)切口。切皮膚用的刀、鑷等器械不能再用于體腔內(nèi)，應(yīng)重新更換。作皮膚切口以及縫合皮膚之前，應(yīng)用消毒液再次涂擦消毒皮膚一次。（七）切開(kāi)空腔器官之前，要先用紗布?jí)|保護(hù)好周圍組織，以防止或減少污染。（八）手術(shù)如需額外添加器械，應(yīng)由巡回護(hù)士用無(wú)菌鉗夾送，并記錄增加物品種類及數(shù)目，以便術(shù)后核對(duì)，手術(shù)人員嚴(yán)禁自行取物。（九）參觀手術(shù)人員不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，盡量減少在手術(shù)室內(nèi)走動(dòng)，有條件的醫(yī)院可設(shè)專門的隔離看臺(tái)，或現(xiàn)場(chǎng)錄像轉(zhuǎn)播。(十)施行連臺(tái)手術(shù)，若手套未破，可由巡回護(hù)士將手術(shù)衣背部向前反折脫去，手套的腕部隨之翻轉(zhuǎn)于手上，脫手套時(shí)注意手套外面不能接觸皮膚，此時(shí)術(shù)者勿需重新刷手，僅需用消毒劑重新消毒即可，但前一手術(shù)為污染手術(shù)，則需重新刷手?！拘〗Y(jié)】1、通過(guò)授課使學(xué)生對(duì)外科手術(shù)學(xué)的無(wú)菌術(shù)及消毒法、滅菌法的定義有明確掌握。2、掌握手術(shù)器械、物品、敷料的滅菌、消毒法。3、了解手術(shù)室的管理制度及重要性及手術(shù)中的無(wú)菌操作原則。【作業(yè)】本次實(shí)訓(xùn)復(fù)習(xí)思考題1、無(wú)菌術(shù)的概念？2、消毒與滅菌的區(qū)別？3、常見(jiàn)的幾種滅菌法及滅菌條件？認(rèn)真課前準(zhǔn)備，查閱相關(guān)的知識(shí)內(nèi)容。提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)評(píng)、記成績(jī)導(dǎo)入并展示實(shí)訓(xùn)內(nèi)容提出學(xué)習(xí)目標(biāo)舉出一病案提出實(shí)訓(xùn)中要解決的問(wèn)題學(xué)生分組，教師先重點(diǎn)講方法并示教，學(xué)生操作，教師巡回指導(dǎo)并加以矯正鼓勵(lì)學(xué)生積極參與實(shí)訓(xùn)活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程引導(dǎo)學(xué)生思考，幫助學(xué)生理解重點(diǎn)講解講解引導(dǎo)學(xué)生思維操作并示范講解邊講邊示教重點(diǎn)講解示范、講解重點(diǎn)講解講解講解、示教講解、示教講解、操作、示范講解、操作、示范總結(jié)、歸納、回顧、整合本次實(shí)訓(xùn)重點(diǎn)、難點(diǎn)和要點(diǎn)布置本次實(shí)訓(xùn)作業(yè)課前預(yù)習(xí)回答問(wèn)題傾聽(tīng)、理解了解有關(guān)實(shí)訓(xùn)問(wèn)題聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教聆聽(tīng)、思考、理解聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)分組訓(xùn)練，在教師指導(dǎo)下獨(dú)立完成操作分組訓(xùn)練，在教師指導(dǎo)下獨(dú)立完成操作在教師的引導(dǎo)下，回顧、整合本次實(shí)訓(xùn)重點(diǎn)、難點(diǎn)和要點(diǎn)課后獨(dú)立完成5分鐘2分鐘2分鐘3分鐘38分鐘35分鐘3分鐘2分鐘醫(yī)學(xué)院教師課時(shí)授課計(jì)劃(首頁(yè))課程名稱《外科學(xué)》授課專業(yè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)授課教師邱太福講授課題第二章無(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)課型實(shí)訓(xùn)教學(xué)資源實(shí)訓(xùn)教材及相關(guān)器械、物品授課序號(hào)2教研組長(zhǎng)檢查簽字授課時(shí)間學(xué)生考勤班級(jí)日期周次星期節(jié)次應(yīng)到數(shù)實(shí)到數(shù)遲到數(shù)紀(jì)律教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：1、掌握手術(shù)人員手的消毒法。2、掌握穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套法。3、掌握常用器械的名稱、握持及傳遞方法、用途。能力目標(biāo)：1.能進(jìn)行外科洗手2.能正確穿無(wú)菌手術(shù)衣，戴無(wú)菌手套法。情感態(tài)度價(jià)值觀：1.了解無(wú)菌操作技術(shù)重要性。2.使學(xué)生牢固樹(shù)立嚴(yán)格的無(wú)菌觀念重點(diǎn)外科洗手、穿手術(shù)衣、戴手套等無(wú)菌操作難點(diǎn)常用器械的名稱、握持及傳遞方法、用途教學(xué)方法手段教學(xué)方法：PBL教學(xué)法（以問(wèn)題為導(dǎo)向）、案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法教學(xué)手段：先重點(diǎn)講方法，后示教，結(jié)合實(shí)物講解評(píng)價(jià)方式課堂提問(wèn)、回示，課下習(xí)題練習(xí)、布置作業(yè)。課后反思PAGE教學(xué)過(guò)程與內(nèi)容教師活動(dòng)學(xué)生活動(dòng)時(shí)間分配【課前準(zhǔn)備】就下列問(wèn)題查詢資料1.無(wú)菌術(shù)的相關(guān)知識(shí)2.外科洗手法3.穿手術(shù)衣、戴手套4.常用器械的名稱、握持及傳遞方法、用途【復(fù)習(xí)導(dǎo)入】1.手術(shù)人員的一般準(zhǔn)備2.外科洗手法3.穿手術(shù)衣、戴手套4.常用器械的名稱、握持及傳遞方法、用途有哪些【探索新知】第二章無(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)[展示學(xué)習(xí)目標(biāo)]1、掌握手術(shù)人員手的消毒法。2、掌握外科洗手法。3、掌握常用器械的名稱、握持及傳遞方法、用途。[展示病例]患者，男，30歲。以“急性闌尾炎”入院，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，擬于急診闌尾切除術(shù)。[提出問(wèn)題]1術(shù)前手術(shù)人員手需做哪些準(zhǔn)備2.常用器械有哪些。[分析問(wèn)題]和[解決問(wèn)題]合作學(xué)習(xí)第一章手術(shù)人員的手術(shù)前準(zhǔn)備參加手術(shù)的人員在進(jìn)行手術(shù)之前，要作好準(zhǔn)備工作，包括洗手前準(zhǔn)備、洗手（手臂消毒）和穿手術(shù)衣、戴手套共三個(gè)步驟。一、洗手前準(zhǔn)備手術(shù)人員在洗手前必須更換手術(shù)室專用衣、褲、鞋、戴好消毒口罩、帽子。口罩必須遮住口與鼻孔，帽子完全遮住頭發(fā)。修剪指甲、倒刺，除去甲緣下積垢。將雙側(cè)衣袖卷至上臂上1/3處。上衣的下擺塞在褲腰內(nèi)。然后進(jìn)入洗手間。如遇冬寒季節(jié)，戴眼鏡者為了防止呼吸時(shí)的水蒸氣使鏡片模糊，可在鏡片上徐少許肥皂液，然后用布擦干，或用寬膠布將口罩之上緣粘于面部皮膚，效果良好。二、具體洗手方法（手臂消毒）洗手的目的是消滅手及臂部皮膚表層與深層細(xì)菌。手臂消毒方法很多，今介紹六種方法供手術(shù)人員選擇應(yīng)用。（一）肥皂洗刷酒精浸泡法：機(jī)械除菌法刷手是利用機(jī)械刷洗，通過(guò)皂化作用，使皮膚淺表細(xì)菌的數(shù)量大為減少；刷手后再浸泡化學(xué)消毒劑消滅深層細(xì)菌。1．將雙手雙臂部先用肥皂及清水按普通洗手法清洗一遍。2．取消毒毛刷沾肥皂水，按順序交替刷洗雙側(cè)指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部及肘部以上10cm。刷洗時(shí)應(yīng)特別注意刷洗甲緣、指蹼、掌紋及腕部的皮膚皺褶處。刷洗動(dòng)作要稍用力并稍快，刷完一遍后用自來(lái)水沖洗干凈。在刷洗和沖洗的過(guò)程中，應(yīng)保持手指在上，手部高于肘部，使污水順肘部流下，以免流水污染手部。3．另?yè)Q一個(gè)毛刷，按上法再刷洗兩遍．即前后共刷洗三遍，刷洗三遍時(shí)間共計(jì)10分鐘。4．用無(wú)菌毛巾自手指向上臂方向依次拭干己刷洗過(guò)的部位。5．將手和臂部浸泡于70％酒精中5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm。6．在刷洗過(guò)程中，如不慎污染了已刷洗的部位，則必須重新刷洗。如經(jīng)消毒液浸泡處理后不慎被污染，必須重新刷洗5分鐘，拭干，并再在70％酒精中浸泡5分鐘。浸泡手臂時(shí)，手在酒精中手指要張開(kāi)，懸空，并時(shí)時(shí)移動(dòng)。7．浸泡5分鐘畢，懸空舉起雙手前臂，使手上酒精沿肘流入浸手桶中，雙手上舉胸前呈拱手姿勢(shì)，手要遠(yuǎn)離胸部30cm以外，向上不能高于下頜，向下不能低于劍突，進(jìn)入手術(shù)間。穿手術(shù)衣、戴手套。擔(dān)任對(duì)病人皮膚消毒者，應(yīng)在消毒皮膚后再在酒精桶里浸泡1～3分鐘后，穿手術(shù)衣、戴手套。（二）氨水洗手法：氨水能大量溶解皮脂，幫助酒精（或其他消毒液）深入皮膚深層，加強(qiáng)消毒效能，預(yù)防皮膚深層細(xì)菌在手術(shù)過(guò)程中移向表面污染傷口。氨水溫度在30～39℃為最好，溫度過(guò)高則氨分解快，過(guò)低則離子活動(dòng)差，本法缺點(diǎn)是氨水具有輕度刺激性，尤其對(duì)眼睛有刺激。氨水的配制方法:取消毒盆兩個(gè),各盛熱水2000ml,每盆中加入10%的氨水10ml,配成0.05%的氨水，每盆內(nèi)放入消毒小毛巾兩塊，可供兩人使用，但兩人必須同洗第一盆后再同洗第二盆，不得各洗一盆后再交叉洗。1．將雙手及臂部先用普通肥皂擦洗一遍后，用自來(lái)水沖洗干凈。2．在第一盆氨水中，用小毛巾順序、交替揉擦雙側(cè)指尖、手指、手掌、手背、前臂、肘部、肘上10cm處。注意擦洗指甲緣、指蹼、掌紋和腕部的皮膚皺褶處，避免遺漏，總共擦洗三分鐘。3．第二盆氨水中，按上方法重復(fù)擦洗一邊，時(shí)間也為三分鐘。4．擦洗完畢，擰干盆內(nèi)毛巾，從手向上臂方向依次拭干已洗過(guò)的部位。5．將手及臂部浸泡于70%酒精（或其他消毒液）中浸泡5分鐘，浸泡范圍到肘上6cm處。6．其他步驟同肥皂洗刷酒精浸泡法。（三）超聲波新潔爾滅溶液洗手法：用肥皂洗凈雙手和臂部之后，用無(wú)菌巾擦干，在盛有1：1000新潔爾滅溶液的超聲波滅菌器內(nèi)浸泡一分鐘即可。其滅菌效果與肥皂洗刷酒精浸泡法相似，而所需的時(shí)間大為縮短，對(duì)于緊急手術(shù)的手臂消毒有明顯的優(yōu)點(diǎn)。（四）新潔爾滅洗手法：新潔爾滅為陽(yáng)離子表面活性消毒劑。一般情況下細(xì)菌表面帶陰電荷，新潔爾滅的陽(yáng)離子部分和細(xì)菌的細(xì)胞膜溶合，改變其通透性，使菌體內(nèi)酶、輔酶、代謝中間產(chǎn)物逸出而死亡。殺毒力強(qiáng)、性能穩(wěn)定，但對(duì)芽胞作用甚弱。新潔爾滅遇肥皂可減弱滅菌效果，因肥皂中硬脂酸為陰離子表面活性劑，與新潔爾滅的陽(yáng)性離子結(jié)合，使新潔爾滅無(wú)法再與細(xì)菌結(jié)合。①先用肥皂水和滅菌毛刷洗刷手、前臂和肘上10cm處，約1～2分鐘，用自來(lái)水沖洗干凈，用無(wú)菌巾擦干。②在1:1000新潔爾滅溶液中浸泡5分鐘，然后，懸空舉起雙手待其自干，再穿手術(shù)衣、戴手套。注意事項(xiàng)1．泡手前，肥皂必須沖洗干凈。2．泡手桶內(nèi)不可放入小毛巾或紗布，以免吸附陽(yáng)離子而減弱新潔爾滅消毒功能。3．浸泡畢舉起手臂，要任其自干，不必用毛巾擦干，以免影響新潔爾滅在皮膚表面上所形成的藥膜。4．每桶新潔爾滅只能浸泡40人次，否則無(wú)效。（五）連續(xù)手術(shù)洗手法：如有幾個(gè)手術(shù)連續(xù)進(jìn)行，手套與手術(shù)衣更換以及泡手的方法如下：手術(shù)后洗凈手套上的血漬，先脫手術(shù)衣，后脫手套。脫手術(shù)衣時(shí)，可將手術(shù)衣自背部向前反折脫去，此時(shí)，手套的腕部就隨著翻轉(zhuǎn)于手上。先用仍戴手套的右手脫去左手手套，不觸及左手的皮膚；后以左手拇指伸入右手手套掌部之下，并用其他各手指協(xié)助提起右手手套的翻轉(zhuǎn)部，將右手手套脫下。總的要求是使手部皮膚不與手套外部接觸。在70％酒精（或其他消毒液）內(nèi)浸泡5分鐘后，懸空舉起雙手前臂，待干并穿手術(shù)衣、戴手套。進(jìn)行第一個(gè)手術(shù)時(shí)，如雙手已被污染（脫去手套時(shí)發(fā)現(xiàn)手上有血跡），則在做第二個(gè)手術(shù)之前，必須重新洗手，消毒手臂。（六）急診手術(shù)洗手法：在病情十分緊急的的情況下，來(lái)不及做常規(guī)準(zhǔn)備，偶可按下列步驟于2～3分鐘內(nèi)即可參加手術(shù)。1．換手術(shù)衣、褲、鞋，戴好手術(shù)帽及口罩。2．用肥皂洗手臂，只要求一般清潔，也不用酒精滅菌。3．戴干手套，將手套上端翻轉(zhuǎn)部展平蓋于腕部，然后穿手術(shù)衣，將衣袖留在手套腕部外面，由手術(shù)護(hù)士用無(wú)菌紗布將衣袖扎緊。除上述方法外，也有在緊急情況下用2.5～3％碘酒涂擦手及前臂一次，再用70％酒精擦凈碘酒，接著戴手套和穿手術(shù)衣如上法，但不用紗布扎緊衣袖，最后在戴第二副手套，把套口翻拆部翻轉(zhuǎn)并包蓋于手術(shù)衣的的袖口上。采取這些方法，注意手套必須完整。除非病情十分緊急，以不用為宜。三、穿無(wú)菌手術(shù)衣、戴無(wú)菌手套任何一種洗手的方法，都不能完全消滅皮膚深處的細(xì)菌（常住菌），這些細(xì)菌在手術(shù)過(guò)程中逐漸移行到皮膚表面并迅速繁殖生長(zhǎng)，故洗手之后必須穿上無(wú)菌手術(shù)衣、戴上無(wú)菌手套，方可進(jìn)行手術(shù)，以減少傷口污染。（一）穿無(wú)菌手術(shù)衣的方法：從已打開(kāi)的無(wú)菌衣包內(nèi)取出無(wú)菌手術(shù)衣一件，在手術(shù)室內(nèi)找一較空的地方，先認(rèn)出衣領(lǐng)，雙手提起衣領(lǐng)的兩角，充分抖開(kāi)手術(shù)衣，注意勿將手術(shù)衣的外面對(duì)著自己。看準(zhǔn)袖筒的入口，將衣服輕輕拋起，雙手迅速同時(shí)伸入袖筒內(nèi)，向前平舉伸直，此時(shí)由巡回護(hù)士在后面拉緊領(lǐng)帶，雙手即可伸出袖口，然后雙手在前交叉提起腰帶，由巡回護(hù)士在背后接過(guò)腰帶，并協(xié)助系好腰帶和后面的衣帶。有時(shí)由于手術(shù)衣寬大、袖長(zhǎng)，穿衣時(shí)雙手不能伸出袖口，避免用手去拉，可用左、右前臂尺側(cè)交替往上搓，使手完全伸出袖口。注意事項(xiàng)1．穿衣必須在手術(shù)室比較寬、空的地方進(jìn)行。一旦接觸未滅菌的物件，立即更換。2．若發(fā)現(xiàn)手術(shù)衣有破洞，應(yīng)立即更換。3．穿衣后如手術(shù)不能立即開(kāi)始，應(yīng)將雙手以無(wú)菌巾包蓋置于胸前特制的衣袋中，并選擇手術(shù)室較寬、空處站立等待手術(shù)。4．若估計(jì)手術(shù)進(jìn)行時(shí)手術(shù)者的背部會(huì)觸及參加手術(shù)的器械護(hù)士、助手或器械臺(tái)等，則應(yīng)加穿一件特制的無(wú)菌背心，或用一塊消毒無(wú)菌巾固定于手術(shù)者的背部。（二）戴無(wú)菌手套的方法：戴干手套法和戴濕手套的兩種辦法。1．戴干手套法：穿好無(wú)菌手術(shù)衣后，取出手套包（或盒）內(nèi)的無(wú)菌滑石粉小紗包，將滑石粉涂在手心，然后均勻地涂抹在手指、手掌、手背上，再?gòu)氖痔装ɑ蚝校﹥?nèi)取出手套。取手套時(shí)只能捏住手套套口翻折部，不能用手接觸手套外面，戴手套時(shí)先對(duì)好手套使雙側(cè)拇指對(duì)向前方并靠攏，右手提起手套，左手插入手套內(nèi)并使各手指插入手套相應(yīng)的指筒末端。再將以戴手套的左手手指插入右側(cè)手套套口翻折部之下，將右側(cè)手套拿穩(wěn)，然后再將右手插入右側(cè)手套內(nèi)，最后將手套套口翻折部翻轉(zhuǎn)并包蓋于手術(shù)衣的袖口上。用消毒生理鹽水洗凈手套外面的的滑石粉，以免刺激組織，產(chǎn)生異物反應(yīng)。2．戴濕手套的方法：要點(diǎn)是雙手經(jīng)滅菌后即乘濕戴手套。先戴手套，后穿手術(shù)衣。方法是先自盛手套盆中取出手套一副，用右手提起兩只手套的翻轉(zhuǎn)部的內(nèi)面，先戴左手手套。繼用已戴手套的左手自右手手套的翻轉(zhuǎn)部之下提起，戴右手手套。最后，擠出手套內(nèi)的水，舉起雙手使水由前臂沿肘流下。手套戴好后，穿手術(shù)衣。戴手套注意事項(xiàng)手套有各種不同的號(hào)碼，常用的有6碼、6.5碼、7碼、7.5碼和8碼,手術(shù)人員應(yīng)根據(jù)自己手的大小選擇合適的手套。一定要掌握戴手套的原則，即未戴手套的手，只允許接觸手套向外翻折的部分，不可觸及手套的外面，已戴手套的手則不可觸及未戴手套的手或另一手套的內(nèi)面。手套破損須更換時(shí)，應(yīng)以手套完整的手脫去應(yīng)更換的手套，但勿觸及該手的皮膚?！拘〗Y(jié)】（一）要學(xué)生揭包、穿手術(shù)衣、戴手套等無(wú)菌操作（檢查本次課的學(xué)習(xí)情況），然后總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn)，并重復(fù)穿手術(shù)衣和戴手套的要領(lǐng)，以加深學(xué)生的印象。（二）總結(jié)本次實(shí)習(xí)情況及優(yōu)缺點(diǎn)。（三）布置下次實(shí)習(xí)內(nèi)容，并矚學(xué)生預(yù)習(xí)有關(guān)章節(jié)?！咀鳂I(yè)】1、皮膚消毒的注意事項(xiàng)有哪些？2、洗手過(guò)程中常見(jiàn)的5種錯(cuò)誤？3、穿手術(shù)衣、戴手套過(guò)程中常見(jiàn)的5種錯(cuò)誤？認(rèn)真課前準(zhǔn)備，查閱相關(guān)的知識(shí)內(nèi)容。提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)評(píng)、記成績(jī)導(dǎo)入并展示實(shí)訓(xùn)內(nèi)容提出學(xué)習(xí)目標(biāo)舉出一病案提出實(shí)訓(xùn)中要解決的問(wèn)題學(xué)生分組，教師先重點(diǎn)講方法并示教，學(xué)生操作，教師巡回指導(dǎo)并加以矯正鼓勵(lì)學(xué)生積極參與實(shí)訓(xùn)活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程引導(dǎo)學(xué)生思考，幫助學(xué)生理解重點(diǎn)講解講解引導(dǎo)學(xué)生思維操作并示范講解邊講邊示教重點(diǎn)講解示范、講解重點(diǎn)講解講解講解、示教講解、示教講解、操作、示范講解、操作、示范總結(jié)、歸納、回顧、整合本次實(shí)訓(xùn)重點(diǎn)、難點(diǎn)和要點(diǎn)布置本次實(shí)訓(xùn)作業(yè)課前預(yù)習(xí)回答問(wèn)題傾聽(tīng)、理解了解有關(guān)實(shí)訓(xùn)問(wèn)題聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教聆聽(tīng)、思考、理解聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)分組訓(xùn)練，在教師指導(dǎo)下獨(dú)立完成操作分組訓(xùn)練，在教師指導(dǎo)下獨(dú)立完成操作在教師的引導(dǎo)下，回顧、整合本次實(shí)訓(xùn)重點(diǎn)、難點(diǎn)和要點(diǎn)和注意事項(xiàng)課后獨(dú)立完成5分鐘2分鐘2分鐘3分鐘30分鐘45分鐘2分鐘1分鐘醫(yī)學(xué)院教師課時(shí)授課計(jì)劃(首頁(yè))課程名稱《外科學(xué)》授課專業(yè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)授課教師邱太福講授課題第二章無(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)課型實(shí)訓(xùn)教學(xué)資源實(shí)訓(xùn)教材及相關(guān)器械、物品授課序號(hào)3教研組長(zhǎng)檢查簽字授課時(shí)間學(xué)生考勤班級(jí)日期周次星期節(jié)次應(yīng)到數(shù)實(shí)到數(shù)遲到數(shù)紀(jì)律教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：1、掌握手術(shù)區(qū)的皮膚消毒及鋪單法2、了解手術(shù)人員的職責(zé)，部署及換位法3、了解手術(shù)記錄的寫(xiě)作方法。能力目標(biāo)：1.能進(jìn)行手術(shù)區(qū)的皮膚消毒及鋪單法2.能正確急性手術(shù)記錄的寫(xiě)作方法情感態(tài)度價(jià)值觀：1.了解手術(shù)區(qū)的皮膚消毒及鋪單的重要性。2.使學(xué)生手術(shù)人員的職責(zé)重點(diǎn)消毒、鋪巾等無(wú)菌操作。難點(diǎn)手術(shù)人員的職責(zé)教學(xué)方法手段教學(xué)方法：PBL教學(xué)法（以問(wèn)題為導(dǎo)向）、案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法教學(xué)手段：先重點(diǎn)講方法，后示教，結(jié)合實(shí)物講解評(píng)價(jià)方式課堂提問(wèn)、回示，課下習(xí)題練習(xí)、布置作業(yè)。課后反思PAGE教學(xué)過(guò)程與內(nèi)容教師活動(dòng)學(xué)生活動(dòng)時(shí)間分配【課前準(zhǔn)備】就下列問(wèn)題查詢資料1.無(wú)菌術(shù)的相關(guān)知識(shí)2、手術(shù)區(qū)的皮膚消毒及鋪單法3、手術(shù)人員的職責(zé)，部署及換位法4、手術(shù)記錄的寫(xiě)作方法。【復(fù)習(xí)導(dǎo)入】1.病人的術(shù)前準(zhǔn)備2.病人手術(shù)區(qū)的皮膚消毒及鋪單法3.手術(shù)人員的職責(zé)，部署及換位法4.手術(shù)記錄的寫(xiě)作方法【探索新知】第二章無(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)[展示學(xué)習(xí)目標(biāo)]1、掌握手術(shù)區(qū)的皮膚消毒及鋪單法2、了解手術(shù)人員的職責(zé)，部署及換位法3、了解手術(shù)記錄的寫(xiě)作方法。[展示病例]患者，男，30歲。以“潰瘍穿孔”急診入院，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，擬于胃大部切除術(shù)。[提出問(wèn)題]1.術(shù)前病人需做哪些準(zhǔn)備2.手術(shù)人員有哪些職責(zé)，應(yīng)如何部署及換位。3.如何手術(shù)記錄[分析問(wèn)題]和[解決問(wèn)題]合作學(xué)習(xí)手術(shù)病人手術(shù)區(qū)皮膚消毒與鋪巾任何手術(shù)都要通過(guò)病人一定區(qū)域的皮膚（或粘膜）作切口，進(jìn)入病變部位進(jìn)行操作。為了防止皮膚上的細(xì)菌進(jìn)入手術(shù)創(chuàng)口內(nèi)，手術(shù)區(qū)域一定要作特殊的準(zhǔn)備，包括五個(gè)步驟：手術(shù)區(qū)皮膚清潔、手術(shù)區(qū)皮膚消毒、鋪無(wú)菌巾（單）隔離、切開(kāi)皮膚前再消毒和無(wú)菌巾（單）保護(hù)切口。病人進(jìn)入手術(shù)室前均按護(hù)理常規(guī)在手術(shù)區(qū)剃除毛發(fā)并清潔皮膚，有的用滑石粉涂搽后剃毛備皮；有的用肥皂溫水清洗，剃除毛發(fā)，因此，后者清洗程度為佳，故常用。一、手術(shù)區(qū)皮膚清潔術(shù)前剃毛約始于1850年，20世紀(jì)初已列為常規(guī)，但對(duì)它的價(jià)值，有人提出懷疑。有人研究，術(shù)前剃刀備皮者，術(shù)后有5.6%的傷口感染率，而使用脫毛劑或不作備皮者其傷口感染率僅為0.6%，兩者相差近10倍（P=0.02）。另外有人分析18090例清洗傷口之后發(fā)現(xiàn)，剃毛、剪毛和去除毛發(fā)三種不同備皮方法的傷口感染率分別為2.3%、1.7%和0.9%。1983年有人報(bào)告，術(shù)晨剃毛并不優(yōu)于隔夜剃毛；而術(shù)前晚剃毛的傷口感染率卻低于任何時(shí)間剃毛者?，F(xiàn)在認(rèn)為術(shù)前不必一律剃毛，如果擦洗比較徹底，毛發(fā)并不帶有多量細(xì)菌。但切口位于腋部、會(huì)陰部或頭部者，必須剃除該部毛發(fā)和粗汗毛，以免阻礙清潔和消毒劑涂擦。如須剃毛，剃毛時(shí)間以接近手術(shù)為佳，但又不應(yīng)在手術(shù)室進(jìn)行，剃毛時(shí)嚴(yán)忌損傷皮膚，即使是顯微鏡下可見(jiàn)之破口，亦易導(dǎo)致感染。二、手術(shù)區(qū)皮膚消毒一般由第一助手在手臂消毒后，未穿手術(shù)衣和未戴手套前進(jìn)行。用海綿鉗夾折疊紗布（或棉球）蘸2.5％～3％碘酊涂擦皮膚1～2遍，待干后,再用70％酒精涂擦二遍,脫盡碘漬，然后準(zhǔn)備無(wú)菌巾、大單和有孔大被單（剖腹單）等。（一）消毒原則由清潔區(qū)向相對(duì)不清潔區(qū)消毒。如系清潔手術(shù)，消毒液應(yīng)自手術(shù)中心部（切口處）向四周涂擦，即通常稱之為離心性消毒。如系肛門會(huì)陰及感染傷口的手術(shù)，消毒順序與之相反，即消毒液應(yīng)由外周向中心部涂擦，通常稱之為向心性消毒。（二）消毒范圍至少在已確定手術(shù)切口處向四周延展到周徑15～20cm的區(qū)域。這樣即可預(yù)防因手術(shù)巾移動(dòng)或手術(shù)時(shí)病人流汗而污染手術(shù)區(qū)，也為必要時(shí)延長(zhǎng)或改變切口留有余地。（三）消毒方式有環(huán)形（或螺旋形）消毒和平行形消毒兩種。前者適用于小手術(shù)，后者適用于大手術(shù)?，F(xiàn)以腹部正中切口為例，其具體操作方法如下，用海綿鉗夾紗布或棉球沾2.5～3％碘酊，首先自上而下涂擦手術(shù)切口部位，然后依次向手術(shù)切口兩側(cè)自上而下對(duì)稱地涂擦，最后涂擦手術(shù)區(qū)的外周皮膚，已經(jīng)接觸外周部位的紗布或棉球不要再返回中心區(qū)域，涂擦?xí)r注意不留空白點(diǎn)。待碘酊干后，再用70％酒精以同樣的操作方法將碘漬拭凈，用酒精涂擦范圍開(kāi)始應(yīng)在碘酊所涂范圍之內(nèi)，最后涂至外圍部位時(shí)酒精范圍應(yīng)超過(guò)碘漬。腹部手術(shù)消毒范圍，一般是上界達(dá)乳頭水平，下界達(dá)恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)至腋中線。值得提出的是，臍孔又深又臟，要注意消除積垢后并在消毒前用汽油、松節(jié)油或乙醚等洗凈。消毒時(shí)先滴入碘酊浸泡，可增加局部濃度以殺菌時(shí)間，用紗布（或棉球）試凈。繼用70％酒精滴入臍孔，最后用紗布（或棉球）拭凈，如遇手術(shù)區(qū)皮膚有膏藥、膠布污跡時(shí)，亦可用同法洗凈。（四）注意事項(xiàng)1．每次紗布（或棉球）浸蘸的消毒液不要過(guò)多，以免流散四周，損傷組織，涂擦、消毒皮膚時(shí)適當(dāng)用力，以增加消毒液滲透力。2．進(jìn)行皮膚消毒時(shí)，最重要的是助手應(yīng)持長(zhǎng)柄海綿鉗（環(huán)鉗）夾住紗布或棉球進(jìn)行消毒，注意雙手勿與患者皮膚或其他有菌物體接觸。3．涂擦?xí)r要從清潔區(qū)向相對(duì)不清潔區(qū)消毒；向切口上、下、兩側(cè)順次對(duì)稱進(jìn)行，不留空白區(qū)。消毒范圍宜大不宜小。4．?huà)胗變骸⒖谇?、面部、肛門會(huì)陰部、外生殖器等處皮膚和粘膜不能用碘酊；有碘過(guò)敏者忌用碘酊。5．不能用碘酊消毒的術(shù)區(qū)皮膚或粘膜，可用1：1000洗必泰酊、1：1000硫柳汞酊或1：1000新潔爾滅液消毒，方法同上，但不須再用酒精。供皮區(qū)的消毒可用70％酒精涂擦2～3遍即可。眼部周圍皮膚可用4％的紅汞溶液。會(huì)陰部的消毒須用肥皂水及無(wú)菌沖洗干凈，再用2～4％紅汞溶液，1:1000硫柳汞酊或1:1000新潔爾滅溶液消毒。國(guó)外皮膚消毒常用溴化十六烷三甲胺和洗必泰，碘一異丙基醇涂劑，聚烯吡酮碘或硫柳汞酊等，目前提倡用碘伏清潔液作皮膚消毒。三、鋪無(wú)菌巾（單）皮膚消毒后需鋪無(wú)菌巾單，用來(lái)分隔有菌與無(wú)菌區(qū)。鋪單的原則是：先遮蓋相對(duì)“臟”處，后蓋“干凈”處。不同部位的手術(shù)，鋪單的方法亦不一?，F(xiàn)以腹部手術(shù)為例，總共鋪三層巾單，第一層鋪四塊無(wú)菌巾，第二層鋪二條中單，第三層鋪一條有孔大被單。（一）四塊無(wú)菌巾的鋪序與鋪法：一般由第一助手、在手臂消毒后，未穿手術(shù)衣和未戴手套前，站于患者右側(cè)或左側(cè)進(jìn)行皮膚消毒后，鋪無(wú)菌巾，第一塊先蓋切口下方（腳側(cè)），第二塊鋪蓋患者對(duì)側(cè)（右側(cè)），第三塊鋪蓋上方（頭端）第四塊鋪患者左側(cè)。亦有主張下列鋪序者，既第一塊鋪在切口的下方（腳側(cè)），第二塊鋪在左側(cè)，第三塊鋪在上方（頭端），第四塊鋪在切口的右側(cè),這種按“逆時(shí)針?lè)较颉钡匿伔牛卜蠠o(wú)菌操作原則，因此，兩種鋪序均可采用。無(wú)菌巾遮蓋處距切口約２cm。鋪無(wú)菌巾的方法是先將無(wú)菌巾一邊摺迭1/4，然后鋪于切口四周，反折面向下，摺邊對(duì)向手術(shù)切口，用巾鉗夾住無(wú)菌巾圍成的四邊孔的交角處。亦可用薄膜手術(shù)巾覆蓋固定無(wú)菌巾。（二）鋪中單的方法：由已穿好手術(shù)衣、戴好手套的兩位手術(shù)人員共同執(zhí)行，先鋪下方，后鋪上方。（三）鋪有孔大被單（雙層），由鋪中單的手術(shù)人員執(zhí)行。先將有孔被單的孔對(duì)準(zhǔn)手術(shù)切口部，然后將被單向手術(shù)床二側(cè)（左、右側(cè)）展開(kāi)，再向手術(shù)床兩端（腳、頭端）展開(kāi)，使被單上端遮蓋過(guò)患者頭部和麻醉架，下端遮蓋過(guò)患者足端，兩側(cè)部應(yīng)下垂過(guò)手術(shù)床緣30cm以下。（四）鋪放無(wú)菌巾（單）注意事項(xiàng)1．鋪巾（單）時(shí)，操作者雙手應(yīng)保持在手術(shù)臺(tái)面和腰部平面以上進(jìn)行，不得進(jìn)入有菌區(qū)。2．無(wú)菌巾（單）遮蓋范圍的大小層次，因手術(shù)性質(zhì)和部位而不同，例如：表淺小手術(shù)（淺表小腫瘤切除）僅需鋪一層無(wú)菌巾或小孔巾；稍大手術(shù)在手術(shù)區(qū)周圍，一般應(yīng)有3～4層無(wú)菌巾單遮蓋，其外周至少有兩層。3．巾（單）鋪下后，只允許將巾（單）自手術(shù)區(qū)向外移動(dòng)不允許向內(nèi)移動(dòng)，以免污染手術(shù)區(qū)。4．巾（單）已經(jīng)被水或血滲濕，則失去無(wú)菌隔離作用，因此，應(yīng)另外加無(wú)菌巾（單）遮蓋，不能忽視。四、切開(kāi)皮膚前再消毒切開(kāi)皮膚前再消毒，一般用有齒鑷夾70％酒精棉球進(jìn)行，消毒范圍僅限于切口及其附近，其目的是殺滅鋪巾（單）過(guò)程中有空氣新落入切口區(qū)的細(xì)菌。五、無(wú)菌巾保護(hù)切口當(dāng)皮膚、皮下組織切開(kāi)后，用止血鉗鉗夾各出血點(diǎn)，用細(xì)絲線結(jié)扎。應(yīng)在切口兩側(cè)各置無(wú)菌巾一塊，以遮蓋切口周圍的皮膚，并用巾鉗或縫合法固定，嚴(yán)密隔離和保護(hù)切口，其目的是為了防止皮膚附件（毛囊、汗腺、皮脂腺）中隱藏的細(xì)菌進(jìn)入創(chuàng)口引起感染。四、示教器械整理，布類褶疊及打包法。然后分組練習(xí)。五、講解手術(shù)記錄1、手術(shù)記錄的重要性①疾病檔案②科研資料③法律依據(jù)2、具體寫(xiě)作方法：第一自然段：包括動(dòng)物固定、體位、消毒鋪單。第二自然段：包括切口部位、手術(shù)重要步驟（與臨床診斷不符合者則要詳細(xì)記錄），決定所施手術(shù)的原因，手術(shù)的具體做法，縫合方法，所用縫合，是否使用引流物等。第三自然段：術(shù)中麻醉情況、手術(shù)是否順利、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血多少、應(yīng)用了什么特殊藥物，補(bǔ)充了多少液體，術(shù)后情況等。寫(xiě)好手術(shù)記錄的原則：1、按自然段書(shū)寫(xiě)，即三組自然段的內(nèi)容要嚴(yán)謹(jǐn)，不能例置交換。2、做到二性：即科學(xué)性、真實(shí)性，用科學(xué)方法、科學(xué)語(yǔ)言，實(shí)事求是的記錄，反對(duì)弄虛作假。3、符合手術(shù)過(guò)程的客觀實(shí)際。4、手術(shù)記錄可作為法律依據(jù)之一?！拘〗Y(jié)】（一）要學(xué)生消毒、鋪巾等無(wú)菌操作（檢查本次課的學(xué)習(xí)情況），然后總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn)，并重復(fù)消毒、鋪巾的要領(lǐng)，以加深學(xué)生的印象。（二）總結(jié)本次實(shí)習(xí)情況及優(yōu)缺點(diǎn)。（三）布置下次實(shí)習(xí)內(nèi)容，并矚學(xué)生預(yù)習(xí)有關(guān)章節(jié)。【作業(yè)】1、皮膚消毒的注意事項(xiàng)有哪些？2、簡(jiǎn)述手術(shù)人員的分工。3、如何書(shū)寫(xiě)手術(shù)記錄？認(rèn)真課前準(zhǔn)備，查閱相關(guān)的知識(shí)內(nèi)容。提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)評(píng)、記成績(jī)導(dǎo)入并展示實(shí)訓(xùn)內(nèi)容提出學(xué)習(xí)目標(biāo)舉出一病案提出實(shí)訓(xùn)中要解決的問(wèn)題學(xué)生分組，教師先重點(diǎn)講方法并示教，學(xué)生操作，教師巡回指導(dǎo)并加以矯正鼓勵(lì)學(xué)生積極參與實(shí)訓(xùn)活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程引導(dǎo)學(xué)生思考，幫助學(xué)生理解重點(diǎn)講解講解引導(dǎo)學(xué)生思維操作并示范講解邊講邊示教重點(diǎn)講解示范、講解重點(diǎn)講解講解講解、示教講解、示教講解、操作、示范講解、操作、示范總結(jié)、歸納、回顧、整合本次實(shí)訓(xùn)重點(diǎn)、難點(diǎn)和要點(diǎn)布置本次實(shí)訓(xùn)作業(yè)課前預(yù)習(xí)回答問(wèn)題傾聽(tīng)、理解了解有關(guān)實(shí)訓(xùn)問(wèn)題聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教聆聽(tīng)、思考、理解聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)分組訓(xùn)練，在教師指導(dǎo)下獨(dú)立完成操作分組訓(xùn)練，在教師指導(dǎo)下獨(dú)立完成操作在教師的引導(dǎo)下，回顧、整合本次實(shí)訓(xùn)重點(diǎn)、難點(diǎn)和要點(diǎn)和注意事項(xiàng)課后獨(dú)立完成5分鐘2分鐘2分鐘3分鐘30分鐘45分鐘2分鐘1分鐘醫(yī)學(xué)院教師課時(shí)授課計(jì)劃(首頁(yè))課程名稱《外科學(xué)》授課專業(yè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)授課教師邱太福講授課題第二章無(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)課型實(shí)訓(xùn)教學(xué)資源實(shí)訓(xùn)教材及相關(guān)器械、物品授課序號(hào)4教研組長(zhǎng)檢查簽字授課時(shí)間學(xué)生考勤班級(jí)日期周次星期節(jié)次應(yīng)到數(shù)實(shí)到數(shù)遲到數(shù)紀(jì)律教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：要求學(xué)生掌握外科的切開(kāi)、分離、止血和打結(jié)能力目標(biāo)：1.能進(jìn)行切開(kāi)、分離、止血2.能進(jìn)行外科的常用打結(jié)方法。情感態(tài)度價(jià)值觀：1.了解外科切開(kāi)、分離、止血和打結(jié)的重要性。重點(diǎn)外科常用的切開(kāi)、分離、止血和打結(jié)難點(diǎn)打結(jié)教學(xué)方法手段教學(xué)方法：PBL教學(xué)法（以問(wèn)題為導(dǎo)向）、案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法教學(xué)手段：先重點(diǎn)講方法，后示教，結(jié)合實(shí)物操作講解評(píng)價(jià)方式課堂提問(wèn)、回示，課下習(xí)題練習(xí)、布置作業(yè)。課后反思PAGE教學(xué)過(guò)程與內(nèi)容教師活動(dòng)學(xué)生活動(dòng)時(shí)間分配【課前準(zhǔn)備】就下列問(wèn)題查詢資料1.常見(jiàn)切開(kāi)、分離、止血和打結(jié)方法2、切開(kāi)、分離、止血和打結(jié)注意事項(xiàng)【復(fù)習(xí)導(dǎo)入】切開(kāi)、分離、止血和打結(jié)注意事項(xiàng)【探索新知】第二章無(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)[展示學(xué)習(xí)目標(biāo)]1.能進(jìn)行切開(kāi)、分離、止血2.能進(jìn)行外科的常用打結(jié)方法[展示病例]患者，男，30歲。以“潰瘍穿孔”急診入院，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，擬于胃大部切除術(shù)。[提出問(wèn)題]1.術(shù)中如何切開(kāi)、分離和止血2.切開(kāi)的傷口出血和縫合時(shí)如何打結(jié)[分析問(wèn)題]和[解決問(wèn)題]合作學(xué)習(xí)1.切開(kāi)根據(jù)手術(shù)需要及局部解剖特點(diǎn)，定好切口的部位、方向、長(zhǎng)短，必要時(shí)可于體位擺好后、皮膚消毒前，用龍膽紫或碘酊將切線標(biāo)出。理想的切口，應(yīng)有利操作、便于暴露病灶、損傷組織少、愈合牢固且不影響功能及容貌。切開(kāi)時(shí)按緊切口兩側(cè)皮膚，手術(shù)刀與皮膚垂直切入。皮膚及皮下組織力求一次切開(kāi)；肌肉最好按纖維方向鈍性撕開(kāi)；腹膜需用組織鑷或止血鉗稍稍提起，然后切一小孔伸入兩指保護(hù)下面的腸管，再向上、向下剪開(kāi)。切開(kāi)的基本要領(lǐng)是：①由淺而深逐層切開(kāi)；②切口整齊呈單線狀，即使高頻電刀切開(kāi)，亦應(yīng)準(zhǔn)確按切痕逐漸深入，避免反復(fù)切割、創(chuàng)口參差不齊；③皮膚與深層組織切口長(zhǎng)度一致，不能外寬內(nèi)窄。2.剝離又稱分離，屬暴露病灶的必要步驟，為了迅速并減少出血與損傷，多循組織間隙的解剖平面剝離。方法有：①銳性剝離：以刀剪操作，遇有血管先鉗夾再切斷，適用于精細(xì)解剖和緊密粘連的分割，出血少，損傷小，力求在直視下進(jìn)行，以免誤傷重要結(jié)構(gòu)；②鈍性剝離：適用于疏松組織、肌及良性腫瘤的分離，可用手指、刀柄、止血鉗、卵圓鉗、鉗夾紗布?jí)K或紗布小球等操作。手術(shù)中銳性、鈍性剝離常需配合使用。3.止血是手術(shù)中最重要的操作。術(shù)中止血完善，可減少出血，使術(shù)野清楚，便于手術(shù)操作而增加手術(shù)的安全性，降低術(shù)后感染率，有利于切口愈合。常用方法有：①壓迫填塞止血：多以手指、紗布?jí)K、紗布?jí)|等加壓或填塞出血部位。小靜脈破裂或創(chuàng)面廣泛滲血，經(jīng)干紗布或濕鹽水紗布?jí)|壓迫1～3分鐘，出血多能停止；深部傷口大量滲血，經(jīng)短時(shí)壓迫無(wú)效，又不能鉗夾、縫扎時(shí)，可取長(zhǎng)凡士林紗布條一至數(shù)塊，加壓填塞壓迫止血。②鉗夾止血：簡(jiǎn)便、可靠，為最常用的止血法，凡活動(dòng)性出血點(diǎn)，可先以止血鉗對(duì)準(zhǔn)鉗夾（周圍組織不宜夾持過(guò)多），再選擇粗細(xì)適當(dāng)?shù)慕z線結(jié)扎，打結(jié)需用力適度，過(guò)重扎線可切割血管造成斷裂出血，過(guò)輕致使扎線松脫或血管腔未完全閉合亦易出血，當(dāng)結(jié)扎的血管較大，最好采用雙重結(jié)扎。③貫穿縫扎止血：用于明顯的動(dòng)脈出血，先鉗夾離斷血管，在鉗下做一“8”字縫扎，兩貫穿點(diǎn)盡量靠近，止血效果最佳；若動(dòng)脈較大，多先做一單純結(jié)扎，再加貫穿縫扎，并打三重結(jié)。④其他止血法：如高頻電刀電凝、明膠海綿貼壓實(shí)質(zhì)器官創(chuàng)面、骨蠟填塞骨腔止血等。4.打結(jié)結(jié)扎止血與組織縫合最終都需打結(jié)。打結(jié)方法有：①單手打結(jié)法：其特點(diǎn)為簡(jiǎn)便迅速，故而常用。②雙手打結(jié)法：其特點(diǎn)為結(jié)扎較牢固，但速度較慢。③器械（持針鉗）打結(jié)法：適用于深部狹小手術(shù)視野的結(jié)扎、腸線結(jié)扎或結(jié)扎線過(guò)短時(shí)。結(jié)的種類有：①方結(jié)：由2個(gè)方向相反的單結(jié)組成。比較牢固，不易滑脫。②三重結(jié)：是在方結(jié)的基礎(chǔ)上再重復(fù)第一個(gè)單結(jié)。最牢固可靠，常用于結(jié)扎重要組織。③外科結(jié)：打第一個(gè)單結(jié)時(shí)繞線兩次以增加摩擦面，故打第二個(gè)單結(jié)時(shí)第一個(gè)單結(jié)不會(huì)因組織張力而松動(dòng)。④假結(jié)：因打第二個(gè)單結(jié)時(shí)動(dòng)作與第一個(gè)單結(jié)相同，故兩個(gè)單結(jié)方向一致，假結(jié)易滑脫，避免采用。⑤滑結(jié)：打方結(jié)時(shí)如兩手用力不均勻，和(或)拉線的方向錯(cuò)誤，均可產(chǎn)生滑結(jié)，滑結(jié)最易滑脫，應(yīng)注意避免?！拘〗Y(jié)】（一）抽查學(xué)生打結(jié)操作（檢查本次課的學(xué)習(xí)情況），然后總結(jié)優(yōu)缺點(diǎn)，并重復(fù)打結(jié)的要領(lǐng)，以加深學(xué)生的印象。（二）總結(jié)本次實(shí)習(xí)情況及優(yōu)缺點(diǎn)。（三）布置下次實(shí)習(xí)內(nèi)容，并矚學(xué)生預(yù)習(xí)有關(guān)章節(jié)。【作業(yè)】1課后繼續(xù)練習(xí)打結(jié)方法。2、簡(jiǎn)述切開(kāi)、分離、止血和打結(jié)注意事項(xiàng)。認(rèn)真課前準(zhǔn)備，查閱相關(guān)的知識(shí)內(nèi)容。提問(wèn)相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)點(diǎn)評(píng)、記成績(jī)導(dǎo)入并展示實(shí)訓(xùn)內(nèi)容提出學(xué)習(xí)目標(biāo)舉出一病案提出實(shí)訓(xùn)中要解決的問(wèn)題學(xué)生分組，教師先重點(diǎn)講方法并示教，學(xué)生操作，教師巡回指導(dǎo)并加以矯正鼓勵(lì)學(xué)生積極參與實(shí)訓(xùn)活動(dòng)內(nèi)容、過(guò)程引導(dǎo)學(xué)生思考，幫助學(xué)生理解重點(diǎn)講解講解引導(dǎo)學(xué)生思維操作并示范講解邊講邊示教總結(jié)、歸納、回顧、整合本次實(shí)訓(xùn)重點(diǎn)、難點(diǎn)和要點(diǎn)布置本次實(shí)訓(xùn)作業(yè)課前預(yù)習(xí)回答問(wèn)題傾聽(tīng)、理解了解有關(guān)實(shí)訓(xùn)問(wèn)題聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教聆聽(tīng)、思考、理解聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)聽(tīng)講并認(rèn)真觀看教師示教，掌握要點(diǎn)分組訓(xùn)練，在教師指導(dǎo)下獨(dú)立完成操作在教師的引導(dǎo)下，回顧、整合本次實(shí)訓(xùn)重點(diǎn)、難點(diǎn)和要點(diǎn)和注意事項(xiàng)課后獨(dú)立完成5分鐘2分鐘2分鐘3分鐘30分鐘45分鐘2分鐘1分鐘醫(yī)學(xué)院教師課時(shí)授課計(jì)劃(首頁(yè))課程名稱《外科學(xué)》授課專業(yè)農(nóng)村醫(yī)學(xué)授課教師邱太福講授課題第二章無(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)課型實(shí)訓(xùn)教學(xué)資源實(shí)訓(xùn)教材及相關(guān)器械、物品授課序號(hào)5教研組長(zhǎng)檢查簽字授課時(shí)間學(xué)生考勤班級(jí)日期周次星期節(jié)次應(yīng)到數(shù)實(shí)到數(shù)遲到數(shù)紀(jì)律教學(xué)目標(biāo)知識(shí)目標(biāo)：要求學(xué)生掌握各種常見(jiàn)外科縫合方法及用途，注意縫合的技巧能力目標(biāo)：1.能進(jìn)行常見(jiàn)外科縫合方法2.能掌握各種常見(jiàn)外科縫合方法的技巧情感態(tài)度價(jià)值觀：1.了解外科縫合方法的重要性。2.使學(xué)生認(rèn)真進(jìn)行各種常見(jiàn)外科縫合重點(diǎn)各種外科縫合方法及其用途難點(diǎn)內(nèi)翻縫合方法教學(xué)方法手段教學(xué)方法：PBL教學(xué)法（以問(wèn)題為導(dǎo)向）、案例教學(xué)法、啟發(fā)式教學(xué)法教學(xué)手段：先重點(diǎn)講方法，后示教，結(jié)合實(shí)物操作講解評(píng)價(jià)方式課堂提問(wèn)、回示，課下習(xí)題練習(xí)、布置作業(yè)。課后反思PAGE教學(xué)過(guò)程與內(nèi)容教師活動(dòng)學(xué)生活動(dòng)時(shí)間分配【課前準(zhǔn)備】就下列問(wèn)題查詢資料1.各種常見(jiàn)外科縫合方法及用途2、剪線與拆線3、手術(shù)引流【復(fù)習(xí)導(dǎo)入】1.手術(shù)中常見(jiàn)外科縫合方法2.手術(shù)傷口的剪線與拆線3.手術(shù)傷口的引流【探索新知】第二章無(wú)菌術(shù)與手術(shù)基本技術(shù)[展示學(xué)習(xí)目標(biāo)]1.能進(jìn)行常見(jiàn)外科縫合方法2.能掌握各種常見(jiàn)外科縫合方法的技巧3、對(duì)手術(shù)傷口進(jìn)行正確的剪線、拆線和引流[展示病例]患者，男，30歲。以“潰瘍穿孔”急診入院，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備，擬于胃大部切除術(shù)。術(shù)后5天傷口紅腫疼痛，有少量膿液，進(jìn)行換藥引流。[提出問(wèn)題]1.術(shù)中用到哪些常見(jiàn)外科縫合方法2.術(shù)中如何剪線3.術(shù)后如何拆線和引流[分析問(wèn)題]和[解決問(wèn)題]合作學(xué)習(xí)手術(shù)病人手術(shù)區(qū)縫合縫合的目的是將已經(jīng)切開(kāi)或外傷離斷的組織創(chuàng)緣相互對(duì)合，消滅死腔、起到止血及促進(jìn)傷口早期愈合，重建器官結(jié)構(gòu)或整形的作用。吻合和釘合也屬于縫合的范疇，前者是指將空腔臟器或管道結(jié)構(gòu)作對(duì)合性縫合，維持其連續(xù)性；后者則指不用縫線而是借助于特殊器械，即釘合器來(lái)完成縫合或吻合的操作方法，同樣可以恢復(fù)器官組織結(jié)構(gòu)的連續(xù)性。盡管釘合器的使用簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，節(jié)省了手術(shù)時(shí)間，釘合后的傷口對(duì)合整齊，組織反應(yīng)輕微，但是人體復(fù)雜的解剖關(guān)系不允許每個(gè)手術(shù)部位都使用釘合器；釘合器發(fā)生故障時(shí)，釘合不全可能導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，這就使得釘合器在臨床上的應(yīng)用范圍受到一定的限制。臨床手術(shù)過(guò)程中較常用的是手工縫合，手工縫合是外科必要的基本功之一。臨床上使用的縫合方法有多種，根據(jù)縫合后切口兩側(cè)的對(duì)合狀態(tài)可將基本縫合方法分為單純對(duì)合縫合、內(nèi)翻縫合和外翻縫合。根據(jù)縫線是否具有連續(xù)性而分為連續(xù)和間斷縫合兩種形式。使創(chuàng)緣兩側(cè)組織直接平行對(duì)合的縫合方法稱為單純對(duì)合縫合；使創(chuàng)緣兩側(cè)部分組織呈內(nèi)翻狀態(tài)，以保持傷口表面光滑的縫合方法稱為內(nèi)翻縫合。而外翻縫合則是使創(chuàng)緣的兩側(cè)部分組織呈外翻狀態(tài)，被縫合或吻合的管腔結(jié)構(gòu)內(nèi)創(chuàng)面保持光滑。連續(xù)縫合是指用一根縫線縫合整個(gè)傷口，在縫合起針和末針各打一結(jié)。此法的優(yōu)點(diǎn)是縫合操作省時(shí)，節(jié)省縫線，創(chuàng)緣對(duì)合嚴(yán)密，止血徹底。缺點(diǎn)是逢線的一處折斷可使整個(gè)傷口全部裂開(kāi)，用于管道吻合時(shí)可能引起吻合口狹窄。間斷縫合是指每縫一針打一個(gè)結(jié)，由多個(gè)獨(dú)立的線結(jié)完成傷口的縫合。此法的優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、易于掌握，傷口縫合十分牢固可靠，切口的張力由每個(gè)獨(dú)立的結(jié)扣分擔(dān)，一針拆開(kāi)后，不影響整個(gè)切口。缺點(diǎn)是操作費(fèi)時(shí)，所用縫線較多。一、縫合的基本原則和要求（一）組織縫合的原則是：自深而淺并按層次進(jìn)行嚴(yán)密而正確的對(duì)合，以求達(dá)到一期愈合。淺而短的切口可按一層縫合，但縫合必須包括各層組織。（二）組織縫合的要求是：①縫合切口兩側(cè)組織時(shí)，縫線所包括的組織應(yīng)是等量、對(duì)稱和對(duì)合整齊。②組織縫合后不能留死腔。如僅縫合表層皮膚，使深層留有空隙，該空隙成為死腔，腔內(nèi)可能出現(xiàn)積血或積液，不但延遲愈合過(guò)程，還可導(dǎo)致感染。③縫合時(shí)要注意針距與邊距。打結(jié)的松緊要適度，使創(chuàng)緣要緊密相接、不割裂縫合部位的組織和不使結(jié)扎部位的組織發(fā)生缺血性壞死為原則。④應(yīng)選用合適的縫線。二、常用縫合方法（一）單純對(duì)合縫合1．單純間斷縫合是最常用、最基本的縫合方法，每縫一針打一個(gè)結(jié)，各結(jié)互不相連。常用于皮膚、皮下組織、肌肉、腱膜和內(nèi)臟器官等多種組織的縫合。2．單純連續(xù)縫合法從切口的一端開(kāi)始先縫一針作結(jié)，縫線不剪斷連續(xù)進(jìn)行縫合直到切口的另一端作結(jié)。作結(jié)前應(yīng)將尾線反折部分留在切口的一側(cè)，用其與縫針雙線作結(jié)?？捎糜趶埩^小的胸膜或腹膜的關(guān)閉縫合。3．連續(xù)鎖邊縫合亦稱毯邊縫合。常用于胃腸道后壁全層縫合或整張游離植皮的邊緣固定。4．“8”字縫合縫合牢靠，不易滑脫。常用于肌肉、肌腱、韌帶的縫合或較大血管的止血貫穿縫扎。5．皮內(nèi)縫合分為皮內(nèi)間斷縫合和皮內(nèi)連續(xù)縫合。選用細(xì)小三角針和細(xì)絲線（0號(hào)或0/2號(hào)）或細(xì)的可吸收縫線．縫針與切緣平行方向交替穿過(guò)切緣兩側(cè)的真皮層，最后抽緊。此法的優(yōu)點(diǎn)是皮膚表面不留縫線、切口瘢痕小而整齊。此法多用于外露皮膚切口的縫合，如顏面部、頸部手術(shù)縫合。6．減張縫合常用于較大張力切口的加固縫合。減少切口張力，如張力較大的腹部切口依常規(guī)方法縫合術(shù)后可能發(fā)生切口裂開(kāi)，此時(shí)可在常規(guī)縫閉腹壁各層組織的同時(shí)，每間隔2～3針加縫一針減張縫合，針距3cm左右。其方法是采用粗絲線或不銹鋼絲線，于切口一側(cè)距切緣2cm處皮膚進(jìn)針，達(dá)腹直肌后鞘與腹膜之間出針，再?gòu)那锌趯?duì)側(cè)的腹直肌后鞘與腹膜之間進(jìn)針，穿過(guò)除腹膜外的腹壁各層達(dá)切口對(duì)側(cè)皮膚的對(duì)應(yīng)點(diǎn)出針。為避免縫線割裂皮膚，在結(jié)扎前，縫線上需套一段橡皮管或硅膠管以做枕墊，減少縫線對(duì)皮膚的壓力。7．貫穿縫扎此法多用于鉗夾的組織較多及組織內(nèi)有大血管，單純結(jié)扎困難或線結(jié)滑脫導(dǎo)致再出血，如脾蒂的縫合結(jié)扎等。縫合要點(diǎn)是術(shù)者將鉗夾組織的血管鉗平放，從血管鉗下面的組織穿過(guò)縫針，繞過(guò)鉗夾組織前或后在同一部位再穿過(guò)縫針收緊結(jié)扎，亦稱貫穿“8”字縫扎。（二）內(nèi)翻縫合法常用于胃腸道吻合和膀胱的縫合。其優(yōu)點(diǎn)是縫合后切緣成內(nèi)翻狀態(tài)，漿膜層緊密對(duì)合，有利于傷口粘連愈合；愈合后傷口表面光滑又減少了傷口與其鄰近組織器官的粘連；內(nèi)翻縫合防止了因粘膜外翻所致的傷口不愈或胃腸液、尿液外漏。但是，內(nèi)翻過(guò)度有可能引起內(nèi)腔狹窄。1．單純間斷全層內(nèi)翻縫合首先從一側(cè)腔內(nèi)粘膜進(jìn)針穿漿膜出針，對(duì)側(cè)漿膜進(jìn)針穿粘膜出針，線結(jié)打在腔內(nèi)同時(shí)形成內(nèi)翻。常用于胃腸道的吻合。2．單純連續(xù)全層內(nèi)翻縫合用于胃腸道的吻合，其進(jìn)出針的方法同單純間斷內(nèi)翻縫合，只是一根縫線完成吻合口前后壁的縫合。現(xiàn)已很少使用，因縫合不當(dāng)可引起吻合口狹窄。3．連續(xù)全層平行褥式內(nèi)翻縫合適用于胃腸道前壁全層的吻合。其方法是開(kāi)始第一針從一側(cè)漿膜進(jìn)針通過(guò)全層，對(duì)側(cè)粘膜進(jìn)針漿膜出針，打結(jié)之后，距線結(jié)0.3～0.4cm的一側(cè)漿膜進(jìn)針穿過(guò)腸壁全層，再?gòu)耐瑐?cè)腸壁粘膜進(jìn)針，漿膜出針引出縫線；縫線達(dá)對(duì)側(cè)腸壁相對(duì)應(yīng)部位，同法進(jìn)針和出針，收緊縫線使切緣內(nèi)翻。如此連續(xù)縫合整個(gè)前壁后打結(jié)。同側(cè)進(jìn)、出針點(diǎn)距切緣0.2cm，進(jìn)、出針點(diǎn)連線應(yīng)與切緣平行。4．間斷垂直褥式內(nèi)翻縫合為胃腸道手術(shù)最常用的漿肌層內(nèi)翻縫合法，可在胃腸道全層吻合后加固吻合口、減少?gòu)埩?。其特點(diǎn)是縫線穿行方向與切緣垂直．切線不穿透腸壁粘膜層。具體縫合方法是于距一側(cè)切緣0.4～0.5cm處漿膜進(jìn)針，縫針經(jīng)漿肌層與粘膜層之間自同側(cè)漿膜距切緣0.2cm處引出，跨吻合口于對(duì)側(cè)距切緣0.2cm處漿膜進(jìn)針．經(jīng)漿肌層至粘膜層之間距切緣0.4～0.5cm處漿膜引出打結(jié)，吻合胃腸壁自然內(nèi)翻包埋。5．間斷水平褥式內(nèi)翻縫合可用于胃腸道吻合口前壁漿肌層的縫合。進(jìn)出針類似于平褥式內(nèi)翻縫合，縫針僅穿過(guò)漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間，縫一針打一個(gè)結(jié)。6．連續(xù)水平褥式漿肌層內(nèi)翻縫合可用于胃腸道前后壁漿肌層的縫合，縫合方法類似于平褥式內(nèi)翻縫合，只是縫合的層次有所不同。這種方法縫針僅穿過(guò)漿肌層而不是全層，縫線穿行于漿肌層與粘膜層之間。7．荷包縫合是小范圍的內(nèi)翻縫合，以欲包埋處為圓心，于漿肌層環(huán)形連續(xù)縫合一周，結(jié)扎后中心內(nèi)翻包埋，表面光滑，利于愈合，減少粘連。常用于闌尾殘段的包埋，胃腸道小傷口和穿刺針眼的縫閉，空腔臟器造瘺管的固定等。8．半荷包縫合適用于十二指腸殘端上下角部或胃殘端小彎側(cè)部的包埋加固。9．“U”字疊瓦褥式縫合適用于實(shí)質(zhì)臟器的斷面如肝、胰腺斷面或脾的縫合，從創(chuàng)緣一側(cè)包膜進(jìn)針，穿臟器實(shí)質(zhì)達(dá)對(duì)側(cè)包膜出針；再?gòu)某鲠樛瑐?cè)包膜進(jìn)針，穿臟器實(shí)質(zhì)達(dá)對(duì)側(cè)包膜出針，縫線兩端在創(chuàng)緣的一側(cè)打結(jié)?？p下一針時(shí)，進(jìn)針點(diǎn)應(yīng)在上一針結(jié)扎的范圍以內(nèi)，使相鄰的兩針重疊，通過(guò)組織之間的結(jié)扎，擠壓創(chuàng)緣的管道結(jié)構(gòu)，達(dá)到止血或防止液體露出。如果實(shí)質(zhì)臟器較厚，一針難以穿過(guò)，則可在實(shí)質(zhì)臟器的創(chuàng)緣中間出針，再?gòu)某鲠樚庍M(jìn)針達(dá)對(duì)側(cè)包膜，縫合結(jié)扎后兩側(cè)創(chuàng)緣呈內(nèi)翻狀態(tài)。（三）外翻縫合法常用于血管的吻合和較松弛皮膚的吻合。血管吻合后吻合口兩側(cè)的血管邊緣組織向外翻出，而血管內(nèi)壁光滑，遺留線頭少，避免血栓形成；也有人將此法應(yīng)用于縫合腹膜或胸膜，可使腹、胸腔內(nèi)壁光滑，減少內(nèi)臟與腹或胸壁的粘連；松弛的皮膚縫合后皮膚切緣外翻，真皮層和表皮層對(duì)合良好，利于皮膚傷口的愈合。1．間斷垂直褥式外翻縫合：可用于陰囊、腹股溝、腋窩、頸部等較松弛皮膚的縫合。方法是距切緣1cm處進(jìn)針，穿過(guò)表皮和真皮，經(jīng)皮下組織跨切口至對(duì)側(cè)于距切緣1cm的對(duì)稱點(diǎn)穿出，接著再?gòu)某鲠槀?cè)距切緣0.3cm處進(jìn)針，對(duì)側(cè)距切緣0.3cm處穿出皮膚，由4個(gè)進(jìn)出針點(diǎn)連接的平面應(yīng)于切口垂直，結(jié)扎使兩側(cè)皮緣外翻。2．間斷水平褥式外翻縫合：適用于血管破裂孔的修補(bǔ)、血管吻合口有滲漏處的補(bǔ)針加固。與連續(xù)水平褥式外翻縫合所不同的是此法每逢合一針便打一個(gè)結(jié)。3．連續(xù)水平褥式外翻縫合：適用于血管吻合或腹膜胸膜的縫閉。血管吻合的具體方法是采用無(wú)損傷血管針線，在吻合口的一端作對(duì)合縫合一針打結(jié)，接著距線結(jié)2～3mm于線結(jié)同側(cè)血管外膜進(jìn)針內(nèi)膜出針，對(duì)側(cè)內(nèi)膜進(jìn)針，外膜出針收緊縫線使切緣外翻。如此連續(xù)縫合整個(gè)吻合口后打結(jié)。同側(cè)進(jìn)、出針點(diǎn)連線應(yīng)與切緣平行。三、縫合的注意事項(xiàng)（一）組織分層縫合、嚴(yán)密對(duì)合、勿留死腔，是保證傷口愈合的前提，不同的組織對(duì)合將致傷口不愈。如表皮對(duì)筋膜、空腔臟器的粘膜對(duì)漿膜、傷口深面積液等都是招致傷口延遲愈合及傷口感染的主要原因。（二）根據(jù)不同的組織器官類型，選擇適當(dāng)?shù)目p針、縫線和縫合方法。皮膚傷口的縫合宜選用三角針，軟組織的縫合一般選用圓針。粗絲線可耐受較大的張力和避免脆性組織的割裂，細(xì)絲線可減少組織反應(yīng)，可吸收縫線在傷口愈合后被機(jī)體組織吸收而不留異物，無(wú)損傷針線用于血管吻合可避免在血管內(nèi)壁形成血腫。內(nèi)翻縫合一般用于胃腸道和膀胱的縫合，既避免了粘膜外露所致的傷口不愈或瘺的形成，又可使傷口表面平滑，粘連較少。（三）針距邊距應(yīng)均勻一致，整齊美觀，過(guò)密和過(guò)稀均不利于傷口的愈合。（四）縫合線的結(jié)扎松緊度取決于縫合的對(duì)象，如血管縫扎的打結(jié)應(yīng)稍緊一些，而皮膚切口的縫合結(jié)扎應(yīng)以切口兩側(cè)邊緣靠攏對(duì)合為準(zhǔn)，縫線結(jié)扎張力過(guò)大時(shí)，即結(jié)扎太緊易致切口疼痛或局部血液循環(huán)障礙，組織腫脹，缺血壞死，切口感染化膿，愈合后遺留明顯的縫線瘢痕；結(jié)扎過(guò)松則不利于切緣間產(chǎn)生纖維性粘連，影響切口愈合，甚至遺留間隙或死腔而形成積液，導(dǎo)致傷口感染或延遲愈合。剪線與拆線一．剪線結(jié)扎血管或縫合組織后做結(jié)的線頭，均應(yīng)剪斷。術(shù)者在完成打結(jié)后，應(yīng)將雙線提起偏向一側(cè)，以免妨礙剪線者的視線。剪線者用“靠、滑、斜、剪”四個(gè)動(dòng)作剪線，先手心朝下，微張開(kāi)剪尖，以一側(cè)剪刃靠緊提起的線，向下滑至線結(jié)處，再將剪刀傾斜將線剪斷，傾斜的角度取決于需要留下線頭的長(zhǎng)短，一般絲線流１～２毫米，羊腸線留３～５毫米，不銹鋼絲留５～６毫米，并需將鋼絲二斷端擰緊。皮膚縫線的線頭可留0.5～１厘米，便于拆線。二．拆線一切皮膚縫線均為異物，不論是愈合傷口或感染傷口均需拆線。胸、腹部及四肢切口縫線在手術(shù)后7天拆除；頭皮及頸部切口縫線5天拆除；背中縫線切口拆線時(shí)間較晚，可延至術(shù)后7～9天拆線；四肢關(guān)節(jié)處10～12天拆線。大多數(shù)愈合良好的切口，在7天時(shí)拆除普通縫線（絲線），14天拆除張力縫線。腸線可以不拆，待其自然吸收脫落。切口太長(zhǎng)、太大、太緊，或病人有貧血、營(yíng)養(yǎng)不良或其他并發(fā)癥，以致切口未能按期愈合時(shí)可稍晚拆線。但晚拆線有刺激傷口時(shí)間太長(zhǎng)、瘢痕較大、感染機(jī)會(huì)增多等缺點(diǎn)，所以現(xiàn)在都提倡早期拆線。在特殊情況下，拆線時(shí)間可不按上述規(guī)定，有時(shí)拆線可分期進(jìn)行，先間隔拆去一部分，過(guò)1～2天后再拆其余的一部分。有時(shí)甚至可暫不拆線。拆線方法是先夾起線頭，用剪刀插進(jìn)空隙從由皮內(nèi)拉出的部分將線剪斷。這樣，由于抽緊線頭，必然會(huì)引起疼痛。同時(shí)，如前所說(shuō)，手術(shù)后創(chuàng)口總不免有暫時(shí)性的水腫現(xiàn)象，如果縫線結(jié)扎太緊，就會(huì)嵌到皮內(nèi)，使拆線困難，更加重拆線時(shí)的疼痛。因此，拆線時(shí)，可先用生理鹽水棉球輕壓傷口，借此分散病人的注意力，并除去血跡結(jié)痂，使縫線清晰暴露，以干棉球擦干，再用酒精棉球消毒（一般縫合傷口，若無(wú)血跡結(jié)痂，則僅用酒精棉球消毒即可。但粘膜及會(huì)陰部不可使用酒精，應(yīng)以紅汞棉球，或0.1％新潔爾滅棉球消毒），然后用小型尖頭銳利剪刀，在縫線的中央剪斷，沿皮膚平面再剪去無(wú)線結(jié)一端的全部皮外線頭，或直接齊皮膚平面剪斷無(wú)線結(jié)的一端，最后用鑷子夾住有線結(jié)的一端的線頭，將縫線呈垂直方向抽出。上述三種拆線方法，可按不同情況，靈活采用。但無(wú)論采用何法拆線，均不可使皮外部分縫線再?gòu)膫趦?nèi)通過(guò)。以免增加感染機(jī)會(huì)。拆線時(shí)，剪刀應(yīng)插入縫線下面，這樣，不僅可以減少疼痛，且可防止誤剪皮膚。拆線后，如發(fā)現(xiàn)愈合不良而有裂開(kāi)的可能，則可用蝶形膠布將傷口固定，并以繃帶包扎。引流外科引流是將人體器官、體腔或組織內(nèi)積聚的內(nèi)容物（膿液、積血、滲出液、壞死組織等）通過(guò)引流管或引流條引流出體外或通過(guò)引流道手術(shù)重建導(dǎo)流到體內(nèi)空腔臟器的技術(shù)。正確使用引流術(shù)可防止感染的發(fā)生或擴(kuò)散。用于引流的醫(yī)用器械稱為引流物。一、引流的分類根據(jù)引流目的分兩類：（一）預(yù)防性引流為預(yù)防術(shù)后發(fā)生積血、積液、感染吻合口漏等并發(fā)癥而使用者。如腹腔大手術(shù)后（肝、膽、胰、脾及胃腸手術(shù)）等。多用膠管引流及煙卷引流，一般留置時(shí)間在24～48小時(shí)內(nèi)。如留置時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可致逆行感染。（二）治療性引流為使組織間或體腔內(nèi)膿液、各種積液等流于體外的引流。如膽瘺、胰瘺、腸瘺、膿腫切開(kāi)引流。此種引流多用膠管、套管引流，時(shí)間較長(zhǎng)，多在疾病需要治療時(shí)引流。沒(méi)有膿液或瘺液、膽汁、胰液等即可撥出。按引流的作用原理可分二類。（一）被動(dòng)引流利用體內(nèi)液體與大氣之間的壓力差，或引流物的虹吸作用及各種體位相關(guān)作用，使液體排出體外。（二）主動(dòng)引流借助外力用負(fù)壓吸引將體內(nèi)液體吸出，其優(yōu)點(diǎn)是可防止逆行污染，可使死腔迅速縮小，主動(dòng)引流可分為閉式吸引和半開(kāi)放套管吸引等。二、引流物的種類（一）紗條油紗條、鹽水紗條、抗生素紗條等，用于表淺或慢性感染傷口。（二）橡皮片用橡皮手套剪成，用于表淺傷口治療及預(yù)防性引流。（三）煙卷用橡皮片卷紗布條制成，常用于腹腔短時(shí)間引流。（四）膜管用橡皮片卷成空心管狀，用于表淺創(chuàng)口的治療及預(yù)防性引流。（五）管狀引流常用的有硅膠管、軟塑管、乳膠管、導(dǎo)尿管、蕈狀導(dǎo)尿管、胃管、十二指腸引流管、T型管、雙腔套管等，常用于體腔及深部組織引流（圖3－18）。三、引流的適應(yīng)癥（一）各種化膿性感染或膿腫及積液，積血。。（二）軟組織廣泛性的減壓術(shù)后防止繼續(xù)滲血。（三）傷口嚴(yán)重污染、感染，壞死組織未能徹底清除，術(shù)后存留殘腔。（四）胃腸穿孔或破裂、腹腔污染嚴(yán)重修補(bǔ)術(shù)后防止可能有漏的發(fā)生者。（五）肝、膽、胰、脾及泌尿系手術(shù)后，為防止?jié)B血、膽汁、胰液、尿外漏者。（六）胸腔積液、外傷性血?dú)庑丶靶厍皇中g(shù)后，為防止積血、積氣，以利于肺擴(kuò)張。（七）減壓性引流。如腦室引液、膽總管T型管引流、膽囊造瘺、膀胱造瘺、十二指腸殘端造瘺等。四、引流的目的（一）將創(chuàng)口內(nèi)組織或體腔中的分泌物、積血、積液、積膿、滲出物引出體外，去除細(xì)菌的培養(yǎng)基，阻止感染的發(fā)生或擴(kuò)散。（二）刺激組織滲出，中和，稀釋毒素。（三）刺激滲出纖維蛋白原，使局部粘連，病灶局限化，縮小死腔。五、注意事項(xiàng)（一）根據(jù)病情選擇合適種類的引流物，可用一種也可用多種，可一條也可多條。引流物要妥當(dāng)固定，防止脫落或落入腹腔，但避免將其縫合到組織深處。一般引流物放置24