《無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)指導(dǎo)下6min步行試驗(yàn)操作規(guī)范及臨床應(yīng)用專家建議》(2020)要點(diǎn)

下n應(yīng)用專家》（00點(diǎn)1概述目前評(píng)估患者運(yùn)動(dòng)耐力及心肺功能狀態(tài)的方法主要分為三類。第一是傳統(tǒng)功能儲(chǔ)備的評(píng)價(jià)，醫(yī)師通過詢問患者幾個(gè)問題或根據(jù)患者對(duì)其日?；顒?dòng)受限的認(rèn)知，對(duì)患者的身體狀況進(jìn)行分類，如美國(guó)紐心臟協(xié)會(huì)級(jí)。二是肺運(yùn)試驗(yàn)(CPET)負(fù)荷下測(cè)出攝氧量及二氧化碳排出量等代謝指標(biāo)、通氣指標(biāo)及心電圖變化，是目前有氧能力(峰值耗氧量)客觀評(píng)估的金標(biāo)準(zhǔn)。但由于其設(shè)備昂貴、測(cè)試復(fù)雜、需要訓(xùn)練有素的技術(shù)人員、功能狀態(tài)嚴(yán)重受損患者難以配合測(cè)試等原因，在常規(guī)臨床實(shí)踐中使用受限。第三是min步行試驗(yàn)(6MwT，可反映患者的運(yùn)動(dòng)耐量對(duì)呼吸心血管和代謝系統(tǒng)提供全面的分析t31。6MWT的優(yōu)點(diǎn)在于其簡(jiǎn)便易行成本低廉應(yīng)用廣泛技術(shù)要求低并且在測(cè)試期間可以監(jiān)測(cè)一些重要的癥狀及體征。目前6MWT己被公認(rèn)為是評(píng)估受試者心肺功能運(yùn)動(dòng)耐力生活質(zhì)量最重要的方法之一。26MWT的局限性第一當(dāng)在干預(yù)研究中使用6MWT作為終點(diǎn)時(shí)我們需要考慮6MWT本身的變異性，即使結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，也必須謹(jǐn)慎考慮結(jié)果的臨床相關(guān)性。第二6MWT已被用于許多研究以評(píng)估治療干預(yù)對(duì)心血管疾病尤其心力于的變化使用哪種方式表達(dá)(百值)后差異多大足以定義一項(xiàng)測(cè)試為“陽(yáng)性”或“顯示療效”尚無(wú)明確定義。第三，6MWT是心肺功能、體循環(huán)、神經(jīng)肌肉系統(tǒng)、代謝等綜合反應(yīng)36MWT結(jié)合無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)的意義面對(duì)6MWT的困境如干擾因素多解讀存在困難等在6MWT時(shí)動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)變化，可以更加精準(zhǔn)地反映6MwT中心功能的變化獲取更多有用信息使受試者獲益更多。對(duì)心力衰竭患者在出院后進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)調(diào)整治療方案尤為重要。近十年來(lái)，越來(lái)越多的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)技術(shù)相繼涌現(xiàn)，從有創(chuàng)到微創(chuàng)再到無(wú)創(chuàng)，嘗試著用更準(zhǔn)確、更無(wú)創(chuàng)、更便捷、成本更低的監(jiān)測(cè)技術(shù)指導(dǎo)個(gè)體化治療。隨著心臟舒縮，血管內(nèi)血流量發(fā)生變化，電流通過胸部的阻抗也產(chǎn)生相應(yīng)變化阻抗心動(dòng)圖(無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)正是利用胸阻抗原理通過對(duì)心阻抗微積分血流圖處理得到包括每搏輸出量(SV)量()指數(shù)(CI)、舒張?jiān)缙诔溆?EDFR)、外周血管阻力(SVR)等參數(shù)。近年來(lái)高清阻抗心動(dòng)圖(HD-)技術(shù)開始得到廣泛應(yīng)用可動(dòng)態(tài)地監(jiān)測(cè)無(wú)創(chuàng)心輸出量(簡(jiǎn)稱無(wú)創(chuàng)心排)其準(zhǔn)確性和便捷性己被認(rèn)識(shí)因6WMT受非心臟因素影響較多，在HG無(wú)創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下同步進(jìn)行6MWT評(píng)定和趨勢(shì)變化分析，從而更加精準(zhǔn)地反映6MWT中心功能的變化，可以更精準(zhǔn)地評(píng)定心功能、制訂更加安全的運(yùn)動(dòng)處方。46MWT結(jié)合無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)的檢查適應(yīng)證不能解釋的呼吸困難、胸悶氣短患者的評(píng)價(jià)；心血管疾病或疑似心血管疾病患者的評(píng)價(jià)；呼吸系統(tǒng)疾病及疑似患者的評(píng)價(jià)；合并心、肺疾病患者的心、肺功能評(píng)價(jià)；藥物療效的評(píng)價(jià)；心肺手術(shù)或涉及心肺功能狀況的外科手術(shù)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)；優(yōu)化有心房和心室起搏器患者的房室間期；制訂心肺康復(fù)的運(yùn)動(dòng)處方；功能障礙的評(píng)價(jià)。56MWT結(jié)合無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)的檢查禁忌證絕對(duì)禁忌證：**～5天內(nèi)新發(fā)的急性心肌梗死**不穩(wěn)定型心絞痛**尚未控制并可引起癥狀或血流動(dòng)力學(xué)異常的心律失常****活動(dòng)性心內(nèi)膜炎**有癥狀的嚴(yán)重主動(dòng)脈狹窄**尚未控制的心力衰竭**急性肺栓塞、肺梗死或低位血栓(動(dòng)脈或靜脈)形成**疑似或確診的主動(dòng)脈夾層**未控制的支氣管哮喘**肺水腫**休息狀態(tài)指尖血氧飽和度≤85％**急性呼吸衰竭**可能影響運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)或因運(yùn)動(dòng)而加重的急性非心肺疾病(如感染腎功能衰竭、甲狀腺毒癥等)**精神障礙導(dǎo)致無(wú)法配合協(xié)作者相對(duì)禁忌證(慎重檢查，根據(jù)患者病情需要和醫(yī)院整體急救水平?jīng)Q定)*冠狀動(dòng)脈左主干病變或嚴(yán)重的冠狀動(dòng)脈狹窄*中度的心臟瓣膜狹窄性疾病*血壓控制不佳，休息狀態(tài)下收縮壓>200mmHg，舒張壓>120mmHg*快速心律失?；蚓徛穆墒С?高度房室傳導(dǎo)阻滯*肥厚型心肌病*嚴(yán)重肺動(dòng)脈高壓*妊娠晚期或復(fù)雜妊娠*電解質(zhì)紊亂66MWT結(jié)合無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)的操作環(huán)境及硬件配備61所需設(shè)備無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)筆記本電腦超長(zhǎng)藍(lán)牙計(jì)時(shí)器(或秒)、專用FS-50電極、棉簽、酒精、磨砂膏、圈數(shù)計(jì)數(shù)器(可選)、一把可以沿步行路線靈活移動(dòng)的椅子、放在剪貼板上的工作表、血氧飽和度檢測(cè)儀、氧氣、血壓計(jì)、急救藥物、除顫器、Bg呼吸困難及疲勞評(píng)分表。62操作環(huán)境6MWT應(yīng)該在室內(nèi)進(jìn)行，沿著一條封閉的、長(zhǎng)而直的平議30m每3m處要有標(biāo)記。折返處建議有錐形標(biāo)志(如同橙色交通錐標(biāo))；出發(fā)線為出發(fā)點(diǎn)，應(yīng)該用明亮的顏色條帶標(biāo)于地面上。76MWT結(jié)合無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)的準(zhǔn)備工作71患者的準(zhǔn)備72醫(yī)護(hù)的準(zhǔn)備86MWT結(jié)合無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)的操作程序81提前休息10min，確定用藥情況，排除禁忌證患者在試驗(yàn)前10min到達(dá)試驗(yàn)地點(diǎn)，核實(shí)患者是否具有試驗(yàn)禁忌證，確認(rèn)患者穿著適宜的衣服和鞋。若無(wú)禁忌證則于準(zhǔn)備試驗(yàn)所需工具試驗(yàn)的兩端分別放一把椅子，讓患者就座休息。82醫(yī)學(xué)監(jiān)測(cè)佩戴無(wú)創(chuàng)動(dòng)態(tài)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)：83引導(dǎo)解說(標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)語(yǔ))84開始測(cè)試85記錄折返，必要提醒，結(jié)束記錄96MWT結(jié)合無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)的終止運(yùn)動(dòng)的指征新出現(xiàn)或者加重的心絞痛；中樞神經(jīng)癥狀，如共濟(jì)失調(diào)、頭暈等：末梢低灌注情況，如發(fā)紺、蒼白；疲乏、氣促、喘息、腿痙攣或間歇性跛行；持續(xù)室性心動(dòng)過速或其他可能導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)心排出量異常的心律失常，如度房室傳導(dǎo)阻滯、度房室傳導(dǎo)阻滯；運(yùn)動(dòng)過程指尖血氧飽和度低于8％，若休息后血氧飽和度恢復(fù)8％以上可考慮重新恢復(fù)運(yùn)動(dòng)；運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)者要求停止運(yùn)動(dòng)。6MWT結(jié)合無(wú)創(chuàng)心輸出量測(cè)量系統(tǒng)結(jié)果、判定與意義計(jì)算6min最大步行距離預(yù)計(jì)值：男性7.57×身高(cm)-5.02×年齡-1.76×體重(kg)-309(m)；女性：2.11×身高(cm)-5.78×年齡-2.29×體重(kg)m)。根據(jù)6MWT，進(jìn)行心肺功能分級(jí)：1級(jí)<300，2級(jí)300～374.9m，3級(jí)37～449.5m，4級(jí)>450m與NYI-IA心功能分級(jí)相反的是，1級(jí)為重度心功能不全患者。6MWT結(jié)果對(duì)代謝當(dāng)量)的預(yù)測(cè)： 3×6MWD)/3.5。計(jì)算運(yùn)動(dòng)時(shí)能量消耗35×體重)／200=千卡/分。運(yùn)動(dòng)會(huì)引起血流速度加快靜脈回心血量增加使舒張末期心室容積提高，同時(shí)通過交感神經(jīng)興奮及兒茶酚胺分泌增加使心肌收縮力增強(qiáng)，減少收縮末期心室容積，兩者共同作用導(dǎo)致明顯增加。下降(拐點(diǎn))的確定：心臟泵血功能儲(chǔ)備：臨床指導(dǎo)：6MWD的增加對(duì)癥狀嚴(yán)重的患者更有價(jià)值一般而言6MWD增加30～50m被認(rèn)為是臨床顯著改善與NYHA心功能分級(jí)和生活質(zhì)量評(píng)分顯著改善相關(guān)。6MWT過程中可以反映心臟排血的變化，包括最大每搏量、SV平臺(tái)期、最大心率、EDFR、SVR、阻抗圖O波等，通過綜合分析測(cè)試過程中的血流動(dòng)力學(xué)變化趨勢(shì)，可以制訂更加安全有效的運(yùn)動(dòng)處方。一般最主要觀察指標(biāo)為平臺(tái)期所對(duì)應(yīng)的心率(HR)和最大心率其次觀察最大V是否在測(cè)試中存在大于及0波有無(wú)異常增大臨床建議：根據(jù)SV的動(dòng)態(tài)變化，決定運(yùn)動(dòng)處方采用何種公式。若出現(xiàn)了的平臺(tái)或拐點(diǎn)，提示患者心臟泵血功能的儲(chǔ)備能力差，臨床多見于心肌缺血或心功能失代償。因此運(yùn)動(dòng)處方的制訂建議首先考