穩(wěn)定性心絞痛的調脂治療

穩(wěn)定性心絞痛的調脂治療1第1頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月COURAGE研究

證實藥物治療在穩(wěn)定性冠心病治療中的基石地位HR1.05*(0.87-1.27)P=0.62BodenWEetal.NEnglJMed.2007;356.總死亡率與心梗*UnadjustedMedicaltherapyPCI+medicaltherapyNo.atriskMedicaltherapy 1138 1017 959 834 638 408 192 30PCI 1149 1013 952 833 637 417 200 35無事件生存024700.50.60.70.81.00.9Years6531血脂目標LDL-C:60-85mg/dl[辛伐他?。勒埯湶迹軭DL-C:大于40mg/dlTG:小于150mg/dl第2頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

辛伐他汀顯著降低所 有原因的死亡率 5.4年時，辛伐他汀顯著降低冠脈死亡的危險達42%30%P=0.0003200150100500n=189n=111累積死亡人數(shù)安慰劑辛伐他汀P=0.00001對死亡率的影響Lancet1994;344:1383-89.AmJCardiol1995;76:64C-68C.4S:

揭開他汀治療冠心病序幕3第3頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月

辛伐他汀顯著降低主 要冠脈事件的危險

辛伐他汀顯著降低心 肌血管重建術的危險34%P<0.0000137%P<0.00001Lancet1994;344:1383-89;AmJCardiol1995;76:64C-68C.對冠脈事件和心肌血管重建術的影響4S:揭開他汀治療冠心病序幕4第4頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月HPS回答的主要問題:疾病史Lancet2002;360:7-22.9991250(23.5%)(29.4%)460591(18.9%)(24.2%)172212(18.7%)(23.6%)327420(24.7%)(30.5%)276367(13.8%)(18.6%)(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4心梗史其他冠心病(非心梗)無冠心病史腦血管疾病

外周血管疾病

糖尿病所有患者主要血管事件降低24%

危險性比值和95%可信區(qū)間辛伐他汀安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好5第5頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月吸煙406531(15.7%)(20.6%)非常規(guī)吸煙者12981638(20.8%)(26.3%)戒煙者329416(22.8%)(28.4%)吸煙者治療的高血壓9421195(22.4%)(28.1%)是10911390(18.0%)(23.1%)否(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%基線特征危險性比值和95%可信區(qū)間辛伐他汀安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好HPS回答的主要問題:伴隨危險因素Lancet2002;360:7-22.6第6頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月HPS回答的主要問題：基線血脂水平LDL膽固醇(mg/dl)282358(16.4%)(21.0%)<100668871(18.9%)(24.7%)3

100<21.6%)(26.9%)3130(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)所有患者主要血管事件0.40.60.81.01.21.4降低24%入選時血脂水平危險性比值和95%可信區(qū)間他汀更好安慰劑更好辛伐他汀安慰劑(10,269)(10,267)Lancet2002;360:7-22.7第7頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月8311091(16.9%)(22.1%)<65512665(20.9%)(27.2%)65-69548620(23.8%)(27.7%)70-74142209(23.1%)(32.3%)37516662135(21.6%)(27.6%)367450(14.4%)(17.7%)(P<0.00001)20332585(19.8%)(25.2%)0.40.60.81.01.21.4基線特征年齡(歲)性別男性女性所有患者主要血管事件降低24%危險性比值和95%可信區(qū)間辛伐他汀安慰劑(10,269)(10,267)他汀更好安慰劑更好HPS回答的主要問題：年齡/性別Lancet2002;360:7-22.8第8頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月HPS:為未來血脂研究引領方向2002PROVEITAtoZ4D;SPARCLASPENSALTIRE,SAGE粥樣斑塊的影像學研究HATS,FATSILLUSTRATE干預新的血脂治療靶位IDEALTNTCOURAGE冠心病患者的治療策略ASTEROIDMETEORBELLES特殊患者人群的降脂治療2002–2007冠心病和外周血管病糖尿病合并CHD未合并CHD高血壓中風病史低膽固醇水平老年女性第9頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月HPS問世后的思考：

穩(wěn)定性冠心病患者LDL-C治療低限值?

CHD

Risk(LogScale)100LDL-C(mg/dL)辛伐他汀

40mg6026%ReductioninCVD22%ReductioninCVD辛伐他汀

40mgLancet2002;360:7-22.10第10頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第一階段治療后LDL-C：100mg/dL，30-40%降幅標準劑量v.s.安慰劑第二階段治療后LDL-C：70mg/dL，>50%降幅大劑量v.s.標準劑量11第11頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月高?；颊週DL-C小于100mg/dl

依據(jù)來源于多項流行病學研究KeysA,ArvanisC,BlackburnH.Sevencountries:amultivariateanalysisofdeathandcoronaryheartdisease.Cambridge,MA:HarvardUniversityPress,1980;381.LawMR,WaldNJ,ThompsonSG.Byhowmuchandhowquicklydoesreductioninserumcholesterolconcentrationlowerriskofischaemicheartdisease?BMJ1994;308:367-72.LawMR.Loweringheartdiseaseriskwithcholesterolreduction:evidencefromobservationalstudiesandclinicaltrials.EurHeartJSuppl1999;(supplS):S3-S8.GrundySM,WilhelmsenL,RoseG,CampbellRWF,AssmannG.Coronaryheartdiseaseinhigh-riskpopulations:lessonsfromFinland.EurHeartJ1990;11:462-71.People’sRepublicofChina-UnitedStatesCardiovascularandCardiopulmonaryEpidemiologyResearchGroup.AnepidemiologicalstudyofcardiovascularandcardiopulmonarydiseaseriskfactorsinfourpopulationsinthePeople'sRepublicofChina:baselinereportfromtheP.R.C.-U.S.A.CollaborativeStudy.Circulation1992;85:1083-96.LawMR,ThompsonSG,WaldNJ.Assessingpossiblehazardsofreducingserumcholesterol.BMJ1994;308:373-9.LawMR,WaldNJ,WuT,HackshawA,BaileyA.Systematicunderestimationofassociationbetweenserumcholesterolconcentrationandischaemicheartdiseaseinobservationalstudies:datafromtheBUPAstudy.BMJ1994;308:363-6.第12頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月13穩(wěn)定性冠心病他汀研究第一階段終點證據(jù)(活性藥物v.s.安慰劑)Lancet1994:344:1383-89;Lancet2002;360:7–22;NEnglJMed1998;339:1349-57;NEnglJMed1996;335:1001-9;JAMA.2002;287:3215-3222第13頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月14CTT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(LDL-C降低與獲益的關系)每降低1mmol/lLDL-C,主要冠脈事件風險降低23%每降低1mmol/lLDL-C，主要血管事件風險降低21%Lancet2005;366:1267-78相比安慰劑，通過中等劑量他汀治療把LDL-C降低到100mg/dL，降幅約30%第14頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月15CTT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(總死亡率)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C對具體原因死亡的影響中等劑量他汀降低LDL-C治療，可以顯著降低冠心病死亡和主要血管事件的死亡。第15頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月16CTT(Meta)對穩(wěn)定性冠心病降脂治療的啟示

(安全性)Lancet2005;366:1267-78每降低1mmol/LLDL-C對非血管死亡的影響每降低1mmol/LLDL-C對癌癥發(fā)生率的影響使用中等劑量他汀降低LDL-C治療，不會增加非血管死亡和癌癥發(fā)生率。第16頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月中國血脂指南關于穩(wěn)定性冠心病的治療建議mg/dl(mmol/L)LDL-C＜80(2.07)LDL-C＞80(2.07)LDL-C＞80(2.07)TC＜120(3.1)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)極高危：急性冠脈綜合征，或缺血性心血管病合并糖尿病LDL-C＜100(2.6)LDL-C＞100(2.6)LDL-C＞100(2.6)TC＜

160(4.14)TC＞160(4.14)TC＞160(4.14)高危：CHD或CHD等危癥，或10年危險性10－15％LDL-C＜130(3.41)LDL-C＞160(4.14)LDL-C＞130(3.41)TC＜200(5.2)TC＞240（6.21）TC＞200(5.2)中危：(10年危險性5％-10％)LDL-C＜160(4.14)LDL-C＞190(4.92)LDL-C＞160(4.14)TC＜240(6.21)TC＞270(6.99)TC＞240(6.21)低危：(10年危險性＜5%)治療目標值藥物治療開始TLC開始危險等級17第17頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月ATPIII修訂版關于穩(wěn)定性冠心病的治療建議Circulation2004;110;227-239#基線LDL-C<100mg/dL,藥物治療可選危險分層LDL-C目標值啟用TLC考慮藥物治療高度危險<100mg/dL≥100mg/dL>100mg/dL#冠心病或其等危癥可選:<70mg/dL(<100mg/dL:(10年危險>20%)考慮藥物選用)中度高危<130mg/dL≥130mg/dL≥130mg/dL2+危險因子可選:<100mg/dL(100-129mg/dL:(10年危險10-20%)考慮藥物選用)中度危險<130mg/dL≥130mg/dL≥160mg/dL2+危險因子(10年危險<10%)低度危險<160mg/dL≥160mg/dL≥190mg/dL0-1riskfactor(160-189mg/dL:

考慮藥物選用)18第18頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月第二階段治療后LDL-C：70mg/dL，>50%降幅大劑量v.s.標準劑量第一階段治療后LDL-C：100mg/dL，30-40%降幅標準劑量v.s.安慰劑19第19頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月*LDL-C<100mg/dlistheoptimaltargetlevelsetbytheNationalCholesterolEducation

Program

(NCEP)ATPIII.TheothertwoLDL-Crangesweredefinedpriortorandomization

andwerebased

on

NCEPguidelines.AdaptedfromMRC/BHFHeartProtectionStudyFinalResults.PresentedattheEuropeanAtherosclerosisSociety.Salzburg,Austria,July2002(www.ctsu.ox.ac.uk);ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdultsJAMA2001;285:2486-2497.

基線*LDL-C(mg/dl)

<100(2.6mmol/L)

100<130

130(3.4

mmol/L)所有患者0.40.6

0.8 1.01.2

1.4Riskratioand95%CI

SimvastatinPlacebo

better betterRRR24％P=0.0001HPS研究

冠心病高?；颊呖赡艽嬖诟偷腖DL-C目標30平均LDL-C水平(mg/dl)%主要血管事件6080100120140160辛伐他汀40mg安慰劑051015202526%22%第20頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月21JAMA.2005;294:2437-2445NEnglJMed2005;352:1425-35.文獻0.07-11%冠脈死亡，非致命心梗，心肺復蘇8888Ato80v.s.Sim20IDEAL(穩(wěn)定性CHD)阿托伐他汀/辛伐他汀-22%相對風險下降<0.001P值CHD死亡，非致命心梗，心肺復蘇，致命或非致命中風10001Ato80v.s.Ato10TNT(穩(wěn)定性CHD)主要終點樣本大小研究他汀穩(wěn)定性冠心病他汀研究第二階段終點證據(jù)

(大劑量v.s.常規(guī)劑量)第21頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月穩(wěn)定性冠心病LDL-C小于70mg/dl的可行性

來自TNT與IDEAL的結果RelativeRiskReduction*34%24%24%27%22%11%EventRate*On

Statin19.0%12.3%10.2%8.7%IntensivevsUsual-Dose

LipidLoweringLDL-CLevelatBeginningand

EndofTherapy(mg/dL)Simvastatin

20mgPravastatin

40mgPravastatin

40mgSimvastatin

40mg*Endpointscited(notprimaryendpoints,exceptforIDEAL):4SandTNT=CHDdeath,nonfatalMI,andcardiacresuscitation;LIPID,CARE,andHPS=CHDdeathandnonfatalMI.AtorvastatinisnotindicatedforsecondarypreventionofCHD.

ScandinavianSimvastatinSurvivalStudyGroup.Lancet.1994;344:1383-1389;Long-TermInterventionwithPravastatininIschaemicDisease(LIPID)StudyGroup.NEnglJMed.1998;339:1349-1357;SacksFMetal.N

EnglJMed.1996;335:1001-1009;HeartProtectionStudyCollaborativeGroup.Lancet.2002;360:7-22;LaRosaJCetal.NEnglJMed.2005;352:1425-1435.JAMA.2005;294:2437-2445StatinvsPlacebo6.7%9.3%Atorvastatin

80mgAtorvastatin

80mg5070901101301501701904SLIPIDCAREHPSTNTIDEAL第22頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月TNT和IDEAL研究告訴我們什么？

如何看待非血管原因死亡的增加和大劑量他汀的安全性“在80mg阿托伐他汀的安全性和有效性建立之前，患者和醫(yī)生需要仔細衡量心血管事件風險降低的獲益與非心血管死亡風險增加的不確定性。在我們把穩(wěn)定性冠心病患者的LDL-C治療目標推進到70mg/dL前，我們需要進一步驗證它的安全性。”

------BertramPittNewEnglandjournalofmedicine2005352:1483-1484“總死亡率沒有減少是因為阿托伐他汀80mg組較少的心血管死亡獲益被非血管死亡的增加抵消了，只留下250(5%)個更少的非致死心血管事件的獲益。因為很多非致死不良事件不會因為微弱身體受損或不適被記錄，所以詳細記錄所有可能的不良副作用是必須的。而TNT和IDEAL的作者沒有提供充分的有關不良反應事件的信息?！?/p>

------UffeRavnskovBMJ2006;332:1330–2第23頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月242007強化降脂研究(Meta)分析

對于強化降脂治療的啟示與中等劑量他汀相比,大劑量他汀可以降低ACS患者的總死亡率.但對于穩(wěn)定性冠心病患者,不能降低總死亡率.(6個隨機臨床研究:AtoZ,PROVE-IT,TNT,IDEAL,REVERSAL,VASCULARBASIS;110038例患者年)HeartPublishedOnline3Feb,2007doi:10.1136/hrt.2006.112508第24頁，課件共29頁，創(chuàng)作于2023年2月252007強化降脂研究(Meta)分析對穩(wěn)定性冠心病強化降脂的肝臟安全性啟示Heart