合理用藥及細(xì)菌室的責(zé)任和價值常州課件

合理用藥及細(xì)菌室的責(zé)任和價值常州41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律。——馬克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能。——羅伯斯庇爾合理用藥及細(xì)菌室的責(zé)任和價值常州合理用藥及細(xì)菌室的責(zé)任和價值常州41、實際上，我們想要的不是針對犯罪的法律，而是針對瘋狂的法律?！R克·吐溫42、法律的力量應(yīng)當(dāng)跟隨著公民，就像影子跟隨著身體一樣?！惪ɡ麃?3、法律和制度必須跟上人類思想進步。——杰弗遜44、人類受制于法律，法律受制于情理?！小じ焕?5、法律的制定是為了保證每一個人自由發(fā)揮自己的才能，而不是為了束縛他的才能?！_伯斯庇爾合理用藥及細(xì)菌室的責(zé)任和價值衛(wèi)生部北京醫(yī)院張秀珍甲氧西林耐藥金葡菌萬古霉素耐藥腸球菌非ICU患者ICU患者醫(yī)院感染病原菌的耐藥性Source:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System在一些欠發(fā)達(dá)地區(qū)，人口分散，交通不便，學(xué)生在路途中會浪費很多時間，而寄宿制小學(xué)卻能很好的解決這一問題，不僅如此，它還擴展了素質(zhì)教育的覆蓋范圍，提升了素質(zhì)教育的整體水平，使得牧區(qū)小學(xué)生的綜合素質(zhì)得到了提升，有效促進了牧區(qū)小學(xué)素質(zhì)教育的開展。由此看來，我們必須采用完善有效的管理措施，使牧區(qū)的學(xué)生能夠在一個良好的環(huán)境中健康成長。1管理工作有效措施1.1加強安全教育寄宿制學(xué)校不同于其他學(xué)校，在教書育人的同時還要保證學(xué)生的人身安全，所以對學(xué)生進行安全教育工作是必不可少的。學(xué)校要制定相關(guān)的安全政策，班級要在執(zhí)行的過程中不斷完善，同時老師要對學(xué)生開展安全教育活動，最終提高學(xué)生的安全意識，落實好防范措施。平時要定期開辦安全教育班會，例如開展《安全在我心》和《行車路上要當(dāng)心》這樣的班會，使學(xué)生提高安全意識和自護本領(lǐng)。平時教師還要督促學(xué)生做好安全保障工作，將安全二字銘記心中。只有將安全教育落到實處，才能保證孩子能有一個安全有保障的讀書環(huán)境。1.2增強教師素質(zhì)作為一名牧區(qū)小學(xué)寄宿制班級的教師，一定要具備良好的思想品質(zhì)和教書技能。首先，要有愛心，這是一個合格的教師必須具備的品格。對于一些年齡尚小的學(xué)生，生活自理對他們來說仍是一個難題，這時候教師要拿出自己的愛心，親自為他們打理日常生活，幫助他們早日獨立。除此之外，教師還要時刻關(guān)注學(xué)生的心理狀態(tài)，在他們遠(yuǎn)離家人的情況下，努力扮演“母親”的角色，幫助他們擺脫孤獨寂寞，感受到“母親”的溫暖和關(guān)懷。其次，教師還要細(xì)心，這是非常重要的品格。因為每個學(xué)生的實際情況都不一樣，所以要針對不同的學(xué)生實施不同的教育策略。教師如果發(fā)現(xiàn)孩子有哪些異常，要及時與家長溝通，一起為孩子解決問題，讓孩子能心無旁騖地學(xué)習(xí)。最后，教師還要有一顆平等心，這是非常必要的。每個學(xué)生都希望老師喜歡自己，不想遭遇老師的忽略。所以教師要平等的對待每個學(xué)生，不能因為某些學(xué)生成績好，家境好，衣著好就高看一等，而某些學(xué)生成績差，家境貧寒就看不起他們。學(xué)生的心靈很脆弱，教師要在心理上及時與學(xué)生溝通，使他們能健康成長。1.3完善班級管理班主任在將自己的工作做到細(xì)致入微的同時還要發(fā)揚民主精神，要讓同學(xué)們自主參與到班級管理中，為學(xué)生創(chuàng)造展現(xiàn)自我的平臺，調(diào)動學(xué)生的積極性，提高學(xué)生的管理能力。可以在寄宿學(xué)生中選出小組長，幫助老師一同管理班級。同學(xué)們要互助友愛，一同幫助那些有困難的學(xué)生，使大家共同進步。1.4改善教師辦公條件教師對于學(xué)生有極大的影響力，提高教師的整體素質(zhì)非常必要，但為教師創(chuàng)造良好的教學(xué)環(huán)境也是刻不容緩的，這不僅能使教師心情愉悅，還能充分調(diào)動他們的積極性和工作熱情，使每一位教師都能各盡其職，在完成既定教學(xué)任務(wù)的同時，盡心盡力地關(guān)愛孩子的成長。教師對于學(xué)生，既有著嚴(yán)格的一面，又兼具著父母那樣溫暖關(guān)愛的一面，所以教師在學(xué)生的成長過程中扮演著無可替代的角色。只有這樣才能更好地為學(xué)生服務(wù)，培養(yǎng)出一批批優(yōu)秀的學(xué)生。1.5加強素質(zhì)教育學(xué)校要大力加強對學(xué)生的素質(zhì)教育，擴寬學(xué)生知識面，增長見識，使學(xué)生能全面發(fā)展。學(xué)校要優(yōu)化教學(xué)管理，提高教學(xué)質(zhì)量，創(chuàng)造齊全的設(shè)施條件，使學(xué)生在德智體等方面得到全面發(fā)展。當(dāng)今社會，對新型人才的需求與日俱增，創(chuàng)新能力是新型人才的必備條件，所以學(xué)校要積極開展各項創(chuàng)新性比賽，鍛煉學(xué)生發(fā)散思維、獨立思考的能力，從而成為對社會有用的人才。教師可以將時間留給學(xué)生自主管理，讓學(xué)生合理安排自己的時間，提高學(xué)習(xí)效率，還可以設(shè)置專門的時間地點為學(xué)生答疑解惑，同時學(xué)校應(yīng)該向?qū)W生開放學(xué)校閱覽室、機房等資源，供學(xué)生查閱資料，提高自身素質(zhì)。除此之外，在課余時間應(yīng)組織學(xué)生開展各項課余活動，增強學(xué)生各方面的素質(zhì)。平時，老師和學(xué)生一起生活，老師要格外關(guān)注學(xué)生的心理健康，定期為他們做心理輔導(dǎo)，耐心地傾聽他們訴說自己的心情，適當(dāng)?shù)亻_導(dǎo)、引導(dǎo)，是他們擺脫障礙。學(xué)校還要加強食堂管理，為學(xué)生準(zhǔn)備健康營養(yǎng)的食物，讓其健康成長。2總結(jié)總體而言，作為一名寄宿制班級教師，所要付出的辛勤汗水比一般教師要多，他們要始終用自己的愛心教書育人，加強自身修養(yǎng)，用細(xì)心來管理班級各項工作，讓學(xué)生積極參與其中，提高學(xué)生的管理能力和綜合素質(zhì)，最終逐步形成學(xué)生自主管理的體制，真正扮演好教師領(lǐng)路人、引導(dǎo)者的角色。學(xué)校是教書的地方，但更重要的職責(zé)是育人，學(xué)校要努力創(chuàng)造和諧健康的輿論氛圍，鼓勵學(xué)生與各種各樣的人交往，提高學(xué)生的交際能力。學(xué)校還要多開展積極向上的課余活動，豐富學(xué)生的課余生活，使學(xué)生能在一個平等、友善、民主的環(huán)境中學(xué)習(xí)和生活，并能釋放個性，健全身心，在實踐中不斷發(fā)現(xiàn)自身不足，并且不斷改進、塑造和完善自我，從而成為當(dāng)今社會所需要的新型人才。前言：對于小組合作學(xué)習(xí)來說，屬于新課改下的一種新型教學(xué)模式，主要是教師結(jié)合教學(xué)內(nèi)容，對學(xué)生進行科學(xué)合理的教學(xué)設(shè)置，以此來不斷激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進學(xué)生明確自身的學(xué)習(xí)任務(wù)，以此來不斷鼓勵學(xué)生，帶動學(xué)生的進步與發(fā)展。讓學(xué)生合作討論中加深對學(xué)習(xí)知識的理解，能夠不斷思考，激發(fā)學(xué)生的思維意識，促進學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的提升。一、小組合作學(xué)習(xí)的過程對于小組合作學(xué)習(xí)來說，主要是教師可以根據(jù)教學(xué)內(nèi)容進行課堂內(nèi)容的探討，從而來讓學(xué)生以小組討論的方式來不斷加深對知識的理解，促進學(xué)生情感體驗的提升，激發(fā)學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力[1]。小組合作學(xué)習(xí)主要是教師將其分為幾個環(huán)節(jié)，首先就是進行合作學(xué)習(xí)情境的創(chuàng)設(shè)，能夠吸引學(xué)生，促進學(xué)生主動參與到學(xué)習(xí)過程中，保證教學(xué)過程的順利。為學(xué)生營造一個和諧的課堂教學(xué)情境。教師對于教學(xué)任務(wù)的布置要結(jié)合學(xué)生的要求，能夠充分激發(fā)學(xué)生的興趣以及合作意識，促進學(xué)生學(xué)習(xí)效率的提升，推動合作學(xué)習(xí)的有效進行。其次就是要讓學(xué)生明確學(xué)習(xí)中的目標(biāo)，教師要明確向?qū)W生講解學(xué)習(xí)任務(wù)以及討論的重點，能夠闡述小組合作學(xué)習(xí)的方法以及要求。教師要充分保證小組合作學(xué)習(xí)中學(xué)生能夠全員參與，在任務(wù)目標(biāo)明確之后能夠進行有效的合作與探究，以此來對學(xué)生進行有效的引導(dǎo)，保證小組合作的有序進行，掌握學(xué)生的學(xué)習(xí)狀態(tài)以及學(xué)習(xí)情況。最后教師就要有效組織總結(jié)以及評價環(huán)節(jié)，能夠進行合理的教學(xué)，同時也要聽取各個小組的建議，以此來進行小組之間互評，教師在評價中要有效結(jié)合合作學(xué)習(xí)過程以及結(jié)果兩方面的內(nèi)容，進行全面的評價，以此來不斷提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣以及信心。二、轉(zhuǎn)變教學(xué)觀念對于小組合作學(xué)習(xí)的有效開展，與教師有著很大的聯(lián)系，教師的教學(xué)觀念以及教師的角色定位，會決定合作學(xué)習(xí)能否有效開展[2]。因此教師在進行合作學(xué)習(xí)的進行中，必須要改變自身的教學(xué)觀念，能夠做好角色定位，以此來促進學(xué)生主動學(xué)習(xí)。首先教師是課堂小組合作學(xué)習(xí)的組織這以及引導(dǎo)者，有效實施小組合作學(xué)習(xí)，將會促進教學(xué)方式的變革，能夠促進學(xué)生對自身的教學(xué)觀念進行調(diào)整，以此來不斷改變教學(xué)模式，以便于發(fā)揮學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。教師在學(xué)習(xí)合作學(xué)習(xí)中，要對學(xué)生進行全面的觀察以及分析，若是發(fā)現(xiàn)了一些學(xué)生無法解決的問題，那么必須要及時對學(xué)生進行引導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生正確的思考，不斷發(fā)揮自身的能力，同時教師也要不斷鼓勵學(xué)生發(fā)表自身獨特的建議，以此來不斷提升學(xué)生的學(xué)習(xí)效率，激發(fā)學(xué)生的創(chuàng)造力。其次就是要努力營造一個民主和諧的教學(xué)氛圍，對于教師的教學(xué)活動來說，屬于一種情感活動，在民主和諧的氛圍中，可以為學(xué)生設(shè)置出有效的心理保證等，同時也要適時把握住學(xué)生的心理特點，拉近師生之間的關(guān)系，做學(xué)生的伙伴。教師要利用自身槍桿來不斷引導(dǎo)學(xué)生合作，學(xué)生之間進行有效的評價以及互助，并且能夠與學(xué)生共同交流，促進課堂的民主與和諧，能夠讓學(xué)生放心參與到合作學(xué)習(xí)中，展示學(xué)生的菜花，促進小組合作的有效進行。三、尊重學(xué)生的意愿在小組合作學(xué)習(xí)的開展中，要充分尊重學(xué)生的意愿，并且要結(jié)合學(xué)生的能力、興趣以及愛好等，以此來聽取任課教師的意見，對全班同學(xué)的學(xué)習(xí)情況進行分析。在對學(xué)生進行合理分組的過程中，能夠進行詳細(xì)的記錄，并且要對學(xué)生進行有效的引導(dǎo)建立一些檔案，對其進行有效的指導(dǎo)。學(xué)習(xí)過程中能明確各個小組的職責(zé)，對小組行為進行監(jiān)督，促進小組內(nèi)部的合作。另外在進行小組合作學(xué)習(xí)的有效開展中，能夠有效改變小組合作的學(xué)習(xí)模式，同時能夠充分讓學(xué)生自由組合，結(jié)合自身的興趣以及性格特點，選擇一些興趣相同的伙伴，這樣學(xué)生在學(xué)習(xí)中的積極性將會得到提升，同時也會有效改變較為呆板的組合模式，讓學(xué)生進行隨機組合，以此來不斷掉東西?j的積極性以及學(xué)習(xí)的動力[3]。四、有效培養(yǎng)學(xué)生的合作習(xí)慣學(xué)生在進行合作學(xué)習(xí)的過程中，主要是利用思考以及討論，交流等方式來充分進行學(xué)習(xí)，不斷提升自身的小組合作交流能力。這就需要教師在進行合作學(xué)習(xí)開展的過程中能夠遵循以下幾點要求：首先就是學(xué)會傾聽，在小組合作學(xué)習(xí)中，一個人先說，其他人則是認(rèn)真聽講，不能直接打斷別人的發(fā)言，同時也要充分聽出別人的發(fā)言重點，對其進行一個有效的判斷，不斷進行補充，提出自身的見解[4]。其次就是學(xué)會討論，在小組合作學(xué)習(xí)中，學(xué)生在獨立思考的基礎(chǔ)上，可以利用討論啟發(fā)的形式，來進行有效的合作，從而來不斷提升討論的質(zhì)量，這樣教師要教給學(xué)生有效的討論方法，從而來促進學(xué)生學(xué)會思考與學(xué)習(xí)。再者就是讓學(xué)生學(xué)會表達(dá)，能夠在合作學(xué)習(xí)中，促進學(xué)生之間的友好交流，讓學(xué)生的自我表達(dá)能力不斷提升。教師要為學(xué)生創(chuàng)設(shè)一個愉快的交流環(huán)境，給學(xué)生充分組的表達(dá)實踐，以此來促進學(xué)生對自身觀點的表達(dá)，從而來提升學(xué)生的學(xué)習(xí)能力。結(jié)語：在小組合作學(xué)習(xí)中，教師必須要有效結(jié)合學(xué)生的實際學(xué)習(xí)情況以及教材內(nèi)容，科學(xué)合理的進行教學(xué)模式的設(shè)計，能夠有效進行小組合作學(xué)習(xí)的開展。并且教師小組合作學(xué)習(xí)中要有效對學(xué)生進行引導(dǎo)，引導(dǎo)學(xué)生主動思考與討論，不斷提升學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，促進學(xué)生學(xué)習(xí)能力的提升?！竞侠碛盟幖凹?xì)菌室的責(zé)任和價值衛(wèi)生部北京醫(yī)院張秀珍甲氧西林耐藥金葡菌萬古霉素耐藥腸球菌非ICU患者ICU患者醫(yī)院感染病原菌的耐藥性Source:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System3rd頭孢菌素耐藥肺炎克雷伯菌氟喹諾酮類耐藥銅綠假單胞菌非ICU患者ICU患者醫(yī)院感染病原菌的耐藥性Source:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System耐藥菌所致ICU醫(yī)院感染的發(fā)生率:1999vs1994-98病原菌 #株數(shù) %增加*

氟喹諾酮類耐藥銅綠假單胞菌 2657 49%3rd

頭孢菌素耐藥大腸埃希菌 1551 48%甲氧西林耐藥金葡菌 2546 40%萬古霉素耐藥腸球菌 4744 40%亞胺培南耐藥假單胞菌 1839 20%*耐藥菌株增加百分比Source:NationalNosocomialInfectionsSurveillance(NNIS)System耐藥性問題是全球性問題－國內(nèi)耐藥性問題是全球性問題－國內(nèi)青霉素不敏感的肺炎鏈球菌的發(fā)生率逐年上升1996～1998年14.0％無PRSP2000.4～2001.330.9％其中3株P(guān)RSP2002年40.0％其中PRSP12％耐藥性問題是全球性問題－國內(nèi)ESBLs的發(fā)生率逐年上升不僅局限在大腸桿菌、克雷伯菌屬，還在陰溝腸桿菌等腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬和變形桿菌屬中均有發(fā)現(xiàn)：AmpC、blaimp、OXA和VER。大腸桿菌克雷伯菌屬2000年17.9％33.1％2001年21.0％32.3％2002年24.035.2金葡菌青霉素耐藥金葡菌金葡菌耐藥性的進化甲氧西林耐藥金葡菌

(MRSA)甲氧西林[1970s]青霉素[1950s]萬古霉素[1990s]萬古霉素中度耐藥萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)金葡菌(VISA)[1997][2002]萬古霉素耐藥金葡菌循證醫(yī)學(xué)經(jīng)驗用藥：流行病資料目標(biāo)用藥：藥敏試驗2004年衛(wèi)生部頒布的抗菌藥物指導(dǎo)原則除三甲醫(yī)院外二甲或以下的醫(yī)院也必須建立相應(yīng)的實驗室承擔(dān)臨床微生物檢驗任務(wù)，正確開展病原微生物的分離、鑒定和藥敏試驗，建立室內(nèi)質(zhì)量控制。目的：循證醫(yī)學(xué)TheOneThatFitsIsTheBest!

最強未必最好適宜才是真好！什么是經(jīng)驗用藥？是臨床醫(yī)生長期經(jīng)驗并由實踐證明是可行的規(guī)律是流行病學(xué)數(shù)據(jù)與臨床醫(yī)生經(jīng)驗結(jié)合的結(jié)晶經(jīng)驗用藥不等于某一人的習(xí)慣用藥.臨床醫(yī)生要積極送檢標(biāo)本，驗證自己的經(jīng)驗的可行性和正確性。合理經(jīng)驗用藥及時控制病情降低病死率避免不必要的經(jīng)濟消耗病情不同、病原不同、用藥策略不同危重：降階梯治療中輕度：根據(jù)流行病特點選擇用藥中國細(xì)菌耐藥特點大腸桿菌對喹諾酮耐藥達(dá)70%以上復(fù)方新諾民明耐金葡菌30-60%替考拉寧耐凝固酶陰性葡萄球菌0-8%中國的ESBLs基因型CTX-M占80-90%特殊菌耐藥特征嗜麥芽窄食單孢菌對碳?xì)涿赶╊愄烊荒退?，?fù)方新諾明、替卡西林/棒酸、四環(huán)素類、舒巴坦制劑常有效萬古霉素可能對黃桿菌有效第四代頭孢菌素對陰溝腸桿菌常有效含舒巴坦制劑對不動桿菌常有效

社區(qū)感染和醫(yī)院感染社區(qū)感染：流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌卡他莫拉、MSSA等醫(yī)院感染：10天后MRSA、ESBLs、銅綠假單孢菌、鮑曼不動桿菌為主臨床感染現(xiàn)狀2004年革蘭陽性球菌耐藥現(xiàn)狀耐甲氧西林葡萄球菌MRSA和MRCNS的檢出率分別為60％和79.9％；MS菌株（MSSA和MSCNS）對各種抗菌藥物仍十分敏感。糞腸球菌較屎腸球菌敏感，兩者對高濃度慶大霉素耐藥率高(55.1％,75.9%)，未發(fā)現(xiàn)糖肽類耐藥株。青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢出率有上升趨勢（56％），已經(jīng)出現(xiàn)對第三代頭孢菌素的耐藥株，但高耐菌約為10-15%萬古霉素對革蘭陽性球菌的抗菌活性最強，替考拉寧與之相仿，未發(fā)現(xiàn)VISA、VRSA以及VRE菌株。力奈唑烷的耐藥信息監(jiān)測菌株：金黃色葡萄球菌：2872株凝固酶陰性葡萄球菌：496株糞腸球菌：428株屎腸球菌：196株肺炎鏈球菌：422株力奈唑烷對主要陽性菌敏感性菌株MIC90敏感性%耐藥株出現(xiàn)金葡菌2ug/ml100無凝固酶陰性葡萄球菌1ug/ml99.8有1株糞腸球菌99.5有屎腸球菌96.4有危重患者

不同抗生素治療MRSA感染與預(yù)后抗生素例數(shù)有效死亡細(xì)菌清除替換未清除真菌感染萬古霉素2259.1313612泰能1758.837266二藥聯(lián)合410004000對GISA聯(lián)合用藥的研究萬古霉素或替考拉寧分別與頭孢噻肟（ctx）、復(fù)方磺胺（sutp）、磷霉素（fox）、呋西地酸（fuc）、力奈唑烷（lin）、quinupristin-dalfopristin（奎奴普叮）。A=拮抗、I=無協(xié)同、S=有協(xié)同。15株對糖肽類低耐金葡菌（包括Mu3、Mu50、Lim2）。結(jié)果CtxSuTpFosFucLinSynS：1S：8S：5S：5S：2S：2萬古霉素I：0I：5I：4I：9I：3I：3A：14A：2A：6A：1A：10A：10替考拉寧S：7S：10S：3S：5S：4S：4I：7I：3I：8I：3I：10I：7A：1A：2A：4A：7A：1A：4

評估三種藥物（Daptomycin、Linezolid、Vancomycin)敏感性

摘于ICAAC-2002評估時間：1987-2002標(biāo)本：310個心內(nèi)膜炎患者分離獲得600株葡萄球菌.標(biāo)本來源:DetroitReceivingHospital.評估方法:MIC、MBC/MIC>=32為RTime-kill：6h后殺菌<=90%=R評估結(jié)果項目Daptomycin力奈唑烷萬古霉素MIC-900.542MBC/MIC181結(jié)論Deptomycin、力奈唑烷和萬古霉素對600株葡萄球菌的敏感性無差異，p>0.05。用Time-Kill方法可敏感地評估耐藥性。萬古霉素對葡萄球菌的耐藥趨勢有待觀察。腸桿菌科細(xì)菌對8種抗菌藥物的敏感性抗菌藥物測定株數(shù)敏感株敏感率％耐藥株耐藥率％亞胺培南7654757799610.8美羅培南6105605099.1370.6頭孢吡肟6540531081.275911.6頭孢哌酮／舒巴坦7871578573.56538.3哌拉西林／三唑巴坦7756557771.977610阿米卡星7980604975.8155619.5頭孢他啶8013518464.7144218環(huán)丙沙星7959412351.8320740.3大腸埃希菌和克雷伯菌屬中ESBLs的檢出率細(xì)菌測試菌株產(chǎn)酶株％克雷伯菌屬2533111944.2大腸埃希菌3502111934.2大腸埃希菌產(chǎn)ESBL株與非產(chǎn)ESBL株耐藥率克雷伯菌屬產(chǎn)ESBL株與非產(chǎn)ESBL株耐藥率2123株銅綠假單胞菌對各種抗菌藥物的耐藥率％1686株不動桿菌屬對各種抗菌藥物的耐藥率％嗜麥芽窄食單胞菌對各種抗菌藥物的耐藥率％（MIC結(jié)果）非發(fā)酵革蘭陰性桿菌對8種抗菌藥物的敏感性抗菌藥物測定株數(shù)敏感株敏感率％耐藥株耐藥率％美羅培南3642286678.768518.8亞胺培南4753351774114124頭孢哌酮／舒巴坦4733334170.656311.9頭孢吡肟3708231862.5106428.7哌拉西林／三唑巴坦4633288262.2132028.5頭孢他啶4776310965.1142329.8環(huán)丙沙星4730277258.6147631.2阿米卡星4774287460.2163734.3阿米卡星5621347461.8187733.4 近20年來真菌感染的菌群發(fā)生了極明顯的兩個變化:第一個是深部真菌感染上升：其中曲菌感染明顯上升

近20年真菌感染的第二個變化是白色假絲酵母菌比例減少，其他念珠菌的比例上升，曲菌感染上升中國調(diào)查結(jié)果白色假絲酵母由1986年的90-95%以上逐漸降至現(xiàn)在50-60%，光滑假絲酵母由0-1%上升至18-22%。曲菌引起全身感染的病例已有屢有報道。

19811986199119960.60.40.20.0每10萬人中的發(fā)病率美國非艾滋病患者中致死性真菌感染的發(fā)病率

McNeiletal2001ClinInfectDis33;641念珠菌病曲霉菌病近年來我國院內(nèi)SFI發(fā)病率也日趨增高中華醫(yī)學(xué)雜志2003年3月第83卷第5期真菌感染總例數(shù)149人，其中134例為系統(tǒng)性真菌感染，最后5年75例均為系統(tǒng)性真菌感染不同基礎(chǔ)疾患下

侵襲性曲霉病的發(fā)病率基礎(chǔ)疾患 發(fā)病率范圍(%)肺±心臟移植 19-26肝移植 1.5-10腎移植 0.5-10異基因造血干細(xì)胞移植 4-9自體造血干細(xì)胞移植 0.5-6DenningClinInfectDis200126pp781-805中國5家醫(yī)院1998年-2003年臨床分離菌種分布比較百分比（％）真菌2003年中國5家醫(yī)院酵母菌屬真菌對氟康唑的敏感率（％）百分比（％）真菌2004年北京醫(yī)院992株念珠菌對4種抗真菌藥的敏感性%(ATB)真菌名5-FCAMBFACIRT白念(196)98.110097.297.4光滑(63)10010061.861.3熱帶(45)10010094.751.1近平滑(4)100100100100克柔(6)0100066.7不同基礎(chǔ)疾患下

侵襲性曲霉病的死亡率100908070605040302010

白血病/淋巴瘤

骨髓移植

腎移植

肺/心臟

移植

肝移植AIDSLin,Schranz,TeutschClinInfectDis2001;32:358真菌檢測革命傳統(tǒng)培養(yǎng)組織檢查非培養(yǎng)快速檢測降低病死率診斷標(biāo)準(zhǔn)：

SFI時應(yīng)對宿主作評價

診斷標(biāo)準(zhǔn):確診:Hostfactor、clinicalfeatures、tissue、microbiology可能感染：hostfactor、clinicalfestures、mycology可疑：hostfactor、clinicalfeatures或mycologySFI系統(tǒng)性真菌感染臨床診斷程序危險人群B-D葡聚糖每周2-3次發(fā)燒5天，用廣譜抗生素?zé)o效CT結(jié)果支持可確診血清學(xué)檢測抗原新生隱球菌新生隱球菌循環(huán)夾膜抗原是新生隱球菌病,尤其是新生隱球菌腦膜炎的診斷手段.LA法5min即可出結(jié)果,特異性達(dá)90-100%,可檢測35ng/ul的抗原ELISA敏感性高于LA(乳膠凝集),可檢測6ng/ul念珠菌表面抗原(1)甘露聚糖(Mannan):念珠菌表面抗原熱不穩(wěn)定蛋白用LA方法念珠菌(2):ELISA和免疫印跡法檢測物:念珠菌胞漿蛋白抗原烯醇化酶系統(tǒng)性念珠菌感染初期抗原血癥多在5ng/ul以下,且可能在短期內(nèi)消失.要求早期采血,用敏感的方法G試驗檢測(1-3)--D-葡聚糖是多種不同類真菌的細(xì)胞壁的共有成分其相對分子量6800部分可激活馬蹄蟹的協(xié)同凝集酶-G因子(發(fā)生凝集),用于系統(tǒng)性真菌病的篩選.特點:與癥狀的消長成正比,可用于療效觀察正常人含量為4pg/ul,深部念珠菌病人可增加數(shù)倍.曲菌抗原檢測檢測物:半乳糖抗原(半乳糖甘乳糖)(galactomannan)糖蛋白方法：ELISA靈敏度：最低檢測1ng/ul，50-90%；特異性：80-90%正常值大于100ng/ul即可考慮侵襲性肺曲霉菌病李若俞實驗：38名患者，確診5名、高度可疑8名、可疑25名。54份血清：靈敏度61.5%特異性92%.評價:結(jié)果可靠,操作簡便,有較高的臨床應(yīng)用價值血清學(xué)檢測抗體方法學(xué)補體結(jié)合試驗(CF)免疫擴散(ID)乳膠凝集(LA)放射免疫(RIA)酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)臨床價值單次結(jié)果不能確定診斷,需動態(tài)觀察,取樣應(yīng)有2-3周的間隔4倍以上增高有意義血液科免疫抑制患者可能有假陰性念珠菌沉淀素可引起假陽性，只能反應(yīng)該菌在素宿主體內(nèi)的存在分子生物學(xué)方法PCR血液和肺泡灌洗液（BAL）BAL有10-25%的假陽性目標(biāo)物：DNA目的片段單克隆拷貝屬多克隆拷貝編碼18SrDNA、5.8rDNA基因、28SrDNA巢式PCR比普通PCR敏感1000倍。PCRPCR+Southern可鑒定到種PCR+ELISA可鑒定到種實時PCR（Real-timePCR）常用設(shè)備：ABIPRISM7700（AppliedBiosystems，F(xiàn)osterCity，CA，USA）LightCycler檢測系統(tǒng)（RochMolecularBiochemicals）

PCR的局限性假陰性：檢測試驗的敏感性有關(guān)一過性DNA血癥假陽性：BLA引起假陽性高深部真菌感染技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用多種檢測技術(shù)真菌涂片鏡檢真菌培養(yǎng)血清學(xué)診斷分子生物學(xué)：PCR等曲霉菌和毛霉菌的主要區(qū)別比較項目曲霉菌毛霉菌分類半知菌亞門、絲孢綱、絲孢目、曲霉菌屬、深部真菌接合菌亞門、接合菌綱、毛霉屬、深部真菌培養(yǎng)特征生長快、絲狀菌、絨或絮狀、粉末狀生長快、廣泛蔓延、白羊毛狀或灰或黃鏡下特征菌絲比毛霉細(xì)、分隔、形成頂囊菌絲粗、菌絲無隔致病皮膚、肺、腦、眼、胃腸、神經(jīng)、骨皮膚、胃腸、肺、鼻腎、心腦、肺多見白念 熱帶念 近平滑念 克柔念平滑念 新生隱球菌莢膜組織胞漿菌 皮炎芽生菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子蟲煙曲霉毛霉根霉鐮刀霉各種藥物的抗真菌譜比較真菌

AMBFCZ

ITZ

VCZ

PCZ

RCZ

CF

MF

AF人類面臨微生物的挑戰(zhàn)

臨床細(xì)菌室的任務(wù)健康報2005年5月8日衛(wèi)生部同時公布了7月份重點疫情：全國報告鼠疫病例8例，部分地區(qū)出現(xiàn)鼠間及人間鼠疫疫情，并發(fā)生死亡病例；全國報告霍亂67例，較去年同期（19例）上升了2.5倍；全國報告流行性乙型腦炎1,690例，較去年同期（1317例）上升28.32％，較上月（490）上升244.90％。7月貴州、寧夏、遼寧、吉林等省份先后發(fā)生人間皮膚炭疽暴發(fā)疫情，全部病例均直接或間接接觸過病死牛馬。

中經(jīng)BP社2005-05-11報道在中國:住院患者死于藥物不良有20萬/年，其中死于抗生素濫用的病例40%（約8萬）住院死亡中3.6-25%死于藥原性世界:不良反應(yīng)發(fā)生率10-20%5%致殘、致畸、致死高死亡率的原因新感染性疾病:SARS禽流感、豬鏈球菌等已被征服的疾病卷土重來:結(jié)核、性病、炭疽低免疫人群急劇上升：艾滋?。s50萬）、移植患者動物微生物向人類的襲擊禽流感在人間的傳播是人類的災(zāi)難人類還沒有足夠的能力去戰(zhàn)勝病原細(xì)菌耐藥、經(jīng)驗用藥失敗、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低、細(xì)菌報告至少3天離8h出報告差很遠(yuǎn)。臨床細(xì)菌室的現(xiàn)狀專業(yè)隊伍技術(shù)素質(zhì)不足醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不夠重視細(xì)菌檢驗成本高、收入低臨床醫(yī)師對細(xì)菌室嚴(yán)重不信任、送檢標(biāo)本太少檢驗設(shè)備落后醫(yī)務(wù)人員和病人觀念陳舊輕檢測重治療臨床對細(xì)菌室不滿報告時間太慢操作不規(guī)范藥敏報告與療效不符不開展真菌病原學(xué)和藥敏檢測細(xì)菌報告不能分辨真正的病原臨床細(xì)菌室任重道遠(yuǎn)人力不足或不具備學(xué)說帶頭人員基本建設(shè)缺乏不被臨床理解和信任，無法溝通沒有良好的操作規(guī)程沒有基礎(chǔ)設(shè)施的配合（鑒定、血培養(yǎng)），沒有掌握現(xiàn)代設(shè)備的技術(shù)人員永遠(yuǎn)不可能成為合格的臨床微生物實驗室臨床細(xì)菌室的急需樹立規(guī)范化操作的意識建立實驗室的SOP程序加速細(xì)菌報告的速度提高細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與臨床的相關(guān)性加強與臨床的聯(lián)系，取得臨床的信任與理解學(xué)會在新形勢下的管理告訴臨床能做的病原學(xué)檢驗項目以及最快報告時間告訴臨床真菌培養(yǎng)結(jié)果時間是很短的！用顯色培養(yǎng)基，絕大多數(shù)標(biāo)本（痰、尿、咽拭子）的真菌培養(yǎng)和鑒定時間可短至1天！采用多種形式和方法，促使臨床積極開展病原學(xué)檢驗不同類型感染微生物標(biāo)本送檢率比較上海市18家綜合性醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)病的隊列研究（1999年）標(biāo)本送檢率低加強管理，縮短檢驗結(jié)果報告時間“報告時間”是微生物檢驗生存的重要決定因素24小時值班、保證周末有足夠工作人員（周一可減少）安排專人，微生物標(biāo)本及時涂片、接種、培養(yǎng)接種多種、高質(zhì)量培養(yǎng)基，選擇培養(yǎng)基、顯色培養(yǎng)基引進基本設(shè)備：CO2培養(yǎng)箱、血培養(yǎng)儀、結(jié)核菌培養(yǎng)注意劃線接種技巧，減少菌落純分采用先進的鑒定和藥敏設(shè)備、試劑，減少補充試驗調(diào)整報告單發(fā)放時間：9AM（外科8AM）和4PM前學(xué)會使用電話報告：如血培養(yǎng)、痰涂片、抗酸桿菌等建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的微生物報告體系，促進分級報告制度要學(xué)會經(jīng)營微生物實驗室如何做大“蛋糕”是當(dāng)務(wù)之急 （多送微生物標(biāo)本）給臨床幫助（解決難題）給臨床方便讓臨床改變落后的觀念讓臨床時刻想到你的存在學(xué)習(xí)利用各種資源 （樹立“雙贏”觀念）改善標(biāo)本送檢方法提高陽性率和正確率血培養(yǎng)：寒戰(zhàn)前或寒戰(zhàn)后1h內(nèi)痰培養(yǎng)：用藥前，漱口后尿培養(yǎng)：新鮮尿，非留置尿管傷口拭子：新滲出物不能及時送檢應(yīng)用輸送培養(yǎng)基向臨床宣傳

所引進的微生物檢驗新方法和新技術(shù)微生物室一定要讓臨床了解國際上微生物檢驗技術(shù)的進展，及時改變以往的陳舊知識轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師和大眾的有關(guān)觀念，最大程度滿足臨床診斷、治療需要可采用多種方法如講座、座談討論會、簡訊、墻報園地甚至參與查房等形式?？扇诤系结t(yī)院感染管理的繼續(xù)教育培訓(xùn)項目積極學(xué)習(xí)臨床知識做好醫(yī)生的好助手某男，52歲，16天前因為皮肌炎合并肺炎、呼吸衰竭入院，先后經(jīng)頭孢他啶、左氧氟沙星、泰能、氟康唑等治療，并予人工氣道機械通氣，病情明顯恢復(fù)。1周前發(fā)熱又起，很快達(dá)39～40℃。用泰能、氟康唑等無效。第一次會診排除肺炎?？紤]導(dǎo)管敗血癥拔除CVC；導(dǎo)管和血培養(yǎng)；改用萬古霉素。待培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥臨床情景第2天早晨，中心靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，涂片革蘭陽性球菌；下午病人體溫降至38℃第3天早晨血培養(yǎng)陽性，涂片為酵母樣菌。同時糾正前1天的報告結(jié)果：導(dǎo)管培養(yǎng)為念珠菌（非白色念珠菌）第二次會診：如何使用抗真菌治療？此引起敗血癥的念珠菌對氟康唑敏感嗎？血流感染BSI某男，心臟換瓣膜術(shù)后5天出現(xiàn)高熱。血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌會診目的：是否敗血癥？如何排除導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥？臨床情景標(biāo)準(zhǔn)之一：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)陽性，同時在其他部位靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源標(biāo)準(zhǔn)之二：對繼續(xù)留置導(dǎo)管的病人，經(jīng)