護(hù)理查房課件

護(hù)理查房病情介紹患者男性92歲，因“口角歪斜伴流涎半年,加重一月〞入院。神志清，輪椅推入病房，因2021年5月左側(cè)股骨頸骨折后長(zhǎng)期臥床,雙下肢屈曲萎縮，生活不能自理。檢查骶尾部有褥瘡，大小約10*10cm，局部有破潰，外表有膿液滲出。入院診斷腦梗死慢性支氣管炎左側(cè)股骨頸骨折后骶尾部褥瘡護(hù)理查體T：36.4℃P：86次/分R：17次/分BP：125/80mmHg神志清，精神可，體型偏瘦，被動(dòng)體位，查體局部合作，應(yīng)答切題。雙肺叩診呈清音，呼吸音粗，右下肺可及少量細(xì)濕啰音。輔助檢查:紅細(xì)胞3.1*109/L血紅蛋白94g/L白蛋白30.4g/L白球比0.9痰培養(yǎng)：肺炎克雷伯氏菌CT:兩肺慢性間質(zhì)性病變(2021-06-29)慢支伴感染(2021-07-29)治療措施凱時(shí)、申捷營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，改善微循環(huán)骶尾部褥瘡予激光物理治療+泡沫敷料換藥隔日一次沐舒坦、邦達(dá)靜推稀釋痰液治療肺部感染葉酸、速力菲糾正貧血能全力口服營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理診斷皮膚完整性受損自理缺陷營(yíng)養(yǎng)失調(diào):低于機(jī)體需要量清理呼吸道低效有感染的危險(xiǎn)有受傷的危險(xiǎn)皮膚完整性受損護(hù)理目標(biāo)：皮膚損傷情況改善，褥瘡面積縮小。護(hù)理措施：1〕予臥防褥氣墊床。2〕制定翻身時(shí)間卡，每2小時(shí)翻身一次。3〕褥瘡部位予換藥、物理照射治療隔日一次，預(yù)防面積再擴(kuò)大，促進(jìn)其愈合。4〕使用便器動(dòng)作輕柔，排便后及時(shí)清洗肛周皮膚，保持皮膚清潔。5〕翻身時(shí)防止拖拉拽等動(dòng)作，防止皮膚擦傷。翻身時(shí)檢查皮膚受壓部位及骨突處有無(wú)發(fā)紅、破損。6〕給予按摩受壓部位，加強(qiáng)皮膚血液循環(huán)。7〕加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加蛋白質(zhì)攝入，增強(qiáng)自身抵抗力。自理缺陷護(hù)理目標(biāo):患者臥床期間生活需要得到滿足。護(hù)理措施：1〕臥床期間協(xié)助病人洗漱、進(jìn)食、大小便，個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2〕信號(hào)燈放在病人手邊，聽(tīng)到鈴響立即給予答復(fù)。3〕提供餐桌，搖高床頭取半坐位就餐。4〕每周幫助病人修剪指甲，每日予擦身?yè)Q清潔衣褲。5〕飯前飯后予漱口，保持口腔內(nèi)清潔舒適，以增加舒適感。

營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo):患者飲食量增加，了解保證營(yíng)養(yǎng)的重要性。護(hù)理措施：1〕向病人講解攝取足夠營(yíng)養(yǎng)對(duì)恢復(fù)身體健康的重要性。2〕指導(dǎo)病人選擇優(yōu)質(zhì)高蛋白飲食如牛奶、雞蛋、牛肉、魚(yú)。3〕鼓勵(lì)家屬?gòu)募依锝o病人帶喜歡吃的食物。4〕遵醫(yī)囑給予能全力口服，催促每日分次服用。5〕監(jiān)測(cè)記錄病人的進(jìn)食量，評(píng)估記錄病人有無(wú)腹脹情況。6〕給病人充分的進(jìn)餐時(shí)間,叮囑患者細(xì)嚼慢咽,防止誤吸。7〕定期監(jiān)測(cè)患者營(yíng)養(yǎng)狀況的化驗(yàn)指標(biāo)。清理呼吸道低效護(hù)理目標(biāo):患者能有效的咳出痰液。護(hù)理措施：1)鼓勵(lì)病人有效咳嗽，觀察痰液的量和形狀留取痰標(biāo)本。2)給病人講解排痰的意義，并指導(dǎo)有效的排痰方法。3)指導(dǎo)病人多飲水稀釋痰液利于咳出。4)協(xié)助患者翻身，拍背。每日多頻振動(dòng)排痰儀輔助排痰兩次。5)給予沐舒坦靜推稀釋痰液。6)留取痰標(biāo)本送檢，遵醫(yī)囑使用抗生素。有感染的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間褥瘡傷口無(wú)感染的表現(xiàn)。護(hù)理措施：1〕褥瘡傷口換藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。2〕保持病室空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次。3〕告訴病人防止與有感染或感冒的人接觸。4〕指導(dǎo)患者進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化飲食。5〕每日更換濕化瓶?jī)?nèi)蒸餾水，每星期更換鼻導(dǎo)管。6〕用碳酸氫鈉漱口。有受傷的危險(xiǎn)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間不發(fā)生受傷。護(hù)理措施：1〕24小時(shí)需有人陪同，睡眠時(shí)加用床旁護(hù)欄。2〕每日幫助患者被動(dòng)活動(dòng)雙下肢，軟化僵硬的關(guān)節(jié)。3〕將病人經(jīng)常使用的物品個(gè)放