糖尿病藥物治療

糖尿病藥物治療第1頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月血糖升高的原因及對(duì)策胰島素分泌不足－刺激胰島素分泌。胰島素分泌遲緩－減少胃腸道糖的吸收周?chē)葝u素抵抗－抑制胰島素抵抗肝糖輸出過(guò)多－減少肝糖輸出第2頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月藥物療法口服降糖藥胰島素其他口服藥物中醫(yī)藥第3頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口服降糖藥定義：口服能夠降糖的藥物種類(lèi)：磺脲類(lèi)、格列奈類(lèi)、雙胍類(lèi)、葡萄糖苷酶抑制劑類(lèi)、噻唑烷二酮類(lèi)

第4頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月作用機(jī)制刺激胰島素釋放，不刺激合成：使細(xì)胞內(nèi)鈣離子水平、cAMP水平及三磷酸肌醇水平升高增強(qiáng)B細(xì)胞對(duì)刺激物的敏感性外周作用：增多靶細(xì)胞胰島素受體，增強(qiáng)靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性和對(duì)葡萄糖的攝取，降低血糖，減輕糖毒性第5頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月磺脲類(lèi)R1

-苯環(huán)-SO2

-NH-CO-NH–R2

磺脲基母核決定了其降糖作用，R1及R2決定其降糖作用的特點(diǎn)第6頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第7頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

磺脲藥適用對(duì)象2型糖尿病，有胰島素分泌者血糖，尤其是空腹血糖較高者體重較輕或正常者第8頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月副作用低血糖癥：最常見(jiàn)也最危險(xiǎn)體重增加：未及時(shí)調(diào)整飲食和運(yùn)動(dòng)者消化道反應(yīng)：偶有，中毒性肝炎少見(jiàn)皮膚過(guò)敏反應(yīng)：不常見(jiàn)，較輕血細(xì)胞減少：偶見(jiàn)神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭暈、視力模糊、共濟(jì)失調(diào)等，也不常見(jiàn)第9頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

磺脲類(lèi)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名 商品名 mg/片半衰期(h)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

D860、甲糖寧 500

3～8───────────────────────────────格列齊特 達(dá)美康 40、8010～12───────────────────────────────格列喹酮 糖適平 301～3───────────────────────────────格列吡嗪 美吡達(dá)、迪沙片、蘭綠康 5、2.52～4───────────────────────────────格列苯脲 優(yōu)降糖、HB419、格列赫素 2.510～16───────────────────────────────格列美脲 伊瑞、亞莫利 1、23～4━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第10頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月磺脲類(lèi)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名 腎排率 低血糖代謝物活性 作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━甲磺丁脲

100

＋～＋＋弱 作用平和價(jià)格便宜────────────────────────────────格列齊特 70＋＋無(wú) 作用時(shí)間較長(zhǎng)────────────────────────────────格列喹酮 5 ＋無(wú) 作用平和腎病可用────────────────────────────────格列吡嗪 90 ＋ 無(wú) 作用較強(qiáng)快速短效────────────────────────────────格列苯脲 50 ＋＋＋中等 作用最強(qiáng)價(jià)格便宜────────────────────────────────格列美脲 60 ＋無(wú) 作用快而強(qiáng)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第11頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月緩釋磺脲類(lèi)降糖藥瑞易寧：緩釋格列吡嗪，５mg緩釋達(dá)美康：30mg第12頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月格列奈類(lèi)非磺脲類(lèi)胰島素刺激物，與磺脲藥受體相同，但作用位點(diǎn)不同作用機(jī)制及副作用與磺脲藥相似，作用較快，刺激胰島素快速分泌相，抑制肝糖輸出第13頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

格列奈類(lèi)適用對(duì)象2型糖尿病，有胰島素分泌但對(duì)磺脲藥效果不佳者血糖，尤其是餐后血糖較高者體重較輕或正常者第14頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月格列奈類(lèi)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━瑞格列奈諾和龍、孚來(lái)迪0.5、1、2─────────────────────────那格列奈唐力 60mg、120mg━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第15頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月作用機(jī)制抑制食欲及腸壁對(duì)葡萄糖的吸收加強(qiáng)外周組織攝取葡萄糖和無(wú)氧酵解，抑制組織呼吸，生乳酸抑制肝和腎的糖異生作用不刺激胰島素的分泌，但能增強(qiáng)胰島素與其受體的結(jié)合及作用，即一定的胰島素增敏作用第16頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙胍類(lèi)

R–NH–CNH–NH–CNH-NH2R如果是苯乙基，即為苯乙雙胍

R如果是二甲基，則為二甲雙胍第17頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

雙胍藥適用對(duì)象各型糖尿病，食欲較為旺盛者體重較重者年齡不太大，無(wú)乳酸增高之虞者第18頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月副作用乳酸性酸中毒：降糖靈劑量大，老年，或者有心、肺、肝、腎病變及缺氧者易發(fā)生消化道反應(yīng)：食欲下降、惡心、嘔吐、腹瀉等肝、腎損害：肝、腎功不全者第19頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

雙胍類(lèi)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━二甲雙胍美迪康、迪化糖錠、格華止250500副作用小──────────────────────────────苯乙雙胍降糖靈、DB125副作用較大━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第20頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月葡萄糖苷酶抑制劑

類(lèi)似于葡萄糖，與葡萄糖苷酶結(jié)合活性強(qiáng)于葡萄糖，故可抑制該酶的活性。在腸內(nèi)吸收很少，能阻止葡萄糖自多糖鏈或雙糖的斷裂，延緩糖類(lèi)的吸收，主要降低餐后血糖，同時(shí)緩解餐后高胰島素血癥第21頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

葡萄糖苷酶抑制劑適用對(duì)象各型糖尿病餐后血糖較高者第22頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

副作用拜唐蘋(píng)、卡博平服用初期有腹脹、排氣多等消化道癥狀，堅(jiān)持服用或減量可減輕患者發(fā)生低血糖時(shí)需要糾正時(shí)，應(yīng)使用葡萄糖第23頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

葡萄糖苷酶抑制劑━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片

作用特點(diǎn)━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━伏格列波糖倍欣0.2副作用小───────────────────────阿卡波糖拜唐蘋(píng)、卡博平50餐前嚼服━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━第24頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月噻唑烷二酮文迪雅羅格列酮吡格列酮

曲格列酮OCH3ONSNNOONSNOEtOCH3ONSOOHOH3CCH3CH3O第25頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

作用機(jī)制為PPAR－γ激動(dòng)劑。在多種水平降低機(jī)體胰島素抵抗，增強(qiáng)胰島素的敏感性增強(qiáng)組織攝取和氧化葡萄糖，增加糖原和脂肪的合成，減少糖原分解和肝糖輸出，降低血糖和血漿游離脂肪酸，減輕對(duì)B細(xì)胞的“糖毒性”和“脂毒性”作用第26頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

噻唑烷二酮適用對(duì)象各型糖尿病及血糖增高階段者胰島素抵抗較重者經(jīng)濟(jì)條件較好者第27頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

副作用ALT》3倍正常值發(fā)生率：0.17%。低血糖發(fā)生率：0.5%體重增加發(fā)生率：0.9%水腫發(fā)生率：4.8%，心功能不全者禁用第28頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月噻唑烷二酮━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━藥名商品名mg/片━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━羅格列酮文迪雅248─────────────────────────吡格列酮艾汀、卡司平、瑞彤153045━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━此外尚有PPAR－α激動(dòng)劑、PPAR－δ激動(dòng)劑、雙PPAR激動(dòng)劑和三PPAR激動(dòng)劑

第29頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胰升糖素樣肽-1(GLP-1)作用機(jī)制葡萄糖依賴(lài)性增加胰島素的合成和分泌抑制胰升糖素過(guò)度分泌，減少肝糖生成刺激胰島β細(xì)胞增殖和分化，抑制凋亡，增加胰島β細(xì)胞數(shù)量，減慢病程進(jìn)展促進(jìn)胰島D細(xì)胞分泌生長(zhǎng)抑素，后者抑制胰升糖素的分泌抑制食欲及攝食延緩胃內(nèi)容物排空

第30頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月二肽基肽酶（DPP-IV）二肽基肽酶(dipeptidylpeptidaseIV，DPP-IV）是一同源二聚體的跨膜絲氨酸蛋白酶，對(duì)體內(nèi)多種激素進(jìn)行滅活DPP-IV能迅速降解GLP-1及抑胃肽（GIP）致力于作用持久的GLP-1受體激動(dòng)劑及DPP-IV抑制劑的研發(fā)，如維格列汀第31頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DPP-IV抑制劑的作用保護(hù)內(nèi)源性GLP-1免受DPP-IV的迅速降解，使血清GLP-1水平升高，導(dǎo)致葡萄糖刺激的胰島素分泌增加不增加體重低血糖的風(fēng)險(xiǎn)小第32頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月口服降糖藥聯(lián)合應(yīng)用任何一類(lèi)口服降糖藥中的一種均可與另一類(lèi)口服降糖藥中的一種合用同類(lèi)口服降糖藥不宜合用任何一類(lèi)口服降糖藥均可與胰島素合用，如磺脲類(lèi)和格列奈類(lèi)第33頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

口服降糖藥使用參考了解病史了解現(xiàn)狀：飲食、血糖、急性應(yīng)激、慢性并發(fā)癥第34頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月了解病史

診斷不明的一律不盲目用藥有酮癥傾向及缺氧可能者不用雙胍藥，以防酮癥或乳酸性酸中毒

第35頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月有心、肺、腦血管、肝、腎疾病者慎用強(qiáng)效磺脲藥或雙胍藥，以防低血糖或乳酸性酸中毒妊娠婦女不用口服降糖藥，這些藥物可通過(guò)胎盤(pán)，有引起胎兒畸形、胎兒乳酸性酸中毒及新生兒低血糖的可能性。近年來(lái)國(guó)外有關(guān)于妊娠糖尿病口服降糖藥治療的研究第36頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

了解現(xiàn)狀年齡：年長(zhǎng)者血糖不太高時(shí)慎用強(qiáng)磺脲藥，不用降糖靈體重：肥胖者應(yīng)主要控制飲食、減輕體重，首選使用雙胍藥，癥狀較顯著者方使用磺脲藥；消瘦或體重正常而且血糖偏高者宜用磺脲藥或格列奈類(lèi)藥

第37頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

血糖及飲食未經(jīng)飲食控制，F(xiàn)BS及PBS不太高者，可先單純飲食控制1個(gè)月觀察效果FBS較高表明胰島素顯著不足，立即用口服降糖藥或胰島素FBS甚高說(shuō)明空腹及餐后胰島素分泌均嚴(yán)重缺乏，應(yīng)采用胰島素治療第38頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

急性應(yīng)激

有感染、糖尿病酮癥酸中毒或擬行較大手術(shù)者，應(yīng)采用胰島素療法

第39頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月

體質(zhì)指數(shù)與腰圍

體質(zhì)指數(shù)＝體重(kg)/身高（m2）

≥24超重≥28肥胖年輕人不超重，中老年人不肥胖腹部型肥胖：更需要減肥 男性≥2尺7（90厘米）女性：≥2尺4（80厘米）

第40頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月基本信息王×，女，26歲，職業(yè)主訴：發(fā)現(xiàn)BG升高4年，嘔吐、上腹不適3月第41頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月現(xiàn)病史2002-6無(wú)明顯誘因－高熱，神志清怎樣評(píng)價(jià)，怎樣處理？最常見(jiàn)的發(fā)熱原因——感染常規(guī)檢查：三大常規(guī)，肝腎全——血糖20mmol/l，尿酮體（＋＋）第42頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月DM診斷標(biāo)準(zhǔn)FPG≥7.0mmol/L（126mg/dl），須在另一天重復(fù)典型癥狀者隨機(jī)PG≥11.1mmol/L，（200mg/dl）再做OGTT，予以確認(rèn)OGTT2°PBG≥11.1mmol/（200mg/dl）第43頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病分型一、1型糖尿病胰島細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)缺乏 1.自身免疫性 2.特發(fā)性二、2型糖尿病胰島素抵抗伴胰島素分泌不足胰島素分泌嚴(yán)重缺乏伴胰島素抵抗第44頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病分型三、特殊類(lèi)型 1、胰島細(xì)胞功能的遺傳性缺陷 2、胰島素作用的遺傳性缺陷 3、胰腺外分泌疾病 4、內(nèi)分泌病變 5、藥物或化學(xué)制劑所致 6、病毒感染，如先天性風(fēng)疹 7、免疫介導(dǎo)的少見(jiàn)病 8、伴DM的其它遺傳綜合癥第45頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病分型四、妊娠糖尿病（GDM） 妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病，多發(fā)生 于妊娠中期及后期，與胎盤(pán)泌乳素等 激素分泌增加有關(guān)。第46頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月1型、2型DM的鑒別1型2型起病年齡及峰值<30，12－14歲>40，60－65歲起病方式急劇，少數(shù)緩起緩慢隱匿起病時(shí)體重多正?；蛳荻喑鼗蚍逝秩嘁簧俪５湫筒坏湫图毙圆l(fā)癥酮癥傾向大50歲以上易發(fā)生NHDC慢性并發(fā)癥腎病35-40％，主要死因5-10％心血管較少>70％，主要死因腦血管較少較多胰島素及C肽釋放試驗(yàn)低下或缺乏峰值延遲或不足胰島素治療反應(yīng)依賴(lài)，敏感生存不依賴(lài)胰島素第47頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)該患者分型起病年齡22歲隱匿起病，三多一少癥狀不明顯，體型偏瘦，無(wú)黑棘皮征。酮癥酸中毒？胰島素及C肽釋放試驗(yàn)？GADA第48頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病的起病無(wú)任何癥狀，查體發(fā)現(xiàn)三多一少急性并發(fā)癥：DKA，NHDC慢性并發(fā)癥：突然視力改變感染：皮膚癤/癰、泌尿系感染、外陰瘙癢等第49頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病臨床表現(xiàn)三多一少：多尿、多飲、多食、體重下降第50頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病臨床表現(xiàn)急性并發(fā)癥—DKA機(jī)理：誘因作用下，胰島素不足明顯加重，升糖激素不適當(dāng)升高，造成高血糖、酮癥、代謝酸中毒，并繼發(fā)脫水、電解質(zhì)紊亂。表現(xiàn)：消化系統(tǒng)食欲減退、惡心嘔吐、腹痛中樞神經(jīng)系統(tǒng)頭痛頭暈全身乏力呼吸系統(tǒng)kussmaul呼吸，爛蘋(píng)果味心血管系統(tǒng)脫水表現(xiàn)第51頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病臨床表現(xiàn)急性并發(fā)癥—NHDC機(jī)理：嚴(yán)重的高血糖引起脫水、血漿滲透壓增高而導(dǎo)致進(jìn)行性意識(shí)障礙。滲透壓（mmol/l）＝2（Na＋K）＋血糖（mmol/l）＋BUN（mmol/l）表現(xiàn)：前驅(qū)期：幾天－2周；多飲多尿癥狀加重了；淡漠、遲鈍。典型期：嚴(yán)重脫水表現(xiàn)，眼窩、口唇、皮膚、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)第52頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥—微血管視網(wǎng)膜：眼底改變，視力模糊腎：蛋白尿、高血壓、水腫神經(jīng)：對(duì)稱(chēng)性多發(fā)性周?chē)窠?jīng)病變、植物神經(jīng)病變第53頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病臨床表現(xiàn)慢性并發(fā)癥—大血管心血管：冠心病周?chē)埽洪g歇性跛行腦血管：中風(fēng)第54頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月糖尿病臨床表現(xiàn)易感染：皮膚癤/癰、泌尿系感染、外陰瘙癢等糖尿病足：肢端缺血、神經(jīng)病變、感染等因素所致。糖尿病性水皰?。何⒀軗p害、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、鈣鎂離子失衡所致。第55頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月該患者發(fā)病后一直胰島素皮下注射（劑量不祥）血糖控制：空腹7-8mmol/l，餐后2h11-12mmol/l?理想控制水平空腹：4.4～6.1

mmol/l非空腹：4.4～8.0mmol/l第56頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月該患者發(fā)病后偶有精神失常，胡言亂語(yǔ)，甚至昏迷，靜脈應(yīng)用葡萄糖后緩解低血糖反應(yīng)？04年開(kāi)始每年因DKA住院1-2次05年出現(xiàn)視力下降，視物模糊視網(wǎng)膜病變？06年7月開(kāi)始頻繁惡心、嘔吐植物神經(jīng)病變？胃腸受累？尿不盡感植物神經(jīng)病變？泌尿生殖受累？尿中泡沫多腎臟病變？蛋白尿？腹瀉和便秘交替植物神經(jīng)病變？胃腸受累？手、足麻木、發(fā)涼周?chē)窠?jīng)病變？第57頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月該患者治療糖尿病教育：飲食運(yùn)動(dòng)生活方式胰島素：口服降糖藥：雙胍類(lèi)、葡萄糖苷酶抑制劑第58頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月合成量與清除率成人合成量約48U/日。主要在肝、腎清除。清除率：肝:腎:周?chē)M織=6:3:2。第59頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月適應(yīng)癥1型糖尿病?？诜堤撬幨У?型糖尿病，尤其是消瘦者。有較重的糖尿病急性并發(fā)癥者或各科急癥。有較重的糖尿病慢性并發(fā)癥者。糖尿病合并妊娠或妊娠糖尿病。第60頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月按速度分類(lèi)中等劑量的起效、高峰及效力持續(xù)時(shí)間。──────────────────────────── 有效時(shí)間(小時(shí)) 作用最強(qiáng)時(shí)間(小時(shí))劑量(U)102040102040────────────────────────────短效 5～66～89～122～33～66～9中效 6～810～1218～203～55～88～12長(zhǎng)效6～1012～18>245～68～1216～24────────────────────────────第61頁(yè)，課件共69頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月短效類(lèi)不含魚(yú)精蛋白，皮下、肌肉、靜脈用，高峰1～3小時(shí)，持續(xù)5～7小時(shí)。普通胰島素（RI）：豬胰島素，酸性。徐州中性：?jiǎn)畏遑i胰島素，萬(wàn)蘇林。單組分人：如諾和靈R（NovolinR）

及優(yōu)泌林R（HumulinR）胰島素類(lèi)似物：諾和銳、28-29變序