診斷方法與病歷書寫課件

診斷方法與病歷書寫血液內(nèi)科唐君玲第一節(jié)

診斷步驟與思維方法一.診斷步驟

病情資料搜集分析、評價、整理資料提出初步診斷確立及修正診斷（一）病情資料搜集1、問診——病史資料2、體格檢查——體檢資料，陽、陰性體征3、實(shí)驗(yàn)室檢查——實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果4、器械檢查——器械檢查結(jié)果（二）分析、評價、整理資料1、分析——各種臨床資料2、評價——資料的真實(shí)性、可信性3、整理——使資料成為具有真實(shí)性、系統(tǒng)性、完整性的臨床資料，可為正確診斷提供可靠的依據(jù)。病情資料應(yīng)具備特征：真實(shí)性全面性系統(tǒng)性（三）提出初步診斷1、據(jù)整理后的臨床資料，結(jié)合醫(yī)學(xué)知識和臨床經(jīng)驗(yàn)，列出可能性大的幾種疾病2、逐一進(jìn)行鑒別3、形成初步診斷（四）確立及修正診斷1、初步診斷后，給與必要治療；2、觀察病情變化，復(fù)查某些必要的檢查；3、判斷治療效果；4、進(jìn)一步選擇必要的特殊檢查；5、驗(yàn)證、確立或修正診斷。二、臨床思維方法（1）（一）定義臨床思維方法是醫(yī)生認(rèn)識、判斷、治療疾病等臨床實(shí)踐中用的邏輯推理方法。診斷疾病的臨床思維就是將疾病的一般規(guī)律應(yīng)用到判斷特定個體所患疾病的思維過程。二、臨床思維方法（2）（二）臨床思維的兩大要素

1、臨床實(shí)踐收集資料、診療操作、觀察病情

2、科學(xué)思維對臨床問題進(jìn)行比較、推理、判斷后建立疾病的診斷，并在診、治療過程中驗(yàn)證、確立診斷或修正診斷。二、臨床思維方法（3）（三）常用臨床診斷思維方法1、推理

演繹推理：從共性原理出發(fā)，推論對個例的認(rèn)識，并導(dǎo)出新的結(jié)論，常用于初步診斷。

歸納推理：從個別特殊表現(xiàn)，導(dǎo)出一般性或共性結(jié)論的推理方法。

類比推理：比較、鑒別、推論，確定其中一個疾病的推理方法，用于鑒別診斷。

2、據(jù)診斷線索和信息尋找更多的診斷依據(jù)（sle）

3、據(jù)臨床表現(xiàn)對照疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和條件（sle）

4、經(jīng)驗(yàn)再現(xiàn)。二、臨床思維方法（4）（四）診斷思維應(yīng)注意的問題

1、現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系；現(xiàn)象——臨床表現(xiàn)；本質(zhì)——疾病的病理表現(xiàn)

2、共性與個性的關(guān)系（典型與不典型）；

3、主要與次要的關(guān)系；

主要資料和次要資料，主要疾病和次要疾病

4、局部與整體的關(guān)系。局部病變——全身改變（情況）

5、動態(tài)的觀點(diǎn)疾病是動態(tài)發(fā)展的，在發(fā)展過程中表現(xiàn)也在變化。二、臨床思維方法（5）

（五）建立診斷的基本原則①實(shí)事求是的原則②一個病來解釋原則；③首先考慮常見病、多發(fā)病、流行?。灰膊荒芎雎陨僖姴、苁紫瓤紤]可治??；⑤首先考慮器質(zhì)性疾病⑥簡化思維程序的原則（排除法）二、臨床思維方法（6）（六）通過診斷臨床思維作出完整診斷

①病因診斷；②病理解剖學(xué)診斷；③病理生理學(xué)診斷（包括功能診斷）④并發(fā)癥診斷（在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的?。莅榘l(fā)病診斷（與主病無關(guān)而同時存在的?。拗鞑懺谇埃榘l(fā)病在后。完整診斷舉例1例一

1.風(fēng)濕性心臟?。ㄖ饕膊。┎∫蛟\斷二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全病解診斷心臟擴(kuò)大心房纖顫病生診斷心功能三級（Ⅱ°心功能不全）（功能診斷）

2.急性左心衰（并發(fā)癥）

3.胃潰瘍（伴發(fā)病，次要疾?。?/p>

4.腸蛔蟲（伴發(fā)病，次要疾?。?/p>

并發(fā)癥診斷，在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病

伴發(fā)病診斷，與主病無關(guān)而同時存在的病

完整診斷舉例2例二：1.慢性支氣管炎

2.阻塞性肺氣腫

3.慢性肺原性心臟病

4.肺性腦病

5.齲齒一.診斷步驟與思維方法問診體格檢查實(shí)驗(yàn)檢查器械檢查病史體征實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果器械檢查結(jié)果病情資料搜集進(jìn)行分析綜合推理判斷診斷思維過程對疾病的本質(zhì)名稱作出初步結(jié)論初步診斷最后診斷或修正診斷驗(yàn)證診斷或修正診斷二.病情資料的收集、整理與分析（1）（一）.病情資料：病史資料、體檢檢查資料實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、器械檢查結(jié)果（二）.病情資料應(yīng)具備特征：真實(shí)性全面性系統(tǒng)性二.病情資料的收集、整理與分析（2）

（三）.分析、診斷注意以下五點(diǎn)

1、現(xiàn)象與本質(zhì)的關(guān)系；如發(fā)熱

2、共性與個性的關(guān)系；如水腫

3、主要矛盾與次要矛盾的關(guān)系；

4、局部與整體的關(guān)系。

5、動態(tài)的觀點(diǎn)二.病情資料的收集、整理與分析（3）

(四）.作出初步診斷1.建立診斷的基本原則①實(shí)事求是的原則②一個病來解釋原則；③首先考慮常見病、多發(fā)病、流行??；也不能忽略少見病④首先考慮可治?。虎菔紫瓤紤]器質(zhì)性疾病⑥簡化思維程序的原則（排除法）2.要求完整診斷：

①病因診斷；②病理解剖學(xué)診斷；③病理生理學(xué)診斷（包括功能診斷）④并發(fā)癥診斷（在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的?。莅榘l(fā)病診斷（與主病無關(guān)而同時存在的?。拗鞑懺谇?，伴發(fā)病在后。完整診斷舉例1例一

1.風(fēng)濕性心臟病（主要疾病）病因診斷二尖瓣狹窄伴關(guān)閉不全病解診斷心臟擴(kuò)大心房纖顫病生診斷心功能三級（Ⅱ°心功能不全）（功能診斷）

2.急性左心衰（并發(fā)癥）

3.胃潰瘍（伴發(fā)病，次要疾?。?/p>

4.腸蛔蟲（伴發(fā)病，次要疾病）

并發(fā)癥診斷，在發(fā)病機(jī)理上與主病有關(guān)的病

伴發(fā)病診斷，與主病無關(guān)而同時存在的病

完整診斷舉例2例二：1.慢性支氣管炎

2.阻塞性肺氣腫

3.慢性肺原性心臟病

4.肺性腦病

5.齲齒第二節(jié)

病歷書寫三.病歷編寫(1)（一）病歷的定義、種類和內(nèi)容1、病歷的定義：是醫(yī)務(wù)人員在全部醫(yī)療活動中收集和形成的資料的總和。也是全部醫(yī)療工作的真實(shí)記錄。（文字、符號、圖表、影象、切片等資料）它反映病情演變、轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是正確診斷、抉擇治療和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。2、病歷的種類：門診的病歷、住院的病歷三.病歷編寫(2)3、住院的病歷包括的常用醫(yī)療文件：護(hù)士記錄：體溫表、特別護(hù)理記錄、特殊觀察記錄、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑醫(yī)生記錄：完整病歷（233頁）又叫住院病歷入院記錄或再入院病歷（記錄）病程記錄：首次病程記錄、上級醫(yī)生查房記錄、交接班記錄、會診申請和會診記錄、病例討論記錄、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)出或入）記錄

手術(shù)相關(guān)文件：手術(shù)同意書、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、手術(shù)后病程記錄各種輔助檢查及治療的記錄出（轉(zhuǎn)）院記錄，或死亡記錄（如化驗(yàn)記錄單、手術(shù)記錄單、治療單等）三.病歷編寫(3)(二）病歷編寫的重要意義：

醫(yī)療——是全部醫(yī)療工作的資料總和和真實(shí)記錄，反映病情演變轉(zhuǎn)歸和診療情況的全過程，是正確診治和制定預(yù)防措施的科學(xué)依據(jù)。是醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平的反映教學(xué)——極為重要的原始資料科研——極為重要的原始資料

法律

——病歷是法律性文件，具有法律效力，是涉及醫(yī)療糾紛和訴訟的重要依據(jù)。其它——病歷是健康保健和醫(yī)療保險的依據(jù)。三.病歷編寫(4)（三）.病歷編寫的基本要求：1.及時書寫病歷

入院病歷——入院24小時內(nèi)完成入院記錄——當(dāng)天完成2.病歷要求內(nèi)容完整準(zhǔn)確、客觀真實(shí)反映病情條理清楚、文字簡潔、重點(diǎn)突出字跡工整、標(biāo)點(diǎn)符號正確不得隨意涂改，3.病歷按規(guī)定格式書寫（格式要規(guī)范）4.書寫要全面病歷及各種記錄填寫完整，不得遺漏三.病歷編寫(5)（三）入院病歷的格式與內(nèi)容1、入院病歷2、一般項(xiàng)目（generaldata）3、病史格式4、體格檢查5、實(shí)驗(yàn)室及器械檢查6、摘要7、擬診討論8、診療計劃9、初步診斷10、簽名

病歷格式入院病歷姓名性別年齡職業(yè)婚姻民族籍貫省市（縣）現(xiàn)住址入院日期記錄日期病史敘述者可靠程度一般項(xiàng)目（generaldata）填寫注意：1、真實(shí)2、準(zhǔn)確3、完整4、不能缺項(xiàng)

病史

主述：————————————————————————。

現(xiàn)病史：————————————————————————————————————————。

既往史；————————————————————————————————————。

個人史：（包括月經(jīng)史、婚育史）————————————————————————————。

家族史：——————————————————————————————————————。

體格檢查

T.P.R.BP.

一般狀況：————————————————————————————————————————。皮膚粘膜：——————————————————————————————————————————。淋巴結(jié)：————————————————————————————————————————————。頭部及其器官頭顱：————————————————————————————————————————————————。

眼：—————————————————————————。耳：—————————————————————————。鼻：—————————————————————————?？冢骸ｎi部：———————————————————————————。

胸部：———————————————————————————。肺臟：視診：——————————————————————————————————————————————。觸診：——————————————————————————————————————————。叩診：——————————————————————————————————————————————。聽診：——————————————————————————————————————————————。

心臟：視診：——————————————————————————————————————————————。觸診：——————————————————————————————————————————。

右（cm）肋間左（cm）

ⅡⅢⅣ Ⅴ

左鎖骨中線距前正中線厘米

聽診：——————————————————————————————————————————————。血管：橈動脈：———————————————————————————。周圍血管征：———————————————————————————。

腹部視診：—————————————————————————。觸診：—————————————————————。叩診：—————————————————————————。聽診：—————————————————————————。

肛門、直腸：———————————————————————。外生殖器；———————————————————————。脊柱、四肢：———————————————————————。神經(jīng)反射：———————————————————————。

輔助檢查

——————————————————————————————————————————————————（包括入院前在門診、急診室或入院后24小時內(nèi)所作的檢查結(jié)果：血、尿、糞三大常規(guī)及其它重要輔助檢查結(jié)果）。摘要病人姓名、性別、年齡、職業(yè)。因————于××年×月×日入院?，F(xiàn)病史摘要——————。既往史、個人史、家族史中的重要部分——————。查體中的陽性體征及與診斷、鑒別診斷有關(guān)的陰性體征。主要輔助檢查結(jié)果。

擬診討論臨床特點(diǎn)：①——————；②————————；③————————；④————————；⑤————。

1.ΔΔΔΔΔΔ（病名）：———————————————————————————————————。

2.ΔΔΔΔΔΔ：——————————————————————————。

3.ΔΔΔΔΔΔ：—————————————————————————————。診療計劃初步診斷1.××××1.主要疾病2.××××2.次要疾病3.××××3.他科疾病

（列出擬作的檢查項(xiàng)目，提出初步治療方案）

住院醫(yī)師/實(shí)習(xí)醫(yī)師簽名

復(fù)習(xí)思考題：1.病情資料應(yīng)具備哪些特點(diǎn)？2.分析病情建立診斷應(yīng)注意哪幾個關(guān)系？3.建立初步診斷的注意點(diǎn)和要求有哪些？4.病歷編寫有哪些重要意義和要求？5.病史的內(nèi)容包括哪些？6.現(xiàn)病史的內(nèi)容包括哪些？7.個人史的內(nèi)容包括哪些？病史（入院病歷或記錄）書寫應(yīng)大寫（占二行）*主訴（chiefcomplaints）主訴包括：主要癥狀或/和體征及持續(xù)時間。主訴舉例（判斷正誤）：①低熱﹑咳嗽2年，咯血3天；②多尿﹑多飲﹑多食5年，伴視物模糊半年；③關(guān)節(jié)疼痛10年，心悸8年，雙下肢腫；④咳嗽﹑咯痰10年，雙下肢腫5天，心悸3年；⑤患糖尿病3年。現(xiàn)病史（historyofpresentillness）現(xiàn)病史包括以下七點(diǎn)內(nèi)容：①起病情況與患病時間；②主要癥狀的特點(diǎn)（部位、性質(zhì)、程度、持續(xù)時間、緩解或加劇的因素等）；③病因與誘因；④病情的發(fā)展與演變；⑤伴隨癥狀；⑥診治經(jīng)過；⑦病程中的一般情況。既往史（過去史）（pasthistory）

記錄從出生到此次患病以前的情況，包括：①過去一般健康情況；是否體弱多?。縿趧恿θ绾?？②傳染病史、地方病史、寄生蟲病史；③預(yù)防接種及傳染病接觸史；④外傷及手術(shù)史；⑤過敏史；⑥系統(tǒng)回顧。個人史（personalhistory）①社會經(jīng)歷；②職業(yè)及工作條件；③習(xí)慣與嗜好；④情志狀態(tài)與冶游史；⑤月經(jīng)史；⑥婚姻史；⑦生育史。家族史（familyhistory）

記錄直系親屬（父母、兄弟姐妹、子女）的健康情況和疾病情況。

入院病歷姓名性別年齡職業(yè)婚姻民族籍貫省市（縣）現(xiàn)住址入院日期記錄日期病史敘述者可靠程度

病史主訴：————————————————————————?，F(xiàn)病史：————————————————————————————————————————。既往史；————————————————————————————————————。個人史：（包括月經(jīng)史、婚育史）————————————————————————————。家族史：——————————————————————————————————————。樹立質(zhì)量法制觀念、提高全員質(zhì)量意識。7月-237月-23Tuesday,July18,2023人生得意須盡歡，莫使金樽空對月。00:11:5700:11:5700:117/18/202312:11:57AM安全象只弓，不拉它就松，要想保安全，常把弓弦繃。7月-2300:11:5700:11Jul-2318-Jul-23加強(qiáng)交通建設(shè)管理，確保工程建設(shè)質(zhì)量。00:11:5700:11:5700:11Tuesday,July18,2023安全在于心細(xì)，事故出在麻痹。7月-237月-2300:11:5700:11:57July18,2023踏實(shí)肯干，努力奮斗。2023年7月18日12:11上午7月-237月-23追求至善憑技術(shù)開拓市場，憑管理增創(chuàng)效益，憑服務(wù)樹立形象。18七月202312:11:57上午00:11:577月-23嚴(yán)格把控質(zhì)量關(guān)，讓生產(chǎn)更加有保障。七月2312:11上午7月-2300:11July18,2023作業(yè)標(biāo)準(zhǔn)記得牢，駕輕就熟除煩惱。2023/7/180:11:5700:11:5718July2023