心律失常護理-彭瀟

心律失常的護理內(nèi)二科彭瀟概念：心律失常是指心臟沖動的起源部位、心搏頻率和節(jié)律以及沖動傳導的任一異常導致的一種疾病?？捎筛鞣N氣質(zhì)性心血管病、藥物中毒、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)等因素引起，部分心率失常也可因植物神經(jīng)功能紊亂所致。竇性心律起源于竇房結(jié)ECG特點竇性P波(在Ⅰ、Ⅱ、aVF↑，aVR↓)P-R0.12-0.20s頻率60-100bpm同一導聯(lián)P波形態(tài)一致P-P或R-R恒定竇性心律失常太快--------竇性心動過速太慢--------竇性心動過緩停搏----------竇性靜止時快時慢------SSS慢-快綜合征竇性心動過速與過緩竇性心動過速竇性心動過緩心電圖符合竇性心律特點，HR>100符合竇性心律特點，HR<60臨床特點逐漸起止迷走神經(jīng)刺激不終止常伴竇性心律不齊(PP間期相差大于0.12sec)病因健康人疾病狀態(tài)藥物健康人疾病狀態(tài)藥物治療不治療病因治療Β阻滯劑不治療有癥狀：藥物治療起搏器治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）定義：竇房結(jié)病變致功能減退，產(chǎn)生多種心律失常的綜合表現(xiàn)。病因：退行性變、心肌缺血臨床表現(xiàn)：與心動過緩有關的心、腦供血不足癥狀。病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）連續(xù)記錄，在快速房顫后出現(xiàn)長時間竇性停搏。圖中紅線代表一秒。心房纖顫病因：分陣發(fā)性和持續(xù)性。陣發(fā)性:正常人；心臟、肺部疾病急性 缺氧時持續(xù)性:心血管疾病，二尖瓣狹窄最多 非心臟病，甲亢無心臟病基礎，稱孤立性房顫心電圖特點

1、P波消失，代之于f波；頻率350-600bpm2、心室率絕對不整

3、QRS通常正常，也可增寬預激綜合征存在旁路：房室旁路通道（WPW綜合征）房-希氏束、結(jié)室纖維、分支室纖維。心電圖：

1、PR縮短，＜0.12sec2、QRS增寬＞0.12sec，預激波

3、繼發(fā)性ST-T改變。危害：心房顫動心室率快室性心動過速病因：器質(zhì)性心臟病多臨床表現(xiàn)：非持續(xù)性室速常無癥狀；持續(xù)性室速有血流動力學異常聽診：輕度不規(guī)則，S1變化室性心動過速心電圖3個或以上室早QRS波寬大畸形心室率100-250房室分離發(fā)作突然心室撲動與顫動是嚴重的異位心律，心室喪失有效的整體收縮能力，而是被各部心肌快而不協(xié)調(diào)的顫動所代替。兩者的血流動力學的影響均相當于心室停搏。心室撲動常為心室顫動的前奏，也常是臨終前的一種致命性心律失常。病因：1.冠心病，尤其是急性心肌梗死或急性冠狀動脈缺血。2.心肌病伴完全房室傳導阻滯者。3.嚴重電解質(zhì)紊亂，如嚴重低鉀或高鉀。4.藥物毒性作用，如奎尼丁、洋地黃、氯喹、銻劑等藥物中毒。5.觸電、雷擊或溺水。6.各種室性心動過速進一步惡化。7.預激綜合征合并房顫，誤用洋地黃類藥物臨床表現(xiàn)：1.意識喪失、抽搐。2.面色蒼白或青紫，脈搏消失，心音聽不到，血壓為零。3.如不及時搶救，隨之呼吸、心跳停止。房室傳導阻滯病因：1.以各種原因的心肌炎癥最常見，如風濕性、病毒性心肌炎和其他感染。2.迷走神經(jīng)興奮，常表現(xiàn)為短暫性房室傳導阻滯。3.藥物不良反應可能導致心率減慢，如地高辛、胺碘酮、心律平等，多數(shù)房室傳導阻滯在停藥后消失。4.各種器質(zhì)性心臟病，如冠心病、風濕性心臟病及心肌病。5.高鉀血癥、尿毒癥等。6.特發(fā)性傳導系統(tǒng)纖維化、退行性變（即老化）等。7.外傷、心臟外科手術或介入手術及導管消融時誤傷或波及房室傳導組織時可引起房室傳導阻滯。

什么是嚴重心律失常？是指那些可導致明顯血流動力學障礙、使心排血量驟減甚至出現(xiàn)循環(huán)中斷，進而發(fā)生心力衰竭、心源性休克、暈厥或猝死的一類心律失常。它包括惡性心律失常、高度危險的心律失常和有潛在危險需緊急處理的心律失常。概述概述惡性心律失常又稱為致命性心律失常，是指有血流動力學后果的持續(xù)性室性心動過速和心室顫動，在短時間內(nèi)迅速導致死亡的心律失常。概述嚴重心律失常具有哪些特點呢?

所以要提高患者的搶救成功率，護理工作就擺在了重要的位置！有明確的器質(zhì)性心臟病

起病急病情重且急劇惡化做好以下幾點：一、妥善安置患者

二、備齊搶救物品四、病情的觀察與搶救配合三、做好用藥護理一、妥善安置患者

一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)嚴重心律失常，迅速將患者安置到搶救室或監(jiān)護室病房，進行嚴密的心電監(jiān)測（電極安放部位應避開胸骨右緣及心前區(qū)，以免影響做心電圖和緊急電復律）.囑病人當心律失常發(fā)作導致胸悶、心悸、頭暈等不適時采取高枕臥位、半臥位或其他舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位（因左側(cè)是病人常能感覺到心臟的搏動而使不舒適感加重）。重要生命體征的觀察（心率、血壓、呼吸、血氧飽和度等）吸氧：3～4L/min靜脈通路：至少建立兩個靜脈通路心理護理：做好解釋工作，保持患者的情緒平穩(wěn)消極焦慮抑郁恐懼

二、備齊搶救物品用物的準備至關重要！

嚴重的心律失常極易轉(zhuǎn)變?yōu)橹旅孕穆墒С＃尵人幤?、儀器設備的準備，其中必不可少的是除顫儀。其次備好吸引器藥品的準備充分：保證基本的抗心律失常藥物，如胺碘酮（可達龍）、利多卡因、心律平、異丙腎上腺素等如有條件，備用臨時起搏器及相關用物三、做好用藥護理

只有掌握了抗心律失常藥物基本知識，才能在臨床使用中避免不良事件的發(fā)生。當然，話不能這么絕對，因為臨床上患者的病情變數(shù)太多了。但是我們要做的是

避免因為我們的用藥不當造成的不良事件發(fā)生！知己知彼百戰(zhàn)百勝三、做好用藥護理

抗心律失常藥物可以促使心律失常發(fā)生的現(xiàn)象久已認識。

何謂促心律失常？促心律失常：是指用藥后誘發(fā)既往未曾發(fā)生過的心律失常,或者使原有的心律失常惡化。所用藥物的劑量或血漿藥物濃度低于中毒水平,從而區(qū)別于藥物中毒或過量導致的各種心律失常。促心律失常多發(fā)生在開始用藥24～48ｈ,72ｈ后漸為減少。三、做好用藥護理

抗心律失常藥除了促心律失常外，還有其他副作用。用藥時，應掌握用藥劑量、時間和方法，濃度過高、速度過快容易出現(xiàn)副作用；濃度太低、速度太慢又達不到最佳治療效果，應嚴密觀察注意病人的個體差異，找出適合個體的最佳治療方案。藥物認識1.利多卡因

作用原理：抑制浦肯野纖維和心室肌的自律性、興奮性和傳導性，明顯縮短動作電位時程，相對延長不應期；提高室顫閾。適應癥：對短動作電位時程的心房肌無效,因此僅用于室性心律失常。藥物認識給藥方法：只供靜脈使用，負荷量1.0mg/kg（推注50～100mg）,3～5min內(nèi)靜注,繼以1～2mg/min靜滴維持。如無效,5～10min后可重復負荷量,但1ｈ內(nèi)最大用量不超過200～300mg(4.5mg/kg)。藥物認識

用藥劑量過大，速度過快時可出現(xiàn)以下毒副作用：中樞神經(jīng)系統(tǒng)副作用如呆滯、嗜睡、惡心、眩暈、視物模糊，嚴重者可有呼吸抑制、驚厥、抽搐；

心血管副作用有竇緩、竇性停搏、AVB、心肌收縮力下降、低血壓等。應用過程中隨時觀察療效和毒性反應。

2.普羅帕酮（心律平）

作用原理：可降低浦肯野氏纖維自律性、減慢傳導、縮短動作電位時程，延長房室結(jié)有效不應期和旁道的前向不應期，消除折返。

適應癥：適用于室上性和室性心律失常的治療。給藥方法：口服初始劑量150mg、1次/8ｈ，如有需要，3～4ｄ后加量到200mg、1次/8ｈ。最大200mg、1次/6ｈ。靜注用1～2mg/kg,以10mg/min靜注,單次最大劑量不超過140mg。

副作用：

室內(nèi)傳導障礙加重ＱＲＳ波增寬,出現(xiàn)負性肌力作用誘發(fā)或使原有心衰加重造成低心排血量狀態(tài)進而室速惡化相對禁忌或慎用：心肌缺血、心功能不全室內(nèi)傳導障礙者注意1：靜脈用藥需在嚴密心電血壓監(jiān)測下進行！注意2：對出現(xiàn)竇房或房室傳導阻滯時可予以阿托品、異丙腎上腺素對癥解救。3.異丙腎上腺素作用原理：興奮β1腎上腺素受體，增快心率、增強心肌收縮力，增加心臟傳導系統(tǒng)的傳導速度，縮短竇房結(jié)的不應期。適應癥：高度房室傳導阻滯Ⅱ°Ⅱ型和Ⅲ°AVB時，由于心室率過慢，容易發(fā)生阿-斯綜合征甚至猝死，當病人不具備安置起搏器的條件時，為了防止意外的發(fā)生，短期內(nèi)使用異丙腎上腺素靜脈滴注以提高心室率。

給藥方法：0.5—1mg加在5%葡萄糖注射液250—500ml內(nèi)緩慢靜滴。

注意：

此藥易致出現(xiàn)室性心律失常。應嚴格控制液體滴速，防止發(fā)生嚴重室性心律失常。4.胺碘酮（可達龍）作用原理：可延長心房和心室肌的動作電位時間和有效不應期，抑制傳導，抑制竇房結(jié)的自律性。適應癥：用于室性和室上性早搏和心動過速、陣發(fā)性房撲和房顫、預激綜合征等多種快速性心律失常。給藥方法：靜注負荷量150mg(3～5mg/kg),10min注入,10～15min后可重復，隨后1～1.5mg/min靜滴6ｈ，以后根據(jù)病情逐漸減量至0.5mg/min。24ｈ總量一般不超過1.2ｇ，最大可達2.2ｇ?？诜返馔摵闪?.2ｇ、3次/ｄ、共5～7ｄ，0.2ｇ、2次/ｄ、共5～7ｄ，以后0.2(0.1～0.3)ｇ、1次/ｄ維持，但要注意根據(jù)病情進行個體化治療。

毒副作用：促心律失常反應少。主要副作用為低血壓(往往與注射過快有關)和心動過緩,尤其用于心功能明顯障礙或心臟明顯擴大者,更要注意注射速度,監(jiān)測血壓。此藥含碘量高,長期應用的主要副作用為甲狀腺功能改變,應定期檢查甲狀腺功能。還有日光敏感性皮炎,角膜色素沉著,但不影響視力。5.維拉帕米作用原理：抑制竇房結(jié)自動除極，減慢心率，減慢房室結(jié)前向傳導，擴張周圍血管及冠狀血管。適應癥：用于陣發(fā)性室上性心動過速、房性早搏、房撲、房顫。給藥方法：口服80～120mg、1次/8ｈ，可增加到160mg、1次/8ｈ，最大劑量480mg/ｄ，老年人酌情減量。用于控制房顫和房撲的心室率,減慢竇速。靜注劑量5～10mg/5～10min靜注，如無反應，5min后可重復5mg/5min。用于終止陣發(fā)性室上性心動過速(室上速)和某些特殊類型的室速。

不良反應：

眩暈、惡心、便秘、房室傳導阻滯，個別發(fā)生心室停搏、室顫；靜脈注射時需在心電、血壓監(jiān)護下進行；與地高辛合用時需減小地高辛劑量；出現(xiàn)嚴重心動過緩時可予以靜滴異丙腎、靜脈推注鈣劑。三、做好用藥護理用藥護理之注射部位觀察人體血液正常pH值為7.4，若超出此范圍輸入的藥液無論過酸或過堿，都可干擾血管內(nèi)膜的正常代謝和機能，引起靜脈炎癥?？剐穆墒СＫ幬镏凶钜装l(fā)生靜脈炎的藥物是胺碘酮。注射部位的觀察：

胺碘酮的主要成分為鹽酸胺碘酮，偏酸。對外周血管刺激性大，易損傷血管內(nèi)皮細胞，引發(fā)靜脈血管、局部組織無菌性炎癥。

輕者可引起局部組織發(fā)紅、疼痛，重者靜脈血管條索狀改變伴劇痛，甚至血管周圍皮膚結(jié)節(jié)狀硬結(jié)、局部組織壞死，對患者造成極大的痛苦。血管的選擇:通過外周靜脈泵入胺碘酮時，選擇上肢靜脈，單獨開放一條靜脈通路可以減少靜脈炎的發(fā)生。選擇外周靜脈給藥時，宜選擇管徑粗直、周圍皮膚無紅、腫、熱、痛的上肢靜脈給藥，不宜選擇下肢靜脈給藥。注射部位的觀察：注射部位的觀察：

對使用胺碘酮的患者，嚴格執(zhí)行床前交接班制度，嚴密觀察注射部位周圍皮膚情況。如患者訴注射部位疼痛和灼熱，無論局部皮膚有無腫脹均應更換注射部位，局部給予處理。

有滲出如何處理？予33～50％硫酸鎂濕敷。滲出多者早期用利多卡因+生理鹽水做局部環(huán)狀封閉其他處理藥物不良反應奎尼丁畏食、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉；視聽覺障礙、意識模糊；皮疹、發(fā)熱、血小板減少、溶血性貧血；心臟方面：竇性停搏、房室傳導阻滯、QT間期延長與尖端扭轉(zhuǎn)型室速、暈厥、低血壓普魯卡因胺胃腸道反應較奎尼丁少見，中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應較利多卡因多見；發(fā)熱、粒細胞減少癥；藥物性狼瘡；心臟方面：中毒濃度抑制心肌收縮力，低血壓、傳導阻滯、QT間期延長與多形性室速利多卡因眩暈、感覺異常、意識模糊、譫妄、昏迷；心臟方面：少數(shù)引起竇房結(jié)抑制、室內(nèi)傳導阻滯普羅帕酮眩暈、口內(nèi)金屬味、視力模糊；胃腸道不適；可能加重支氣管痙攣；心臟方面：竇房結(jié)抑制、房室傳導阻滯、加重心力衰竭Β受體阻滯劑加重哮喘與慢性阻塞性肺疾?。婚g歇性跛行、雷諾現(xiàn)象、精神抑郁；糖尿病病人可能引起低血糖、乏力；心臟方面：低血壓、心動過緩、心力衰竭胺碘酮最嚴重的心外毒性為肺纖維化；轉(zhuǎn)氨酶升高，偶致肝硬化；光過敏、角膜色素沉著；甲狀腺功能亢進或減退；胃腸道反應；心臟方面：心動過緩，致心律失常很少發(fā)生，偶有尖端扭轉(zhuǎn)型室速維拉帕米偶有肝毒性，增加地高辛血濃度；心臟方面：已應用β受體阻滯劑或有血流動力學障礙者以引起低血壓、心動過緩、房室傳導阻滯、心搏停滯腺苷面部潮紅、呼吸困難、胸部壓迫感，通常持續(xù)短于1min，可有短暫的竇性停搏、室性期前收縮或短陣室性心動過速

病情觀察我們主要觀察些什么？心律當心電圖或心電示波監(jiān)護中發(fā)現(xiàn)以下任何一種心律失常,應及時與醫(yī)生聯(lián)系,并做好急救處理。頻發(fā)性室性早搏(5次/min以上)或室性早搏呈聯(lián)律出現(xiàn)連續(xù)出現(xiàn)2個及以上多源性室性早搏或反復發(fā)作的短陣室性心動過速；室性早搏落在前一搏動的T波之上（RonT現(xiàn)象)；高度房室傳導阻滯。四、病情的觀察與搶救配合

一定會學會識別致命性心律失常！

心室停搏

P-QRS-T波群消失呈直線，排除導聯(lián)脫落，病人無生命體征心室撲動與顫動無規(guī)則的P-QRS-T波群，呈高低、寬窄絕對不齊的紊亂小波，病人意識喪失持續(xù)性室性心動過速

Ⅲ°AVB竇性停搏或竇性靜止P波消失，規(guī)則、緩慢的