腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者的護(hù)理

腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤患者的護(hù)理第1頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月一、定義二、臨床表現(xiàn)三、輔助檢查及治療四、疾病護(hù)理五、健康指導(dǎo)第2頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月定義嗜鉻細(xì)胞瘤：起源于

、交感神經(jīng)節(jié)或其他部位的嗜鉻組織，這種瘤持續(xù)或間斷地釋放大量兒茶酚胺，引起持續(xù)性或陣發(fā)性高血壓和多個(gè)器官功能及代謝紊亂。腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺嗜鉻細(xì)胞瘤位于腎上腺者占80%～90%，且多為一側(cè)性；發(fā)生于雙側(cè)腎上腺者，約占10%。（用含鉻的液體處理髓質(zhì)細(xì)胞時(shí)，發(fā)現(xiàn)這些細(xì)胞中的顆?？芍?，故稱其為嗜鉻細(xì)胞。）腎上腺髓質(zhì)第3頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第4頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月心血管系統(tǒng)表現(xiàn)大量的兒茶酚胺間歇地進(jìn)入血液循環(huán)，使血管收縮，末梢阻力增加，心率加快，心排出量增加，導(dǎo)致血壓陣發(fā)性爭驟升高。發(fā)作時(shí)可伴有心悸、氣短、胸部壓抑、頭痛、面色蒼白、大量出汗、視力模糊等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腦溢血或肺水腫等高血壓危象。緩解后患者極度疲勞、衰弱，可出現(xiàn)面部等皮膚潮紅。發(fā)作可由體位突然改變，情緒激動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)、咳嗽及大小便等活動(dòng)引發(fā)。發(fā)作頻率及持續(xù)時(shí)間個(gè)體差異較大，并不與腫瘤的大小呈正相關(guān)。臨床表現(xiàn)第5頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月臨床表現(xiàn)

高濃度的腎上腺素作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，尤其是交感神經(jīng)系統(tǒng)而使耗氧量增加，基礎(chǔ)代謝率（BMR）增高可致發(fā)熱、消瘦。肝糖原分解加速及胰島素分泌受抑制而使糖耐量減退，肝糖異生增加，從而導(dǎo)致血糖升高。代謝紊亂基礎(chǔ)代謝率%=(脈率+脈壓差)-111正常范圍：正常值為±10％第6頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月其他表現(xiàn)（1）過多的兒茶酚胺使腸蠕動(dòng)及張力減弱，故可致便秘、腸擴(kuò)張、胃腸壁內(nèi)血管發(fā)生增殖性或閉塞性動(dòng)脈內(nèi)膜炎，致腸壞死、出血或穿孔；（2）病情重而持久者可致腎功能衰退。（3）在大量腎上腺素作用下血細(xì)胞發(fā)生重新分布，使外周血中白細(xì)胞計(jì)數(shù)增多，有時(shí)紅細(xì)胞也可增多。臨床表現(xiàn)第7頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月病例介紹患者，劉XX，男，59歲。主訴：

發(fā)現(xiàn)左側(cè)腎上腺占位并高血壓4年余現(xiàn)病史：患者4年余前因血壓偏高在我院行上腹部CT提示左側(cè)腎上腺腫瘤（嗜鉻細(xì)胞瘤？）；肝右葉多發(fā)膽管結(jié)石；右腎小囊腫、小結(jié)石，曾間斷口服降壓藥物控制血壓（具體不詳），左側(cè)腎上腺占位一直未予治療。平時(shí)偶有頭暈、頭痛，心慌、心悸不適，無發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿。1月前無誘因出現(xiàn)左側(cè)上腹部陣發(fā)性疼痛，疼痛無放射痛，未處理，兩天前行腹部CT提示左側(cè)腎上腺巨大囊實(shí)性富血供腫塊，嗜鉻細(xì)胞瘤首先考慮、右腎小囊腫、右腎小結(jié)石、肝右葉鈣化灶。為進(jìn)一步檢查及治療，今日來我院住院，門診行以“左腎上腺嗜鉻細(xì)胞瘤”收治入院。第8頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月既往：慢性胃炎4年余，未予治療。高血壓病史4余年，血壓控制不詳。否認(rèn)藥物過敏史，否認(rèn)乙肝、結(jié)核病史。2011年5月行食管囊腫射頻消融術(shù)、大腸多發(fā)息肉射頻消融術(shù)。

病例介紹輔助檢查:如血分析、凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)、感染性疾病篩查、胸透、心電圖。完善皮質(zhì)醇測(cè)定、醛固酮和24h尿17-OH、17-KS和VMA在全麻下行左側(cè)腎上腺腫瘤切除術(shù)。體格檢查：P：74次/分BP：145/95mmHg，左腎區(qū)稍有叩擊痛，右腎區(qū)尚可。第9頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查1實(shí)驗(yàn)室檢查(定性診斷)標(biāo)本類型名稱結(jié)果正常值血液0AM皮質(zhì)醇79.2nmmol/l138～690nmmol/l8AM皮質(zhì)醇489.66nmmol/l138～690nmmol/l4PM皮質(zhì)醇135.85nmmol/l

69～345nmmol/l立位醛固酮98.6pmmol/l70～300pmmol/l臥位醛固酮72.4pmmol/l30～160pmmol/l

尿24小時(shí)VMA9.20mg/24h4～7mg/24h17-羥6.5mg/24h5～14mg/24h15.3mg/24h

8.2～17.8mg/24h17-酮

腎上腺素和去甲腎上腺素在代謝過程中最終降解為3-甲氨基4-羥扁桃酸（VMA）。因此實(shí)驗(yàn)室中將測(cè)定尿中VMA做為功能性嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷指標(biāo)。第10頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月輔助檢查（1）腎上腺CT掃描為首選。做CT檢查時(shí)，但是體位改變或注射靜脈造影劑可誘發(fā)高血壓發(fā)作，應(yīng)密切關(guān)注；（2）磁共振顯像（MRI）可顯示腫瘤與周圍組織的解剖關(guān)系及結(jié)構(gòu)特征；（3）B超靈敏度不如CT和MRI，不易發(fā)現(xiàn)較小的腫瘤?？捎米鞒醪胶Y查、定位的手段；（4）同位素131Ⅰ標(biāo)記MIBG掃描

MIBG（間碘芐胍）是去甲腎上腺素的生理類似物，可被攝取和貯存于嗜鉻細(xì)胞瘤內(nèi)，經(jīng)同位素131Ⅰ標(biāo)記后，能顯示瘤體。2影像學(xué)檢查(定位診斷)第11頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法手術(shù)治療：外科腫瘤切除是首選治療。術(shù)前：應(yīng)采用α受體阻滯藥（如：哌唑嗪等）使血壓下降，減輕心臟負(fù)荷；又因血管經(jīng)常處于高度收縮狀態(tài)，丟失了大量血漿，促使機(jī)體處于低血容量狀態(tài)。因此，必須強(qiáng)調(diào)術(shù)前必須補(bǔ)充血容量的不足，并使原來縮減的血管容量擴(kuò)大，以保證手術(shù)的成功。第12頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法術(shù)中：手術(shù)麻醉的一項(xiàng)最為關(guān)鍵性的處理措施；切除嗜鉻細(xì)胞瘤也有一定的危險(xiǎn)性。在接觸腫瘤時(shí)，可出現(xiàn)急驟血壓升高和心律失常。在探查和分離腫瘤時(shí)常出現(xiàn)血壓驟然上升，收縮壓可達(dá)200～280mmHg，甚至更高。一旦切斷腫瘤的周圍血管后，常發(fā)生血壓驟降，甚至測(cè)不到。因此，血壓必須經(jīng)動(dòng)脈插管持續(xù)監(jiān)測(cè)，中心靜脈壓亦必須持續(xù)測(cè)量，以避免血容量下降。第13頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第14頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第15頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月治療方法術(shù)后：在腫瘤切除后，患者血壓很快下降。如術(shù)后仍存在持續(xù)性高血壓，可能是腫瘤未切除干凈或已伴有原發(fā)性高血壓或腎性高血壓。兒茶酚胺在手術(shù)后7～10天即可恢復(fù)正常水平。因此在術(shù)后1周時(shí)要測(cè)定兒茶酚胺或其代謝物以明確腫瘤是否完全切除。藥物治療：大多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤為良性，手術(shù)切除可以得到根治，不能耐受手術(shù)應(yīng)長期用內(nèi)科藥物治療。第16頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病護(hù)理之護(hù)理問題1、焦慮/恐懼與手術(shù)、高血壓及疾病預(yù)后有關(guān)；2、潛在并發(fā)癥

如體液不足，水、電解質(zhì)平衡紊亂；3、有感染的危險(xiǎn)

與手術(shù)切口、引流置管有關(guān)。4、低血容量長期的血管收縮致血容量不足第17頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施術(shù)前心理護(hù)理

由于自身的病理生理特點(diǎn)，腫瘤組織分泌大量的去甲腺上腺素和腎上腺素，使病人經(jīng)常處于精神緊張，煩躁不安，易激動(dòng)的狀態(tài)，再加上對(duì)手術(shù)的恐懼更加容易產(chǎn)生緊張、激動(dòng)等情緒，而導(dǎo)致血壓升高病情加重，甚至誘發(fā)高血壓危象，大大增加了手術(shù)的危險(xiǎn)性，因此必須加強(qiáng)心理護(hù)理。為病人提供安靜、安全、舒適、光線柔和的環(huán)境，保持愉悅的心情；并詳細(xì)講解與疾病有關(guān)的知識(shí)、從而消除顧慮和恐懼心理，以最佳的心態(tài)接受手術(shù)；對(duì)情緒激動(dòng)不能入睡者可給予鎮(zhèn)定藥物治療。之第18頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月疾病護(hù)理

病人因長期代謝紊亂、體質(zhì)虛弱應(yīng)根據(jù)病人不同的身體狀況制定合理的飲食計(jì)劃。指導(dǎo)患者進(jìn)高蛋白、高熱量、高維生素食物，糾正水電解質(zhì)紊亂，增加機(jī)體抵抗力，提高手術(shù)耐受力。同時(shí)中避免一切可能誘發(fā)高血壓危象發(fā)生的因素和不良刺激，如情緒激動(dòng)、過飽、勞累、飲酒、用力排便等，囑咐病人勿觸及腫瘤部位以減少血壓波動(dòng)，三餐不易過飽，要保持大便通暢。術(shù)前生活護(hù)理之第19頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施

密切觀察血壓變化，注意陣發(fā)性或持續(xù)性高血壓、或高血壓和低血壓交替出現(xiàn)，或低血壓休克等病情變化，定時(shí)量血壓并做好記錄；觀察有無頭痛及頭痛的程度、持續(xù)時(shí)間，是否有其他伴隨癥狀。監(jiān)測(cè)病人體重等。充分?jǐn)U充血容量；積極控制好血壓，口服α受體阻滯劑如哌唑嗪等。術(shù)前常規(guī)護(hù)理之第20頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月護(hù)理措施術(shù)后護(hù)理（1）常規(guī)護(hù)理

體位：全麻未清醒時(shí)，去枕平臥頭偏向一側(cè)，清醒后可鼓勵(lì)患者適當(dāng)?shù)姆砑盎顒?dòng)。

飲食指導(dǎo)：無腹脹、腸鳴音好，有肛門排氣后即可指導(dǎo)逐步流質(zhì)、半流質(zhì)、普食。（2）嚴(yán)密觀察血壓切除腫瘤后，由于血漿兒茶酚胺相對(duì)不足，血管因張力減低而容積增大，血容量相對(duì)不足，易出現(xiàn)低血壓、心動(dòng)過速等休克癥狀。（3）預(yù)防出血術(shù)后24小時(shí)內(nèi)要觀察傷口處有無滲血，尤其要觀察注意腹膜后引流液的顏色和量。（4）引流管的護(hù)理保持引流管通暢，翻身時(shí)勿牽拉、折疊引流管，觀察引流液的量、色、質(zhì)，引流袋每日更換。之第21頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月第22頁，課件共23頁，創(chuàng)作于2023年2月（5）預(yù)防感染：包括肺部、切口感染和泌尿系感染。應(yīng)鼓勵(lì)患者咳嗽、翻身、叩背，并及時(shí)給予霧化吸入和應(yīng)用抗生素。在留置尿管期間，給予患者尿道口護(hù)理，保持尿道口清潔；（6）預(yù)防腎上腺危象的發(fā)生：應(yīng)準(zhǔn)時(shí)、準(zhǔn)量給予糖皮質(zhì)激素，并且觀察患者神志變化，有無惡心、嘔吐、肌無力、大汗和心慌等癥狀。