直腸脫垂診療常規(guī)

直腸脫垂一、概述直腸脫垂是指肛管、直腸黏膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位脫出肛門(mén)外的一種慢性疾患，中醫(yī)稱之為脫肛或截腸癥。我國(guó)是記述直腸脫垂最早的國(guó)家五十二病方》中記載的人州出”即是脫肛諸病源候論》中記載脫肛者，肛門(mén)脫出也在神農(nóng)本草經(jīng)》中正式將本病命名為脫肛各種年齡均可發(fā)病，但多見(jiàn)于小兒、老人、經(jīng)產(chǎn)婦。根據(jù)我國(guó)資料統(tǒng)計(jì)：直腸脫垂占肛門(mén)直腸疾病的，居肛門(mén)直腸疾病的第六位，男性多于女性。但國(guó)外ｓ及ｎ報(bào)道，直腸脫垂女性多于男性。兒童發(fā)生直腸脫垂在５歲以前經(jīng)保守治療，部分可以自愈，成人直腸脫垂一旦發(fā)生，會(huì)逐漸加重，長(zhǎng)期直腸脫垂可導(dǎo)致陰部神經(jīng)損傷，發(fā)生大便失禁。二、病因與病理１．病因）解剖學(xué)上某些人直腸前方的陷凹較正常人低，當(dāng)腹壓增高時(shí)易發(fā)生直腸脫垂小兒骶尾骨彎曲度淺并且直腸的支持力薄弱，在長(zhǎng)期不良排便習(xí)慣情況下長(zhǎng)期腹壓增大，形成直腸脫垂。此外，小兒時(shí)期骨盆內(nèi)支持組織發(fā)育不全對(duì)直腸支持不力，直腸前陷凹或兩側(cè)陷凹過(guò)低，當(dāng)腹壓增加時(shí)腸袢下移直接壓迫直腸前壁，使直腸向下移位而發(fā)生直腸脫垂。）體質(zhì)虛衰、年老體弱，久病體虛，或營(yíng)養(yǎng)不良，以及婦女多次分娩，都可致使盆底肌群和肛門(mén)括約肌功能減弱松弛乏力，盆底筋膜萎縮或先天發(fā)育不全，使直腸周?chē)С至ο陆?，引發(fā)直腸脫垂。）神經(jīng)肌肉受損或神經(jīng)性疾病或神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)障礙、外傷、手術(shù)損傷或其他病變侵犯腰骶神經(jīng)，可導(dǎo)致肛門(mén)括約肌麻痹松弛，直腸肛管向下移位，造成直腸脫垂。肛門(mén)直腸部手術(shù)損傷過(guò)大也可導(dǎo)致直腸黏膜脫垂。）長(zhǎng)期腹壓增高，如便秘、不良排便習(xí)慣、久蹲及某些呼吸、消化及泌尿生殖系統(tǒng)疾病如慢性咳嗽、氣喘、前列腺肥大和泌尿系統(tǒng)結(jié)石所致排尿困難等都可經(jīng)常使腹內(nèi)壓持續(xù)升高日久可造成直腸脫垂。）脫出性疾患誘發(fā)。因內(nèi)痔、直腸息肉經(jīng)常脫出，向下?tīng)坷蹦c黏膜，使黏膜層與肌層分離，也可引起直腸黏膜脫垂。２．病理關(guān)于直腸脫垂的發(fā)病機(jī)制，目前在醫(yī)學(xué)界主要有兩種學(xué)說(shuō)，即滑動(dòng)性疝學(xué)說(shuō)和腸套疊學(xué)說(shuō)。其一，滑動(dòng)性疝學(xué)說(shuō)認(rèn)為在直腸前方與鄰近臟器所形成的凹陷過(guò)深直腸膀胱凹陷或直腸子宮凹陷，當(dāng)腹內(nèi)壓增大時(shí)，直腸前壁承受不了這種壓力，就會(huì)向直腸壺腹部?jī)?nèi)陷，長(zhǎng)期如此，直腸就會(huì)向肛門(mén)外脫出，形成脫肛。其二，腸套疊學(xué)說(shuō)認(rèn)為直腸脫垂是因?yàn)橹蹦c與乙狀結(jié)腸之間的固定處，由于某種原因受了損傷，在腹內(nèi)壓持續(xù)增加時(shí)，上部直腸與部分乙狀結(jié)腸就會(huì)從這個(gè)固定處向下部直腸壺腹套疊，直到脫出肛門(mén)之外而形成脫肛。臨床上有滑動(dòng)疝學(xué)說(shuō)和直腸套疊學(xué)說(shuō)，兩種病理改變的共同特點(diǎn)為肛提肌分離，道格拉斯窩深陷，骶直分離，乙狀結(jié)腸冗長(zhǎng)及肛門(mén)括約肌松弛。直腸脫垂多因營(yíng)養(yǎng)不良，直腸炎癥等因素，致使直腸黏膜與肌層之間結(jié)締組織纖維發(fā)生斷裂、分離引起黏膜脫出，并經(jīng)常脫出肛外，受外界刺激而發(fā)炎、水腫、糜爛、血行障礙，神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)不良，以致發(fā)生退行性改變。主要是由以下病理改變?cè)斐桑号璧准∷沙?、直腸滑脫、盆底腹膜滑移疝形成、盆底直腸入口徑擴(kuò)大及肛門(mén)括約肌松弛。三、分類(lèi)年國(guó)家中醫(yī)藥管理局制定了全國(guó)統(tǒng)一的直腸脫垂診斷標(biāo)準(zhǔn)。分不完全性脫垂、完全性脫垂和重度脫垂３種：）不完全直腸脫垂。也稱為Ⅰ度直腸脫垂，多見(jiàn)于排便或努掙時(shí)，直腸黏膜脫出，色淡紅，長(zhǎng)度小于，質(zhì)軟，不出血，便后能自行回納，肛門(mén)功能良好者。）完全性直腸脫垂。也稱為Ⅱ度直腸脫垂，排便或腹壓增加時(shí)，直腸全層脫出，色紅，長(zhǎng)度在，圓錐形，質(zhì)軟，表面為環(huán)狀有層次的黏膜皺襞，便后需手法復(fù)位，肛門(mén)括約肌功能可下降見(jiàn)彩圖。）重度直腸脫垂。也稱為Ⅲ度直腸脫垂，排便或腹壓增加時(shí)，直腸全層或部分乙狀結(jié)腸脫出，長(zhǎng)度大于，圓柱形，表面有較淺的環(huán)狀皺襞，觸之很厚，需手法復(fù)位，肛門(mén)松弛，括約肌功能明顯下降見(jiàn)彩圖。四、臨床表現(xiàn)直腸脫垂發(fā)病緩慢，初期全身局部常無(wú)明顯不適，隨著病情的發(fā)展，可出現(xiàn)以下的癥狀：）直腸脫出。在臨床上是直腸脫垂的最典型癥狀。一般地說(shuō)，在發(fā)病初期排便時(shí)，肛門(mén)內(nèi)有直腸黏膜脫出，排便后可自行回納，偶有出血及分泌物較多的癥狀。隨著病情的發(fā)展和日久失治，身體抵抗力下降脫出腸襞增多變粗甚至咳嗽、走路、用力、下蹲時(shí)也會(huì)脫出，不易復(fù)位須用手托回或臥床休息方能復(fù)位，而且黏液分泌物增多也可出現(xiàn)黏膜糜爛和出血。隨著病情的發(fā)展、脫出物還納情況，與大小有關(guān)，如較大，還納較難，反之容易；如嚴(yán)重不能還納者，可出現(xiàn)嵌頓。此時(shí)表明直腸脫垂已不是輕度的黏膜脫垂。）排便異常?？捎斜忝?、腹瀉、里急后重或大便失禁等，其中便秘最多見(jiàn)。而直腸黏膜內(nèi)脫垂常有一定程度的排便困難、排便不盡感。）出血。一般無(wú)出血癥狀，偶爾大便干燥、衣褲摩擦刺激，腸黏膜發(fā)生充血、水腫、糜爛，大便時(shí)有滴血、糞便帶血或手紙擦血，但出血量均較少。）墜脹。除直腸脫垂伴有發(fā)炎、腹瀉有墜脹感外，全層脫垂者，由于直腸與乙狀結(jié)腸套疊壓迫肛門(mén)部影響血液淋巴回流，產(chǎn)生墜脹或里急后重。）肛門(mén)潮濕。因黏液分泌增多，糞便污染和反復(fù)清洗，會(huì)陰皮膚常發(fā)生炎癥，甚至潰爛、感染。分泌物較多，可繼發(fā)肛門(mén)部皮膚病變，引起肛門(mén)瘙癢。）局部癥狀。由于直腸黏膜長(zhǎng)期受到異物刺激，使直腸黏膜充血水腫，嚴(yán)重時(shí)表面潰瘍，出現(xiàn)黏液分泌物多。此外，尚有腰骶部酸痛，尿頻和大便次數(shù)增多，甚至發(fā)生嵌頓，但比較少見(jiàn)。五、診斷要點(diǎn)依據(jù)患者的主訴及患者用力排便時(shí)可出現(xiàn)直腸黏膜或直腸全層脫出的體征，則易診斷。１．臨床表現(xiàn)直腸脫垂可以是獨(dú)立疾病，也可與其他盆底異常合并存在見(jiàn)彩圖。臨床表現(xiàn)取決于脫垂的類(lèi)型和程度。２．體征肛門(mén)部視診可見(jiàn)肛周皮膚潮濕、色素沉著。直腸指診肛門(mén)口及肛門(mén)括約肌松弛，收縮無(wú)力?？捎|及脫垂腸段，特別是站立位或用力排便時(shí)觸摸。直腸內(nèi)脫垂檢查時(shí)可觸及直腸黏膜下松弛的黏膜堵塞腸腔，肛門(mén)鏡下見(jiàn)直腸末端黏膜堆積腸腔內(nèi)由于黏膜的堆積，看不清腸腔。外脫出的直腸脫垂主要依據(jù)脫出的大小、形狀即可作出診斷。３．輔助檢查）排糞造影?？蓜?dòng)態(tài)觀察排便狀態(tài)肛直角的變化，直腸脫出肛門(mén)外的順序及高度，觀察有無(wú)異常會(huì)陰下降、盆底疝等，必要時(shí)可聯(lián)合膀胱、陰道和腹腔造影，明確盆底解剖異常。）鋇灌腸?？捎^察結(jié)腸走向，評(píng)估結(jié)腸蠕動(dòng)情況，這對(duì)術(shù)前合并便秘患者尤其重要。此外還可排除其他結(jié)腸疾病。）肛管直腸壓力測(cè)定。無(wú)論是直腸黏膜脫垂還是直腸全層脫垂，肛管靜息壓均下降，肛管最大收縮壓可正?；蛳陆?，直腸肛門(mén)抑制反射可減弱甚至消失，直腸最大耐受量明顯下降。作為術(shù)前肛門(mén)功能評(píng)估，對(duì)于合并大便失禁的患者尤其重要。）盆底肌電圖及會(huì)陰神經(jīng)潛伏期測(cè)定。術(shù)前測(cè)定盆底肌電圖可見(jiàn)肛管外括約肌和恥骨直腸肌肌電活動(dòng)減弱，會(huì)陰神經(jīng)潛伏期若明顯延長(zhǎng)，提示存在陰部神經(jīng)損傷。）結(jié)腸傳輸試驗(yàn)。合并便秘的患者結(jié)腸傳輸試驗(yàn)可以了解結(jié)腸傳輸功能。以往直腸脫垂術(shù)后便秘原因不明，可能是因?yàn)榛颊吆喜⒔Y(jié)腸傳輸功能明確結(jié)腸傳輸時(shí)間明顯延長(zhǎng)，可考慮同時(shí)行結(jié)腸次全切除術(shù)。）結(jié)腸鏡。觀察脫垂結(jié)腸是否合并炎癥性改變及排除結(jié)腸腫瘤，必要時(shí)取黏膜行組織學(xué)檢查。六、鑒別診斷１．環(huán)狀內(nèi)痔鑒別較為容易，首先病史不同，表現(xiàn)不同，環(huán)狀內(nèi)痔脫出時(shí)可見(jiàn)到肥大的痔塊，呈梅花狀，易出血，表面暗紫，痔塊之間出現(xiàn)凹陷的正常黏膜，指診括約肌收縮有力；直腸脫垂表現(xiàn)為直腸脫垂呈寶塔狀或球形，黏膜平滑光亮，色淡紅，括約肌松弛無(wú)力。２．直腸黏膜內(nèi)脫垂在國(guó)內(nèi)的許多參考書(shū)中，將直腸黏膜內(nèi)脫垂規(guī)定為直腸脫垂的一種類(lèi)型，有的書(shū)籍將其稱為不完全的直腸脫垂。ｆ在肛管直腸外科學(xué)基礎(chǔ)》一書(shū)中認(rèn)為直腸脫垂僅指直腸全層脫垂，而單純的直腸黏膜脫垂為與痔相關(guān)的疾病。在臨床上直腸黏膜脫垂的患者不具有直腸脫垂的常見(jiàn)幾種病理解剖的特征，而且在處理上也不同。在臨床上鑒別黏膜內(nèi)脫垂與直腸脫垂可用捫診法和雙合診法。捫診法是用手掌壓住脫垂腸段的頂端，稍加壓做復(fù)位動(dòng)作，囑患者咳嗽，如果有沖擊感者為直腸脫垂，沒(méi)有者為直腸黏膜脫垂；雙合診法是將示指插入脫垂腸腔，拇指在腸腔外作對(duì)指，摸到堅(jiān)硬有彈性雙層腸壁為直腸脫垂，否則為黏膜脫垂。另外黏膜脫垂很少超過(guò)，而直腸脫垂可以超過(guò)。七、治療原則直腸脫垂的治療方法很多，應(yīng)根據(jù)直腸脫垂不同的類(lèi)型而選用不同的治療方法。一般地說(shuō)，小兒直腸脫垂有自愈傾向，應(yīng)以保守療法為主。糾正造成脫垂的原發(fā)因素和局部處理并舉如因腹瀉、便秘、百日咳、痢疾等疾病引起的脫垂，治愈原發(fā)疾病后脫垂即可自愈。由于小兒處于生長(zhǎng)發(fā)育階段要注意改善營(yíng)養(yǎng)生活規(guī)律化，培養(yǎng)定時(shí)排便的好習(xí)慣局部用吊帶將紗布?jí)|固定在肛門(mén)兩側(cè)，阻止肛門(mén)下移，配合一些針灸和藥物治療，隨著身體發(fā)育和強(qiáng)健，直腸脫垂的現(xiàn)象可以逐漸消失和好轉(zhuǎn)。如不能治愈，可進(jìn)行注射療法。成人直腸脫垂應(yīng)以注射療法為主，并配合其他療法加強(qiáng)肛門(mén)括約肌功能。對(duì)完全性直腸脫垂可選用注射法或手術(shù)治療，或兩法皆用。一）保守治療）提肛運(yùn)動(dòng)。每日３次，練習(xí)提肛運(yùn)動(dòng)，即下蹲—站立—下蹲，每次連續(xù)作次。下蹲時(shí)肛門(mén)放松，站立時(shí)用力收縮肛門(mén)，以增強(qiáng)盆腔肌肉筋膜對(duì)直腸的支持和固定作用，并能最大限度改善括約肌功能。如堅(jiān)持３個(gè)月會(huì)有很大改善。）中藥治療。內(nèi)治法：即以內(nèi)服中藥辨證施治的方法。常用方劑有補(bǔ)中益氣湯、十全大補(bǔ)丸、金匱腎氣丸等。如兼清熱，給予除濕清熱；如有虛寒，給予溫中散寒。以及針刺法、穴位注射法。二）注射療法多年來(lái)，肛腸學(xué)者在治療直腸脫垂方面不斷探索并推出新的藥物及新的注射技術(shù)注射療法已成為我國(guó)治療直腸脫垂的主要手段，效果也日益顯著。廣泛應(yīng)用的藥物有明礬注射液魚(yú)肝油酸鈉、收脫注射液、消痔靈注射液等，以上均為硬化劑或壞死劑。注射方法主要有直腸黏膜下點(diǎn)狀注射、柱狀注射、直腸周?chē)g隙注射等。）黏膜下點(diǎn)狀注射法。即將直腸拖出肛門(mén)外，于黏膜下注射。）黏膜下柱狀注射法。在手指深入腸腔的導(dǎo)引下，鉗夾直腸黏膜層呈串珠樣柱狀注射，３～４條。）直腸周?chē)⑸浞?。此法最為常用，?jīng)手指在直腸內(nèi)導(dǎo)引，用細(xì)長(zhǎng)針，刺入直腸周?chē)鷮⑺幬锍噬刃尉徛鶆蜃⑷胍裕裹c(diǎn)位及直腸后位為主，針頭進(jìn)至ｍ處，邊注藥邊退針，注射量依病情酌定，總量。三）手術(shù)治療手術(shù)治療是治療直腸脫垂的重要方法。直腸脫垂手術(shù)治療的目的是糾正直腸脫垂，避免肛門(mén)失禁和便秘盡量減少手術(shù)并發(fā)癥。手術(shù)治療主要針對(duì)以下幾點(diǎn)綜合處理：縮小肛門(mén)、消除異常道格拉斯窩、重建盆底、切除冗長(zhǎng)的結(jié)吻和直腸懸吊或固定等。常用的手術(shù)治療分為經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)會(huì)陰手術(shù)，既往還有經(jīng)腹會(huì)陰手術(shù)和經(jīng)骶手術(shù)，目前已很少使用。成人Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂應(yīng)以手術(shù)治療為主。手術(shù)途徑有經(jīng)腹、經(jīng)會(huì)陰、經(jīng)骶三種，其中經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜支持固定術(shù)的手術(shù)是中西醫(yī)結(jié)合治療直腸脫垂的手術(shù)方式，還包括直腸周?chē)天`注射和肛門(mén)環(huán)縮術(shù)。經(jīng)多年臨床觀察實(shí)踐對(duì)多數(shù)、度及少數(shù)Ⅲ度直腸脫垂有較理想的療效。治療重點(diǎn)在于縮小和固定直腸上端入口徑；縮窄已膨大的直腸壺腹；支持固定盆腔底部滑脫的直腸壁；縮小已松弛的肛門(mén)口徑。具體手術(shù)方法不在此詳細(xì)介紹。１．經(jīng)會(huì)陰手術(shù)療法）經(jīng)會(huì)陰直腸黏膜支持固定術(shù)。常用有以下三種方法：①直腸脫出縫合法；②單純直腸內(nèi)柱狀縫合法③在直腸還納狀態(tài)下，間斷直腸全層柱狀結(jié)扎縫合及直腸周?chē)不瘎┳⑸浜透亻T(mén)緊縮術(shù)是臨床實(shí)踐證明的療效高而穩(wěn)