萬(wàn)古霉素在成年病人中的治療監(jiān)測(cè)

萬(wàn)古霉素在成年病人中的治療監(jiān)測(cè)美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師協(xié)會(huì)，美國(guó)感染病協(xié)會(huì)，傳染病藥師協(xié)會(huì)MichaelRyba，BenLomaestr，JohnC.Rotschafe，RobertMoelleringJr，WlamCig，Mrneltr，JsephR.Dalovisio，adDnadP.LevineAmJHealth-SystParm.2009年;6682-8是物素起的感染，在臨床使用近5年。在美國(guó)，萬(wàn)古霉素是應(yīng)用最廣泛的幾種抗菌藥物之一，主要[用于治療革蘭氏陽(yáng)性菌引起的嚴(yán)重感染，包括耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA1]萬(wàn)[包液應(yīng)括.耳毒性進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)早期萬(wàn)古霉素制劑中的雜質(zhì)是造成上述不良反應(yīng)的主要原因[–4].毒4]性反應(yīng)較少導(dǎo)致萬(wàn)古霉素的臨床使用有所減少[–然而，二十世紀(jì)8年代初以來(lái)，M4]感染發(fā)病率穩(wěn)步上升，使萬(wàn)古霉素再次成為治療這些致病菌所致感染的主要藥物.多以來(lái)了的學(xué)的測(cè)非使萬(wàn)霉制認(rèn)劑但提是監(jiān)測(cè)萬(wàn)古霉素血藥濃度并調(diào)整給藥劑量的臨床意義尚存爭(zhēng)議[5盾主要表現(xiàn)在萬(wàn)古霉素血。近期研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)用量（1g/hr5mg/kg/12hr萬(wàn)古霉素的耳腎毒性很低，除非病人同時(shí)使用已知腎毒性藥物或者大劑量用藥[10將對(duì)萬(wàn)古霉素血藥行議。程這是一份由美國(guó)醫(yī)院藥師學(xué)會(huì)(AS感染病協(xié)會(huì)(IDSA)病藥師協(xié)會(huì)(SIDP)的編會(huì)成員對(duì)參考文獻(xiàn)進(jìn)行瀏覽，隨后ASHPDSAS進(jìn)一步評(píng)審編寫委員會(huì)確定具體課題和建議，經(jīng)過(guò)認(rèn)真的討論和審議形成定稿，定稿代表了編寫委員會(huì)多數(shù)成員的意見.通過(guò)PuMd:性性.是1958年到2008年之間所有英文文獻(xiàn)。根據(jù)加拿大醫(yī)分表1[1]表2.南局絕大數(shù)研性涉的古霉素測(cè).概述：萬(wàn)古霉素藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特性利用先進(jìn)的藥代動(dòng)如Baysin法和非室模型）推導(dǎo)物代謝動(dòng)力學(xué)型模型和三室模型。腎功能正常的病人α分布相歷時(shí)30分鐘到1β消除相半衰期為2。6小時(shí)至12小時(shí).表觀分布容積為0.4～1L/kg[14-18]萬(wàn)古霉素的血漿蛋白結(jié)合率不同報(bào)道差異很大通常報(bào)道值為50%～55%[90]萬(wàn)古霉素2。。，據(jù)報(bào)道不濃為0到4mg/L左古度21]范圍為6.4到11.1mg/L[皮21]數(shù)0.1m圍0.104m/度高中數(shù)0m;圍0.4～0.4g度，1]糖尿病人低于非糖尿病人[2。對(duì)健康志愿者和病人的研究發(fā)現(xiàn)，1]是同期血藥的5至41％56，22，23]。嚴(yán)重創(chuàng)傷病人，呼吸道粘膜上皮內(nèi)層粘液（EptellliigfluidELF中藥物濃度變化很大，同期血藥濃度與ELF藥物濃度的比值24為61[23]。24萬(wàn)古霉素在成年病人中的治療監(jiān)測(cè)（二）小結(jié)和建議上述研究表明，使用萬(wàn)古霉素治療金黃色葡萄球菌時(shí)，如果谷濃度＜10mg/L，可誘導(dǎo)出具有VISA樣時(shí)在10m（證據(jù)水平=II=B.）理想C如前所述，在確定一個(gè)相對(duì)固定的給藥劑量后，致病菌株萬(wàn)古霉素MIC值是影響治療有效率的一個(gè)重要參數(shù)。萬(wàn)古霉素MIC值最好從臨床微生物室獲得。目前，一些臨床微生物室測(cè)定萬(wàn)古霉素MIC值的能力可能是有限的，這取決于其采用的實(shí)驗(yàn)方法（紙片擴(kuò)散法或自動(dòng)微量稀釋法）。在某些情況下，進(jìn)一步通過(guò)Etest法可以測(cè)定MIC值。如前所述萬(wàn)古霉素AUC/MIC值≥400是保證治療效果()的預(yù)測(cè)性指標(biāo)對(duì)于腎功能正CLcr≥100ml/min達(dá)到平均體（80公斤的病人給予標(biāo)準(zhǔn)劑（例如1g/12h）后24小時(shí)C為250mg·hr/L左右。除非致病菌萬(wàn)古霉素MIC≤0.5mg/L，標(biāo)準(zhǔn)給藥方案難以達(dá)到AUC/MIC≥400的目標(biāo)。對(duì)于MIC為1mg/L的致病菌，為了達(dá)到目標(biāo)AUC/MIC值，萬(wàn)古霉素谷濃度必須超過(guò)15mg/L利用Jeffres等人42推導(dǎo)的萬(wàn)古霉素藥動(dòng)學(xué)參數(shù)hr和Murra61研究了萬(wàn)古霉素治療MRSA肺炎病人時(shí)藥效學(xué)參數(shù)作者通過(guò)MonteCarlo法模擬萬(wàn)古霉素體內(nèi)過(guò)程，如果金黃色葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素的MIC為0.5mg/L，100％的病人的AUC/MIC≥400，但如果MIC是2mg/L達(dá)到上述值的可能性為0％使用類似的藥動(dòng)學(xué)單室模型和MonteCarlo法結(jié)合金黃色葡萄球菌MIC值delMarFernándezdeGattaGarcia等人71報(bào)告如果MIC為1mg/L，為了使病人AUC/MIC超過(guò)400的可能性達(dá)到90%為3～4克對(duì)于VISA株，萬(wàn)古霉素每日劑量≥5g時(shí)AUC/MIC達(dá)到目標(biāo)值的可能性才比較大對(duì)于敏感金黃色葡萄球菌，需要每日常規(guī)劑量≥40mg/kg。使用大劑量萬(wàn)古霉素時(shí)，應(yīng)仔細(xì)監(jiān)測(cè)臨床療效指標(biāo)和和藥物毒性。使用諾模圖是另一種調(diào)整劑量的方法，然而，大多數(shù)已出版的、在臨床使用的諾模圖準(zhǔn)確性差，并且大多數(shù)都沒有被批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床72。另外，還沒有已出版的諾模圖適用于萬(wàn)古霉素谷濃度為15～20mg/L時(shí)的劑量調(diào)整。為了使萬(wàn)古霉素谷濃度盡快達(dá)到目標(biāo)濃度，建議給予危重病人負(fù)荷劑量。在一個(gè)小樣本的金黃色葡萄球菌引起的嚴(yán)重感染的研究中萬(wàn)古霉素負(fù)荷劑量為25mg/kg給藥速度為500mg/hr，此給藥方法被證實(shí)是安全的且不出現(xiàn)中毒的峰濃度73雖然這種給藥方法尚待大樣本隨機(jī)臨床研究驗(yàn)證，但是仍然建議治療MRSA嚴(yán)重感染時(shí)給予病人萬(wàn)古霉素負(fù)荷劑量63，74。小結(jié)和建議治療金黃色葡萄球菌引起的復(fù)雜感染時(shí)性肺炎，為了增加感染灶內(nèi)藥物濃度，提高達(dá)到理想萬(wàn)古霉素血藥濃度的可能性，增進(jìn)治療效果，在15～L菌MIC≤1mg/L度維持在上述范圍內(nèi)，大多數(shù)病人的AUC/MIC≥400。（證據(jù)水平=III，建議等級(jí)=B）治療嚴(yán)重感染時(shí)為了盡快達(dá)到目標(biāo)濃度建議給予病人25～30mg/k（根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算）的負(fù)荷劑量。（證據(jù)級(jí)別=III，建議等=B）如果腎功能正（CLcr=70～100mL/min的病人給予常規(guī)劑量萬(wàn)古霉素致病菌MIC≥2mg/L時(shí)，AUC/MIC≥400的目標(biāo)難以達(dá)到，此時(shí)應(yīng)該考慮使用其它藥物進(jìn)行療。致病菌MIC≤1mg/L的給藥劑量是15～20mg/kg/次（根據(jù)實(shí)際體重計(jì)算），每8～12小時(shí)給藥一次。應(yīng)當(dāng)指出的是，目前可用的諾模圖與當(dāng)前推薦的目標(biāo)血藥濃度不匹配建議根據(jù)病人個(gè)體情況制定給藥方案，測(cè)定血藥濃度。當(dāng)單次劑量超過(guò)1（即1.5或2）時(shí)，輸液時(shí)間應(yīng)延長(zhǎng)到1.5～2小時(shí)。（證據(jù)水平=Ⅲ，建議等級(jí)=Ｂ）萬(wàn)古霉素的毒性萬(wàn)古霉素最初被稱為密西西比泥”，因?yàn)槠湓缙谥苿┦呛稚?，其純度?0％左右。雜質(zhì)被認(rèn)為與不良反應(yīng)的發(fā)生相關(guān)7，75，76。在20世紀(jì)60年代，其純度提高到75％，在1985年，ELILILY公司的萬(wàn)古霉素產(chǎn)品純度提高到92～95％7。同時(shí)，其嚴(yán)重不良反應(yīng)發(fā)生的報(bào)告也減少了。炎7。紅人綜合征可能種較大劑量輸注入過(guò)快時(shí)（在少于30分鐘內(nèi)輸入多于500mg的劑量）7，77，78。為了盡量減少輸液至12到1.5～2小時(shí)。萬(wàn)古霉素不太常見的不良反應(yīng)，如中性粒細(xì)胞減少癥，似乎也與血藥濃度無(wú)關(guān)79，80。以前，萬(wàn)古霉素一直被認(rèn)為是有耳毒性和腎毒性的藥物。這可能與過(guò)高的血藥濃度有關(guān)，并且有人認(rèn)為，通過(guò)血藥濃度監(jiān)測(cè)這項(xiàng)干預(yù)措施可以減少毒性反應(yīng)的發(fā)生。腎毒性的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制和定義回顧1956年至1986年期間的文獻(xiàn)，57例腎毒性病例確定與萬(wàn)古霉素相關(guān)超過(guò)50％的病例出現(xiàn)在萬(wàn)古霉素開始上市的6年內(nèi)，其間藥品制劑的純度較差75。腎毒性的發(fā)病率，萬(wàn)古霉素單藥治療時(shí)是0％—17％，與氨基糖苷類藥物同時(shí)使用時(shí)是7％—35％81-8。Cantu等人8了1993年以來(lái)的可用文獻(xiàn)，確定了167例與萬(wàn)古霉素相關(guān)的腎毒性病例。但是，令人驚奇的是當(dāng)藥物單獨(dú)使用時(shí)竟然無(wú)法確定哪些病例中萬(wàn)古霉素與腎毒性直接相關(guān)研究人員推算霉素單藥治療時(shí)腎毒性的發(fā)生率是5%～7％左右。沒有證據(jù)支持將萬(wàn)古霉素血藥濃度控制在一個(gè)特定范另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)老年人療程過(guò)高30～65mg/L）是萬(wàn)古霉素引起腎毒性的危險(xiǎn)因素81。雖然萬(wàn)古霉素致腎毒性的標(biāo)準(zhǔn)是多樣的但大致可總結(jié)為連續(xù)每天監(jiān)測(cè)血肌酐濃度血肌酐值較基礎(chǔ)值升高0.5mg/dL或50％以上，或者CLcr計(jì)算值減少50％以上，并且腎功能損害不能用其他原因解釋10，12，53，86-88。萬(wàn)古霉素腎毒性的確切發(fā)病機(jī)制和發(fā)病率，已經(jīng)進(jìn)行了動(dòng)物和人類研究。近端腎小管上皮細(xì)胞存在著濾過(guò)和能量依賴型的物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制使得腎臟對(duì)毒物的損傷比較敏感89近端腎小管上皮細(xì)胞接觸萬(wàn)古霉素后發(fā)生細(xì)胞增殖。萬(wàn)古霉素促進(jìn)氧化磷酸化反應(yīng)，增加氧耗并需要ATP濃度維持在較高水平89制是抗氧化劑抑制了氧自由基產(chǎn)生90（或氨基糖苷類的腎毒性不僅限于近端腎小管，也可能累及腎單位的髓質(zhì)部位（髓袢和收集管壞和近端腎小管壞死被認(rèn)為是由氧化性應(yīng)激反應(yīng)引起的92。在人體中，常規(guī)劑量萬(wàn)古霉素單藥治療時(shí)，藥物引起的腎毒性是不常見的，并且通常是可逆的，與其它被認(rèn)為沒有腎毒性的抗菌藥物相比，萬(wàn)古霉素腎毒性只是略高一些11，83，93-9。在大鼠的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中研究者研究了多種劑量水平的萬(wàn)古霉素對(duì)大鼠腎臟的影響單一給藥時(shí)萬(wàn)古霉素對(duì)大鼠沒有明顯的腎損傷97，98。大鼠的腎功能損害發(fā)生于以下情況：聯(lián)合使用氨基糖甙9類時(shí)，7-99或者使用高劑量的萬(wàn)古霉（350mg/kg每天兩次續(xù)4天時(shí)98Wood等人1009查了大鼠體內(nèi)萬(wàn)古霉素對(duì)妥布霉素誘導(dǎo)腎毒性的影響，發(fā)現(xiàn)同時(shí)使用氨基糖苷類和萬(wàn)古霉素療時(shí)，與動(dòng)物單獨(dú)給予妥布霉素相比，腎毒性發(fā)生更早且更嚴(yán)重。接受聯(lián)合用藥的大鼠腎小管壞死的組織學(xué)證據(jù)出現(xiàn)更早并且壞死細(xì)胞百分比更高事實(shí)上動(dòng)物單獨(dú)使用萬(wàn)古霉素時(shí)缺乏腎毒性證據(jù)動(dòng)物同時(shí)使用萬(wàn)古霉素和妥布霉素時(shí)增加事實(shí)上，與單獨(dú)接受妥布霉素的動(dòng)物相比.接受兩種藥物的動(dòng)物腎臟妥布霉素濃度比較低。當(dāng)同時(shí)給予萬(wàn)鼠尿和結(jié)晶尿的增加可能會(huì)提示毒性的發(fā)生101-10。然而，這些指標(biāo)是非常敏感的，可能是快速給藥相關(guān)的短暫性低血壓造成的結(jié)果而非毒性8。在人類，五天的萬(wàn)古霉素治療對(duì)酶尿Enzymuria）的影響是非常低的105。人類同時(shí)使用萬(wàn)古霉素和氨基糖苷類時(shí)腎功能損害的情況，不同報(bào)道之間存在矛盾，有一些報(bào)告指出聯(lián)合使用會(huì)增加氨基糖苷類誘導(dǎo)的腎毒性11，76，81，83，91，94，10，107有影響81，83，85，86，96，108-111。Rybak等人10發(fā)現(xiàn)，同時(shí)給予萬(wàn)古霉素和氨基糖苷類的病人比那些僅給予萬(wàn)古霉素的病人出現(xiàn)腎毒性的可能性高6.7倍。萬(wàn)古霉素給藥超過(guò)21天會(huì)增加腎毒性發(fā)生幾率P=0.007）。通過(guò)對(duì)1489例接受個(gè)體化劑量藥物治療的病人的研究，Bertino等人107發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素是氨基糖苷類所致腎毒性的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素然而在本研究中使用多變量模型進(jìn)行評(píng)估時(shí)，萬(wàn)古霉素的使用與腎毒性的增加不相關(guān)。大多數(shù)有效的數(shù)據(jù)表明，氨基糖苷類聯(lián)合使用萬(wàn)古霉素會(huì)使腎毒性增加3～4倍81，83，93，94當(dāng)萬(wàn)古霉素與其他腎毒性藥（例如兩性霉素，某些化療藥物）同時(shí)使用或用于治療某些疾?。ɡ?，膿毒癥，肝臟疾病，阻塞性尿路，胰腺炎）時(shí)，對(duì)腎臟的協(xié)同毒性也可能會(huì)發(fā)生40，86，93。萬(wàn)古霉素常用每日劑量為30mg/kg也可以分成兩次給藥對(duì)腎毒性沒有顯著影響（P=0.71）11。然而，其他研究者發(fā)現(xiàn)“高劑量”（指每日總劑量為40mg/kg，持續(xù)靜脈滴注或每12小時(shí)給藥一次，血藥濃度為24.47.8mg/）與”標(biāo)準(zhǔn)劑量”（指10mg/kg，每12小時(shí)一次，萬(wàn)古霉素谷濃度為10.05.3mg/）間歇給藥相比，腎毒性反而更低（p=0.007）113。應(yīng)當(dāng)指出的是后一組病人平均年齡是60歲，研究報(bào)告沒有提供病人的平均體重。人體試驗(yàn)表明，萬(wàn)古霉素谷濃度＞10mg/L會(huì)增加腎毒性的風(fēng)險(xiǎn)10，76，83，85，86。萬(wàn)古霉素峰濃度和腎毒性之間沒有相關(guān)性10Zimmermann等人114沒有發(fā)現(xiàn)腎毒性和初始血肌酐濃度住院天數(shù)古霉素療程之間存在相關(guān)性但是研究者發(fā)現(xiàn)最終發(fā)生腎毒性的病人的萬(wàn)古霉素濃度確實(shí)明顯要高一點(diǎn)。在這項(xiàng)研究中，保持血清萬(wàn)古霉素谷濃度＜20mg/L的病人中沒有一個(gè)發(fā)生腎毒性，值得注意的是37個(gè)病人萬(wàn)古霉素谷濃度始終＞20mg/L21（57％）病人也沒有發(fā)生腎毒性。最近的指南建議目標(biāo)血清萬(wàn)古霉素谷濃度為15～20mg/41。然而，萬(wàn)古霉素谷濃度長(zhǎng)時(shí)間維持在較高水平的安全性還沒有得到充分研究。Lee-Such等人115對(duì)萬(wàn)古霉素療程至少14天的病人（＞18歲）回顧性隊(duì)列調(diào)查，病人用藥前檢查基礎(chǔ)血肌酐濃度，CLcr＞30ml/mi（用Cockroft-Gault公式計(jì)算）（譯者加：用藥后定期1mg/L的19例≥15.1mg/L的40性的定義是指血清肌酐濃度較基礎(chǔ)值升高≥0.5mg/dL。低谷濃度組病人血清肌酐濃度最高值的中位數(shù)（medianmaximumserumcreatininepercentage）較基礎(chǔ)值升高0.0％（范圍-31.3～30.0），高谷濃度組升高17.2％（范圍：-36.4～133）P=0.0045）。血肌酐濃度升高比例和萬(wàn)古霉素療程、最高谷濃度、平均每日劑量之間沒有明確相關(guān)性。在低谷濃度組，腎毒性的發(fā)生率是0％，高谷濃度組是15％。調(diào)查者無(wú)法判斷萬(wàn)古霉素濃度升高是腎功能惡化的原因，還是腎功能惡化＞15mg/L即將病人劃歸為高濃度組，略顯不最本究未對(duì)升壓藥和其他腎毒性藥物的使用進(jìn)行描述這些藥物的使用是腎功能不全的其它危險(xiǎn)因素指標(biāo)。本研究對(duì)研究?jī)?nèi)容的細(xì)節(jié)描述不全面，其提供的數(shù)據(jù)目前只能以摘要的形式進(jìn)行介紹。Jeffres等人87對(duì)94例醫(yī)院獲得性肺炎的病人進(jìn)行了類似的前瞻性研究腎毒性的定義是指在萬(wàn)古霉素治療期間血清肌酐濃度較基礎(chǔ)值升高0.5mg/dL以上或者升幅≥50％病人根據(jù)萬(wàn)古15/L的43例≥15mg/L的51中402.6生腎毒性的標(biāo)準(zhǔn)。其中34例病人85.0％）的血清肌酐濃度最高值出現(xiàn)時(shí)間滯后萬(wàn)古霉素濃度最高值之后至少24小時(shí)以上。與未發(fā)生腎毒性的病人相比，發(fā)生腎毒性病人的萬(wàn)古霉素穩(wěn)態(tài)谷濃度平均值明顯偏高（20.8mg/Lversus14.3mg/L；p＜0.001），萬(wàn)古霉素谷濃度＞15mg/L病人比例偏高（67.5％versus40.7％，p=0.01），接受長(zhǎng)療程萬(wàn)古霉素治療（≥14天）的病人比例偏高45.0％versus20.4％，p=0.011）。Hidayat等人53在一前瞻性臨床試驗(yàn)中研究了萬(wàn)古霉素游離谷濃度達(dá)到MIC值至少4倍時(shí)的療效和毒性問(wèn)題。病人接受萬(wàn)古霉素治療72小時(shí)或更長(zhǎng)時(shí)間。腎毒性的定義是指在萬(wàn)古霉素治療期間連續(xù)兩次測(cè)定血清肌酐濃度血清肌酐濃度均較基礎(chǔ)值升高0.5mg/dL以上或者升幅≥50％。對(duì)腎毒性進(jìn)行分析時(shí)，將病人按萬(wàn)古霉素谷濃度分組（＜15mg/L組和或≥15mg/L（6個(gè)病人中有11例[12％]而低濃度組的24例=.01（p＜0.001綜合考慮病人年齡住ICPhysiologyandChronicEvaluationII評(píng)分萬(wàn)古霉素谷濃度療程等因素多變量分析顯示合并使用腎毒性藥物是決定萬(wàn)古霉素腎毒性發(fā)生率的最強(qiáng)烈的影響因素如果病人沒有合并使用腎毒性藥物44例萬(wàn)古霉素谷濃度≥15mg/L的病人中只有1例2％）發(fā)生了腎毒性，24例萬(wàn)古霉素谷濃度＜15mg/L的病人中沒有病人發(fā)生腎毒性。Lodise等人12在一家醫(yī)院回顧性調(diào)查了萬(wàn)古霉素劑量和腎毒性發(fā)生率之間的關(guān)系.腎毒性的定義是指從萬(wàn)古霉素或利奈唑胺開始治療到完成治療后72小時(shí)之間，連續(xù)兩次血肌酐濃度較基礎(chǔ)值升高0.5mg/L以上或升高50％以上。使用利奈唑胺的病人歸入非萬(wàn)古霉素對(duì)照組。腎毒性發(fā)生率在不同組之間存在顯著差異，萬(wàn)古霉素劑量≥4g/d者為34.6％，萬(wàn)古霉素/d者為10.9為6.70.001古霉素與腎毒性之間存在相關(guān)性。多變量分析還表明病人體重≥101.4公斤CLcr估算值≤86.6ml/mi、直接收住重癥監(jiān)護(hù)病房等因素，是影響腎毒性發(fā)生時(shí)間的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。在第二步分析中發(fā)現(xiàn)萬(wàn)古霉素AUC和腎毒性之間存在顯著的相關(guān)性萬(wàn)古霉素AU952mg·L/hr時(shí)，萬(wàn)古霉素相關(guān)的腎毒性發(fā)生率高。Nguyen等人88在一家醫(yī)院內(nèi)，回顧性調(diào)查了2006年1月至12月接受萬(wàn)古霉素治療的病人病人年18歲，接受萬(wàn)古霉素治療至少72小時(shí)，至少有一個(gè)萬(wàn)古霉素血藥濃度測(cè)定值。研究對(duì)象不包括血液透析病人腎毒性是指在連續(xù)兩次血清肌酐濃度超過(guò)基礎(chǔ)值0.5mg/dL以上。監(jiān)測(cè)55/Ln=130＞15mg/L為一組（n=88）。腎毒性發(fā)生率在低谷濃度組是6.2％，在高濃度組是18.2％（p＜0.01＝。多變量分析表明腎毒性與谷濃度高于總體平均水平和療程相關(guān)。上述臨床研究的意義較大，但也有其局限性，例如病例數(shù)少、回顧性研究、方法學(xué)存在問(wèn)題等，我們還需要進(jìn)一步研究包括高的萬(wàn)古霉素血藥濃度和出現(xiàn)腎毒性之間的時(shí)間關(guān)（即哪個(gè)先發(fā)或的輕微或者短暫變化的臨床意義需要進(jìn)一步進(jìn)行高0.5mg/dL對(duì)基礎(chǔ)值較低的病人的影對(duì)基礎(chǔ)值較高的病人的影響小。（原文可能有誤？）小結(jié)和建議2，同其性定腎生古霉間等。）加0.5m/L以上或幅≥5可定。I，建議等=B）治療藥物監(jiān)測(cè)在預(yù)防萬(wàn)古霉素腎毒性中的作用萬(wàn)古霉素的血藥濃度霉以估8。低等7，12，116，117Darko等人7發(fā)現(xiàn)在IU開展時(shí)費(fèi)較接藥監(jiān)。議平=等級(jí)=A）降可素適大給（谷持在15～20mg/L范或毒人其毒性藥物證議級(jí)=B）腎功能定過(guò)～5，也建議監(jiān)測(cè)水=建議等級(jí)=.）萬(wàn)人。薦療（天第前濃常