溫病條辨(謝冬梅)課件

溫病條辨(謝冬梅)溫病條辨(謝冬梅)溫病條辨(謝冬梅)吳鞠通早年習(xí)儒。19歲時(shí)父親病亡，悲痛欲絕，認(rèn)為“父病不知醫(yī)，尚復(fù)何顏立天地間？”于是買來(lái)醫(yī)書細(xì)讀，當(dāng)讀至張仲景《傷寒論·序》“外逐榮辱，內(nèi)忘身命”之論時(shí)，慨然棄舉子業(yè)，專攻方術(shù)。1783年秋赴京師，當(dāng)時(shí)“四庫(kù)”館開放，得以讀秘閣所藏醫(yī)家各書，醫(yī)道大進(jìn)。讀吳又可《溫疫論》，佩服其學(xué)說(shuō)，于是認(rèn)真研究此書。一、吳瑭生平5/4/20212吳鞠通早年習(xí)儒。19歲時(shí)父親病亡，悲痛欲絕，認(rèn)為“父病不知醫(yī)，尚復(fù)何顏立天地間？”于是買來(lái)醫(yī)書細(xì)讀，當(dāng)讀至張仲景《傷寒論·序》“外逐榮辱，內(nèi)忘身命”之論時(shí)，慨然棄舉子業(yè)，專攻方術(shù)。1783年秋赴京師，當(dāng)時(shí)“四庫(kù)”館開放，得以讀秘閣所藏醫(yī)家各書，醫(yī)道大進(jìn)。讀吳又可《溫疫論》，佩服其學(xué)說(shuō)，于是認(rèn)真研究此書。一、吳瑭生平7/21/20232一、吳瑭生平吳鞠通潛心鉆研醫(yī)術(shù)十多年，仍然未敢輕治一人。1793年京師溫疫大行，時(shí)醫(yī)以傷寒法治療未效，朋友們強(qiáng)求吳鞠通給以治療，以溫病法救治，存活者眾，從此名聲大振。吳鞠通鑒于世醫(yī)墨守《傷寒論》，治療溫病不知變通，乃撰寫《溫病條辨》六卷，首創(chuàng)“三焦辨證”學(xué)說(shuō)，對(duì)溫病學(xué)作出很大貢獻(xiàn)。7/21/20233二.吳鞠通著作吳氏的主要著作有：《溫病條辨》，《醫(yī)醫(yī)病書》二卷，《吳鞠通醫(yī)案》四卷。（一為五卷）7/21/20234二.吳鞠通著作《吳鞠通醫(yī)案》四卷：卷一溫病，傷寒。卷二卷三為雜病。卷四為婦兒科。此書中溫病醫(yī)案可與《溫病條辨》相印證，對(duì)學(xué)習(xí)和研究溫病學(xué)有很大幫助。傷寒，雜病及婦兒各案，又與《溫病條辨》中的“解產(chǎn)難”，“解兒難”篇相呼應(yīng)，所以可以認(rèn)為《吳鞠通醫(yī)案》是吳鞠通醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐相結(jié)合的產(chǎn)物。7/21/20235三.《溫病條辨》簡(jiǎn)介《溫病條辨》是一部輝煌的溫病學(xué)著作，該書以三焦為綱，病名為目。分別論述風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫、暑溫、伏暑、濕溫、秋燥、寒濕及瘧、痢、疸、痹等病證治。共計(jì)265條文，208首方。7/21/20236三.《溫病條辨》簡(jiǎn)介《溫病條辨》創(chuàng)立了溫病三焦辨治綱領(lǐng)，豐富了溫病的證治內(nèi)容。具有很高的理論水平和實(shí)用價(jià)值，是研究溫病學(xué)的必讀之書。7/21/20237四.《溫病條辨》主要條文簡(jiǎn)介7/21/20238《溫病條辨》理解并能背誦原文:上焦篇（1、2、4、43條）中焦篇原文（1、17、63條）下篇原文（1及“治病法論”）內(nèi)容。7/21/20239（一）溫病大綱1.溫病的種類1.溫病者：有風(fēng)溫、有溫?zé)帷⒂袦匾?、有溫毒、有暑溫、有濕溫、有秋燥、有冬溫、有溫瘧?上焦篇1)7/21/2023102.九種溫病的病因風(fēng)溫者，初春陽(yáng)氣始開，厥陰行令，風(fēng)夾溫也。溫?zé)嵴?，春末夏初，?yáng)氣馳張，溫盛為熱也。溫疫者，厲氣流行，多兼穢濁，家家如是，若役使然也。溫毒者，諸溫夾毒，穢濁太甚也。暑溫者，正夏之時(shí)，暑病之偏于熱者也。濕溫者，長(zhǎng)夏初秋，濕中生熱，即暑病之偏于濕者也。秋燥者，秋金燥烈之氣也。冬溫者，冬應(yīng)寒而反溫，陽(yáng)不潛藏，民病溫也。溫瘧者，陰氣先傷，又因于暑，陽(yáng)氣獨(dú)發(fā)也。7/21/2023113.感傳途徑、治法、預(yù)后及與傷寒的區(qū)別2.凡病溫者，始于上焦，在手太陰。傷寒由毛竅而入，自下而上，始足太陽(yáng)……治法必以仲景六經(jīng)次傳為祖法。溫病由口鼻而入，自上而下，鼻通于肺，始手太陰……(辨治方法)必從河間三焦定論。寒為陰邪……,傷寒陰邪也，陰盛傷人之陽(yáng)也。溫為陽(yáng)邪……,溫?zé)彡?yáng)邪也,陽(yáng)盛傷人之陰也。(上焦篇2)7/21/202312(二)上焦篇證治舉例1.風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬溫初起證治4.太陰風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、冬溫、初起惡風(fēng)寒者，桂枝湯主之；但熱不惡寒而渴者，辛涼平劑銀翹散主之。溫毒、暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。(上焦篇4)7/21/202313【提要】風(fēng)溫、溫?zé)帷匾?、冬?種溫病初起，邪在衛(wèi)分的證治。辛涼平劑銀翹散是溫病初起，邪在衛(wèi)分的代表方，是治療溫病上焦證的首方。7/21/2023142.濕溫病初起證治及治療禁忌11.頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫，汗之則神昏耳聾，甚則目瞑不欲言，下之則洞泄，潤(rùn)之則病深不解，長(zhǎng)夏深秋冬日同法，三仁湯主之(上焦篇43)。

7/21/202315【注釋】1.洞泄：原指食后即腹瀉，瀉下物完谷不化。這里指瀉下無(wú)度。2.氤氳：音姻暈，形容煙氣彌漫很盛的樣子。3.陶氏《六書》：指陶節(jié)庵的《傷寒六書》?！咎嵋繚駵爻跗鹱C治及治禁7/21/2023162.濕溫病初起證治及治療禁忌吳氏指出濕溫病纏綿難愈的原因是：“濕為陰邪,且其性氤氳粘膩，非若寒邪之一汗即解，溫?zé)嶂粵黾赐?，故難速已”。吳氏經(jīng)驗(yàn)：“濕溫較諸溫，病勢(shì)雖緩而實(shí)重，上焦最少,病勢(shì)不甚顯張,中焦病最多…當(dāng)于中焦求之”。7/21/202317濕溫病初起有三大禁忌：禁汗：若見惡寒頭痛，身重疼痛，誤認(rèn)為傷寒而用辛溫發(fā)汗之藥，則會(huì)耗傷心陽(yáng)，濕濁隨辛溫之品上蒙清竅，可致神昏、耳聾、目閉等癥。禁下:若見胸悶不饑等濕熱阻滯脾胃之癥，誤以為胃腸積滯而妄用苦寒攻下。則脾陽(yáng)受損，脾氣下陷，濕邪下趨而為洞泄。禁潤(rùn)：若見午后身熱等而誤認(rèn)為陰虛，妄用滋膩陰柔之藥，勢(shì)必使?jié)裥板d結(jié)難解，病情加重而難以治愈。這些均為難得的經(jīng)驗(yàn)之談。7/21/202318(三)中焦篇證治舉例1.陽(yáng)明溫病證治16.面目俱赤，語(yǔ)聲重濁，呼吸俱粗，大便閉，小便澀舌苔老黃，甚則黑有芒刺，但惡熱，不惡寒，日晡益甚者傳至中焦，陽(yáng)明溫病也。脈浮洪躁甚者，白虎湯主之；脈沉數(shù)有力，甚則脈體反小而實(shí)者，大承氣湯主之。暑溫、濕溫、溫瘧，不在此例。(中焦篇原文1)

7/21/2023191.陽(yáng)明溫病證治【提要】陽(yáng)明溫病提綱。本文討論了陽(yáng)明溫病的主要臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生機(jī)理，以及陽(yáng)明經(jīng)腑證的證治。陽(yáng)明經(jīng)證：陽(yáng)明溫病主癥加上腹軟無(wú)壓痛，大便不秘。宜辛寒清熱，透邪外出，用白虎湯。陽(yáng)明腑證：陽(yáng)明溫病主癥加上腹部脹滿疼痛，便秘或熱結(jié)旁流。治宜苦寒攻下，用承氣湯。7/21/2023202.濕熱蘊(yùn)阻中焦氣分證治及治療禁忌26.脈緩身痛，舌淡黃而滑，渴不多飲，或竟不渴，汗出熱解，繼而復(fù)熱。內(nèi)不能運(yùn)水谷之濕，外復(fù)感時(shí)令之濕，發(fā)表攻里，兩不可施，誤認(rèn)傷寒，必轉(zhuǎn)壞證。徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾，黃芩滑石湯主之。(中焦篇63)

7/21/202321本條對(duì)濕熱病的癥狀的論述更為完整，是濕熱蘊(yùn)阻中焦氣分的主要證候。吳氏重點(diǎn)說(shuō)明了濕熱病的治療原則是化濕清熱，“濕熱兩傷，不可偏治”。7/21/202322(四)下焦篇代表證治：

溫病后期真陰耗傷證治28.風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫，邪在?yáng)明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實(shí)者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈湯主之。(下焦篇原文1)7/21/202323【注釋】羈：音機(jī)，停留【提要】溫病后期真陰耗傷證治。7/21/202324本條治法：一是脈沉實(shí)，并見身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂者，仍屬陽(yáng)明腑實(shí)，仍用攻下之法。二是脈虛大，手足心熱甚于手足背，邪熱少而虛熱多，中無(wú)結(jié)糞，則屬腎陰大傷，當(dāng)用加減復(fù)脈湯以滋養(yǎng)腎陰。加減復(fù)脈湯是從仲景復(fù)脈湯（炙甘草湯）中衍化而來(lái)，為治療溫病邪入下焦，真陰耗傷之主方。7/21/202325(五)溫病的三焦傳變規(guī)律和治則16.“溫病由口鼻而入，鼻氣通于肺，口氣通于胃。肺病逆?zhèn)鲃t為心包，上焦病不治，則傳中焦，胃與脾也，中焦病不治，即傳下焦，肝與腎也。始上焦，終下焦”。(中焦篇1自注)2227/21/202326(五)溫病的三焦傳變規(guī)律和治則2.凡病溫者,始于上焦,在手太陰。(上焦篇2)210吳氏認(rèn)為上焦病是溫病的早期階段,其病變臟腑包括心、肺；中焦病為溫病的中期階段,其病變臟腑包括脾、胃、腸；下焦病為溫病的后期階段,其病變臟腑包括肝、腎。7/21/202327(六)治病法論35.治外感如將（兵貴神速，機(jī)圓法活，去邪務(wù)盡，善后務(wù)細(xì)，蓋早平一日，則人少受一日害）；治內(nèi)傷如相（坐鎮(zhèn)從容，神機(jī)默運(yùn)，無(wú)功可言，無(wú)德可見，而人登壽域）。治上焦如羽（非輕不舉）；治中焦如衡（非平不安）；治下焦如權(quán)（非重不沉）。（卷四、雜說(shuō)）

7/21/202328外感內(nèi)傷治則的區(qū)別及三焦的治療大法。三焦分證的治療大法:治上焦之藥物如羽毛那樣輕。治中焦如秤桿那樣保持平衡，不平衡不平安。治療下焦則如秤鉈一樣，不用性質(zhì)沉重的藥物就不能直達(dá)在下之病所。吳氏用“羽”、“衡”、“權(quán)”三字，突出了三焦治療上的主要特點(diǎn)。7/21/202329(七)名詞術(shù)語(yǔ)解釋1.辛涼輕劑,辛涼平劑,辛涼重劑的區(qū)別和主治辛涼輕劑指桑菊飲方,是治風(fēng)熱侵犯肺衛(wèi)，邪淺病輕之方.5(上焦篇6)214：太陰風(fēng)溫，但咳，身不甚熱，微渴者，辛涼輕劑桑菊飲主之。

7/21/202330辛涼平劑指銀翹散,是治療溫病初起,邪在衛(wèi)分的代表方。證見發(fā)熱,微惡風(fēng)寒,頭痛,少汗,口微渴,咽喉紅痛,舌邊尖紅,苔薄白,脈浮數(shù)。銀翹散清熱解表之力比桑菊飲為強(qiáng).桑菊飲宣肺止咳之力比銀翹散為優(yōu)。7/21/202331辛涼重劑指白虎湯,主治溫邪入里(氣分)，肺胃熱盛之證。證見壯熱不惡寒,反惡熱,大汗,面赤,口渴,舌紅苔黃,脈浮洪。

7/21/2023322.肺之化源欲絕【原文】9.太陰溫病，血從上溢者，犀角地黃湯合銀翹散主之。有中焦病者，以中焦法治之。若吐粉紅血水者，死不治；血從上溢，脈七、八至以上，面反黑者，死不治；可用清絡(luò)育陰法。216(上焦篇11)7/21/202333肺之化源欲絕是指手太陰肺經(jīng)血分證中的一種危重證候。在病變過(guò)程中因邪熱燔灼肺金,血和津液交迫而出,病人出現(xiàn)吐出粉紅血水。吳氏提出“可用清絡(luò)育陰法”，即涼血安絡(luò)，甘寒養(yǎng)陰的法則，方可選用黃連阿膠湯合犀角地黃湯加減。7/21/202334按吳氏所述情況可能為急性左心衰竭,其典型表現(xiàn)為突然發(fā)作,呼吸困難,咳嗽,咯粉紅色抱沫樣痰,面色灰白,口唇及肢端發(fā)紺,大汗,煩躁不安,心悸,乏力。體征：雙肺廣泛水泡音或哮鳴音,心率增快等。其病情垂危。處理方法包括：半坐臥位,將氧氣先通過(guò)70％酒精濕化瓶后吸入,以降低泡沫表面張力,使用嗎啡或度冷丁使其鎮(zhèn)靜,用西地蘭以強(qiáng)心,使用利尿劑、血管擴(kuò)張劑等。7/21/202335吳氏自注中又提出了溫病五大死證，在上焦有二：一曰肺之化源絕者死；二曰心神內(nèi)閉，內(nèi)閉外脫者死。在中焦亦有二：一曰陽(yáng)明太實(shí)，土克水者死；二曰脾郁發(fā)黃，黃極則諸竅為閉，穢濁塞竅者死。在下焦則無(wú)非熱邪深入，消爍津液，涸盡而死也。217這是溫病中最為危重的病證，應(yīng)予充分重視。7/21/2023363.邪入心包辨治肺衛(wèi)之邪不經(jīng)氣分傳入營(yíng)分心包出現(xiàn)舌謇肢厥等癥稱邪入心包。吳氏在10上焦篇17條中曰：邪入心包,舌謇肢厥,牛黃丸主之,紫雪丹亦主之。2177/21/2023374.白虎湯“四禁”

吳氏在7(上焦篇9)中指出“白虎本為達(dá)熱出表，若其人脈浮弦而細(xì)者，不可與也；脈沉者，不可與也；不渴者，不可與也；汗不出者，不可與也；常須識(shí)此，勿令誤也。”

7/21/2023384.白虎湯“四禁”若脈浮為病在表，脈弦為病在少陽(yáng)，脈細(xì)為陰虛；脈沉為熱結(jié)腸腑或陽(yáng)氣虛弱；不渴為津液未傷；汗不出為表氣郁閉或無(wú)作汗之源。這些情況均非白虎湯適應(yīng)證，故稱為白虎湯“四禁”。7/21/2023395.陽(yáng)明溫病下之不通五證【原文】20(中焦篇17)234陽(yáng)明溫病，下之不通，其證有五：應(yīng)下失下，正虛不能運(yùn)藥，不運(yùn)藥者死，新加黃龍湯主之。喘促不寧，痰涎壅滯，右寸實(shí)大，肺氣不降者，宣白承氣湯主之。左尺牢堅(jiān)，小便赤痛，時(shí)煩渴甚，導(dǎo)赤承氣湯主之。邪閉心包，神昏舌短，內(nèi)竅不通，飲不解渴者，牛黃承氣湯主之。津液不足，無(wú)水舟停者，間服增液，再不下者，增液承氣湯主之。7/21/202340【注釋】1.應(yīng)下失下：應(yīng)攻下法治療的病癥但沒(méi)能及時(shí)攻下2.正虛不能運(yùn)藥：人體正氣嚴(yán)重虛損，影響了藥物的吸收和運(yùn)化，使其治療作用不能正常發(fā)揮。3.左尺牢堅(jiān)：左手尺部的脈象實(shí)大弦長(zhǎng)而硬。4.二十四刻：一小時(shí)為四刻，二十四刻為六小時(shí)?！咎嵋俊瓣?yáng)明溫病，下之不通”證治7/21/202341邪正合治法：適用于腑實(shí)應(yīng)下失下，邪氣留連，正氣內(nèi)虛，不能運(yùn)藥。當(dāng)采用扶正逐邪，邪正合治。用新加黃龍湯。臟腑合治法：適用于痰熱阻肺，腑有熱結(jié)者。方用宣白承氣湯。二腸同治法：用于陽(yáng)明腑實(shí)，小腸熱盛證。選用導(dǎo)赤承氣湯,屬大小腸合治之法。7/21/202342

兩少陰合治法：用于熱入心包，陽(yáng)明腑實(shí)。方選牛黃承氣湯。一腑中氣血合治法：由于陰液虧耗，大便不通，有如江河無(wú)水，船舶不能行駛一樣，治用“增水行舟”的增液湯，以滋陰通便。服二劑后大便仍不下者，乃因邪入陽(yáng)明，陰液損傷太重，可用養(yǎng)陰蕩結(jié)的增液承氣湯，此為一腑之中，進(jìn)行“氣血合治”的方法。7/21/2023436.濕溫濕熱偏重辨治可參考第八章濕熱類溫病。按吳氏原意是：濕熱兩傷,不可偏治。7/21/2023447.邪少虛多辨治吳氏所指邪少虛多證是溫病后期邪熱宜退,真陰耗傷證候。28(下焦篇1)230風(fēng)溫、溫?zé)?、溫疫、溫毒、冬溫，邪在?yáng)明久羈，或已下，或未下，身熱面赤，口干舌燥，甚則齒黑唇裂，脈沉實(shí)者，仍可下之；脈虛大，手足心熱甚于手足背者，加減復(fù)脈