系統(tǒng)性紅斑狼瘡-護(hù)理查房課件

一例系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥

患者的護(hù)理查房

王陳主

要

內(nèi)

容病史介紹疾病相關(guān)知識護(hù)理診斷及措施健康指導(dǎo)病史介紹患者方勤梅，36床，女，69歲，確診系統(tǒng)性紅斑狼瘡近一年，血小板低11天，于一年前反復(fù)四肢瘀斑20年，口干，眼干三年，鼻出血兩個月，門診擬“系統(tǒng)性紅斑狼瘡，干燥綜合癥”收住我科。病史介紹入院時測得T36.5℃P76次/分R18次/分BP106/64mmHg。神清，因慢性疾病反復(fù)發(fā)作，情緒焦慮。醫(yī)囑予二護(hù)，普食，并予以泮托拉唑

、

伊托比利分散片護(hù)胃，甲潑尼龍琥珀酸鈉沖擊治療，酚磺乙胺+氨甲苯酸止血，重組人白介素升血小板，人免疫球蛋白增強免疫力等處理。病史介紹主要檢查及陽性結(jié)果：CT：左肺下葉及右肺中葉少許炎癥，雙肺上葉肺大皰

心電圖：肢體導(dǎo)聯(lián)低血壓病史介紹查血：8.29日紅細(xì)胞：2.55x10*12/l

血小板：15x10*9/l

血紅蛋白：80g/l

經(jīng)治療后紅細(xì)胞：2.27x10*12/l9.3日血小板：26x10*9/l

血紅蛋白：72g/l8.31日降鈣元素：0.107ng/ml

抗核抗體陽性疾病相關(guān)知識

什么是SLE?系統(tǒng)性紅斑狼瘡

多種自身抗體存在多系統(tǒng)損害什么是SLE?遺傳環(huán)境因素雌激素病因外來抗原引起人體B細(xì)胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,B細(xì)胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給T細(xì)胞,使之活化,在T細(xì)胞活化刺激下,B細(xì)胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷.致病性自身抗體致病性免疫復(fù)合物T細(xì)胞和NK細(xì)胞功能失調(diào)發(fā)病機制致病性自身抗體IgG型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體血小板減少抗紅細(xì)胞抗體紅細(xì)胞破壞,溶貧抗SSA抗體(Ro)新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體神經(jīng)精神狼瘡發(fā)病機制致病性免疫復(fù)合物

增高的原因有:清除IC的機制如補體受體或Fcγ受體異?；蛟缙谘a體成分低下IC形成過多（抗體量多）因IC的大小不當(dāng)而不能被吞噬或排出發(fā)病機制炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲血管壁的炎癥和壞死繼發(fā)血栓局部組織缺血和功能障礙病理改變受損器官的特征性改變是:蘇木紫小體（狼瘡小體）

細(xì)胞核受抗體作用變性為嗜酸性團塊，為診斷SLE特征性依據(jù)。洋蔥皮樣改變:小動脈周圍有顯著向心性纖維增生，明顯表現(xiàn)于脾中央動脈以及心瓣膜的結(jié)締組織反復(fù)發(fā)生纖維蛋白樣變性而形成贅生物.狼瘡性腎炎病理改變消化系統(tǒng)眼抗磷脂抗體綜合征血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟心血管肌肉骨骼皮膚粘膜漿膜炎腎臟全身癥狀干燥綜合征SLE發(fā)熱,乏力、疲倦、消瘦狼瘡性腎炎、慢性腎衰竭間質(zhì)性肺炎、胸膜炎臨床表現(xiàn)蝶形紅斑面部及軀干皮疹雷諾氏現(xiàn)象指掌部紅斑盤狀紅斑臨床表現(xiàn)漿膜炎臨床表現(xiàn)

關(guān)節(jié)痛肌痛股骨頭壞死肌肉骨骼臨床表現(xiàn)手指血管炎臨床表現(xiàn)神經(jīng)精神狼瘡(NP狼瘡)精神障礙頭痛意識障礙癲癇偏癱嘔吐臨床表現(xiàn)NP狼瘡的病理基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子針對神經(jīng)細(xì)胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征臨床表現(xiàn)消化系統(tǒng)可以有食欲不振、腹痛、嘔吐、腹瀉、腹水等，可以為首發(fā)癥狀。肝功異常急腹癥:胰腺炎、腸壞死、腸梗阻，常是SLE發(fā)作和活動的信號。與腸壁和腸系膜的血管炎有關(guān)。臨床表現(xiàn)從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸臨床表現(xiàn)血液系統(tǒng)貧血白細(xì)胞減少或淋巴細(xì)胞絕對數(shù)減少血小板減少無痛性淋巴結(jié)腫大脾大臨床表現(xiàn)抗磷脂抗體綜合征血小板減少動靜脈血栓形成習(xí)慣性自發(fā)性流產(chǎn)APS臨床表現(xiàn)

視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血臨床表現(xiàn)一般檢查自身抗體補體狼瘡帶試驗?zāi)I活檢病理影像學(xué)檢查血常規(guī)尿常規(guī)血沉抗磷脂抗體抗核抗體譜抗組織細(xì)胞抗體C3C4CH50診斷治療預(yù)后MRICT實驗室和其他輔助檢查SLE50%代表SLE活動性抗核抗體譜抗核抗體抗dsDNA抗體抗ENA抗體rRNPSmRNPSSBSSA糖皮質(zhì)激素免疫抑制劑植物藥抗瘧藥非甾體抗炎藥生物制劑其它治療要點糖皮質(zhì)激素是目前治療重癥自身免疫疾病的首選藥物。代表藥物有：潑尼松,是狼瘡治療的基本藥物。副作用：消化道潰瘍、高血壓、糖尿病、肥胖、興奮等。

不盲目排斥,根據(jù)病情選擇應(yīng)用。

不隨意增減劑量,容易導(dǎo)致病情反跳及加重。

早期預(yù)防副作用，防患于未然---護(hù)胃、補鈣等。治療要點糖皮質(zhì)激素劑量小劑量<15mg/日強的松維持治療中劑量30mg/日強的松癥狀較輕大劑量>40mg/日強的松疾病活動期沖擊量>1000mg/日甲松龍病情危重治療要點糖皮質(zhì)激素

通常早晨一次口服，如病情無改善,可將每日強的松量分2～3次服用，或增加每日劑量。對有重要臟器受累,乃至出現(xiàn)狼瘡危象者，可以使用甲基潑尼松龍沖擊治療，劑量為500-1000mg，每天1次，連續(xù)3天為1療程，療程間隔期5-30天，間隔期和沖擊后需口服潑尼松0.5-1mg/kg/d。最大劑量一般不超過60mg/d。治療要點糖皮質(zhì)激素減量的指征

應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風(fēng)險進(jìn)行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：①病情已控制；②對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)；③出現(xiàn)嚴(yán)重毒副反應(yīng)；④出現(xiàn)機會菌感染不能控制等。治療要點糖皮質(zhì)激素的減量在風(fēng)濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素（60-80mg/日）有時可挽救生命，但應(yīng)用2-3個月后肯定會出現(xiàn)副作用。為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時間可為1-2周，重癥病人一般需4-6周。治療要點免疫抑制劑有利于更好控制SLE活動減少SLE的爆發(fā)減少激素的用量。免疫抑制劑硫唑嘌呤環(huán)孢素來氟米特治療要點甲氨蝶呤環(huán)磷酰胺用法劑量:10-16mg/kg靜脈滴注每4周沖擊一次沖擊6次，改為每3個月沖擊一次，至活動靜止后1年停止沖擊不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)脫發(fā)肝損害白細(xì)胞減少出血性膀胱炎環(huán)磷酰胺治療要點植物藥:雷公藤、白芍總苷雷公藤總苷用法:20mg,tidp.o.病情控制后可減量或間歇療法一個月為一療程對本病有一定療效不良反應(yīng)較大性腺的抑制肝損害胃腸道反應(yīng)白細(xì)胞減少治療要點抗瘧藥：羥氯喹、氯喹

對皮疹、關(guān)節(jié)痛及輕型患者有效，久服可造成心肌損害;對本病有一定療效，不良反應(yīng)主要是對性腺損害，可發(fā)生停經(jīng)、精子減少等。

治療要點非甾體類抗炎藥

常用有阿司匹林、吲哚美辛、布洛芬等，該類藥物損傷肝細(xì)胞，使腎小球濾過率降低，血肌酐升高，腎炎病人慎用。治療要點生物制劑

目前用于臨床和臨床試驗治療SLE的有抗CD20單抗（利妥昔單抗）和細(xì)胞毒T細(xì)胞相關(guān)抗原4。治療要點其它

靜脈注射大劑量免疫球蛋白

適用于某些病情嚴(yán)重而體質(zhì)極度衰弱者或（和）并發(fā)全身性嚴(yán)重感染者。輔助治療措施，對危重難治性SLE有效。用法：每日0.4g/kg,靜脈滴注，連用3－5天為一療程。血漿置換法人造血干細(xì)胞移植治療要點心理護(hù)理急性活動期臥床休息，避免過勞及早發(fā)現(xiàn)和治療感染避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物和食物避免陽光暴曬和紫外線照射緩解期才可作防疫注射健康宣教病情處于緩解期達(dá)半年以上方能妊娠。無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴(yán)重?fù)p害,而病情處于緩解期達(dá)半年以上者,一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒。非緩解期患者應(yīng)避孕。CTX、MTX、硫唑嘌呤停用3個月以上方能妊娠。有習(xí)慣性流產(chǎn)病史或抗磷脂抗體陽性者，妊娠時

應(yīng)服小劑量阿司匹林。健康宣教影響狼瘡預(yù)后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳:血肌酐已升高高血壓心肌損害伴心功能不全嚴(yán)重NP狼瘡1年10年

5年20年96%75%85%68%狼瘡的存活率腎功衰竭腦損害心力衰竭感染:細(xì)菌、結(jié)核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液感染。死亡原因護(hù)理問題及措施

P1.出血：與血小板減少有關(guān)I1：①囑病人減少活動，絕對臥床休息；②刷牙時需用軟毛刷；③在床上翻身時動作不可過大；④穿寬松的衣褲；⑤解大便時不可用力；⑥護(hù)士要做好心理護(hù)理讓病人保持睡眠充足，情緒穩(wěn)定；⑦在穿刺途中扎止血帶不可過緊，要提高穿刺成功率。O1：病人能自覺避免誘發(fā)出血的因素。護(hù)理問題及措施

P2：焦慮：與血小板過低，隨時有出血的危險有關(guān)I2：：①及時向病人及家屬講解疾病的相關(guān)治療，介紹成功案例，增加其信心；②囑病人絕對臥床休息，避免人為損傷而誘發(fā)出血；③讓病人保持充足的睡眠，情緒穩(wěn)定和大小便通暢；④教會病人及家屬學(xué)會減輕焦慮，如“音樂療法”；⑤病情觀察及安全保護(hù)。O2：病人信心增加，積極配合治療。護(hù)理問題及措施P3：活動無耐力：與疾病所致多器官受累，貧血等有關(guān)I3：①嚴(yán)密觀察病情變化，隨時注意觀察涉及各器官的病情變化，發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)及時記錄并報告醫(yī)生；②給予高熱量，高蛋白，高維生素易消化飲食。O3：活動恢復(fù)良好，病人生活能自理。護(hù)理問題及措施P4：知識缺乏：與缺乏疾病得到相關(guān)知識及藥物的相關(guān)知識有關(guān)I4：①想不那個人及家屬解釋疾病及藥物的相關(guān)知識；②給予正確的飲食護(hù)理，外出檢查時家屬陪護(hù)O4：病人了解關(guān)于疾病的相關(guān)知識及藥物的相關(guān)知識。潛在并發(fā)癥

1.有感染的危險①與免疫功能缺陷引起機體抵抗力低下有關(guān).保持口腔清潔，勤漱口，減少產(chǎn)生齲齒和口腔感染。②與糖皮質(zhì)激素治療有關(guān).必須按醫(yī)囑、按時、按劑量、按療程用藥，不可自行減量或停藥，以免加重病情，定期復(fù)查外周血象。潛在并發(fā)癥2.墜積性肺炎：與少許炎癥及肺大皰有關(guān)①指導(dǎo)病人有效地咳嗽，家屬給予翻身叩擊病人背部加強排痰效果，多飲水②必要時遵醫(yī)囑進(jìn)行霧化治療潛在并發(fā)癥3.深靜脈血栓的形成：與長期臥床有關(guān)①囑病人在床上進(jìn)行主動或被動地肢體鍛煉②抬高患肢，促進(jìn)血液循環(huán)③必要時遵醫(yī)囑給予低分子肝素鈉治療潛在并發(fā)癥4.慢性腎衰竭：①應(yīng)臥床休息，減少消耗，保護(hù)臟器功能，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生②必要時遵醫(yī)囑給予靜脈補充足夠營養(yǎng)潛在并發(fā)癥顱內(nèi)出血，消化道出血

①囑病人大小便時不可用力過猛

②多飲水，吃清淡易消化食物健康指導(dǎo)1.避免誘因：教育病人避免一切可能誘發(fā)本病的因素，如陽光照射等。2.休息與活動：在疾病的緩解期，病人應(yīng)逐步增加活動，可參加社會活動和日常工作，但要勞逸結(jié)合，不可過度勞累。3.皮膚護(hù)理指導(dǎo)：注意個人衛(wèi)生，切忌擠壓皮膚斑丘疹，預(yù)防皮損處感染。健康指導(dǎo)4.用藥指導(dǎo)：嚴(yán)格按醫(yī)囑治療，不可擅自改變藥物劑量或突然停藥，保證治療計劃得到落實，應(yīng)向病人詳細(xì)介紹所用藥名稱、劑量、給藥時間和方法等，并教會其觀察藥物療效和不良反應(yīng)。5.飲食指導(dǎo)：應(yīng)攝取足夠的營養(yǎng)，如蛋白質(zhì)、維生素、礦物質(zhì)，以清淡為主。THEEND!

護(hù)理教學(xué)查房什么是護(hù)理教學(xué)查房需要注意什么如何開展一、護(hù)理教學(xué)查房的概念是以臨床護(hù)理教學(xué)為目的、以病例為引導(dǎo)（casebasedstudyCBS)、、以問題為基礎(chǔ)(problembasedlearningPBL)、以護(hù)理程序為框架,PBL與病程相結(jié)合的護(hù)理查房。旨在培養(yǎng)學(xué)生理論與實踐相結(jié)合的能力，并提高其綜合能力。解決臨床實際工作的疑難問題，評價護(hù)理計劃、護(hù)理措施的落實與效果，確保護(hù)理工作質(zhì)量提高教學(xué)質(zhì)量及護(hù)理實習(xí)生及帶教老師的綜合素質(zhì)。目的意義教學(xué)查房的方法

預(yù)告式方法隨機式方法事先告知查房的內(nèi)容，積極準(zhǔn)備（看病例、查體、查閱資料、提問題）是臨床最常采用的教學(xué)查房方法。臨時的、隨機的晨交班后的床旁查房急重癥病人查房

三、護(hù)理教學(xué)查房的類型按教學(xué)查房的護(hù)理能級分類：

1、由護(hù)士長或護(hù)理部組織的教學(xué)查房：方式：以疾病或問題為重點病例選擇：疑難、危重、大手術(shù)病人、新技術(shù)開展項目等2、由帶教老師組織的教學(xué)查房：方式：以教學(xué)大綱、計劃、課程要求為重點病例選擇：以典型病例為主根據(jù)教學(xué)查房的內(nèi)容分類：以病人為中心的護(hù)理程序查房以護(hù)理程序為框架進(jìn)行分析、討論及補充，以檢查護(hù)生解決實際問題的能力。以護(hù)理質(zhì)量為中心的評價性查房床前由責(zé)任護(hù)生簡要匯報例、帶教老師補充，護(hù)士長在每個責(zé)任組抽查2、3名危重、新入院或大手術(shù)病人，以檢查工作職責(zé)落實及工作質(zhì)量，協(xié)助護(hù)士解決疑難問題.（護(hù)理部查房形式）以護(hù)理技術(shù)為中心的操作性查房有一定難度的護(hù)理技術(shù)作為教學(xué)查房內(nèi)容，如：三腔二囊管的應(yīng)用及壓力測定、胸腔閉式引流瓶的更換。重點：操作流程、注意事項及管理方法示教或指導(dǎo)。以護(hù)理管理為中心的管理性查房：由護(hù)士長主持，查各班工作職責(zé)落實、病區(qū)管理、查對制度、消毒隔離制度等落實情況目的：增強護(hù)生管理意識、全方位承擔(dān)護(hù)士的技術(shù)責(zé)任與管理責(zé)任。（護(hù)理部查房形式)1234按教學(xué)查房的指導(dǎo)思想分類：傳統(tǒng)的護(hù)理查房整體護(hù)理查房②以護(hù)理程序為框架查房以問題為基線展開討論，帶教老師對討論的問題進(jìn)行點評與小結(jié).從評估、診斷計劃、實施、評價五個步驟進(jìn)行討論與評價⑴病人得到了什么樣的護(hù)理?⑵

護(hù)士為病人解決什么問題?⑶病人是否達(dá)到健康目標(biāo)?①+②兩種方式的結(jié)合①以問題為基礎(chǔ)查房從疾病的病因病理、臨床表現(xiàn)、治療護(hù)理等作為討論的重點。缺點：A重知識的傳授而輕能力的培養(yǎng)B只見疾病不見人C與業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)相混該種查房模式現(xiàn)已少用以問題為基礎(chǔ)（PBL）三、教學(xué)查房的指導(dǎo)思想以護(hù)理程序為框架整體護(hù)理查房1評估2診斷3計劃5評價4實施護(hù)理程序為框架病人以問題為基礎(chǔ)（PBL）123以問題為基礎(chǔ)學(xué)生為中心教師為導(dǎo)向整體護(hù)理查房護(hù)理程序PBL護(hù)理教學(xué)查房病例的選擇1普通病例2疑難危重病例3新業(yè)務(wù)、新技術(shù)四、護(hù)理教學(xué)查房制度查房次數(shù)：1次/月，1小時左右1查房對象：現(xiàn)住院病人2查房者要求：被查者：實習(xí)同學(xué)、護(hù)士查房者：帶教老師或護(hù)士長3教學(xué)查房要求：（1）學(xué)生（主查護(hù)士）按護(hù)理程序匯報病史（2）老師對查房內(nèi)容進(jìn)行補充、提問、討論（3）老師總結(jié)和點評，對學(xué)生不足提出改進(jìn)措施（4）老師評價4五、護(hù)理教學(xué)查房的程序1、查房前準(zhǔn)備2、床旁查房3、評價、總結(jié)查房1、查房前的準(zhǔn)備老師的準(zhǔn)備(1)(2)病人的準(zhǔn)備(3)查房人的站位4(4)(5)學(xué)生的準(zhǔn)備物品的準(zhǔn)備四、教學(xué)查房的實施

（以帶教老師教學(xué)查房為例）（一）、查房準(zhǔn)備與要求：1、查房前準(zhǔn)備：提前2-3天確定病人、明確查房目標(biāo)（根據(jù)教學(xué)大綱要求，并告知相關(guān)人員）、查閱相關(guān)資料2、物品準(zhǔn)備：車或治療盤、病歷、聽診器、血壓計、消毒洗手液、手電筒、專科物品等3、查房人員：要求參加的人員教學(xué)查房程序

查房準(zhǔn)備與要求

4、查房人員的站位：（可根據(jù)實際情況進(jìn)行調(diào)整）

病人右側(cè)病人左側(cè)床尾主查護(hù)生(士)責(zé)任護(hù)生或輔查護(hù)其他護(hù)生、及指導(dǎo)老師生、護(hù)士長護(hù)士（帶教老師）（護(hù)理部人員）護(hù)師、護(hù)士

教學(xué)查房的程序

（查房準(zhǔn)備與要求）5、查房時限：一般為1小時左右6、查房內(nèi)容：要求以病人為中心，以護(hù)理程序為框架，以解決護(hù)理問題為目的，突出對重點內(nèi)容的討論，并制定解決方案，達(dá)到護(hù)理教學(xué)目標(biāo)7、注重啟發(fā)式教學(xué)方法，激發(fā)護(hù)生學(xué)習(xí)積極性2、床旁查房老師說明目的（1）（2）主查人護(hù)理評估（3）（4）主查人評價責(zé)任護(hù)生病情匯報123病人基本情況病人的護(hù)理問題、采取的治療護(hù)理措施及效果目前存在的問題與依據(jù)教學(xué)查房的程序（二）、查房實施程序：1、病例匯報：在辦公區(qū)完成，先由實習(xí)生匯報，然后由指導(dǎo)老師補充，并說明本次查房的目標(biāo)。教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）2、床邊查房：入病房：（1）、主查護(hù)生和指導(dǎo)老師在前，及其他人員隨后，按要求站位（2）、注意禮貌、介紹人員及目的、取得病人及家屬配合，注意病房其他病人的反應(yīng)教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）護(hù)理評估：1、護(hù)理體檢：生命體征、皮膚、管道、肢體功能、?？魄闆r等（結(jié)合目標(biāo)，有重點）2、帶教老師指導(dǎo)：指導(dǎo)老師應(yīng)結(jié)合本次查房目標(biāo)及病人實際情況，進(jìn)行現(xiàn)場指導(dǎo)、操作示教等教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）3、評估治療護(hù)理措施效果：檢查護(hù)理計劃、治療與護(hù)理措施落實與效果4、與病人及家屬溝通：病人對護(hù)理工作的滿意度、實施健康教育、解答病人提出的疑問等5、離開病房：病人用物歸位，整理床單位向病人致謝3、評價、指導(dǎo)、總結(jié)根據(jù)護(hù)理程序進(jìn)行評價（1）總結(jié)本次查房效果及存在的問題（2）指導(dǎo)重點、難點并提問討論（3）介紹該疾病護(hù)理新進(jìn)展（4）教學(xué)查房的程序

（查房實施程序）討論（在辦公室進(jìn)行）1、主查護(hù)生：根據(jù)評估資料對護(hù)理問題、措施、效果等發(fā)表意見或提出疑