心力衰竭的起搏治療

心力衰竭的起搏治療第1頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心衰是全球性心血管領(lǐng)域的挑戰(zhàn)50%的患者合并多種疾病平均服用6種藥物78%的患者年住院率超過(guò)2次第2頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月400,0005.0million250,000年發(fā)生（例）心衰總數(shù)（例）年死亡(例)U.S.美國(guó)每年心衰治療的費(fèi)用:$56,000,000,000USDor450,000,000,000第3頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EF大于50%EF小于40%年死亡率22%VS26%第4頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月中國(guó)的心衰流行病學(xué)情況中國(guó)成人患病率為0.9%估計(jì)成人患病總數(shù)585萬(wàn)男性0.7%;女性1.0%北中國(guó)：1.4%;南中國(guó)：0.5%城市人口:1.1%;農(nóng)村人口:0.8%慢性心衰門(mén)診、急診住院治療死亡惡性循環(huán)第5頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心衰治療藥物---經(jīng)常不能控制心衰癥狀左室輔助裝置---價(jià)格昂貴且副作用明顯基因治療---探索中心臟移植---供體難求起搏---心臟再同步化治療第6頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心臟再同步化治療(CRT)

cardiacresynchronizationtherapy有大量的循證醫(yī)學(xué)支持改善血液動(dòng)力學(xué)、運(yùn)動(dòng)能力改善生活質(zhì)量、降低住院率降低死亡和住院聯(lián)合終點(diǎn)降低因心衰進(jìn)展導(dǎo)致的死亡率

降低全因死亡率第7頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心衰的結(jié)構(gòu)重構(gòu)心腔擴(kuò)大收縮力下降瓣膜返流加重第8頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心衰的電重構(gòu)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)心肌電學(xué)改變心腔、心肌電活動(dòng)失調(diào)心律失常第9頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月VentricularDysynchrony10充血性心力衰竭患者心室不同步（寬QRS）發(fā)生率Shaminetal.EurHeartJ1998;19:abstract926.Lamp,etal.PACE1998;2:II-975.Aaronsonetal.Circulation1997;95:2660-2667.(1)derivationsample;(2)validationsample.Schoelleretal.AmJCardiol1993;71:720-726.31%46%27%53%41%NumberofPatients030050100150200250ShaminLampAaronson(1)Aaronson(2)Schoeller<120ms>120ms第10頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CLBBB的發(fā)生率左室功能正常左室收縮功能受損中重度心衰左室功能下降者CLBBB更常見(jiàn)8%24%38%Masoudietal.JACC2003,41:217Aaronsonetal.Circ1997,95:2660第11頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月QRS寬度與死亡的關(guān)系第12頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月Atrio-ventricularInter-ventricularIntra-ventricularCazeau,etal.PACE2003;26[Pt.II]:137–143

第13頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月EA第14頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙室收縮不同步血流脈沖方法第15頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙室收縮不同步脈沖組織多普勒彩色組織同步顯像第16頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月室內(nèi)收縮不同步M超：左室長(zhǎng)軸或短軸切面----間隔-后壁延遲大于130ms(簡(jiǎn)單但只能測(cè)量節(jié)段局限)第17頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月室內(nèi)收縮不同步

TS-SD大于33ms

;間隔和側(cè)壁達(dá)峰時(shí)間大于60ms;前間隔和后壁達(dá)峰時(shí)間差大于65ms,組織多普勒法第18頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第19頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CRT技術(shù)簡(jiǎn)介QuickSite1056TBipolarLVlead,5F第20頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第21頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月第22頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心電圖改變（CLBBB患者）QRS寬度180msQRS寬度140ms第23頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月心電圖改變（右室心尖起搏患者）第24頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月改善房室同步術(shù)前術(shù)后第25頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月改善雙室同步肺動(dòng)脈射血前時(shí)間130ms肺動(dòng)脈射血前時(shí)間121ms主動(dòng)脈射血前時(shí)間226ms主動(dòng)脈射血前時(shí)間164ms第26頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月改善室間同步第27頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月胸片比較第28頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CRT治療隨機(jī)臨床試驗(yàn)據(jù)此ESC將CRT列為寬QRS心衰I類(lèi)指征第29頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月輕中度心功能不全患者REVERSE研究多中心、前瞻性、雙盲、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)入選患者：心功能I~II級(jí)，QRS≥120ms、EF≤40%LVEDD≥55mm第30頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月研究設(shè)計(jì)第31頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果第32頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果臨床癥狀左室縮末容積指數(shù)第33頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月MADIT-CRT研究第34頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果第35頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果第36頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月結(jié)果提示CRT使CLBBB患者死亡率和心衰率下降室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯和CRBBB的患者未能從中獲益第37頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7/23/20232013ESC

CRT適應(yīng)證第38頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月7/23/20232013ESCCRT適應(yīng)證房顫心律充分藥物治療基礎(chǔ)上,LVEF≤35%，QRS≥120ms，NYHA心功能III-IV患者為保證100%心室起搏，建議行房室結(jié)消融第39頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CRT過(guò)程中存在的問(wèn)題

膈肌刺激左室閾值升高CRT起搏比例過(guò)低對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)的處理心外膜起搏相關(guān)的心律失常第40頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月膈神經(jīng)刺激膈肌刺激的發(fā)生率13%部分患者因隔離刺激無(wú)法使用CRT12%的患者需要重置電極解決方法：安置時(shí)嚴(yán)格測(cè)試改變起搏極性或電壓應(yīng)用四級(jí)起搏電極左室心內(nèi)膜起搏第41頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月LV環(huán)至RV線(xiàn)圈LV頭端至RV線(xiàn)圈LV頭端至LV環(huán)改變起搏極性第42頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月應(yīng)用左室四極導(dǎo)管可以提供更多選擇ShettyAKetal.Europace2011;13:992-996第43頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月對(duì)CRT無(wú)反應(yīng)的原因第44頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月雙室起搏比例與生存率雙室起搏比例與生存率房顫對(duì)生存率的影響第45頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CRT起搏比例低房速和房顫是雙室起搏比例低的主要原因第46頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月電極位置與CRT預(yù)后第47頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作于2023年2月CRT的潛在促心律失常作用小樣本報(bào)道原因

右室心內(nèi)膜起搏—左室心外膜起搏增加QTd瘢痕相關(guān)的折返性心律失常左室電極位于電的緩慢傳導(dǎo)區(qū)在安置CRT后出現(xiàn)反復(fù)室速或室顫需要考慮到！第48頁(yè)，課件共51頁(yè)，創(chuàng)作