控制性降壓【藥理學(xué)教研室】-課件

第十一章控制性降壓藥1PPT課件第一節(jié)概述定義：為了減少手術(shù)出血、提供清晰的術(shù)野，降低輸血量以及因輸血感染傳染性疾病，在麻醉期間，使用藥物及其他技術(shù)有目的地使病人的血壓在一段時(shí)間內(nèi)降低至適當(dāng)水平，稱為控制性降壓要求：不損害重要器官！

2PPT課件理想條件降壓確切，起效與恢復(fù)快，降壓幅度和時(shí)間容易調(diào)節(jié)，效應(yīng)有劑量依賴性，消除快，無(wú)毒性作用和快速耐受性，無(wú)反射性心動(dòng)過(guò)速或反跳性高血壓，對(duì)重要臟器的血流影響較輕。3PPT課件目前尚無(wú)一種藥物能完全達(dá)到要求。臨床上常采用不同的方法與藥物配合使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到理想的降壓效果。有些藥物還可用于高血壓以及心功能不全病人的治療。4PPT課件分類吸入麻醉藥血管擴(kuò)張藥鈣通道阻滯藥腎上腺素α1受體阻斷藥腎上腺素β受體阻斷藥交感神經(jīng)節(jié)阻滯藥鉀通道開放藥血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥前列腺素E15PPT課件第二節(jié)血管擴(kuò)張藥硝普鈉（sodiumnitroprussde）化學(xué)名亞硝基鐵氰化鈉，呈棕色結(jié)晶，易溶于水。水溶液不穩(wěn)定，光照下分解加速，3h后藥效降低10％，48h后降低50％。藥液配好后裹以避光紙盡快使用，一旦變成普魯士藍(lán)色，不能再用

(分解破壞)。6PPT課件體內(nèi)過(guò)程血液中約2％的硝普鈉直接與血漿中含硫氨基酸的巰基結(jié)合，形成硫氰化合物。絕大部分的硝普鈉與紅細(xì)胞內(nèi)的或游離的血紅蛋白結(jié)合，并在紅細(xì)胞的鐵原子之間發(fā)生電荷轉(zhuǎn)移。7PPT課件氧合血紅蛋白+硝普鈉高鐵血紅蛋白硝普鈉根

（分解）5個(gè)氰離子（CN—）

1個(gè)氰離子（CN—）4個(gè)氰離子

氰-高鐵血紅蛋白氫氰酸（少）

氰化物（多）+硫代硫酸鈉

硫氰氧化酶硫氰生成酶肺排（肝腎）硫氰化合物（無(wú)毒腎排）+8PPT課件藥理作用非選擇性血管擴(kuò)張藥。直接作用于小動(dòng)、靜脈平滑肌——強(qiáng)烈的血管擴(kuò)張作用。動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈壓和右心房壓迅速↓。擴(kuò)張小動(dòng)脈和小靜脈的效力相同，對(duì)血管運(yùn)動(dòng)中樞和交感神經(jīng)末梢無(wú)作用。9PPT課件作用機(jī)理：亞硝基分解釋放NO→激活鳥苷酸環(huán)化酶→cGMP↑

→血管平滑肌細(xì)胞內(nèi)[Ca2+]↓，收縮蛋白對(duì)Ca2+的敏感性↓→血管擴(kuò)張。10PPT課件對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的作用因心功能狀態(tài)不同有顯著差異。對(duì)心血管功能正常人：心肌收縮力無(wú)變化。對(duì)心肌梗死、心功能不全的病人：前、后負(fù)荷和心室充盈壓↓，心臟擴(kuò)張↓，動(dòng)脈阻抗↓，心肌耗氧量↓，每搏量和心排血量顯著↑。心功能改善，心率無(wú)明顯改變或↓。11PPT課件很少影響局部血流分布。用于中度控制性降壓時(shí)→腦血流量↑平均動(dòng)脈壓〈65mmHg時(shí)，腦血流量隨血壓下降而下降。大劑量應(yīng)用時(shí)，腦、心肌、肝及橫紋肌等靜脈血氧分壓增高和動(dòng)靜脈血氧分壓差減少，提示組織氧攝取受抑。12PPT課件臨床應(yīng)用1．控制性降壓個(gè)體差異大，靜輸或用微量注射泵輸注0.01％的藥液，以10μg·min-1開始，嚴(yán)密觀察血壓的變化，調(diào)整給藥速率，一般推薦劑量為0.5～3μg

·

kg-1·min-1。作用持續(xù)時(shí)間短，停止注藥后血壓很快回升至降壓前水平。（1min開始恢復(fù)）13PPT課件降壓過(guò)程中：血壓↓

交感—腎上腺激活腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)→血中兒茶酚胺和血管緊張素濃度↑

→

心率↑

血管收縮→降壓困難。

通過(guò)加深麻醉或靜注β受體阻滯藥來(lái)協(xié)同降壓。14PPT課件限量：快速用藥一次最大劑量不宜超過(guò)1.5mg／kg2.5h內(nèi)不超過(guò)lmg／kg，24h不宜超過(guò)3mg／kg，以防止氰化物中毒。15PPT課件2．嚴(yán)重高血壓、高血壓危象的治療僅用于最初的暫時(shí)控制和降壓3.心功能不全或低心排血量的治療為減輕前后負(fù)荷，可從0.5μg·kg-1·min-1開始，根據(jù)血壓，逐漸增加劑量，直至獲得滿意效果注意：用藥過(guò)程中，應(yīng)使舒張壓維持在60mmHg以上，以維持冠脈血流。

16PPT課件

無(wú)高血壓的心衰病人，對(duì)硝普鈉較敏感，應(yīng)從小劑量開始。

低血容量病人對(duì)硝普鈉更敏感，應(yīng)首先補(bǔ)充血容量，以免血壓下降過(guò)甚。17PPT課件不良反應(yīng)1.氰化物中毒藥物代謝產(chǎn)物——游離氰離子引起。

中毒機(jī)制：氰化物+含F(xiàn)e3+的酶（細(xì)胞色素氧化酶、過(guò)氧化氫酶）、或高鐵血紅蛋白→復(fù)合物→干擾電子傳遞→呼吸鏈中斷→細(xì)胞內(nèi)窒息

18PPT課件中毒原因：治療量不會(huì)釋放足以引起中毒的氰化物，藥物過(guò)量、肝腎功能不全、維生素B12缺乏硫代硫酸鹽不足，氰化物不能迅速解毒而積聚→中毒。19PPT課件中毒表現(xiàn)：

代謝性酸中毒和組織缺氧出現(xiàn)：代謝性酸中毒、呼吸急促、肌痙攣可能中毒幫助診斷：檢測(cè)血乳酸鹽、

血?dú)夥治?0PPT課件中毒解救一旦發(fā)現(xiàn)，立即停藥（硝普鈉），吸氧、維持有效循環(huán)，用藥：①迅速恢復(fù)細(xì)胞色素氧化酶活性②加速氰化物轉(zhuǎn)變?yōu)闊o(wú)毒或低毒性物質(zhì)。21PPT課件常用的藥物①高鐵血紅蛋白形成劑，亞硝酸鈉或亞硝酸異戊酯等，a.使血紅蛋白氧化為高鐵血紅蛋白。b.高鐵血紅蛋白分子中的Fe3+與細(xì)胞色素氧化酶中的Fe3+互相競(jìng)爭(zhēng)與CN—相結(jié)合，c.促使與細(xì)胞色素氧化酶結(jié)合的氰釋放出來(lái)，使酶得以復(fù)活。高鐵血紅蛋白與CN—的親和力強(qiáng)，結(jié)合牢固，22PPT課件d.高鐵血紅蛋白尚可消除血中游離的CN—，亞硝酸鈉有血管平滑肌松弛作用，用藥中應(yīng)注意避免注射速度過(guò)快而導(dǎo)致低血壓；23PPT課件

②硫代硫酸鈉：硫的供體。在硫氰生成酶作用下，使氰化物轉(zhuǎn)變成基本無(wú)毒的硫氰酸鹽，從尿中排出。③羥基鈷維生素和氯鈷維生素：與CN—結(jié)合成無(wú)毒的氰鈷維生素，性質(zhì)不穩(wěn)定，用量大且不方便，臨床少使。24PPT課件2.降壓過(guò)度藥物作用劇烈、個(gè)體差異大。部分病人血管過(guò)度擴(kuò)張、血壓過(guò)低。停止滴注或減低速度可恢復(fù)。25PPT課件硝酸甘油（nitroglycerin）理化性質(zhì)注射用是硝酸甘油的乙醇溶液，為無(wú)色澄明液體，有乙醇味，遇堿分解。

26PPT課件體內(nèi)過(guò)程

舌下含服易經(jīng)口腔粘膜吸收，可避免首過(guò)消除，生物利用度為80％，口服僅為8％。經(jīng)皮吸收也可達(dá)到治療濃度。靜脈給藥經(jīng)過(guò)肺血管床時(shí)17％被攝取清除，經(jīng)過(guò)動(dòng)靜脈血管床時(shí)清除率達(dá)60％，血漿濃度相對(duì)較低。在肝內(nèi)迅速代謝，經(jīng)腎排泄。27PPT課件藥理作用①基本作用：松弛平滑肌，血管平滑肌最顯著。擴(kuò)張全身動(dòng)靜脈，以容量血管更明顯。②拮抗去甲腎上腺素、血管緊張素等的收縮血管作用。

28PPT課件作用機(jī)制

硝酸甘油+“硝酸酯受體”（血管內(nèi)皮）→產(chǎn)生NO→激活鳥苷酸環(huán)化酶→細(xì)胞內(nèi)cGMP含量↑→激活依賴于cGMP的蛋白激酶→細(xì)胞內(nèi)Ca2+釋放、外Ca2+內(nèi)流↓→促進(jìn)平滑肌肌球蛋白去磷酸化→松弛血管平滑肌。29PPT課件擴(kuò)張血管→外周阻力↓→血壓↓擴(kuò)張冠脈→缺血心肌血供↑擴(kuò)張靜脈→回心血量↓→心臟前負(fù)荷↓→舒張末期壓力及容積↓、心室壁張力↓→耗氧量↓外周血管擴(kuò)張→心射血阻力、時(shí)間↓→耗氧量↓抗心絞痛、改善心肌血液灌注30PPT課件臨床應(yīng)用1．控制性降壓停藥后血壓回升較硝普鈉略慢。如果前負(fù)荷下降明顯，心排血量可能下降。使收縮壓下降的程度與硝普鈉基本相等，但降低舒張壓較弱，提示降壓時(shí)可保持較高的灌注壓，有利于心肌供血。31PPT課件降壓時(shí)可引起顱內(nèi)壓升高，特別是原先已存在顱內(nèi)壓增高的病人。在腦膜切開之前最好不要施行控制性降壓，除非預(yù)先采取了控制顱內(nèi)壓增高的措施，32PPT課件2．急性心功能不全、心肌缺血用于各種類型的心肌缺血、心絞痛，冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)中預(yù)防、治療心肌缺血體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)后低心排綜合征的治療。33PPT課件經(jīng)靜脈用藥有以下優(yōu)點(diǎn)：①劑量容易調(diào)節(jié)；②很少發(fā)生血壓過(guò)低，即使發(fā)生，減慢滴速和加快輸液即可糾正；③心率不變或僅有輕度增快；④基本無(wú)毒性。34PPT課件不良反應(yīng)1.一般不良反應(yīng)繼發(fā)于血管擴(kuò)張作用。面部潮紅，灼熱感，搏動(dòng)性頭痛（腦膜血管擴(kuò)張所致），眼脹痛（眼內(nèi)血管擴(kuò)張），腦出血、顱內(nèi)高壓、青光眼慎用。35PPT課件2.耐受性連續(xù)用藥出現(xiàn)，停藥恢復(fù)，合用卡托普利可減少3.高鐵血紅蛋白癥。大劑量產(chǎn)生36PPT課件三磷腺苷和腺苷[體內(nèi)過(guò)程]ATP（迅速水解）→單磷酸腺苷→腺苷（腺苷脫氨酶）→肌苷（核苷磷酸化酶）→次黃嘌呤+核糖-1-磷酸（失活）。心肌細(xì)胞：主動(dòng)攝入腺苷（經(jīng)腺苷激酶的作用）→5‘-AMP，以恢復(fù)細(xì)胞內(nèi)高磷酸鹽的存儲(chǔ)。37PPT課件[藥理作用]通過(guò)激動(dòng)腺苷受體引起1.心血管系統(tǒng)腺苷為鉀通道開放劑，間接阻滯鈣通道。a.快速抑制血管平滑肌細(xì)胞對(duì)Ca2+的攝取→血管平滑肌松弛（選擇性擴(kuò)張阻力血管→心臟后負(fù)荷↓三磷腺苷降壓通過(guò)降解為腺苷起作用38PPT課件b.干擾心肌細(xì)胞對(duì)Ca2+的攝取、利用→心肌輕度抑制c.抑制竇房結(jié)的自律性→心率↓d.抑制房室結(jié)的傳導(dǎo)性→終止折返性室上性心動(dòng)過(guò)速e.縮短動(dòng)作電位時(shí)程→誘發(fā)房撲、房顫f.三磷腺苷降解過(guò)程中產(chǎn)生多量磷酸→易與Mg2+、Ca2+螯合→心律失常。有用腺苷代替三磷腺苷作為血管擴(kuò)張藥的趨勢(shì)。

39PPT課件2.其他作用三磷腺苷：鎮(zhèn)靜催眠、抗癲癇促進(jìn)肥大細(xì)胞釋放組胺→支氣管收縮抑制交感神經(jīng)興奮引起的脂肪分解機(jī)體能量來(lái)源代謝重要輔酶40PPT課件[臨床應(yīng)用]1.控制性降壓降壓特點(diǎn)：作用強(qiáng)。起效快（22±1s），消除快（22±4s），無(wú)快速耐藥性，亦無(wú)反跳性高血壓和心率增快作用。增加劑量可使降壓幅度增大，但不能明顯延長(zhǎng)降壓作用時(shí)間。41PPT課件2.抗心律失常主要用于室上性心動(dòng)過(guò)速暫時(shí)減慢竇性心律及房室傳導(dǎo)少數(shù)遲后除極引起的室性心動(dòng)過(guò)速3.提供能源用于因組織損傷后酶活力減退引起的疾病——心力衰竭、心肌炎、心肌梗死、腦動(dòng)脈硬化、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速42PPT課件[不良反應(yīng)]1.靜脈輸注三磷腺苷過(guò)快或過(guò)量時(shí)→血壓過(guò)低、眩暈和心律失常，表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯。伴有心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)疾患病人應(yīng)禁用。2.偶引起胸悶、咳嗽、乏力感。個(gè)別發(fā)生過(guò)敏性休克。43PPT課件第三節(jié)鈣通道阻滯藥

（calciumchannelblockers）

定義：是指在通道水平上選擇性地阻滯Ca2+經(jīng)細(xì)胞膜上的鈣離子通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，從而降低細(xì)胞內(nèi)Ca2+濃度的藥物。本節(jié)主要討論對(duì)血管選擇性強(qiáng)，對(duì)心臟影響較少的二氫吡啶類鈣通道阻滯藥。44PPT課件藥理作用

1.對(duì)血管的作用（1）舒張血管平滑?。簩?duì)動(dòng)脈的作用尤為明顯→外周血管阻力↓→明顯降壓。擴(kuò)張大小冠脈，改善側(cè)支循環(huán)，在冠脈收縮時(shí)舒張更突出，用于治療冠脈痙攣所致的變異型心絞痛。45PPT課件↓冠脈阻力的同時(shí)，↓心臟前后負(fù)荷，↓心臟作功，改善心肌的氧供需平衡，對(duì)各類型心絞痛均有治療作用。舒張腦、腎、腸系膜及肢體血管，用于治療腦血管和外周血管痙攣性疾病。（2）保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能的完整性（3）抗動(dòng)脈粥樣硬化作用46PPT課件2．對(duì)心臟的作用（1）抑制心肌收縮力：阻滯Ca2+內(nèi)流→心肌細(xì)胞漿內(nèi)游離Ca2+濃度↓。其作用可被增加心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+可用度的藥物（如異丙腎上腺素、強(qiáng)心苷）或增加血中Ca2+濃度所對(duì)抗。47PPT課件（2）抑制竇房結(jié)自律性、減慢房室傳導(dǎo)抑制竇房結(jié)的放電頻率→心率↓負(fù)性頻率作用常被擴(kuò)血管降壓作用引起的交感反射所抵消。二氫吡啶類藥物在整體用藥時(shí)，不表現(xiàn)負(fù)性頻率和負(fù)性傳導(dǎo)作用。48PPT課件（3）保護(hù)缺血心?。鹤铚﨏a2+內(nèi)流→阻止鈣超載→減少ATP分解→異常代謝物質(zhì)（包括自由基）在細(xì)胞內(nèi)的堆積↓→保護(hù)缺血心肌。減少心肌作功，降低氧耗，擴(kuò)張冠脈，增加缺血區(qū)供血及抗血小板聚集→心肌保護(hù)。49PPT課件3．其它作用（1）抑制血小板聚集：阻滯Ca2+內(nèi)流→血小板內(nèi)Ca2+濃度↓→血小板釋放功能障礙→血小板聚集受阻。（2）抑制平滑肌痙攣抑制支氣管、腸道、泌尿生殖道平滑肌收縮，緩解痙攣（3）排鈉保鉀影響電解質(zhì)在腎小管轉(zhuǎn)運(yùn)，適于伴腎功障礙的高血壓、心功能不全。50PPT課件臨床應(yīng)用高血壓心絞痛心律失常腦血管疾病外周血管痙攣性疾病支氣管哮喘偏頭痛51PPT課件

硝苯地平（nifedipine）突出作用：松弛血管平滑肌→動(dòng)脈壓↓→心肌氧耗↓

→冠脈擴(kuò)張，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)→冠脈血流↑，心肌氧供↑對(duì)竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)系統(tǒng)沒有明顯抑制整體條件下無(wú)心臟抑制主要用于輕中度高血壓、高血壓危象各種類型心絞痛52PPT課件尼卡地平（nicardipine）是鈣通道阻滯藥中血管選擇性最強(qiáng)的藥物，尤以冠脈擴(kuò)張作用突出，無(wú)竇房結(jié)和房室結(jié)抑制效應(yīng)，僅有輕微的心臟抑制作用。不良反應(yīng)與硝苯地平相似但較輕，不易引起血壓過(guò)度降低，停藥后血壓回升較慢，無(wú)明顯的反跳作用。其靜脈制劑主要用于治療術(shù)中與術(shù)后高血壓。53PPT課件尼莫地平（nimodipine）親脂性強(qiáng)，易過(guò)血-腦脊液屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯大腦動(dòng)脈收縮必需的鈣離子內(nèi)流。在降壓不明顯時(shí)就呈現(xiàn)明顯的腦血管擴(kuò)張作用，并解除腦血管痙攣，增加腦血流，改善腦循環(huán)。54PPT課件主要用于腦血管病和蛛網(wǎng)膜下隙出血所致的急性缺血性卒中，緩解腦血管痙攣，減少神經(jīng)癥狀及病死率。劑量↑——高血壓有較好療效超量用→心血管反應(yīng)——外周血管擴(kuò)張、低血壓理論上藥物引起的腦血管擴(kuò)張可使顱內(nèi)壓↑，尤其在顱腦順應(yīng)性降低的病人。55PPT課件第四節(jié)鉀通道開放藥

（potassiumchannelopenersPCOs）定義：是一類選擇性作用于鉀離子通道，增加細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性，促進(jìn)鉀外流的藥物。合成的PCOs大都作用于ATP敏感性鉀通道。56PPT課件ATP敏感性鉀通道（KATP通道）：是一類弱的內(nèi)向整流性鉀離子選擇性通道。激活因素：Mg2+、ADP、多種鉀通道開放藥抑制因素：細(xì)胞內(nèi)ATP、磺脲類藥物57PPT課件分類化學(xué)結(jié)構(gòu)各不相同。分7類①苯并吡喃類克羅卡林②吡啶類尼可地爾③嘧啶類米諾地爾④氰胍類吡那地爾⑤苯并噻二嗪類二氮嗪⑥硫代甲酰胺類RP25891⑦二氫吡啶類niguldipine58PPT課件藥理作用開放平滑肌細(xì)胞鉀通道→鉀離子外流↑→①靜息電位↑→超極化→電壓依賴性鈣通道不易開放②膜興奮性↓→自發(fā)電活動(dòng)↓→抑制神經(jīng)遞質(zhì)誘發(fā)的去極化③動(dòng)作電位時(shí)程↓→Ca2+內(nèi)流↓→細(xì)胞內(nèi)[C